זקוק לעזרה ברשותכם, מספר שאלות
דיון מתוך פורום אונקולוגיה גינקולוגית
ערב טוב, רציתי לקבל בבקשה את חוות דעתכם המקצועית בנוגע לאימי : מדובר בנקבה בריאה בד"כ בגיל 47, שלפני כשנה וחצי החלה לסבול מכאבים בבטן, לפני כשנה עברה ניתוח להסרת מערכת המין הנקבית (כריתה מלאה של השחלות, הרחם ובלוטות הלימפה). לאחר ביופסיה נמצא שהיא חולה בסרטן השחלה מסוג קרצינומה, שלב II, עם מספר מטזטוזות בחלל הבטן (כ - 2 גרורות בקוטר של כ - 0.5 ס"מ). עם קבלת הממצאים המוזכרים לעיל הוחלט על מתן של 6 קורסים של כימותרפיה, (טקסול, קרבופלטין). בסוף סדרת הטיפולים ירד ערך ה - CA125 מהערך האבנורמלי 131 ל - 6.8. לפני מספר ימים נבדקה אימי (כחלק מרוטינת בדיקה תקופתית) ל - CA125, ונמצא שהערך עלה ל - 25.6, מה שע"פ המובן עדיין בגבולות הנורמה - אטך אם אנו מתייחסים לדלתא, מדובר בשינוי של יותר מ - 100%. להלן השינויים בערכי ה - CA125 לאורך השנה האחרונה. יולי 2005 - 131 ניתוח ספטמבר 2005 - 11.6 אוקטובר 2005 - 10.2 נובמבר 2005 - 9.7 דצמבר 2005 - 6.8 סיום הכימותרפיה מרץ 2006 - 7.6 מאי 2006 - 12.2 יולי 2006 - 25.6 לאור ההתפתחויות האחרונות הוחלט ע"י הרופא המטפל לבצע CT בטן ואגן. ולהלן שאלותיי : 1. אני מניח שהרופא מודע לעובדה שייתכן וקיימות מיקרומטזטוזות שעברו \ עלולות לעבור לזרם הדם, לפיכך מדוע אין הוא מבקש בדיקת CT של כל הגוף ע"מ לגלות האם בעבר התרחש תהליך מטזטוזי שכעת בא לידי ביטוי בחלק אחר של הגוף ? 2. ידוע כי בדיקת ה - CT מוגבלת ביכולות שלה לזהות גרורות סרטניות מגודל מסויים ומטה, אם כך למה לא הופננו לבדיקת PET בעלת יכולת דימות גבוהה יותר ? אני מתאר לעצמי שהשיקולים הם כלכליים גרידא, מאחר ומדובר בסקטור הציבורי. 3. לפי דעתי דרך הפעולה המומלצת ביותר עבור אימי היא לעבור בדיקת PET כוללת לכל הגוף, ובנוסף לבצע בדיקת CA125 נוספת ע"מ לבדוק את אותנטיות הבדיקה הקודמת. האם לפי דעתכם אני צודק ? 4. האם מקובל בסקטור הציבורי להמתין לדרגת החמרה מסויימת של המחלה ע"מ לטפל ביתר ביטחון ולמנוע עלויות כלכליות לא נחוצות ? האם זה המקרה המדובר ? אנא ענו על שאלותיי, אני עצבני ולא רגוע, אמא שלי לא מודעת לאפשרות של מיקרומטזטוזיס, אני משער שהרופאים שלה הסתירו ממנה את אפיק ההתרחשות הזה עקב הצורך לגונן עליה, ובהיותי האדם היחיד שיודע, זה לא נותן לי מנוח. תודה רבה לכם על זמנכם ותשומת ליבכם, שבוע טוב.
אני מבין ללבך לאור התוצאות המחשידות הישנות המחלה ההמלצות הרפואיות שקיבלה אימך אינן קשורים לסיבות כלכליות או היותה מטופלת בסקטור הציבורי. אתה צודק של PET -CT של כל הגוף יש עלות גבוהה יותר ורזולציה טובה יותר לאיבחון גרורות אבל להלן מספר עובדות שיעזרו לך להבין את מקור ההמלצות הרפואיות: 1. מלכתחילה הסיכוי לחזרת המחלה בשלב בו התגלתה המחלה אצל אימך גם לאחר ניתוח וכמוטרפיה הוא גדול. 2. עליה כפי שתארת ברמת CA-125 מרמז על חזרת המחלה אך בהחלט יש מקום לחזור על הבדיקה לאשר את התוצאה 3. כאשר המחלה חוזרת ברב המוחלט של המקרים היא חוזרת בחלל הבטן והאגן ולכן ה CT שהוזמן מכוון לשם 4. בדיקת ה PET-CT יותר רגישה לגילוי גרורות אך גם היא אינה יעילה באיבחון גרורות מאד קטנות 5. הנקודה החשובה ביותר להבין שקיימת תמימיות דעים בספרות הרפואית, שכאשר יש הישנות של סרטן השחלה אין כל יתרון להתחיל שוב טיפול כמוטרפי מיד כאשר ההישנות מאובחנת רק על ידי עליית CA-125, או כאשר אף שמוצאים גרורות בהדמיה. במקומות רבים ומובילים בעולם התחלת טיפול חוזר ניתן רק לאחר שהחולה מתחילה להרגיש סימנים של חזרת המחלה כנפיחות או כאבים. הסיבה לכך ,שלא מוצאו כל הבדל במשך התגובה לטיפול בין אם ניתן מיד או בשלב מאוחר יותר ומאידך צריך לזכור שתופעות הלוואי של הכמוטרפיה מצטברות ועלולות להיות קשות יותר מטיפול לטיפול. לכן בכל מקרה לגופו דנים עם החולה ומשפחתה כאשר מאובחנת הישנות על המועד הרצוי לתחילת טיפול חוזר. 6. חשיבות בדיקת ה CT בשלב זה, לאבחן מקרים נדירים בהן יש עדות לחזרת מחלה ממוקדת ולא מפוזרת כפי שמופיע ברב המקרים, שאז ניתן לשקול ניתוח חוזר בברכה
אני מבין שהסיבות לקרצינומה הן אדיופתיות. למה המחלה חוזרת ? הרי, מטרת הטיפול והניתוח הוא חיסול כל זכר של הגידול הסרטני לא ? האם יתכן שקיימת סיבה חיצונית להתמיינות גרועה של התאים אצל אימי ?
מנהל פורום אונקולוגיה גינקולוגית
