ביקור לפני ניתוח
דיון מתוך פורום זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד
שלום רב מדובר בביטוח פרטי יש הבדל בהחזר לייעוץ אצל רופא מומחה (החזר נמוך מאד) לבין החזר אודות ניתוח והבדיקות שלפניו (כל ההחזר) המקרה הוא שנקבע ע"י רופא מומחה בקופ"ח שצריך ניתוח - הלכתי לרופא מנתח שבהסדר ובפגישה עמו הוא החליט שלא נצרך הניתוח. חברת הביטוח רואה את הביקור כייעוץ בעלמא וההחזר בהתאם - אני הלכתי למנתח כהפניה מרופא מומחה בקופ"ח כחלק ממסלול לניתוח שעבורו יש החזר מלא.. מה דעתך ? תודה.
דעתי היא שהחובה שמוטלת על חברת הביטוח היא לקיים את לשון הפוליסה ככתבה במקרה שלך לשון הפוליסה ברורה לדעתי.
ד"ר - תשובתך לא ברורה לי, ובלשון הפוליסה לא מוגדר מקרה קצה מעין זה. לו היה מתבצע בסופו של דבר ניתוח ההחזר היה מלא. האם בעקבות ביטול ניתוח לחברת הביטוח מותר להפוך את הגדרת ביקורת לפני ניתוח לייעוץ רגיל ואז להתנער מהחזר מלא? הרי לא הלכתי למנתח לייעוץ או חו"ד לשמה אלא לטובת התחלת מהלך של ניתוח.
אני מבינה זאת כך: לא היה כאן עניין של "ביטול ניתוח". היית אצל מומחה אחד בקופת חולים והוא המליץ על ניתוח. היית אצל מומחה שני באופן פרטי והוא הביע את דעתו שלא צריך ניתוח. אי לכך, הביקור אצלו הינו ביקור בהגדרה של ייעוץ רפואי רגיל. אם המומחה השני היה ממליץ על ניתוח , והיית מקבל את המלצתו, והוא היה מבצע אותו - הרי שהביקור אצלו היה מוגדר כ'ביקור לפני ניתוח'. אבל לא כך היה.. רק בריאות
מנהלי פורום זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד
