השתתפות חב' הביטוח בניתוח פרטי

שלום, אני אמורה לעבור ניתוח גניקולוגי מסויים בזמן הקרוב. אני מבוטחת בביטוח בריאות בפוליסה קולקטיבית של המפעל בו אני עובדת, במסגרתה ניתן כיסוי גם לניתוחים פרטיים. לצורך אישור הכיסוי לניתוח אותו אני אמורה לעבור, חב' הביטוח ביקשה ויתור על סודיות על מנת לקבל את תיקי הרפואי מרופא המשפחה ומהמרפאה הגניקולוגית של קופ"ח בה אני חברה. שאלותי הן: א) מה כולל התיק הרפואי שמועבר לחב' הביטוח? האם הוא כולל רק הפניות ותוצאות בדיקות ב"hard copy", או גם את כל החומר הממוחשב? ב) הבעיה ממנה אני סובלת החלה לפני תקופת הביטוח, אך בעבר לא היתה אבחנה על הצורך בניתוח. האם הביטוח יכסה את הניתוח? תודה!

שושי שלום. תיק רפואי כולל את כל האינפורמציה הקיימת אודות החבר כולל החומר הממוחשב. לעניין אישור התביעה, בפוליסת ביטוח רפואי, כל מצב רפואי הקיים ( תופעה או מחלה) למבוטח טרם כניסתו לביטוח אינו מכוסה. כלומר, על פניו, אין כיסוי לניתוח. אבל, יצא לי לראות בעבר, הסכמים קבוצתיים גדולים, בהם חברת הביטוח הגמישה את עמדתה בנושא זה וכיסתה גם ניתוחים בגין בעיות קיימות כל עוד שביום ההצטרפות לביטוח, לא היה צורך ידוע בניתוח, וזהו בדיוק המקרה שלך. עלייך לפנות לגוץ המטפל בפוליסה לצורך הבהרה או לחלוטין לבקש את תנאי התוכנית ולהבין משם אם קיים כיסוי. בהצלחה.

שלום שושי, בעיקרון תשובתו של יריב מדוייקת. יחד עם זאת, תלוי על איזה שאלון רפואי חתמת ביום שעשית את הביטוח. ישנם שאלונים מקוצרים (בייחוד בקולקטיבים) ולפיהם תשובותייך יהיו מדוייקות להפליא ויחד עם זאת לא יגלו בעיות כאלה ואחרות. בעיקרון, את צריכה להשיב על שאלות שנישאלת ואינך חייבת לנדב מידע שלא נישאל במפורש, ובלבד שתשובותייך לשאלות שנישאלת יהיו אמת לאמיתה. צריך לקרוא את שאלון הבריאות עליו חתמת (חייב להיות מצורף לפוליסת הביטוח שנמסרה לך), ובמידת הצורך להמשיך משם לפי תשובתו של יריב. שיעבור בקלות... חג שמח.

הי אייל, אכן הבעיה לא צויינה בשאלון למרות שתשובותיי היו מלאות ומדוייקות, ועדיין, הבנתי שהפוליסה בעקרון אינה מכסה החמרה של בעיה קיימת. מצד שני, לא ראיתי את הפוליסה (כאמור, מדובר בפוליסה קולקטיבית). בכל אופן, תודה על תשובתך.