ביטוח ניתוחים פרטי

אני מתלבטת האם לעשות ביטוח ניתוחים פרטי. יש לי ביטוח מושלם של קופ"ח הכללית. אבל אני לא מצליחה לברר מה אין לי דרך המושלם ובכל זאת הביטוח הפרטי נותן לי יותר. (אני לא מדברת על השתלות כי יש לי כבר ביטוח פרטי כזה).

לבבי שלום ראשית, הכל תלוי באיזה תוכנית של איזו חברת ביטוח מדובר. בעיקרון גם אם לא נדרשת לממש את זכותך לשיפוי מטעם חברת הביטוח בעבור הניתוח, תקבלי פיצוי נוסף של סכום מסויים (בד"כ כמה אלפי שקלים) מחברת הביטוח בעבור הכסף שחסכת לחברה. באשר לכיסוי עצמו: הכיסוי ב-"כללית מושלם" הוא לניתוחים על פי רשימת ניתוחים או הניתוחים הקבועים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי (פרק ג' סעיף 1.4). מי שזקוק לניתוח שלא ברשימה, שישלם על הניתוח מכיסו. אין באפשרותו אפילו לעשות את הניתוח בבית חולים ציבורי, שכן על פי ההגדרה מדובר בניתוח שלא כלול בחוק. תהיה בטוחה שמדובר דווקא בניתוחים החדישים יותר והיקרים יותר. בעבור סטנט "סייפר" שעלותו 2700$ תכסה הקופה רק 50% מהעלות (6100 ש"ח מתוך 12200 ש"ח - פרק ג', סעיף 7). ה-"סייפר" הוא תותב מצופה שנועד לפתוח עורק ללב, והוא יעיל בעת צנטור. הוא מחליף את התותב הרגיל שב-25% מהמקרים דורש צנטור חוזר. בביטוח פרטי הכיסוי יהיה מלא עד לתקרה של כ-14000 ש"ח האשפוז בבית חולים פרטי על פי תקנון "שרותי בריאות כללית" יהיה במחלקה שנייה!. בביטוח פרטי אין סעיף כזה מגוחך (פעם ראשונה שאני שומע דבר כזה - מחלקה שנייה??!@##?!). כיסוי לאחות פרטית ב-"כללית מושלם" לאחר ניתוח הוא עד לסכום של 350 ש"ח ליום או 85% מההוצאות (הנמוך מביניהם). הסכום הכלול בפוליסות הביטוח הוא לרוב סביב ה-530 ש"ח ומעלה. לא צויין בתקנון של "כללית מושלם" כל כיסוי על התיעצות לפני ניתוח (תמוה ביותר). מין הסתם הוא כלול בתוכניות הביטוח. לא צויין על מימון של בדיקה פתולוגית לאחר הניתוח (בדיקה פתולגית היא בדיקה חשובה מאוד שנעשת לאחר הניתוח לבדוק את המהות הבעיה שהיתה על סמך הממצאים שנמצאו או הוצאו במהלך הניתוח. ז"א בדיקה חוזרת לאחר הניתוח שהכל בסדר). בתוכניות הביטוח יש את זה. ב-"כללית מושלם" רשימת בתי החולים מוגבלת מאוד, ולא כל בתי החולים שבהסדר יכולים לעשות את כל הניתוחים. חברות הביטוח חותמות על הסכמים עם הרופאים הכי מבוקשים ויקרים ועם בתי החולים הטובים ביותר (הדסה עין-כרם, הדסה הר הצופים, אסותא, רמת מרפא, וכו'). הנה סעיף שמזכיר לי סיפור שספרה לי פעם אישה אחת שהייתה מאושפזת בבית חולים איכילוב, לפני כמה שנים. בפרק ג' של התקנון מופיע הסעיף הבא: 4.2. בחר העמית לבצע הניתוח בבית חולים פרטי אחר ו/או ע"י מנתח פרטי אחר או בחר העמית לבצע ניתוח, בהתאם להגדרתו בפרק זה, שאינו כלול במסגרת ההסכמים, ישלם ישירות למבצעי הניתוח ויהיה זכאי לקבל החזר כלהלן: 4.2.1. לניתוח המפורט ברשימת הניתוחים של כללית מושלם עד לסכום "מחיר ניתוח". 4.2.2. כל ניתוח אחר עד למכפלת מחיר יום אשפוז בהתאם לרשימה במספר ימי האשפוז בפועל אולם לא יותר ממספר ימי האשפוז שיאושרו ע"י המנהל הרפואי של כללית מושלם. סעיף זה נראה תמים למראה, אולם מאחוריו מסתתרת אחת השערוריות הגדולות ביותר שבניהול "שרותי בריאות כללית". במהלך ביקור דודתי בבית החולים, מספרת לי אותה אישה כי אותו בוקר היה להם ביקור של עובדת "הכללית", אשר רשמה את המאושפזים מהקופה. לאותה עובדת לא הייתה כל הסמכה לרופא. עם זאת היא זאת שהחליטה מי נשאר ומי משוחרר, שכן הקופה לא מוכנה להמשיך לממן את אישפוזו. דודתי הייתה זו שהעובדת החליטה לשחרר, למרות שמצבה היה רע מאוד. דודתי הגיעה לאישפוז חוזר כשבועיים אחר כך כתוצאה מהרעלת תרופות וצבירת מים ברגליים. דרך אגב, נוהל זה מתקיים כל יום בבתי חולים על ידי "שרותי בריאות כללית". כך נוצר מצב שאנשים "זוכים" לימי אשפוז מעטים מידיי, עד כדי סיכון בריאותם. בחברת ביטוח אין כזה סיפור. כמה שצריך ימי אשפוז יהיה כך. מעבר לכך, בתוכניות הביטוח השונות יש גם כל מיני צ'ופרים שאין בתוכנית של "שרותי בריאות כללית" כמו פיצוי חודשי על אי כושר עבודה, טיפולים פיזיוטרפיים, השתתפות במימון קו טלפון, ועוד. הכל לפי התוכנית והחברה. והדבר הכי מהותי. בתוכניות הביטוח ניתן להרחיב את הכיסוי גם לניתוחים שנדרשים בחו"ל (ב-"כלל ביטוח" הכיסוי הוא מובנה). בתקנון של "כללית מושלם" קיים כיסוי כזה, אולם הוא בתנאים דרקוניים. רק אם מדובר בנכות של 75% ומעלה שאין לה טיפול חלופי, ואשר לא ניתן לבצעו בישראל (שכמעט אין דבר כזה "אינו ניתן לביצוע בישראל", אפשר לעשות הכל, השאלה היא הניסיון ואיכות הטיפול), איבוד שמיעה או ראייה, ועוד ועוד תנאים מתנאים שונים. יש עוד סיבות רבות, אבל חשוב אולי שתצייני, איזה כיסוי ביטוחי כבר יש לך עתה. האם יש לך כבר כיסוי לתרופות? התיעצויות לסוגיהם? כיסוי להוצאות הקשורות להריון? ניתוחים הם רק פן אחד בסל השרותים הבריאותיים הנצרכים על ידי האדם. מיקי

אודה על התיחסותכם, אנא בהקדם, כי ביום 15 ליולי בן זוגי בן ה-62 נכנס לבי"ח במטרה לצנטר ולהשתיל סטנט, בנסיון למנוע ניתוח מעקפים חוזר. 1- האם הסטנט המיוחד, העולה 2.700$, אכן פותר את הבעיות באופן שהסטנט הרגיל אשר ממומן ע"י קופות החולים, אינו פותר? לפי אחת התשובות בפורום זה, הסטנט הרגיל מחייב בכ-25% מהמקרים צינטור חוזר [לאיזה צורך, לא ברור לי]. לא צויין באיזו מידה הסטנט המיוחד מצריך צינטורים חוזרים ולאיזו מטרה. האם הבהלה לסטנט המיוחד אינה יותר תוצאה של שיווק מוצלח??!!! 2- אנו חברים בק"ח מאוחדת ומשלמים ביטוח משלים לקופה. האם אנו זכאים להשתתפות ובאיזה שיעור בעת השתלת סטנט מיוחד? הרי הקופה חוסכת את עלות הסטנט הרגיל וגם את הסיכון שבצינטורים חוזרים אשר עלותם תהיה על הקופה? 3 - מה הסיכון, אם השתלת הסטנט לא מצליחה, בניתוח מעקפים חוזר [נותח ב-1998 ובוצעו 3 מעקפים, אחרי שני התקפי לב]. יש לו כולסטרול מאד גבוהה ומטופל בליפיטור 40 מ"ג ליום. LDL אחרון היה 110, בתודה עבור עזרתכם שוש והלל

אשתי צריכה לעבור קשירת צור , ואנחנו רוצים לבצע זאת באסותא באופן פרטי . האם משהו יודע כיצד ניתן לקבל החזר מקופת החולים כללית . בנוסף יש לנו ביטוחים פרטים אבל כולם מתנערים מאחריות הביטוח .

שלום רב, בהמשך לתשובתו המפורטת של מיקי, אני רוצה להוסיף רק דבר אחד, והוא ניקרא בעיברית "שקט נפשי = איכות חיים". איכות חיים נמדדת בד"כ במצב החומרי שמקיף אותנו, כמה כסף יש לנו, איפה אנחנו גרים, באיזה אוטו נוסעים, כמה פעמים נוסעים לחו"ל וכיוצ"ב. לדעתי, כשכולם יודעים את מצבן העגום והרעוע של קופות החולים, שומעים על מלחמותיהם של שר הבריאות ומנהלי בתי החולים לתוספות תקציב, הרי ברור שאיכות הטיפול, השירות, ושיקול הדעת של מי שיחליט על גורלינו - יושפעו מכסף. כשאתה כרופא, חופשי מהחלטות בעלות שיקול תקציבי, כשאתה יודע שמישהו אחר ישלם את החשבון, אתה יכול לשלוח את החולה לבדיקות יקרות, אתה יכול להשתמש במיכון מתוחכם ויקר, אתה יכול לנתח אותו במקום בו המיכשור הוא האפקטיבי ביותר, אתה יכול להיעזר בצוות המיומן ביותר, ובקיצור - כך הייתי רוצה שינהגו בי בזמן בו אני נתון במצוקה בריאותית. שימי לב שאיני מדבר על בדיקות שיגרתיות. אני מכוון את תשובתי לדברים גדולים, קריטיים ודחופים, ולמרות שחברות הביטוח נותנות מענה מצויין גם לדברים קטנים ו"חסרי חשיבות", הרי שגדולתן הן בדברים המסובכים. הבירוקרטיה בה מעבירים את החולים בקופות החולים, רק היא לכשעצמה יכולה להרוג את החולים, והיא לא תלך ותשתפר אלא תלך ותחריף ככל שהמצוקה הכלכלית תיגבר. כל זה ועוד הן סיבות מצויינות לקנות כבר עכשיו ביטוח רפואי פרטי. אם תקליקי על שמי ותשאירי את פרטייך, אחזור אליך עם הצעה מדהימה לביטוח רפואי פרטי כולל.

לבבי שלום. אומרים " כל המוסיף גורע"..... אין לי מה להוסיף על תשובת חבריי המלומדים.