דחוף- ייעוץ לפני ניתוח

דר' שלום שמי רן ואני בן 40. סובל בשנים האחרונות מכאבי ראש ופנים .מאובחן ב 3 שנים האחרונות כחולה מפיברומיאלגיה. לפני כ 8 חודשים לערך הבחנתי בגוש שיצא לי בראש באזור הטמפורו - אוקיפיטלי משמאל. הופנתי לבדיקת א.ס-רקמות רכות שנערה ב 22.07.09 ותוצאותיה היו:באזור טמפורו-אוקסיפיטלי משמאל תת עורי הודגם מבנה היפואקוגני בגודל 1.5*0.6 ס"מ לא ווסקולארי: טיבו של ממצא לא ברור,יכול להתאים להמטומה. לאחר כשבוע ימים ביום ה 29.07.09 בוצעה שוב פעם בדיקת א.ס רקמות שפוענח כך:באזור טמפורו-אוקסיפיטלי משמאל תת עורי הודגם תהליך היפואקוגני בגודל כ 1.8*0.8 לא ווסקולי שמעט גדל בהשוואה לבדיקה הקודמת. טיבו של הממצא לא ברור , יתכן המטומה בשלב מתקדם? אחר? נא להמשיך בירור ע"י סיטי. ב 2.08.09 עברתי בדיקת סיטי ראש/מוח , ללא ועם חומר ניגוד. בתחילה התוצאןת לגבי הגוש לא הראו כלום ולא התייחסו בכלל לנוכחות או המצאות הגוש ורק לאחר שנגשתי לבית החולים שבו בוצאה ההדמיה עם הצלומים והפענוח של ה א.ס - רקמות רכות התקבלה התשובה הבאה: להלן ממצא סריקה טומוגרפית ממוחשבת של המוח במנח אקסיאלי: הבדיקה בוצעה לפני ולאחר הזרקת חומר הניגוד. בסריקת עצמות בסיס הגולגולת , נצפו תאי המסטואידים , ותאי האמטואידים ללא סטיות. ברקמות הרכות של הקרקפת , באזור טמפורו-פריטאלי אחורי משמאל,בן סיבים של שריר הודגמה רקמה שומנית בצורה ליניארית , לאורך כ 8 מ"מ. הודגמה התעבות רירית במערת הספנואדלית משמאל. האוכף הטורקי הגרמי בממדים תקינים. בגומה האחורית הודגם החדר הרביעי בקוטר תקין ובקו האמצע. הציסטרנות הבזאליות , תעלוץ השמע הפנמיות הגרמיות - ללא סטיות. בחתכים העל טנטרויאלים הודגמו הגרעינים הבזאליים , התלאמוס ללא סטיות. החדר השלישי וחדרי המוח הצדדים בגודל תקין. קו האמצע שמור ואין עדות לתהליך מוקדי או אפקט מסה. בחתכים הגבוהים הודגמו מבנים אנטומיים תקינים , כולל חומר האפור והלבן , עם חריצי וקפלי מוח שמורים. בסיכום : התעבות רירית במערת הספנואידלית משמאל. רקמה שומנית בצורה לינארית בין סיבים של שריר ברקמות הרכות של הקרקפת משמאל. הרופא הכירורג אליו פניתי החליט כדי לוודא מה בדיוק צומח לי בראש לנתח אותי. רק בזמן הניתוח התברר שהגוש שצמח היה עמוק צמוד לקרקפת , ממצא שלא התגלה במדויק בשום בדיקה קודמת . הניתוח התקיים בתאריך 10.08.09 תוצאות הביופסיה : אבחנה ופרטים קליניים: Lipoma of scalp תשובה היסטופתולוגית: התקבלה צנצנת מסומנת בפרטי הנבדק ובה קטע רקמת שומן צהוב בקוטר 1 ס"מ. בדיקה מיקרוסקופית Scalp- Mature fibrofatty tissue Consistent with spindele cell lipoma Skeletal muscle and nreve tissues present לפי ההגדרה מאת ד"ר ל' וולפסון Spindele cell lipoma בתוך רקמת השומן מעורבים גם תאים יותר צפופים,מאורכים ולא מזכירים רקמת שומן.זה עדיין גידול שפיר.כל עוד הגידולים בעור וברקמה התת עורית הם עם נטייה להיות שפירים.אם אותו גידול עם אותו מראה מיקרוסקופי נמצא ברקמה רכה עמוקה הנטיה הביולוגית שלו היא להתנהגות יותר אגרסיבית.הוא נוטה לחזור ולקבל תכונות ממאירות יותר.כל שאר הגידולים חוץ ממנו לא כואבים. לאחר כשלושה שבועות לערך מהניתוח ב 23.08.09 עברתי שוב פעם בדיקת א.ס- רקמות רכות: הבדיקה מכוונת לאזור הצלקת הניתוחית טמפורלי משמאל: בשכבה התת עורי, הודגם אזור היפראקוגני עם גבולת בלתי סדירים בקוטר של 1.6 ס"מ .בסריקות דופלקס לא הודגמו זרימות מוגברות באזור. לא הודגם תהליך תופס מקום בצמוד לקליפת העצם הטמפורלי. סיכום:מצב לאחר ניתוח עם הסרת נגע באזור. התהליך המתואר מעלה עשוי להתאים לרקמה צלקתית. לאחר כמספר חודשים מועט שוב פעם התחלתי לחוש בצמיחה מחודשת של הגוש א.ס - רקמות רקות בתאריף 06.12.09 הבדיקה מכוונת לאזור הטמפורלי משמאל " באזור הצלקת הניתוחית הודגמה אי סדירות סונוגרפית קלה עם רקמה היפראקוגני אך ללא גוש מוגדר. בסריקת דופלקס לא הודגמו זרימות דם פתולוגיות באזור. הגוש המשיך להציק לי וכאבי הראש חזרו. עברתי לאחר מכן בחודש דצמבר אמ אר אי ראש שלא העלה ממצא ולא צויין שום דבר לגבי המצאות גוש או ממצא אחר. ב 27.01.10 עברתי CT מוח עם חומר ניגוד ההמצאים הם: בן הסיבים של השרירים ברקמות הרכות של הקרקפת באזור טמפורו-פריטאלי אחורי משמאל הודגמה רקמה שומנית מזערית בצורה לינארית בגודל 2*3.6 מ"מ - ממצא עשוי להתאים לתהליך חוזר.האם ממצא מזערי זה עם משמעות קלינית? הססנה מזערית של השומן תת- עורי באיזור. רקמת המוח שמורה. חדרים , חריצים וציסטרנות המוח שמורים. לא נצפו ממצאים מוקדים ברקמת המוח. אין עדות להאדרה פתולוגית לאחר הזרקת חומר ניגוד. חללי האוויר בעצמות הגולגולת מאווררים היטב. תעלות המע הפנמיות הגרמיות ברוחב תקין. מבנה גרמי של עצמות הגולגולת נראה שמור. עברתי גם בדיקת C.T של הצוואר: הודגמו מספר בלוטות לימפה קטנות במשולשים האחוריים. אובולה מרכזית. אפיגלוטיס תקין. כלי הדם הגדולים ב LATERAL COMPARTAMENTS תקינים. רקמות רכות תקינות. בלוטת הפרוטיס והסוב מנדיבולית תקינה דן - צדדי. דרכי נשימה תקינים - הקנה ברוחב ומירקם תקין. לציין הסננה מזערית של השומן התת-עורי באזור הטמפורו-פריטאלי מצד שמאל. לא רואים גוש לימפומטי בצוואר השמאלי. ע"ש צווארי- שינויים ספינואידליים אחוריים מצד שמאל עם בלט דיסק קל (יותר לצד שמאל)עם סימני לחץ קל על השק הדוראלי הודגמו ב C6-C7 פורמן נוירלי שמאלי מוצר ב C2-C3,C3-C4 בלט דיסק אחורי ולימין קל ב C5-C6 עם סימני לחץ קל מאוד על השק הדוראלי. התרשמות: ללא ממצא פתולוגי בצוואר עכירות מזערית בשומן תת- עורי של אזור טמפורו - פריאטלי משמאל - שינויים פוסט ניתוחיים קרוב לוודאי. ב27.01.10 בוצעה בדיקת MRI עמ' שדרה צווארי וצוואר רקמות רקות ובדיקת השלמה שהתבקשה ע"י המכון בתאריך ה 04/02/10 ממצאיה הראשוניים היו: המעבר הקרניו צרוויקלי בגדר הנורמה. ללא עדות לתהליך תופס מקום ברקמות התת-עוריות וללא עדות להאדרה פתולוגית. ללא עדות לתמטים , תזוזות או שינויים הרסניים בחוליות. ללא עדות למכות פרה או פרא ורטיברליות בולטות. התעלה הפינלית מעט מוצרת בגובה C5-C6 ו C6 על רקע של בלטי דיסק. חוט השדרה במבנה ואות תקין. בהסתכלות ספציפית על המרווחים הדיסקלים: C1-C2 - בגדר הנורמה C2-C3 בגדר הנורמה C3-C4 - בלט דיסק מרכזי וימני מינמילי עם לחץ קל על השק הדוראלי וולא עדות ללחץ על החוט .יתכן עם היצרות מינימלית של הפורמינה הניורולית מימין. C4-C5 בגדר הנורמה C5-C6 בלט דיסק מינימלי עם לחץ ניכר על השק הדוראלי ללא עדות ללחץ על החוט. C7-D1 בגדר הנורמה. ללא עדות להאדרות פתולוגיות. ללא עדות לתהליכים או ממצאים נוספים. התרשמות:ללא עדות לתהליך נצבע או תהליך אחר ברקמות הרכות התת- עוריות. שינויים ניוונים קלים עם בלטי דיסק בעמוד שדרה צווארי כמתואר. יש לציין שיש גם התחלה של התנפחות גוש גם בצד ימין של הקרקפת. רק לאחר שרופא העור שלי שוחח עם הרופא הרדיולוג וביקש רביזיה נוספת , אני לא מבין מדוע צריך לבקש ומדוע לא עולים על זה בפעם הראשונה וזה אולי הסיבה שצריך חוות דעת נוספת שניתנה בתאריך ה 25/02/10 שונתה ההבחנה והוספו השורות הבאות: מודגמת אסימטריה ברקמות הרכות בעורף מימין עם רקמת שומן מעט בולטת בעורף מימין לעומת שמאל ללא עדות לגוש מוגדר או נצבע. מתאים לליפומה.להמשך מעקב באולטרא סאונד. ב 10.2.10 עברתי בדיקת א.ס - רקמות רקות בקרקפת שמאלית באזור הציפיטאלי תת עורי הודגם מוקד היפואקוגני בקוטר 0.5 ס"מ לא ווסקולרי. באזור מעבר ראש צוואר הודגם הצטברות של שומן באופן דיפוזי בעובי 0.4 ס"מ .אין עדות לגוש באזור הנ"ל אני כבר מבולבל מההבחנות השונות בן הCT ל MRI וא.ס יש שוני בתשובות ותשובות מתקבלות רק לאחר בדיקה נוספת אני מוזמן לניתוח מקומי בשבוע הבא ולא יודע אם לעבור אותו או להמתין לבדיקות נוספות כמו CT-PECT כפי שצויין הגוש מתחיל גם בצד ימין הרופא שבדק אותי באחת המחלקות הפלסטיות של אחד מבתי החולים לא עבר על כל תוצאות הבדיקות שהתקבלו- במיוחד על התשובה האחרונה של ה MRI והא.ס - וגם הוא עבר רק על הפענוחים. האם לא היה צריך לעבור גם על החומר של ההדמיות עצמן ולרות בדיוק לפני הניתוח היכן יש לנתח במדיוק ? האם יש צורך בניתוח בהרדמה כללית שקימים שני מוקדים? אבקש את עזרתך בפענוח המצב שלי גם לגבי הגושים אם ניתן בכלל או לפחות המלצות מה לעשות ולמי לפנות לייעוץ רפואי נוסף? האם צריך לנתח לפני שיש בכלל תוצאות חד משמעיות לגבי מה בדיוק גודל לי בראש? האם יש טיפול אחר מומלץ מעבר לניתוח כמו אצל כבודך פרופ' בן יוסף - רדיוטרפיה. האם עצם הוצאת הגידול בפעם הראשונה ולא בשלמותו- ייתכן בגלל המצאותו בתוך סיבי השריר גרמה ויכולה לגרום להתפרצותו מחדש תוך כמה חודשים ? ברצוני לציין נתון נוסף בבדיקות הדם שבוצעו בחודשים האחרונים נבדקה גם שקיעת הדם הנתונים היו- ב 14.01.10 ESR 1 HOUR - 12 mm/hr שזה תקין crp - 0.8 mg/dl ב19.01 10 אושפזתי בבית חולים בגלל חולשה של צד שמאל כולל יד ורגל שמאל עם נימול גם בפנים וגם גפיים שמאל. ESR 1 H - 24 ESR 2 H - 40 crp- 9.70 mg/l ב 18-2 נבדקתי שוב ESR - 1 HOUR 40 mm /hr crp- 2.1 mg/dl האם יש לכך משמעויות קליניות? אשמח לקבל את תשובתכם בקרוב בתודה מראש רן בכבוד רב רן