אוסקולר ניורוזיס

אפשר Avascular necrosis = נמק מחמת חוסר אספקת דם ( להלן : נח"א) נגרם כתוצאה מאיבוד זמני או קבוע של אספקת דם לעצם . ללא דם תימק רקמת העצם. נמק של העצם מביא עמו התמוטטות של הרקמה. כאשר המחלה מתרחשת באזור סמוך למפרק יחול שינוי בצורת המפרק יחד עם שינוי במבנה עקב התמוטטות המשטח המפרקי ופגיעה בסחוס המפרקי . שמות נרדפים : אוסטאונקרוזיס, נמק אספטי ונמק איסכמי של העצם. למרות מה שנח"א יכול קרות בכל מקום הוא שכיח במיוחד בקצוות של עצמות ארוכות ( הידועות גם בשם אפיפיזות ) , כמו עצם הירך , משני קצותיה , ובמידה פחותה עצם הזרוע , הקרסול ואחרות . יכול שהמחלה תפגע בעצם אחת ויש שתפגע במספר עצמות באחת. נח"א פוגע בדרך כל באנשים בני 30-50 . מידת הפגיעה התפקודית הנגרמת על ידי נח"א תלויה בחלק העצם שנפגע ובמידת היעילות בה בונה עצמה העצם מחדש. עצמות גופנו, מעשה שגרה הורסות ובונות עצמן כל הזמן. בניה מחדש מתרחשת אחר ארועים של הרס עצם כמו גם במהלך הצמיחה הנורמלית . עצם ישנה נספגת וחדשה נבנית במקומה. התהליך שומר על חוזק השלד, מתאים אותו לעומסים המוטלים עליו ועוזר לתחזק את משק המלחים בגוף . במהלך הריפוי של נח"א , לעומת זאת ,תהליך הריפוי אינו יעיל בדרך כלל והרס העצם מהיר מיכולת הגוף לשקמו . אם לא נטפל בה תתקדם המחלה ,העצם תתמוטט והמפרק יתמוטט גם הוא מה שיגרום לכאב ולשחיקת הסחוס . מה גורם לנח"א כמה גורמים . גורם שכיח לאיבוד אספקת דם לעצם הנו חבלה כמו שבר במקום קריטי הפוגע בכלי דם חיוניים , או נקיעה של מפרק עם פגיעה באספקת הדם . גורמים נוספים :, תרופות מסויימות (סטרואידים במתן ממשוך ) הפרעות בקרישת הדם , התמכרות לכהל, מצבים הנקראים מצבי סיכון -מחלת גושה, דלקת של הפנקראס, הקרנות ,כמותרפיה מחלת דקומפרסיה ( אצל צוללנים העולם מעומק רב במהירות יתר) ואנמיה חרמשית . במקרים רבים לא ניתן לזהות את הסיבה. עליה בלחץ הרקמה בתוך העצם גם הוא קשור לנח"א. עליית הלחץ מיצרה את כל יהדם ומקשה על זרימתו. מי בסכנה? גברים ונשים ובכל הגילים. שכיח במיוחד באנשים בשנות השלשים והארבעים . גורמי סיכון יגדילו את הסיכון ללקות במחלה בגיל צעיר או מבוגר יותר וכמובן חבלה גם היא אינה מתחשבת בגיל. מה מרגישים ? השלבים המוקדמים של נח"א אינם מורגשים לעיתים קרובות . עם התקדמות המחלה מרגישים רוב החולים כאב במפרקים. בתחילה יכאבו רק בעת העמסת משקל על המפרק בהמשך יהפך הכאב להיות קבוע ואף במנוחה. הכאב מתפתח בדרך כלל בהדרגה אך יכולים להיות ארועים של החמרה דרמטית בכאב כאשר מתרחש ארוע של התמוטטות העצם. הכאב יכול להיות קשה דיו עד כדי להגביל את טווח התנועה במקרה של מפרק הירך יכולה להתפתח אוסטאוארטריטיס קשה עם הגבלה תפקודית קשה. משך הזמן מתחילת המחושים עד איבוד התפקוד במפרק הוא משתנה ממספר חדשים עד ליותר משנה . איבחון: החלק החשוב ביותר באיבחון הוא הראיון עם החולה והבדיקה הגופנית שיכללו קבלת מידע על עברו הרפואי של החולה תרופת שהוא משתמש הרגליו התמכרויותיו וכו ' ובדיקה טובה של תנועת המפרקים . לאחר מכן יעזר האורתופד בבדיקות עזר. יש לציין כי אי אפשר להגזים בחשיבות ההקדמה של האיבחון שכן הדבר יכול להגדיל את סיכויי הצלחת הטיפול במידה רבה. בדיקת עזר ראשונה תהיה צילום רנטגן . ממנו נוכל ללמוד אם יש כבר נזק מבני לעצם. במידה שלא נמצא דברר בצילם רנגן הבדיקה החשובה מכל היא בת"מ( בדיקה בתהודה מגנטית= MRI ) שהיא הבדיקה הרגישה מכל . בדיקה נוספת היא מיפוי עצמות . בדיקה זאת אינה מועילה בשלבים הראשונים של המחלה ולכן אינה טובה למטרת גילוי מוקדם. עם זאת היא תאפשר לנו לזהות באחת אם יש מספר מקומות פגועים בשלבים מתקדמים פחות או יותר מבלי שנצטרך לצלם את כולם ברנטגן. בדיקת CT אינה טובה בהרבה מצילום רנטגן פשוט ומלווה בהרבה יותר קרינה עם זאת היא מאפשרת לנו לעשות בקרת נזקים מדוייקת יותר. בדיקה נוספת ומדוייקת מכולם היא בדיקת הביופסיה בה בודקים אה רקמה. זאת נעשית רק במצבים בהם מחליטים לטפל בניתוח. במצבים מסוימים אפשר גם למדוד את הלחץ בתוך העצם. הדבר דורש ניתוח. מה אפשר לעשות? מטרת הטיפול היא לשמור על המפרק מפני התמוטטות . ללא טיפול מרבית החולים יסבלו מכאב קשה והגבלת תנועה תוך שנתיים . יש מספר שיטות טיפול. לצורך בחירת השיטה המתאימה יש לקחת בחשבות את גיל החולה, חומרת המחלה ( מה שנקרא דרגת החומרה ) , מיקום הפגיעה והיקפה, הגורם למחלה ( כאשר יש גורם שאינו נפסק כמו למשל שימוש קבוע בסטרואידם או התמכרות לכהל הטיפול עלול להכשל אלא אם השימוש בחומר יופסק ) . האמצעים שבידנו הנם : טיפול שמרני הכולל: תרופות לשם הורדת רמת השומנים ( העול העם סטרואידים ) , למנוע קרישת דם מקומית , או לטפל בכאב כמו בתרופות נגד דלקת שאינן סטרואידים . הקטנת עומס על ידי הליכה ללא דריכה תוך שימוש בקביים מה שיכול להאט או למנוע התמוטטות העצם ולאפשר ריפוי עצמי. תרגילים לשמירה על טווח התנועה . גרוי חשמלי לעודד צמיחת עצם. למרות הרשימה הארוכה של אמצעית טיפול שמרני מועיל אך מעט ומרבית החולים יזדקקו לטיפול ניתוחי . טיפול ניתוחי כולל כמה סוגי ניתוח: 1. הפחתת לחץ תוך לשדי (CORE DECOMPRESSION ) כאן מבצעים קידוד של השכבה הפנימית של העצם מה שמוריד את הלחץ בתוכה ומשמש גרוי לצמיחה מהירה של כלי דם חדשים. הפעולה גם מסיעת להפחתת כאב. היא טובה בשלבים המוקדמים מאד של המחלה לפני שנוצר נזק מבני למפרק 2. חיתוך עצם . כאן חותכים ומשנים את צורת העצם בכדי לשנות את מיקום העומסים על העצם. ההחלמה מן הניתוח היא ממושכת וההגבלה התפקודית יכולה להגיע עד שנה גם במקרים שמצליחים. הניתוח מיועד למקרים של פגיעה מתקדמת במפרק. 3. השתלת עצם כאן בעצם משתלים עצם עם כלי הדם שלה אותם מחברים לכלי דם סמוכים או שלחליפין משתלים עצם ממקום סמוך ומשאירים את העצם המושתלת מחוברת בלק ממנה לשריר דרכו היא מקבלת אספקת דם. 4. השתלת תומך עשוי טנטלום . מוצאים חלק גדול מן העצם הנמקית ובמקומו מכניסים תומך עשוי טנטלום ספוגי . טנטלום היא מתכת קליטה בגוף ומאפשרת צמיחת עצם לתוך הנקבוביות שבה. 6. ארתרופלסטיקה או החלפה שלמה של המפרק . זהו הטיפול האולטימטיבי למקרים של נזק נרחב למפרק . יש סוגים שונים של משתלים אך העקרון הוא אחד לשים תחליף מעשה ידי אדם במקום הקרמה הפגועה.