שבהסכם ושלא בהסכם...

אני שוקל עריכת ביטוח בריאות פרטי. בפוליסות שראיתי, מובטח כיסוי עבור "מנתח הסכם", "בית חולים שבהסכם", "רשימת הניתוחים של המבטח" וניסוחים דומים. במקרה החורג מהגדרות אלה מובטח כיסוי ביטוחי בגובה הניגזר מתעריף המבטח עבור ספקים שבהסדר. יש תמיד סעיף בסגנון של "המבטח יהיה רשאי לשנות מעת לעת את רשימת מנתחי ההסכם בתי החולים וכן כל גוף אחר הקשור בהסכם עם המבטח..." בפוליסות שקראתי יש גילוי נאות של גובה ההשתתפות העצמית וסכומי מכסימום לשיפוי. באף מקום לא מצאתי התיחסות לתעריפים המשולמים בפועל כאשר המבוטח בוחר לפנות לספקים שאינם בהסכם. אין רשימת ספקים שבהסכם ואין שום מחויבות לגודל ואיכות הרשימה בעתיד. נראה לי שתנאים אלה מאפשרים לחברות הביטוח להקטין כרצונן, ובאופן חד צדדי, את המחויבות הביטוחית שלהן למבוטח. שאלותי: 1.התיחסות כללית... 2.האם יש חברות ביטוח בעלות מוניטין טובים או רעים בתחום זה? 3.האם וכיצד אפשר לקבל רשימות ספקים ותעריפים?

ירון שלום ראשית, אין סיבה להילחץ מהמונח "שבהסכם". כל עוד לא מדובר בניתוחים בחוץ לארץ, זה בסדר ולגיטימי. רשימת בתי החולים שבהסכם בחברות הגדולות בתחום כוללת את מרבית בתי החולים הפרטיים בארץ, ובודאי את אלו שהם האיכותיים יותר (כמו בתי החולים של "הדסה" או "אסותא"). מבחינת המנתחים, במקרה ומדובר במנתח שאין לו הסדר עם חברת הביטוח, חברת הביטוח תנסה להגיע עמו להסדר כספי של שכר מנתח. לעיתים הצדדים יצליחו להגיע להסדר, שאז חברת הביטוח תעביר התחייבות כספית ישירות לרופא המנתח הפרטי. במקרים בהם אין הסכמה, אכן ההחזר עבור שכר מנתח יהיה עד לתקרת תשלום לאותו ניתוח. לפני כשנה יצא לי לראות כזו רשימה של אחת החברות, ואני חייב לומר שהיא היתה דיי קרובה בסכומים למצויין בטבלת משרד הבריאות לתעריפים לניתוחים ושרותים רפואיים. כל חברה מוציאה כיום ספר מנתחים שבהסדר, שכוללת גם את בתי החולים שבהסדר. אומנם היו רופאים שבאמת לא צויינו ברשימה שאני יודע שהם בכירים בתחומם, אולם אלו היו רופאים שלא עושים ניתוחים בדרך כלל. כל הרופאים שאני יודע שהם בכירים והם מרבים לעשות ניתוחים, מופיעים ברשימות בדרך כלל, וזאת משום שגם להם יש אינטרס להכלל ברשימה של חברת הביטוח. עם זאת, מדובר בהסדר בין שתי ישויות משפטיות: חברת הביטוח והמנתח או בית החולים. יתכן ואחד הצדדים ירצה להפסיק את ההתקשרות מסיבות שונות (שם רע שיש למנתח או לבית החולים כנותני שרות גרועים, פרישתו לגמלאות של המנתח, סגירת בית חולים ופרוקו, וכו'). לא ניתן לכפות עליהם הסכם קבוע, רק משום שכך רוצה המבוטח (בטח שלא עם בית חולים שכבר לא קיים). בגלל זה יש את הסעיף של: "המבטח יהיה רשאי לשנות מעת לעת את רשימת מנתחי ההסכם בתי החולים וכן כל גוף אחר הקשור בהסכם עם המבטח..." רשימת המנתחים והגופים שבהסדר, אחידה הן למבוטחים חדשים כותיקים. בהיות חברות הביטוח גופים מסחריים, יש להן אינטרס לשמור על רשימה איכותית, כדי למשוך עוד ועוד לקוחות, כך שהערובה לכך שהרשימה תשאר איכותית היא "היד הנעלמה" של כוחות השוק שנובעת מהתחרות בין חברות הביטוח לקופות החולים, ובינן לבין עצמן. לגבי מוניטין טוב, קשה לומר. שוק ביטוחי הבריאות בארץ התפתח לממדי תחרות רק בחמש שנים האחרונות. ומה שנכון היום, לא יהיה נכון עוד 10 שנים. אחרי הכל, ביטוח בריאות הוא ביטוח לכל החיים ולא לשנה או שנתיים. עד לפני שנה וחצי היינו אומרים של-"שלוח" (מה שהיום "הראל") יש את ההסדרים הכי טובים, היום ניתן לציין גם את "כלל ביטוח" ו-"מגדל" לרשימה הזו. בכל מקרה, אני הייתי מייעץ לך להתרחק מחברות בהן בפוליסה מצויינים המושג "רשימת הניתוחים של המבטח", ותהה הרשימה הזו רחבה ככל שתהה. זה הוא ביטוח מוגבל ובעייתי מאוד. כמו כן, הייתי מדיר רגלי ממבטח שמגביל את המבוטח, בכל הקשור לניתוחים בחוץ לארץ אצל ספק שבהסכם עם המבטח. רשימה רחבה ככל שתהיה, לא תוכל לתת מענה הולם, בהרבה מעוד מקרים. עם זאת, הפתרון שמצאו ב-"כלל ביטוח" לבעיה נראה לי האלגנטי ביותר, בו ישנה תוספת של 50% לתעריף הרגיל של החברה לגבי ניתוחים שאינם ניתוחי מוח שהתוספת היא 100%. לסיכום אומר, שמדובר רק בפן אחד מאוד צר, של הכיסוי הביטוחי בפוליסת הבריאות. החשוב הוא שהפוליסה תכסה כל ניתוח באשר הוא, ושתיתן מענה הולם גם לצרכיך הרפואיים האחרים (כמו תרופות, בדיקות, התיעצויות וכו'). ההשוואה בין החברות בכל הקשור לנושא שכר מנתח ישראלי נראה לי לא מעניינו, שכן כולן (עד כמה שידוע לי), נוקטות באותה מדיניות פחות או יותר. הרבה בריאות מיקי

ירון שלום. בהמשך לתשובתו העניינית של מיקי, אני שב ומדגיש כי מן ההכרח שתהיה רשימת רופאים בהסכם עם חברת הביטוח. הרשימה הזו מהווה בעצם סוג של "מחירון". אם לא היה קיים אותו "מחירון" וחברת הביטוח היתה אמורה להבטיח "כיסוי מלא לניתוח", היה קם "החוכמולוג" אשר ידרוש מיליון דולר על ניתוח שמחיר השוק שלו הוא 3000 ש"ח- ואז על פי הפוליסה- היתה אמורה חברת הביטוח לשלם, מצב שהוא כמובן מגוחך ובלתי הגיוני. הרשימות בד"כ מכילות את מיטב הרופאים המנתחים, אשר להם אינטרס משותף עם חברת הביטוח להיות באותה רשימה. חברות בעלת מוניטין טוב:1 הראל, 2 פניקס, 3. מגדל, 4. כלל ומנורה. כלומר כמעט כל חברות הביטוח הקיימות. רשימות ספקים תוכל לקבל מכל חברת ביטוח, רשימת רופאי ההסכם מופיעים בד"כ באתרי האינטרנט של כל חברה, וכל מבוטח מקבל את הרשימה ( ספר הרופאים) ביחד עם הפוליסה המגיעה אליו עם הצטרפותו לביטוח. חברות הביטוח אינן מפרסמות את התעריפים היות ומדובר בהסכם שכר אישי ואינדיבידואלי עם כל רופא ושונה מניתוח לניתוח, במידה ותציג אישורים המעידים על הצורך בניתוח, תוכל לקבל מחברת הביטוח את גובה הכיסוי בפועל לאותו ניתוח ומנתח.