הנקה ומבנה השד

השד הינו בלוטת חלב משוכללת שעברה שנוי ליצירת חלב. המרכיב הבסיסי של השד הוא בלוטת חלב, המצופה על-ידי שכבה אחת של תאי אפיתל מפרישי חלב. כל בלוטה כזו, נתונה בקופסית של סיבים המסודרים בשתי וערב ומוקפת ברשת קפילרים עשירה.
החלל של בלוטת החלב מתנקז לצינור מאסף על-ידי צינור ללא סיבי שריר. הצינור המאסף עטוף בתאי שריר. ישנם כ-15-25 צינורות מאספים, הנפתחים החוצה דרך 15-25 פתחים בפטמה ויוצרים את היקף השד. בזמן ההריון, השד גדל פי 2-3 ולאחר ההריון הוא קטן ונוטה לאבד את מבנהו הזקוף ומקבל מבנה תלוי במקצת.

החלק הבולט בשד הוא הפטמה, אשר בולטת כ-10-12 מ"מ. לעתים הפטמה שקועה ומזדקרת רק בהנקה. סביב לפטמה אזור מוכהה וקוטרו הוא 15-60 מ"מ. באזור זה ניתן להבחין בבלוטות חלב, שתפקידן להפריש חומר לסיכת הפטמה בעת ההנקה.
מתחת לפטמה הצינור מתרחב בקוטרו ומתחיל להתפצל. הרקמה הבלוטית והצנורות עטופים ברקמת חיבור שומנית. בהיקף השד מצויה רקמת שומן, היא הרקמה בה עלולים להתפתח אבצסים.
פטמות נלוות יכולות להופיע בכל מקום מהברכיים ועד הצואר בכ-1% מהאוכלוסייה, וזה אינו מצריך טיפול.

הגדילה של מערכת יצור החלב תלויה במספר פקטורים הורמונלים ומתרחשת בשתי הזדמנויות: בגיל ההתבגרות ובהריון. המשפיע העיקרי על גדילת השד בגיל ההתבגרות הוא האסטרוגן. אצל רוב הנערות התגובה הראשונית לאסטרוגן היא גדילת השד, תוספת פיגמנטציה בפטמה ויצירת מסה של רקמת שד מתחת לפטמה.
רקמת השד קושרת אסטרוגן, בדומה לרחם ולנרתיק. התפתחות רצפטורים לאסטרוגן לא קורית בהעדר פרולקטין. התמיינות (דיפרנציאציה) שלמה של הבלוטה דורשת אינסולין, קורטיזול, טירוקסין, פרולקטין והורמון הגדילה.

אסטרוגן - מיוצר בשחלות. מעודד התפתחות השד, אך מעכב יצירת חלב.
פרולקטין - מיוצר בהיפופיזה הקדמית. מגרה לצמיחה מואצת של השד ומכין אותו ליצירת חלב, וכן גורם לייצור ולהפרשת החלב. אחראי ליצור של חלבון הקזאין, חלבון חלב השד, חומצות שומן, לקטוז ונפח ההפרשה.
אוקסיטוצין - מופרש על-ידי ההיפופיזה האחורית. אחראי להתכווצות התאים המיואפיתליאלים ולריקון החלל האלבאולרי, וכתוצאה מכך מעודד הפרשת חלב ומילוי מחודש של החלל האלבאולרי.
TRH - מיוצר בהיפופיזה לבקרת הפרשת הורמוני בלוטת התירואיד (בלוטת התריס). מתגבר הפרשת פרולקטין, על-ידי חסימת רצפטור של דופאמין.
דופאמין - נחשב כחומר המעקב פרולקטין והוא פוחת עם היניקה.
לקטוגן שלייתי HPL - מיוצר על-ידי השליה ודומה בפעולתו, אם כי חלש יותר, לפרולקטין.

שינויים בשד מתרחשים כל העת בתגובה למחזור אסטרוגן- פרוגסטרון, במחזור ווסתי נורמלי. לפיכך, בדיקת שד היא היעילה ביותר בשלב הפוליקולרי של המחזור (לפני הביוץ).
לרוב, הופעה של ניצן השד מתחילה בצד אחד. גם הגדילה אינה סימטרית ויכולה בתחילה להיות שוב רק בשד אחד. בהמשך, השדיים לרוב משתווים בגודלם, אם כי לעתים נצפית אסימטריה מסויימת. בנשים עם אמנוראה ראשונית (אי תפקוד שחלתי), טיפול משלים באסטרוגן יביא לגדילת שדיים משמעותית.

במהלך ההריון עולות הן רמות הפרולקטין המופרש על-ידי היפופיזת האם, והן הורמון הלקטוגן השלייתי HPL, העובר לדם האם והדומה בפעולתו לפרולקטין, אם כי חלש יותר.
הפרולקטין מגרה לצמיחה מואצת של השד ומכין אותו ליצירת חלב. אולם, במהלך ההריון לא מופרש חלב אלא קולוסטרום, משום שיצירת והפרשת חלב מלאים מדוכאים על-ידי אסטרוגן ופרוגסטרון, המפריעים לפעולת הפרולקטין על הרצפטורים בתאים האלבאולרים.

ברגע שרמת האסטרוגן והפרוגסטרון יורדת לאחר הלידה, מתאפשרת פעולת הפרולקטין להפרשת חלב. גודש השד והפרשת חלב מתחילים 3-4 ימים לאחר הלידה. בשבוע הראשון לאחר הלידה, יורדת רמת הפרולקטין לחצי מרמתו הקודמת, ואילו יניקה גורמת לעליה זמנית שלו. אחרי 3-4 חודשים, רמת הפרולקטין כבר ירדה לנורמל, אולם תתכן עדיין הפרשת חלב בזכות היניקה.

האסטרוגן השלייתי מעקב יצור פרולקטין ולוקח 3-4 ימים לאפקט זה להעלם. עד אז לא מופרש חלב נורמלי, אלא קולוסטרום.

ערכו של הקולוסטרום עולה על החלב: הקולסטרום עשיר בחלבונים - 6% לעומת 1%בחלב ועני בפחמימות - 3% לעומת 7% בחלב. תפקידו לא ברור, אך ידוע שהוא מכיל גמה גלובולינים וכנראה הוא המקור לחיסונו של התינוק בחודשים הראשונים.

ניתן לחלק את ההנקה לשלשה שלבים:

התחלה - INITIATION
התזת החלב - MILK EJECTION
החזקה - MAINTENANCE

^^התחלה^^

בהריון יש גירוי לצמיחת האלבאולים, אך הפרשת החלב מדוכאת על-ידי הרמות הגבוהות של אסטרוגן ופרוגסטרון. עם יציאת השליה - המקור לאסטרוגן ולפרוגסטרון, דיכוי זה נעלם. היות שרמת הפרולקטין נשארת גבוהה, מתחילה יצירת והפרשת החלב. הפרשת החלב מתחילה בבסיס התאים האלבאולרים. שם טיפות חלב נודדות לדופן התא ומופרשות לצינור האלבאולרי למאגר.

^^התזת החלב^^

התזת החלב נוצרת כשתאים מיואפיתליאלים מתכווצים ודוחפים את החלב לאורך הצנורות, לכיוון הסינוס הלקטיפרי מתחת לפטמה, ומשם הוא נסחט על-ידי מציצת התינוק. בקרת התזת החלב נשענת על הרפלקס הנוירוהורמונלי, אשר עובר דרך העצבים, כשבסיומו מופרש פרולקטין, שהוא קריטי לתהליך הזה וכן אוקסיטוצין - מההיפופיזה האחורית, הגורם להתכווצות הסיבים המיואפיתליאלים ולריקון האלבאולי.

בנוסף, משפיעים גירויים שמיעתיים או חזותיים. במקרים רבים הגירוי להפרשת האוקסיטוצין הוא נוכחות תינוק או רק קולו הבוכה, כלומר גרוי של מערכת העצבים המרכזית ולא גרוי מכני. גורמים אחרים כמו חרדה, קור וכאב מפחיתים את התזת החלב.

^^החזקה^^

כשההנקה ממשיכה, רמות הפרולקטין כבר לא כל כך עולות ביניקה ולעיתים אפילו לא עולות כלל. יניקה גורמת לשחרור של פרולקטין ואוקסיטצין וכן TSH. ריקון תכוף של השד, הוא גורם חשוב בשמירה על הפרשת חלב, ובאמת אחרי החודש הרביעי היניקה היא הגורם היחידי המגרה ליצירת ולהפרשת חלב. לנשים אשר תזונתם לקויה, יחסר בחלב: ויטמין A, B12וחומצה פולית. ככלל, כ-1% מכל תרופה שהאם מקבלת מגיע לחלב.

קיימת חשיבות למצבים סביבתיים ורגשיים: ישנה תופעה של נזילת חלב, הנגרמת מהמצאות החלב בצנורות הגדולים המתנקזים לפטמה. השד יכול לאגור חלב ל-48 שעות, לפני שיצורו פוחת.

לתשומת לבכן: חוסר היכולת להניק בשבוע הראשון יכולה להיות הסימן הראשון לסינדרום - תת פעילות של ההיפופיזה כתוצאה משבץ, אוטם של ההיפופיזה. כאמור, נחוצים הגורמים הבאים כדי שתהיה הפרשה אופטימלית של חלב: הורמוני בלוטת התריס, קורטיזול ואכילה של חומרי מזון ונוזלים.

מחקרים רבים בשנים האחרונות, מורים על יתרונות ההנקה וההזנה בחלב אם לתינוקות, לאימהות, למשפחות ולחברה בכלל. בין מעלות חלב ניתן למנות יתרונות תזונתיים, חיסוניים, התפתחותיים, פסיכולוגיים וכלכליים.
חלב האם זמין בטמפרטורה המתאימה ונקי בכל עת ובכל מקום, ולכן מתאים לאם שלוקחת את תינוקה לכל מקום. בנוסף, במשך ששה חודשים אין כל צורך לתת תוספות או מאכלים אחרים.

החלב נקי ללא כל אמצעי חוצץ בין ה"יצרן" ל"צרכן". מדובר ביתרון גדול במיוחד בארצות חמות שבהם ילדים רבים יותר חולים בדלקות מעיים.

בזכות ההנקה, האישה המניקה חוזרת יותר מהר לגזרתה. במשך ההריון, מוסיפה האשה למשקלה 10 ק"ג או יותר כאשר משקל התינוק, והשליה ומי השפיר יחדיו שוקלים פחות מ- 5 ק"ג. העודף הנמצא בשומן התת עורי מתכלה מהר בזכות ההנקה. בנוסף גורמת ההנקה להתכווצויות יעילות של הרחם ומסייעת לו לחזור במהרה לגודלו המקורי.

ההנקה מפתחת באם את הסבלנות, ההתמדה והבטחון העצמי. ההנקה היא לעתים קרובות פתרון לדיכאון לאחר הלידה.

חלב-אם מותאם לצורכי התינוק ונחשב לאמת המידה (סטנדרד) הנכונה והטובה ביותר להזנתו. במחקרים נמצאה ירידה ניכרת בשיעורי תחלואה ותמותת תינוקות, במקביל לעליית שיעורי ההנקה בקרב האימהות. כמו כן, תוצאות מחקרים על אוכלוסיות במדינות מפותחות המצביעות על כך, שהזנת התינוקות בחלב אם מפחיתה את הסיכון להיארעות שילשול, זיהומים בדרכי הנשימה התחתונות, דלקות האוזן התיכונה, זיהום הדם וקרומי המוח, זיהום בחיידקי הבוטוליזם, אסטמה וברונכיט ספסטית, דלקות בדרכי השתן ונמק המעי (necrotising enterocolitis).

במחקרי בקרה רבים, דווח על הקשר האפשרי בין הנקה לבין מניעת התפתחות סוכרת נעורים, מחלת קרוהן, לימפומה וכן במניעת התפתחות רגישויות (אלרגיות) למיניהן.

קשר רגשי לאם חשוב נוכח העבר משותף של התינוק ואימו בתשעת חודשי ההריון. התינוק מכיר את אמו היטב. הוא מכיר את רחמה החם, את פעימות לבה ואת נשימותיה. אחרי הלידה הוא נחשף לעולם זר של קור, אור גלוי ורעש. השינוי הוא עצום והתינוק זקוק להרבה חום, שקט ואהבה. ההנקה מאפשרת לו את כל אלה ועוזרת לו לבנות את גופו ואישיותו בהצלחה.

במחקרים אחרים מורים גם על תרומה אפשרית של ההנקה לבריאות האם, שהניקה את ילדיה, המתבטאת במניעת דילדול עצמות (אוסטאופורוזיס) בגיל מאוחר יותר, בירידה בסיכון להתפתחות סרטן השחלה ובהגנה בפני תחלואה בסרטן השד בנשים בתקופה שלפני גיל חדלון הוסת (מנופאוזה).

דיכוי ההנקה יכול להתרחש בכל אחד מהשלבים שבדרך: שד, היפנוזה והיפותלמוס.

^^שד^^

אפשר להפסיק את יצירת החלב על-ידי הפסקת היניקה - בשל הפסקת הגירוי המקומי העובר דרך העצבים להיפותלמוס ומשם להיפופיזה להפרשת פרולקטין. תוך כמה ימים, נפח האלבאולי והלחץ בתוכו פוחתים, ונפח השד יורד עם עליה בספיגת נוזלים. להפסקת היניקה מועילה חבישה הדוקה של השדיים על-ידי חזיה חזקה או בד מתאים. לעתים קומפרסים קרים מועילים גם הם.

אמצעי נוסף הוא חבישת השד בעלי כרוב, אשר עשירים בגפרית, חומר המוריד גודש ומוריד אגב כך הן את יצירת החלב והן את הפרשתו. את עלי הכרוב מחליפים כל שעתיים. רצוי לשמרם לפני כן במקפיא, לאחר שעוברים עליהם עם מערוך על מנת לרככם. מומלץ לעשות חור במרכז העלה לטובת הפטמה.

^^היפופיזה^^

הפסקת הגרוי בפטמה גורמת להקטנת הפרשת הפרולקטין מההיפופיזה הקדמית.

^^היפותלמוס^^

בנוסף להפסקת הגירוי בפטמה ולהקטנת הפרשת הפרולקטין בדרך העצבית, ישנה גם עליה בדופאמין PIF, ולכן הקטנת הפרשת הפרולקטין והקטנת יצור החלב.

בעבר טיפול מקובל היה מינון גבוה של אסטרוגן או טיפול על-ידי אנדרוגן ו/או פרוגסטרון. טיפול נוסף שהיה מקובל הוא ברומוקריפטין, ששימש להורדת הפרשת הפרולקטין. הברומוקריטין (ארגוט אלקלואיד) מדכא הפרשת פרולקטין, והוא ממשפחת ה-DOPAMINE AGONITS. הטיפול כולל תופעות לוואי רבות כגון: סחרחורת, כאב ראש, בחילה, תת לחץ דם עד כדי התעלפות, עצירות, גודש ברירית האף וכאבי בטן.

הטיפול התרופתי המקובל כיום הוא מדכא פרולקטין Dostinex. גם חומר זה הינו DOPAMINE AGONITS - משפעל רצפטורים לדופאמין. לעתים נצפות תופעות לוואי כמו סחרחורת, כאב ראש ובחילה ובאופן לא שכיח תת ולחץ דם עד כדי התעלפות, עצירות, גודש ברירית האף וכאבי בטן. המינון להפסקת הנקה בתוך 24 שעות לאחר הלידה הוא שתי טבליות בבת אחת (כל טבליה של 0.5 מ"ג). המינון להפסקת הנקה במועד מאוחר יותר הוא חצי טבליה (0.25 מ"ג) כל 12 שעות למשך יומיים.

הביוץ מתחדש כתוצאה ממספר גורמים: תזונה טובה של האם, עצמה נמוכה של יניקה ותדירות נמוכה של יניקה. כ-40-75% מהמניקות, יחדשו ביוץ.

להנקה ולרמות הגבוהות של פרולקטין, יש אפקט מסויים של מניעת הריון אך מכיון שרמת הפרולקטין יורדת כעבור 3-4 חודשים, למרות שהאשה ממשיכה להניק, אין זה משמש כאמצעי יעיל למניעת הריון. ניתן להשתמש בטבליות למניעת הריון המכילות רק פרוגסטגן, ללא אסטרוגן, או בהתקן תוך רחמי. טבליות הפרוגסטגן יעילות פחות במניעת הריון מהגלולות הרגילות המכילות גם אסטרוגן (96% הגנה לעומת 99.8%) וכן קשורות בירידה של כ-5% בתפוקת החלב.

ד"ר שרגא וקסלר מנהל את מכון "שער לבריאות האישה".

בואו לדבר על זה בפורום הנקה ובפורום הריון ולידה.