גינקולוגיה ופריון: אנדומטריוזיס

אנדומטריוזיס היא אחת המחלות המסתוריות ביותר בגינקולוגיה. יש בה נוכחות של רקמת רירית רחם פעילה באזורים שונים בגוף - מחוץ לרחם (מקומה הטבעי).

אנדומטריוזיס היא גורם חשוב למוגבלות תפקודית של נשים בשנות הפוריות, עקב בעיות של קושי להרות וכאבים בבטן תחתונה. מחלה זו מהווה את הסיבה השלישית בשכיחותה לאשפוזים גינקולוגיים בארה"ב ואחת מהסיבות החשובות לכריתת רחם. הקושי באבחנה, והעובדה כי פרק הזמן שעובר מתחילת הסימפטומים ועד אישור האבחנה הינו בממוצע כ-6 שנים או יותר, מקשים על הקלת הסבל ועל הטיפול.

המחלה מתגלית בדרך כלל במהלך העשור ה-3 לחיים. נערות מתבגרות עם תלונות של כאבי בטן תחתונה או כאבים קשים בזמן וסת נמצאות בסיכון גבוה יותר לאנדומטריוזיס (כ-50%).

יש מגוון רחב של גורמי סיכון לאנדומטריוזיס. נראה כי בנשים ממוצא אפריקני קיימת שכיחות נמוכה יותר, ובנשים ממזרח אסיה שכיחות גבוהה יותר למחלה בהשוואה לנשים לבנות. נשים עם אנדומטריוזיס נוטות להיות ללא ילדים, גבוהות ורזות יותר בהשוואה לנשים ללא אנדומטריוזיס. גיל תחילת וסת מוקדם, כאבים בזמן וסת, ומחזורי וסת קצרים דווחו כמעלים את הסיכון לאנדומטריוזיס. ישנן גם עדויות כי שינויים בסגנון חיים המשליכים על רמת הורמון האסטרוגן יכולים להשפיע על הסיכון לאנדומטריוזיס, כגון: עישון, פעילות גופנית, צריכת קפאין ואלכוהול.

סיפור משפחתי של אנדומטריוזיס הינו גורם סיכון עם סיכוי של 5-7% בקרובות משפחה מדרגה ראשונה. לאחרונה תואר גם קשר בין אנדומטריוזיס ומחלות אוטואימוניות שונות כדוגמת דלקת פרקים ראומטואידית, זאבת, תת ויתר פעילות בלוטת התריס וטרשת נפוצה.

מוקדי האנדומטריוזיס יכולים לערב את כל איברי האגן ולהימצא בבטן התחתונה ובאגן על פני קרום הצפק שמצפה את כל איברי המין הפנימיים. המחלה יכולה גם להתבטא כציסטה שחלתית מיוחדת ואופיינית, הקרויה אנדומטריומה שיכולה להופיע ב-1/5-1/3 ממקרי האנדומטריוזיס. אצל שני שליש בערך מהנשים, האנדומטריומה נמצאת בצד שמאל. קיימת שונות רבה בגודל האנדומטריומה בין נשים שונות. האנדומטריומה מלאה בדרך כלל בדם ישן, המזכיר במראהו סירופ שוקולד ולכן היא מכונה גם בשם "ציסטת שוקולד".

כאבי בטן תחתונה מסוגים שונים ואי פריון הם הביטויים החשובים של אנדומטריוזיס. כאבי הבטן מתחילים באופן טיפוסי לפני הווסת וממשיכים לאחריה ויכולים להתבטא ככאבים בזמן וסת, ואף ככאבים בזמן קיום יחסי מין, צריבה במתן שתן, וכאבים בזמן מתן צואה. הכאב, שלרוב הוא דו צדדי, יכול להתבטא בדרגות חומרה שונות החל מכאב קל ועד חוסר נוחות קשה בבטן תחתונה עם תחושת לחץ באזור פי הטבעת. הרבה נשים מתלוננות על כאב המקרין למותניים, לגב תחתון או לירכיים. הסיבה לכאבים אינה ידועה, אך ככל הנראה מקורם בדימום קל במוקדי המחלה בזמן הווסת. אנדומטריומות שחלתיות (ציסטות השוקולד) ואפילו כשהן גדולות, יכולות להיות אסימפטומטיות אלא אם חל בהן קרע או התנקבות.

אי פריון מופיע ב-50-30% מהנשים עם אנדומטריוזיס. בקרב נשים עם מחלה בינונית או קשה אי הפריון יכול להיות חמור עקב ההידבקויות באגן, והשינויים במבנה הנורמלי של האגן הפוגעים במפגש בין הביצית לזרעון. ירידה בפוריות חלה גם בנשים עם מחלה קלה או מועטה כנראה מהשפעות על איכות הביצית, ועל יצירת עובר עם יכולת נמוכה של השרשה, והפרעה לתנועת תאי המין והעובר.

למרות שניתן לחשוד באבחנה של אנדומטריוזיס בעת נוכחותן של התלונות והממצאים הגופניים הטיפוסיים, הרי שברוב הנשים עם אנדומטריוזיס הבדיקה הגופנית יכולה להיות תקינה. הקשר בין אנדומטריוזיס ורמה מוגברת של הסמן CA-125 מוכר וידוע, אך הבדיקה איננה ייחודית למחלה, ורמה נורמלית של סמן זה אפשרית גם כן.

בדיקות דימות כדוגמת אולטרה-סאונד, MRI או CT, אינן מאפשרות אבחנה מדויקת של אנדומטריוזיס באגן עקב הרזולוציה המוגבלת בזיהוי המוקדים על פני קרום הצפק או השחלה וההידבקויות. ערכן חשוב יותר באבחנה של גוש שחלתי או אגני, כדוגמת אנדומטריומה שחלתית. MRI יעיל מאוד דווקא בזיהוי מוקדים שלא ניתן לזהותם בלפרוסקופיה, כדוגמת נגעים שקבורים בהידבקויות ונגעים עמוקים ברקמות האגן. אבחנה ודאית של אנדומטריוזיס נעשית רק בעת לפרוסקופיה עם זיהוי המוקדים הטיפוסיים של אנדומטריוזיס.

הטיפול באנדומטריוזיס, על כל צורותיה, נועד להקלת הסימפטומים של הכאב ומציאת פתרון לבעית הפוריות. טווח הטיפולים נע בין מעקב בלבד, טיפול תרופתי לדיכוי פעילות השחלות, טיפול ניתוחי, טיפולי הפריה חוץ גופית ושילובים שונים.

טפול תרופתי: מטרת הטיפול התרופתי היא להקל על הכאבים הנובעים מאנדומטריוזיס על ידי דיכוי הורמונלי שגורם לדיכוי של מוקדי המחלה. נראה כי לטיפול התרופתי אין תפקיד באי פריון על רקע אנדומטריוזיס. מאידך, השילוב של הזרעה תוך רחמית והשראת ביוץ יעילה בשיפור הפוריות.

הפריה חוץ גופית: יעילה ביותר בטיפול במצבים שבהם יש בעיית פוריות מכאנית מכל סוג שהוא ולכן גם באנדומטריוזיס. כאשר מזהים אנדומטריומה, עדיף לכרות אותה לפני תחילת הטיפול, בפרט כאשר קוטרה עולה על 4 ס"מ.

טיפול ניתוחי: באנדומטריוזיס תואר מגוון רחב של גישות ניתוחיות בהתאם לתלונות האישה, לממצאים הקליניים ולמטרות הניתוח. ניתוח יכול לכלול הפרדת הידבקויות, הסרת המוקדים האנדומטריאלים, כריתת ציסטה אנדומטריאלית (אנדומטריומה), ולעיתים במצבים קיצוניים הסרת שתי השחלות ואפילו הרחם. הגישה הניתוחית יכולה להיות בניתוח פתוח או בלפרוסקופיה. לשתי הדרכים יש תוצאות ויעילות זהה. היתרונות הידועים של לפרוסקופיה על פני פתיחת הבטן מקנים לה עדיפות בטיפול הניתוחי לאנדומטריוזיס. יתרונות אלה כוללים: הסתכלות רחבה ומוגדלת על שדה הניתוח, חזרה מוקדמת של פעילות המעי לנורמה, הפחתה בכאב שלאחר הניתוח, התניידות מוקדמת של המנותחת, זמן אשפוז קצר יותר בבית חולים, חזרה מהירה לפעילות, שיעור נמוך יותר של זיהומים בפצע הניתוח, וצלקות קטנות יותר בדופן הבטן (יתרון קוסמטי שבמיוחד חשוב אצל אישה).

הטיפול בכאב: הרס הנגעים של האנדומטריוזיס יעיל משמעותית בהקלה של הכאב.

הטיפול באי פריון: מקובל כיום כי הטיפול הניתוחי באנדומטריוזיס הוא המועדף בטיפול באי פריון. הודגם בבירור כי בכל שלבי אנדומטריוזיס עם אי פריון, שיעור ההריונות הגבוה יותר הושג בטיפול הניתוחי בהשוואה לטיפול הלא ניתוחי. תמיכה נוספת בנחיצות הכריתה הכירורגית או הרס של הנגעים בשלבים המוקדמים, הינה התצפית בכמחצית מן מהנשים הללו, המחלה מתקדמת ומחמירה בהמשך. מכיוון שאין לפתיחת בטן כל יתרון מבחינת תוצאות הטיפול, הרי שניתוח לפרוסקופי הוא הגישה הטובה ביותר לכריתת ציסטה אנדומטריאלית. בניתוח אפשר לנקז את הציסטה ולהרוס הציפוי הפנימי שלה בלייזר או חשמל, או לכרות את הציסטה האנדומטריאלית.

פרופ' אברהם גולן, מומחה במיילדות וגינקולוגיה, הוא מנהל אגף נשים ויולדות במרכז הרפואי וולפסון.

בואו לדבר על זה בפורום כירורגיה גינקולוגית - אנדוסקופיה ולפרוסקופיה.