טיפול כירורגי במחלת עצם גרורתית

ההבדל העיקרי בין גידול ממאיר (סרטן) לגידול שפיר הוא היכולת של הגידול הממאיר לשלוח גרורות לרקמות ואיברים אחרים. הנזקים לאיברים האחרים הם ברוב המקרים הגורמים לירידה הקשה באיכות חייו של החולה, לסבלו המתמשך ולעיתים אף למותו. סרטן בלוטת הערמונית, סרטן שד, סרטן ריאות, סרטן כליות וסרטן בלוטת התריס, הם הסרטנים השכיחים ביותר הגורמים להיווצרות גרורות בשלד. לאחר הריאות והכבד (איברים חיוניים לחיים) השלד הוא האתר השכיח ביותר לגרורות של מחלת הסרטן. לפיכך, מחלת עצם גרורתית אופיינית למבוגרים וזקנים ונדירה אצל ילדים. יש לזכור שמחלות ממאירות של תאי הדם לסוגיהן מופיעות בעצמות כי הן מכילות את מח העצם (יצרן תאי דם), והנזקים לשלד דומים לאלה שבמחלת עצם גרורתית. רוב הגרורות בעצמות הן באתרים אנטומיים מרכזיים בגוף, דהיינו: חוליות עמוד השדרה, עצמות האגן, עצמות הירכיים, הצלעות והגולגולת (בסדר שכיחות יורד), אבל הן יכולות להופיע בכל עצם או פרק בגוף.

מחלת עצם גרורתית היא המחלה הממאירה השכיחה ביותר בשלד. אלפים רבים של חולים חדשים מתגלים כל שנה במדינת ישראל. מחלת עצם גרורתית היא גורם מרכזי לירידה באיכות החיים של חולי סרטן. היא גורמת לכאבים, שברים, ירידה תפקודית המתבטאת בעיקר בניידות, ומתוך כך, הגברת התלות של החולים בכל פעולות היום-יום ועד לריתוקם לכיסא גלגלים ולמיטה. הפגיעה הנפשית הכוללת היא אדירה, ומשפיעה גם על הסביבה הקרובה (משפחה וחברים) בצורה קשה עקב הפיכת החולה לסיעודי מורכב.

אמצעי הטיפול המכוונים לסרטן הראשוני שהתפשט, כגון כימותרפיה, אימונותרפיה והורמונותרפיה, מטפלים ביעילות ברוב המכריע של החולים במחלת עצם גרורתית. חלק ניכר של החולים נעזרים, כמובן, בטיפולים פרמקולוגים ואחרים כדי לשלוט בסימפטום העיקרי שהוא כאבי עצמות. יש לזכור שההשפעה הטובה של רוב הטיפולים שהוזכרו היא תלוית זמן וקשה בעזרתם (עד כמעט בלתי-אפשרי) לשלוט בכאב חריף שקשור לרוב לשבר בעצם נושאת משקל או לחץ חריף ממקור גרמי על עצב שיכול להוביל אף לשיתוק.

רק כ-10% מהחולים במחלת עצם גרורתית נזקקים לטפול כירורגי. יש לעיתים הבדל מאוד משמעותי, בין טיפול כירורגי ראשוני במחלה לפני שהחולה עבר את כל הטיפולים האחרים, לבין טיפול בחולה שמגיע לניתוח לאחר כישלון של כל האמצעים הלא ניתוחיים. ההבדל מתבטא בעיקר בתחלואה וסיבוכים של הניתוח, שיהיו כמובן קטנים יותר ככל שהאתר "בתול" יותר מבחינה טיפולית. לדוגמה, ניתוח שבר בעצם הירך באזור שהוקרן ב-6000-5000 ראד, בהשוואה לאזור בלתי מוקרן, גורם לעלייה של 80%-50% בסיבוכי פצע, מה שבאופן אוטומטי משפיע על השגת המטרות: הקטנת כאבים, השגת יציבות הנדסית-מכנית של העצם תוך הסרת הגידול, חזרה מהירה עד מיידית לתפקוד מלא, ולאפשר באופן הכי דחוף ליתר הטיפולים הלא ניתוחיים לעבוד ולהשפיע על מחלתו הכוללת של החולה. הדגש בטיפול הכירורגי הוא על קצב מהיר עד מיידי של התוצאה: השפעה חדה על שיפור איכות החיים של החולה במחיר הנמוך ביותר האפשרי של תחלואה וצורך שיקומי.

הערכה קדם ניתוחית (או התוויות לניתוח) של חולים אלה חייבת לכלול את הפרמטרים הבאים: גיל החולה, מחלות כלליות נלוות (מחלות לב, סוכרת ועוד), סוג הסרטן ואופי התנהגותו הביולוגית, רגישות ידועה לטיפולים אחרים, האם מדובר בגרורה בודדת בשלד, גרורות אחדות במספר עצמות או שלד שכולו מחורר בגרורות, אתר אנטומי - עצם נושאת משקל כמו הירך לעומת עצם חסרת כל חשיבות תפקודית כמו עצם הבריח או השוקית, מצב גופני ונפשי של החולה, דהיינו מידת הכרוניות של מחלתו ובעיקר עומס הטיפולים הקודמים, והפרוגנוזה: תוחלת חיים צפויה.

יש לזכור שמדובר בפרמטרים יחסיים ולא מוחלטים וכל ניסיון לכמת אותם לטבלאות ואלגוריתמים נידון במקרים רבים לכישלון. למרות שאנו חיים בתקופת ה- Evidence Based Medicine (רפואה המבוססת על ראיות) הרי שכאן יש להשליט את התפיסה של Management Based Medicine (רפואה המבוססת על ניהול). להלן דוגמה קיצונית להמחשת הבעייתיות של קביעת הצורך הניתוחי בחולה עם מחלת עצם גרורתית.

לפנינו אישה צעירה בת 40, עם סרטן שד מפושט בשלד כולו, מרותקת למיטה, סיעודית מורכבת. היא סובלת מכאבים קשים שמאוזנים היטב על ידי טיפולים תרופתיים כמו מורפיום, ולפתע נוצר שבר פתולוגי עצמוני של שתי עצמות הירך באמצע גוף העצם. תוחלת החיים של אותה אישה היא 8-6 שבועות לכל היותר. בפני הצוות הרפואי עומדת השאלה, האם לנתח שני שברים אלה (בלי להיכנס להנדסה וטכניקות ניתוח), או לתת לה לחיות 8-6 שבועות במיטה, כאשר בכל מקרה של תזוזה הקלה ביותר, בין אם למתן שתן או אכילה, היא צורחת צרחות אימה, או לבצע המתת חסד? ובכן, ניתן לקחת אישה זו לחדר ניתוח ובהרדמה אזורית או מקומית ותחת שיקוף להכניס שני מסמרים תוך-לשדיים בשיטות מסוימות ולהחזיר לה את איכות חייה הקודמת לשארית חייה שנותרה. זה אפשרי וגם נכון (אין לי ספק שהנאמר יעורר ויכוחים וטוב שכך). להלן ציטוט שמסכם סוגיה זאת. הוא נאמר ב-1958, אבל תקף עוד יותר בימינו, מאחר שמספרם של חולי הסרטן שהרפואה מצליחה להאריך את חייהם הולך וגדל, ובהתאמה שאלת איכות החיים של חולים אלה יותר חשובה מהריפוי: "לרוב החולים שסובלים משברים פתולוגיים בעצמות ארוכות יש מחלת שלד מפושטת, אבל זה מוטעה ולא תקין להעריך מצב כזה (שבר פתולוגי) כאירוע סופני שדורש רק טיפול סימפטומטי 'פשוט וקליל'. להיפך - ההכרה במצב עניינים זה דורשת הפעלת מלוא היכולת המתקנת האפשרית כדי להחזיר את החולה במהירות למצב של נוחיות וניידות, ולפיכך לשיפור איכות חייו לחודשים או יותר שנותרו לו".

ישנו הבדל פילוסופי מהותי בין הגישה האורתופדית המסורתית והמודרנית לטיפול בשברים בעצמות מסיבות שאינן גדול ממאיר, ובין הגישה הפילוסופית לטיפול בשבר פתולוגי על רקע של גרורה. האורתופדיה המסורתית עוסקת בריפוי הביולוגי של השבר על ידי מתן תנאים אנטומים מיטביים למניעת דפורמציות ושימוש בשתלי עצם ביולוגים וקיבוע פנימי יציב בלי צורך בגבסים, מנוחה ארוכה הכולל סיבוכים של מנוחה כזאת, אבל בלי צורך לחסוך בזמן. כלומר, אם שבר באמצע עצם הירך יתחבר תוך שישה שבועות או שלושה חודשים, זה בסדר, גם אם המחיר הוא לא לדרוך בזמן זה. כשמדובר במחלת עצם גרורתית, אין שום סיכוי לריפוי ביולוגי, מאחר שבאזור יש גידול שעבר הקרנות וטיפולים אחרים, ולאדם עצמו אין זמן לטיפול ושיקום. לכן יש לחבר את השבר מיד ובאופן מלאכותי ולאפשר לאדם ללכת למחרת הניתוח כאילו לא קרה דבר. אין היגיון בשתלי עצם למיניהם ויש היגיון מוחלט להחלפת קטע העצם בבטון מזוין. חומר זה אינו מושפע מהקרנות או מטיפולים אחרים שניתנים לחולי סרטן. השחזור המלאכותי הזה חייב להיות אמין ויציב לאורך זמן, מכיוון שלחולה עם מחלת עצם גרורתית אין הרבה זמן מצד אחד, ואינו יכול לאפשר לעצמו את "הלוקסוס" של כישלון השחזור מצד שני.

ישנן מספיק עבודות בספרות שמראות את ההבדל בין מרכזים שהפנימו הבדל זה ופיתחו גישה אגרסיבית כירורגית למחלת עצם גרורתית, לבין מרכזים אורתופדים מסורתיים שמטפלים גם בשברים על רקע גרורתי. ההבדל בתוצאות יכול להגיע עד 40% יותר כישלונות ניתוחיים על רקע קיבוע לא מספיק יציב, שימוש במשתלים/מתכות לא מספיק מתאימים, או שימוש מסיבי בצמנט ואי הצלחה למנוע חזרה מקומית או המשך פעילות גידולית באותה עצם.

* מאמר זה מהווה תמצית עקרונות של סקירה מקיפה שבוצעה על ידי צוות היחידה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית, במרכז הרפואי תל-אביב (איכילוב) בראשותו של פרופ' יעקב ביקלס, הממונה על השירות לטיפול במחלת עצם גרורתית. המאמר פורסם לאחרונה בעיתון האורתופדי המוביל JBJS (REF- Bickels J. MD, Dadia S, MD and Lidar Z, MD: Surgical Management of Metastic Bone Disease).

בואו לדבר על זה בפורום אורתופדיה ייעוץ על ואורתופדיה אונקולוגית.