מאוחדת שיא

המוצר הביטוחי החדש של קופ"ח מאוחדת נאמר לי במזכירות הסניף שהביטוח הזה הוא תוצר של למידה מטעויות של חברות הביטוח והפקת לקחים לטובת המבוטח האמנם כך?

מה ציפית שיענו לך????????? אם לרופאים שעובדים ב"מאוחדת" יש ביטוח פרטי - זה צריך להגיד לך הכל. מעבר לזה, המשלימים למיניהם: 1) זה תקנון שניתן לשינוי מעת לעת מבלי לשאול את המבוטחים - ובד"כ לרעתם. 2) כפופים לחוק בריאות ממלכתי - צרה חולה בפני עצמה - וכל עוד זה כך, שקט נפשי אינו מובטח לך. דרך אגב, תבקש ממזכירות הסניף שינפיקו לך בכתב איזה שהיא התחייבות ארוכת טווח לגבי דבר סתמי ותראה את תגובתם.

עמעמי שלום בהמשך לתשובתו של אייל, ניתן לומר כי הביטוח המשלים של קופת חולים מאוחדת אכן נבנה על סמך הכיסויים הקיימים בחברות הביטוח. אם במקרה יצא לך לקרוא את ביטאון הקופה שצורף לבקשה ההצטרפות, יכלתה לראות כי בפעם הראשונה יצאה קופת חולים בתוכנית שבאה להתחרות בתוכניות של חברות הביטוח. במילים אחרות, קהל היעד של הקופה לרכישת "מאוחדת שיא" הוא אותם אנשים שבנסיבות אחרות יעשו ביטוח דומה בחברת ביטוח (אחרי הכל, אף אחד לא ישלם לקופת חולים 110 ש"ח לחודש ועוד ישלם עוד 120 ש"ח לחברת ביטוח). על כן, התוכנית חופפת; בתחומים רבים את הכיסויים הקיימים במסגרת הפוליסות בריאות הנמכרת בחברות הביטוח. ברם, יש כמה נקודות שיש לשים לב אליהם: א) למרות ציון הכיסוי הרחב בעת הצורך בניתוח בחו"ל, קיימת אי ודאות לגבי התשלומים הנלווים לצורך השתלות איברים בחו"ל (כמו איתור תורם, שימור האיבר, הוצאתו והעברתו וכו'). כמו כן, לא ברור האם בהגדרת "ניתוח בחו"ל" הכוונה גם לניתוח השתלה. ב) תקופת הההמתנה לקבלת השרות לניתוחים בחו"ל הוא שנתיים! מה שאומר שרק לאחר שנתיים שתשלם לקופה עבור הביטוח, ואם הכיסוי יהיה עדיין כלול בכיסוי, תהיה זכאי לממש את הכיסוי. דרך אגב, במקרה זה אפיללו לא מדובר בתקופת המתנה אלא בתקופת הכשרה, וזאת משום שאם יתגלה הצורך לפני תום השנתיים, גם אז לא תוכל לממש את הכיסוי עבור מקרה זה. ג) טיפולים בחו"ל - נושא כאוב בכל הקשור לפוליסות הפרטיות של חברות הביטוח. הכיסוי הוא בערך בתנאים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. כיום לא ניתן לרכוש כיסוי ראוי בתחום טיפולים בחו"ל באף חברת ביטוח באופן פרטי, אלא רק במסגרת חלק מהביטוחים הקולקטיבים. גם מאוחדת לא "למדה משגיאה" זאת, וגם היא לא מזכירה דבר בנושא כיסוי עבור טיפולים בחו"ל, במסגרת "מאוחדת שיא". ד) תרופות - עוד נושא בעייתי במסגרת הפוליסות של חברות הביטוח. הכיסוי הוא לרוב עד סכום כולל מסויים (400,000 - 600,000 ש"ח), ועם השתתפות עצמית גבוהה יחסית (250 ש"ח למרשם ומעלה). אדם שירצה לבטח עצמו כנגד תרופות בחברה כמו "בלו קרוס" או חברה אמריקאית/קנדית טובה אחרת יצטרך לשלם לרוב השתתפות עצמית של 25% מעלות התרופה עבור תרופות אטיות או 10%-15% עבור תרופה גנרית ללא תקרה. דרך אגב, בכוונה הוספתי "קנדית" שכן מערכת השרותים הרפואיים בקנדה בנוייה באופן דומה מאוד למערכת בארץ. למעשה ישראל לקחה את קנדה כמודל בעת בניית חוק בריאות ממלכתי. על כן אין זה נובע מחוסרכיסוי ציבורי, אלא פשוט מנורמה ביטוחית. גם כאן מאוחדת לא "למדה מטעות", והכיסוי לתרופות ב-"מאוחדת שיא" הוא בדיחה. 2000 ש"ח למרשם של תרופה אונקולוגית שלא כלולה ברשימת התרופות בישראל (תרופה אונקלוגית חדישה עולה כ-16,000 - 22,000 ש"ח לקפסולה), בהשתתפות עצמית של 280 ש"ח. מכאן שהקופה למדה מחברות הביטוח רק שני לקחיום עיקריים: א) שהכיסוי בחברות הביטוח הוא בעיקרו כנגד קטסטרופת, ויש צורך בכיסוי עבור טיפולים שיגרתיים כמו פיסורה, וטיפולים לילדים שעלותם זולה. ב) שמדובר בשוק צרכנים פוטנציאלי (שוק צרכני הביטוחים הפרטיים), שאפשר להכנס אליו ולמכור בו כיסויים בתשלום. לסיכום אומר כי הקופה לא השכילה להתמודד עם הכעיות הבאמת קשות של ביטוחי הבריאות הפרטיים (כמו טיפולים בחו"ל ותרופות), והוסיפה כיסויים שכבר קיימים בחברות הביטוח. מיקי

עמעמי שלום בהמשך לתשובתו של אייל, ניתן לומר כי הביטוח המשלים של קופת חולים מאוחדת אכן נבנה על סמך הכיסויים הקיימים בחברות הביטוח. אם במקרה יצא לך לקרוא את ביטאון הקופה שצורף לבקשה ההצטרפות, יכלתה לראות כי בפעם הראשונה יצאה קופת חולים בתוכנית שבאה להתחרות בתוכניות של חברות הביטוח. במילים אחרות, קהל היעד של הקופה לרכישת "מאוחדת שיא" הוא אותם אנשים שבנסיבות אחרות יעשו ביטוח דומה בחברת ביטוח (אחרי הכל, אף אחד לא ישלם לקופת חולים 110 ש"ח לחודש ועוד ישלם עוד 120 ש"ח לחברת ביטוח). על כן, התוכנית חופפת; בתחומים רבים את הכיסויים הקיימים במסגרת הפוליסות בריאות הנמכרת בחברות הביטוח. ברם, יש כמה נקודות שיש לשים לב אליהם: א) למרות ציון הכיסוי הרחב בעת הצורך בניתוח בחו"ל, קיימת אי ודאות לגבי התשלומים הנלווים לצורך השתלות איברים בחו"ל (כמו איתור תורם, שימור האיבר, הוצאתו והעברתו וכו'). כמו כן, לא ברור האם בהגדרת "ניתוח בחו"ל" הכוונה גם לניתוח השתלה. ב) תקופת הההמתנה לקבלת השרות לניתוחים בחו"ל הוא שנתיים! מה שאומר שרק לאחר שנתיים שתשלם לקופה עבור הביטוח, ואם הכיסוי יהיה עדיין כלול בכיסוי, תהיה זכאי לממש את הכיסוי. דרך אגב, במקרה זה אפיללו לא מדובר בתקופת המתנה אלא בתקופת הכשרה, וזאת משום שאם יתגלה הצורך לפני תום השנתיים, גם אז לא תוכל לממש את הכיסוי עבור מקרה זה. ג) טיפולים בחו"ל - נושא כאוב בכל הקשור לפוליסות הפרטיות של חברות הביטוח. הכיסוי הוא בערך בתנאים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. כיום לא ניתן לרכוש כיסוי ראוי בתחום טיפולים בחו"ל באף חברת ביטוח באופן פרטי, אלא רק במסגרת חלק מהביטוחים הקולקטיבים. גם מאוחדת לא "למדה משגיאה" זאת, וגם היא לא מזכירה דבר בנושא כיסוי עבור טיפולים בחו"ל, במסגרת "מאוחדת שיא". ד) תרופות - עוד נושא בעייתי במסגרת הפוליסות של חברות הביטוח. הכיסוי הוא לרוב עד סכום כולל מסויים (400,000 - 600,000 ש"ח), ועם השתתפות עצמית גבוהה יחסית (250 ש"ח למרשם ומעלה). אדם שירצה לבטח עצמו כנגד תרופות בחברה כמו "בלו קרוס" או חברה אמריקאית/קנדית טובה אחרת יצטרך לשלם לרוב השתתפות עצמית של 25% מעלות התרופה עבור תרופות אטיות או 10%-15% עבור תרופה גנרית ללא תקרה. דרך אגב, בכוונה הוספתי "קנדית" שכן מערכת השרותים הרפואיים בקנדה בנוייה באופן דומה מאוד למערכת בארץ. למעשה ישראל לקחה את קנדה כמודל בעת בניית חוק בריאות ממלכתי. על כן אין זה נובע מחוסרכיסוי ציבורי, אלא פשוט מנורמה ביטוחית. גם כאן מאוחדת לא "למדה מטעות", והכיסוי לתרופות ב-"מאוחדת שיא" הוא בדיחה. 2000 ש"ח למרשם של תרופה אונקולוגית שלא כלולה ברשימת התרופות בישראל (תרופה אונקלוגית חדישה עולה כ-16,000 - 22,000 ש"ח לקפסולה), בהשתתפות עצמית של 280 ש"ח. מכאן שהקופה למדה מחברות הביטוח רק שני לקחיום עיקריים: א) שהכיסוי בחברות הביטוח הוא בעיקרו כנגד קטסטרופת, ויש צורך בכיסוי עבור טיפולים שיגרתיים כמו פיסורה, וטיפולים לילדים שעלותם זולה. ב) שמדובר בשוק צרכנים פוטנציאלי (שוק צרכני הביטוחים הפרטיים), שאפשר להכנס אליו ולמכור בו כיסויים בתשלום. לסיכום אומר כי הקופה לא השכילה להתמודד עם הכעיות הבאמת קשות של ביטוחי הבריאות הפרטיים (כמו טיפולים בחו"ל ותרופות), והוסיפה כיסויים שכבר קיימים בחברות הביטוח. מיקי

עמעמי שלום. בהמשך לתשובתם המלומדת של אייל קרמר ומיקי, אבקש להוסיף כי הכיסוי החדש של מאוחדת הוא אכן כיסוי רחב יחסית לרובד הראשון אשר היה קיים עד כה. זה הסיבה לכך שבקופ"ח טוענים הוא תוצר של למידה מטעויות של חברות הביטוח והפקת לקחים הפקת הלקחים היחידה אותם למדה הקופה, היא שיש להציע למבוטח מגוון רחב יותר של כיסויים רפואיים. "טובת המבוטח "??? אין שיפור בתחום זה, כפי שציין אייל, מה שנאמר לך היום לפיו יש כיסוי, אין לדעת אם "מחר" יהי לו כיסוי. אמנם יש לברך את הקופה על המאמץ ושיעורי הבית שעשתה אך בגלל תלות הקופה באופן הצטרפות מבוטחיה, אין היא יכולה לתת מענה אמיתי כוללני למבוטחיה.