דיווח של כמעט תאונה/כמעט ונפגע

דיון מתוך פורום  בטיחות גהות ואיכות

13/11/2005 | 15:11 | מאת: ישראל ממונה בטיחות

כאשר אני מסתובב במפעל אני מזהה אירועים של כמעט תאונות/כמעט ונפגע. אבל אני לא מצליח לגרום לעובדים לדווח על אירועים של כמעט תאונה/כמעט ונפגע, למרות שהם יודעים בברור שלא יענשו, להיפך! האם יש לכם רעיונות איך לגרום לעובדים לדווח על יותר אירועים של כמעט תאונה/כמעט ונפגע?

13/11/2005 | 23:50 | מאת: איתן חנני

ישראל שלום, צא מתוך הנחת עבודה שהעובדים לא ידווחו ובוודאי שלא קרוב למועד האירוע למרות שלא מדובר על ענישה (ואולי להיפך כדבריך), העובד בד"כ מניח שהמצב החריג נגרם באופן חלקי גם באשמתו (כמעט בכל תאונה קיימת תרומה של הגורם האנושי) ועל כן ימנע מדיווח. איתור של מצבים חריגים יכול להיעשות על ידי בדיקה וניתוח של בעיות תחזוקתיות ובעיקר במצבי תקלות שבר בלתי מתוכננות, ניתוח של אירועים שכאלה יכול להצביע על מצבי כשל בטיחותיים שראויים לטיפול (הממשק לבטיחות נובע מכך שכמעט כל תקלת שבר או בעייה תחזוקתית נובעת מתקלת אנוש). נסה לנתח סיבות וגורמים לחוסר עמידה בלו"ז של מחלקות הייצור וכד' ובטוחני שגם שם תמצא אירועים חריגים בטיחותיים. אפשרות נוספת היא לחייב כל נאמן בטיחות ו / או חבר וועדת בטיחות לדווח בישיבת הוועדה על מצבים חריגים במחלקתו ודרך הדיווח הזה להגיע למקור הבעייה. עוד אפשרות - בהדרכות הבטיחות לעובדים תאר אירוע תאונה אשר מקביל למציאות הקיימת במפעלך ובסוף או כחלק מהתיאור שאל למי מהעובדים קרה מצב דומה - תמיד יהיה מישהו שיתחיל לספר על משהו שקרה לו וסיכוי סביר שזה יסחוף עוד כמה לספר ו- הנה שאבת עוד מידע רלוונטי. הפתרון הינו קריאטיביות ליצירת מצבים שבהם המידע יזרום אליך.

14/11/2005 | 08:30 | מאת: ישראל ממונה בטיחות

תודה איתן אם הבנתי נכון, אין הרבה סיכוי לקבל דיווחים בזמן אמת או קרוב לזה לגבי כמעט תאונה. אני אנסה את הדרכים שהצעת ונקווה לטוב.

15/11/2005 | 00:07 | מאת: איתן חנני

ישראל שלום, לטעמי, כל זמן שתסמוך על הגורם האנושי שיזהה ו / או יודיע על אירוע של כמעט ונפגע, הסיכוי לקבל הודעה / הודאה בזמן אמת קטן למדי. אם הדיווח חשוב לך שתול חיישנים אשר ימדדו תוצאות אשר יכולות להצביע על מצב שכזה, כמו במטוסים וכד'.

15/11/2005 | 14:14 | מאת: ישראל ממונה בטיחות

דיווח של אירוע מהיום בסיבוב במחסן היתי עד לשתי מלגזות שנסעו רוורס. אחת צפרה, אבל לא עצרה אלא המשיכה לנסוע השניה, הנהג אפילו לא הסתכל לאחור והמשיך בנסיעה לאחור תוך שהוא מוריד מוצרים מהמדף העליון. הם נעצרו 20 ס"מ אחד מהשני. כאשר הפנתי תשומת לבם - צחקו ואמרו וראו אחד את השני וגם אם היו מתנגשים לא היה קורה כלום. בשיחה עם מנהל המחסן אמר ששני הנהגים מאוד מנוסים והוא סומך עליהם. עם הצעירים הוא לא היה מרשה דבר כזה. ממי ילמדו הצעירים, מהנהגים הותיקים שעושים שטויות וצוחקים? אם מנהל המחסן לא מבין שהדבר מסוכן אז הוא ידווח על כמעט תאונה מסוג זה? מה שווה הרענון שעשו לפני פחות מחודשיים? אילו חיישנים אפשר להתקין? כפי שאתם רואים יום לא טוב מבחינת הבטיחות במפעל. אשמח לשמוע תגובות/עצות.

15/11/2005 | 19:50 | מאת: איתן חנני

ישראל שלום, נשמע שאתה מודאג (עפ"י התיאור יש בהחלט סיבה), לטעמי במקרה שכזה כמו בדומים לו (שהנם מצבים קלאסיים של כמעט תאונה - תאונה ללא נזק ופגיעה) עליך להיות נחוש על מנת שלא תאבד את הרסן ותיתן לסוס להמשיך ולהתפרע ! כתוב דו"ח תאונה (תחקיר על פי כל הנהלים הנדרשים כולל מסקנות לפעולות מתקנות) למנכ"ל ולשרשרת המנהלים הרלוונטית, וודא ביצוען של הפעולות המתקנות, הוצא למעורבים מכתבי אזהרה אישיים. אם ברצונך לבצע פעילות מכיוון אחר - נסה לגייס את נהגי המלגזות ומנהל המחסן לטובת הדרכת בטיחות שהם יעבירו בנושאי נהיגה בטוחה, יכול להיות שהצעירים יוכלו ללמוד משהו מניסיונם. בעניין חיישנים - באפשרותך להתקין חיישני מרחק בחלק האחורי של המלגזה ולכוון אותם לצפצוף אזהרה במצב של קרבה יתרה כפי שתחליט ביחד עם אותם נהגי המלגזות אשר תגייס לטובת הבטיחות במפעלך. השתמש בסלוגן ההתנתקות: בנחישות ובהבנה, אל תקל ראש ונהג בחוכמה, בחרנו במקצוע שהעיסוק בו יכול להיראות סיזיפי במבט נקודתי אבל לאורך זמן עבודה קשה, נחושה ומבינה תניב לך תוצאות - בהצלחה.

מנהל פורום בטיחות גהות ואיכות