פורום אנדוקרינולוגיה והפרעות בגדילה בקרב ילדים

עניתי על כך . אין סיבה לשאול פעמיים

אם גיל העצמות הוא באמת17, לפי גיל עצמות כזה, הבן הגיע ל 99% מגובהו הסופי. כלומר נותר לו בערך עוד 1% של גדילה אם זה נכון, אין כל אפשרות לשפר את גובהו. בדרך כלל הדבר קורה עקב התבגרות מהירה. אך אין לי מידע עניני עליו טרט לגיל העצמות העוזר לחשב את סוף הגדילה

בלי לבדוק את התינוקניתן להגיד לך מעט מאד. אם אין לו בעיה בריאותית היכולה להסביר את ריח הזיעה, מיעוט שתיה בימים חמים גורם לזיעה מרוכזת שיש לי ריח חריף. א) בתקופה זו זה קורה להרבה תינוקות בריאים ב) יש מספר מחלות נדירות היכולות לגרום לריבוי זיעה בבדיקת רופא ילדים ניתן לשלול אפשרויות. על כן נא לפנות לרופא ילדים

אפשרויות: 1) אם לא אנדוקרינולוג קבע את גיל העצמות אלא תשובה מודפסת של מכון, יש 30% סיכוי שהתשובה אינה מדוייקת 2) תיתכן שהוא לא החל עדיין להתבגר וזה יכול ליצור פער 3) אם יחד עם זאת הוא יורד באחוזון הגובה, יש לחפש בעיה הורמונלית פנה לבדיקת אנדוקרינולוג הוא יבדוק את הנער ואת הצילום ויוכל לתת לך תשובה מלאה על סמך כל הנתונים

אם היא עדיין לא החלה להתבגר, ואין לה כל בעייה הורמונלית אחרת וגיל העצמות נקרא על ידי אנדוקרינולוג והוא נכון, סיכויי גדילתה טובים יותר מאשר נראה היום. יש מצבים כגון תת פעילות של בלוטת התריס (יכולה לעיתים להופיע לאחר תקופה של יתר פעילות) ואחרים ואז גיל העצמות מאחר ויש ירידה בגדילה

ממש לא. מעולם לא בדקתי בצורה זו ואף לא הפשטתי בנות בצורה שתבייש אותן. אבל לכל מקום יש המנהגים שלו

המנהגים בין הרופאים שונים

אין הוראות מדוייקות ומקובלות יש הבדלים בסיגנון האישי של כל אדם. צריך בבדיקה להשתדל לשמור על כבודו של הילד ולהשתדל לא לביישו. הדבר תלוי גם ברגישותו של הילד

1) כל ספורטאי מקצועי חייב לפנות לדיאטנית עם יומן אכילה של 3 ימים בו הוא רושם באופן כמותי כל מה שהוא אוכל ושותה במשך 3 ימים כדי לחשב חוסרים והדרכה המתאימה לסוג הספורט. רק קבוצות עילית נוהגות כך. כל היתר כדי לכסות את עצמן נותנות פעם בשנה הרצאה על תזונה. 2) בדיקות תקופתיות כדי לדעת שהספורט לא מזיק- לא אומר לי שום דבר ובכל השנים שאני עוקב אחרי ספורטאים אינני מכיר נוהג יעיל כזה 3) קרוב לוודאי שהתבגרותו מאוחרת 4) אם הוא מעל אחוזון 3 בגובה ואין לו חוסר בהורמון גדילה , אף אחד לא יתן לו הורמון גדילה-אסור על פי חוק 5) לאחר חוות דעת דיאטנית פני לאנדוקרינולוג ילדים לחוות דעת נוספת

2.5-3 שעות מספיק. הפרולקטין גבוה בלילה וצריך לרדת בערנות. אם הוא לא יורד בערנות סימן שיש יצור יתר על ידי בלוטת יותרת המוח ואז מבקשים הדמיה של הבלוטה כדי לדעת שאין גידול.

1) ערנות זה ספורט או שפשוט לא לישון? תשובה: פשוט לא לישון 2) לא עשיתי משהו מיוחד פשוט התעוררתי שלוש שעות לפני הבדיקה. האם זה מספיק? תשובה: כן 3) האם פעילות גופנית מןרידה פרולקטין? תשובה: לא 4) אם נשארים 10 שעות ערנות האם יכול להיות שהפרולקטין כן יהיה בנורמה? ככל שהזמן עובר הוא יורד? תשובה : לא

התבגרות בגיל 13.5 אינה התבגרות מוקדמת. אולי היתה לו התבגרות מהירה. הוא נמוך ב 2 סמ מגובה האב?- זה לא חריג. גובהו 168-לא סביר שיציעו לו טיפול לשיפור הגדילה

לפני שמחליטים על טיפול, יש להגיע לאבחנה ,א) האם גודל הפין הוא בתחום הנורמה? ב) יש לברר את סיבת המצב. עד תחילת ההתבגרות גדילת הפין היא מזערית , כ-2 מילימטר בשנה

לפני שמדברים על טיפול צריך: 1) לדעת למדוד 2) אם יש בעיה צריך לאבחן ממה היא נובעת פני קודם כל לאנדוקרינולוג ילדים לבדיקה

תשובה לאחר כל שאלה 1. לפי הנתונים היום ותהליך הגדילה שלו כולל קבלת דקפפטיל...מה אמור להיות הגובה הסופי שלו? תשובה: מקובל שדקאפפטיל אינו יעיל לשיפור הגובה הסופי יש מחלוקות אם הוא מוסיף סדר גודל של 2 סמ או לא מוסיף דבר. הדקא פפטיל במקרים רבים אינו מעכב את התקדמות גיל העצמות. בגיל עצמות 15.5, אם קצב התקדמות גיל העצמות קבוע נותר לו להוסיף עד הגובה הסופי כ 2.5% מגובהו 2. מה יכול לגרום לגיל העצמות לרוץ ולהתקדם גם היום? תשובה: יש לוודא שאין הפרשת יתר של טסטוסטרון והורמונים מיותרת הכיליה. אם כל אלה תקינים, לא ידועה סיבה אחרת ואם את תמצאי, תקבלי פרס נובל 3. האם היית ממליץ לשקול מתן הורמון גדילה למרות גילו המתקדם, במטרה לתת לו עודכמה ס"מלגובה הסופי. תשובה:א) בגיל זה וגיל עצמות זה יעילות הורמון הגדילה נמוכה מאד ב) אם אין חוסר בהורמון גדילה מותר לתת הורמון גדילה אם הגובה הנוכחי הוא פחות מאחוזון 3. אם לא, זו עבירה על החוק לחתום על מרשם.

1) האם תמיד ה TSH מעל הנורמה ומה הכי גבוה 2) מה ה FREE T4 האם הוא ברמה קבועה? 3) האם נבדקו נוגדנים נגד בלוטת התריס?

1)מבדיקה אחת לא מסיקים מסקנות צריך לחזור 2) לא מספיק לדעת רמת TSH צריך גם FT4 3) אם FT4 בחצי העליון של הנורמה. לא סביר שיש בעיה 4) בלי שאדע מה רמת FT4, לא תוכלי לקבל ממני תשובה

1) כפעי שכתבתי בעבר, מבדיקה אחת לא מסיקים מסקנות. 2) כל הבדיקות שכתבתי חשוב להשלים כדי לדעת אם יש בעיה ואם יש מה הבעיה? 3) אם TSH אינו הולך ועולה אין חשש לגדילה 4) אם קצב העליה במשקל ובגובה תקינים ואין בעיה נוספת, אין יכולת או סיבה רפואית המרשה להתערב

רופא שצריך לאמר לו מה לבדוק- סימן שזה לא המקצוע שלו. פני לבדיקת אנדוקרינולוג ילדים והברור יהיה יסודי ויעיל

תגובה בגוף המייל שלכם 1. האם מתן הורמון גדילה לילד ללא חוסר מאיץ/מזרז את גיל העצמות? שואל מהחשש שגיל העצמות של בני ירוץ קדימה ואז הילד ינעל מוקדם מהצפוי. תשובה: בדרך כלל לא. אבל אם מסיבה כלשהיא ההתבגרות מואצת גיל העצמות מואץ 2. האם במקרה כמו שלנו שאין חוסר, מתן הורמון גדילה יגרום לגוף (בזמן הטיפול) להפסיק להפריש הורמון בעצמו? תשובה: לאחר הפסקת הטיפול , אם זה נעשה לפני סוף הגדילה, קצב הגדילה יורד במידה בולטת ל 6-12 חודש ולאחר מכן, אם גיל העצמות אינו מעל 16, הקצב מתחדש. הפרשת הורמון גדילה חוזרת לנורמה תוך חודש מההפסקה. היא תקינה 3. האם לאחר הפסקת הזריקות בסוף התהליך או באמצע התהליך (מסיבות שונות), ההורמון הטבעי לא יופרש תשובה: אין סיבה שלא יופרש יתר הספקולציה מיותר. 4. בבדיקת דם לפני התחלת טיפול נמצא כי רמת IGF1 היא 470. נמצאת בנורמה אך בטווח הגבוה (מתוך 534). לאחר שנתחיל את מתן הזריקות, במידה ונראה במעקבים כי רמת ה IGF1 תעלה מאוד מעבר לנורמה, האם מומץ להפסיק את הטיפול? . תשובה: רשות התרופות והמזון בארהב (FDA) דורשת לשמור את רמת ה IGF בתחום הנורמה. אם רמתו עולה מעל הנורמה מורידים את המינון. יש כללים להורדת המינוןף. מה המקסימום מעבר לנורמה שנחשב לתקין בעת טיפול תשובה:- אין מקסימום מעל לנורמה הנחשב כתקין ומה הסיכונים ברמה גבוהה של IGF1 בדם? תשובה: אין מספיק שנים כדי לענות בחולי סרטן פרוסטטה ובחולות סרטן שד שלא ופלו מעולם בהורמון גדילה נמצא שבאחוז גבוה מהם היתה רמת IGF גבוהה בילדותם IGF הוא גורם גדילה של תאים, על כן מתעורר החשש.

1) יש ילדים שגיל העצמות יואץ עם טיפול, לא רבים 2) לא יהיה דיכוי מלא. תלוי גם במינון. במחקרים שלנו בשנות ה 90 במינון של 0.03 מג ליום, נראה שיא הפרשה של הורמון גדילה לאחר 12-18 שעות. השיא של ההורמון המוזרק מבחוץ יורד לנורמה תוך כ 10 שעותבמינונים גבוהים שיא ראשון לאחר הפרשה יכול להופיע תוך 36 שעות. היצור תלוי בגובה המינון הניתן 3. מתן הורמון גדילה מעלה את רמות ה IGF בכל אחד. תלוי גם במינון ההורמון ובמשך הזמן של הטיפול . שונה מאדם לאדם

תחזית הגובה של הבן עד כמה שניתן לחשב היא בממוצע 157 ס"מ (50% סיכויההתפלגות היא עקומת פעמון שהקצה העליון 3% סיכוי 162 ס"מ והקצה התחתון 3% סיכוי 152 ס"מ. הטיפול אינו חיוני לבריאותו והניסיון בטיפול בילדים אלה החל בשנת 1986. הבוגרים ביותר היום הם בסביבות גיל 42 שנים. כך שאיננו יודעים מה יהיה מצבם בגיל 50, 60 וכ מי שפוחד מהטיפול לא נראה לי שכדאי לחיות בפחד שנים רבות התוספת לגובה הסופי היא בממוצע 5-5.5 ס"מ לפי דווחים בספרות טווח מקובל עד 7.5,8 סמ הטיפול מתחלק לשתי תקופות השנתייםהראשונות עליה באחוזון הגובה, פעמים רבות לתוך הנורמה והנער גדל בתוך הנורמה עם בני גילועד ההתבגרות. בעת ההתבגרות קורה משהו כך שהגובה הסופי הוא כמו שהזכרתי. עיקר התועלת בעליה באחוזונים היא לפני תחילת ההתבגרות. בהתבגרות התוספת קטנה יותר קומה נמוכה כזו חוספת את הנער לבעיה חברתית פסיכולוגית. אך המשפחה צריכה להיות שלמה עם הטיפול ולא לחיות בפחד. אם רוצים לתת טיפול, זה הזמן המתאים. אם רוצים להפסיק טיפול אין בעיה בהפסקה מידית עם הפסקת הטיפול בטווח כזה קצר קצב הגדילה יורד בחודשים הראשונים ומתאושש לאחר מכן. בטיפול עצמו לאחר 6 חודשי טיפול ולאחר 12 חודשי טיפול בודקים את גיל העצמות ואת קצב הגדילה כדי לדעת האם הטיפול יעיל מספיק. אם לא מפסיקים אותו החומר על הטיפול שמקבלים המטופלים שלי הוא: על ההורים לקרוא מסמך זה בתשומת לב ןלתום בסופו שקראו והבינו אותו. במידה ויש שאלות נוספות ניתן להתקשר אלי קומה נמוכה ללא חוסר בהורמון גדילה-= קומה נמוכה אידיופטית ISS קומה נמוכה מתחת לאחוזון 3, אבחנה זו מוגדרת רק לאחר שנשללו בנבדק\ת מחלה כללית, מחלה הורמונלית או חסר הורמון, בעיה או חסר תזונתי ופגם או שינוי במבנה הכרומוזומים. בילדים אלה נתוני הלידה רגילים ומשקל ואורך הלידה תקינים למשך ההריון והפרשת הורמון גדילה תקינה. רשות התרופות והמזון בארה"ב (FDA) אשרה טיפול בהורמון גדילה לילדים המוגדרים כקומה נמוכה אידיופטית, אם גובהם 2.25 סטיות תקן מתחת לממוצע לגיל ולמין (מתאים לאחוזון1.2) ילדים שלא סביר שקצב גדילתם יגרום לגובהם הסופי להיות בתחום הנורמה כלומר, מעל 161 ס"מ בבנים ומעל 150 ס:מ בבנות. התועלת הצפויה מטיפול זה היא תוספת של 3.5-7.5 ס"מ לגובה הסופי (ממוצע של 5-5.5 ס"מ) בטיפול של 4-7 שנים בממוצע. אירגוני האנדוקרינולוגים לילדים האמריקאי והאירופאי החליטו שבקטגורית הטיפול באבחנה זו יש להכליל ילדים שגובהם מתחת לאחוזון 3 ולהתחיל טיפול מעל גיל 5 שנים. בארץ נכון להיום הטיפול אינו רשום כטיפול רשמי ועל כן לכל ילד שרוצים לתת טיפול בהורמון גדילה באבחנה זו יש להגיש בקשה על גבי טופס של מרשם חריג (טופס 29ג). בלעדיו הטיפול אינו חוקי. ניכר מהטופס שהטיפול הוא על אחריותו של הרופא והטיפול אינו רשום בארץ למטרה זו ועל כן רופא רשאי לא להסכים לתת טיפול זה והמשפחה רשאית לפנות לרופא אחר. מותר לרופא לתת מרשם לתרופה רק לאחר שהטופס נחתם -ניתן אישור של המוסד הרפואי לטיפול זה. למרות שהטיפול אינו רשום בארץ ואינו בסל הבריאות קופות החולים מאפשרות את הטיפול באופן מסובסד לאחר שאישרו את טופס 29ג האישי עבור המטופל\ת 6 חודשים ו 12 חודש לאחר תחילת הטיפול האנדוקרינולוג מעריך את יעילות הטיפול. מקובל שאם קצב הגדילה אינו עולה ב 50% מעל הקצב שהיה לפני תחילת הטיפול בדרך כלל מפסיקים את הטיפול. כאשר קצב הגדילה יורד מתחת ל 2 ס"מ לשנה, מומלץ להפסיק טיפול. כלל נוסף שהוא משני בחשיבותו לקצב הגדילה הוא הפסקת טיפול בגיל עצמות 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות. אם מופיעה אי סבילות לסוכר, עליה בהמוגלובין A1C ועלית סוכר בצום מעל הנורמה, יש להפסיק טיפול בהורמון גדילה. הפסקת טיפול לפני גמר הגדילה גורמת לירידה בקצב הגדילה ועלולה לגרום לאיבוד כל היתרון בטיפול שהושג בשנים הקודמות וגמר גדילה באותו אחוזון שהיה לפני תחילת הטיפול. מתן הורמון גדילה אין לתת טיפול בהורמון גדילה במצבים הבאים: 1) אין לתת טיפול בהורמון גדילה כאשר יש הוכחה לקיום גידול אקטיבי 2) לא יינתן טיפול בהורמון גדילה בחולים במחלה קריטית כגון סמוך לניתוח לב פתוח, ניתוח בטן, תאונה מרובת פגיעות באברים שונים, אי ספיקה נשימתית ומחלות מסדר גודל זה עקב דווח על עליה בתמותה תוך טיפול בהורמון גדילה במצבים אלה 3) במטופלים עם חום מעל 38.5 מומלץ לא לתת טיפול בהורמון גדילה בימים אלה תופעות לוואי של טיפול בהורמון גדילה (נלקחו מרישומי התרופות ב FDA) תופעות משמעותיות לדיווח מידי לאנדוקרינולוג המטפל: א) כאבי ראש, הקאות ולחץ תוך גולגולתי מוגבר: דווח בשכיחות של 1:1000 מטופלים בהורמון גדילה, יתכן שיתבטא רק בכאב ראש או הפרעת ראיה. הסבה יצור ביתר של הנוזל סביב המוח. הפסקה זמנית בטיפול או הורדת המינון פותרת את הבעיה במקרים רבים. כאשר מופיע אחד מהסימנים, חובה להתייעץ עם האנדוקרינולוג המטפל לפני הזריקה הבאה ב) כאב בפרק הירך, בברך , צליעה. דווח בשכיחות של 1:20000 עד 1:40000 מטופלים. מנגנון הפגיעה החלקת פלטת הגדילה של ראש פרק הירך (Slipped capital femoral Epiphysis ) מנגנון פגיעה אחר נמק מחוסר אספקת דם של ראש פרק הירך (perthes ), כאשר מופיע אחד מהסימנים: כאב בפרק הירך, בפרק הברך , צליעה, חובה לדווח לאנדוקרינולוג המטפל לפני הזריקה הבאה. הטיפול אורטופדי ממושך למספר חודשים לעיתים נדירות כרוך בניתוח תופעות נדירות יותר ומשמעותן אינה גדולה שינוי בחילוף חומרים של סוכרים: תוך טיפול עולים ערכי האינסולין בדם המטופלים. הדבר פורש כירידה ברגישות לאינסולין. ברוב המטופלים אין שינוי במאזן הסוכר. אין דווח על עליה בשכיחות סוכרת מטיפוס 1 (תלויה בשימוש באינסולין) או סוכרת מטיפוס 2 שאינה תלויה באינסולין תוך שימוש בהורמון גדילה. אם יש מגמת עליה של הסוכר בודקים HEMOGLOBIN A1C פגיעות בשלד: עקמת (scoliosis ). אין הוכחה שמצבים אלה נגרמים ע"י הורמון גדילה. כנראה שהם יותר שכיחים בחוסר הורמון גדילה. סקוליוזיס (עקמת עמוד השדרה) מוחמרת בעת גדילה מהירה מכל סיבה שהיא. תפיחות השד בבנים (gynecomastia ) נמשכת כשבועיים-שלושה, תופעה חולפת בתחילת הטיפול. צבירת נוזלים (fluid retention) : תיתכן בתחילת טיפול בהורמון גדילה, יותר משמעותית במבוגרים. כאב בשורש כף היד (לחץ על גידים) נדיר ובדרך כלל קל. כאב בפרקים או שרירים בדרך כלל קל. תופעה אלרגית כמו בכל תרופה - די נדיר. דלקת שריר (MYOSITIS) תופעה נדירה ניתן לשייך אותה לחומר השימור METACRESOL. מתבטאת בכאבי שרירים או כאבים במקום ההזרקה. אם מוכחת עוברים לתכשיר בלי נוזל מיהול זה. יצירת נוגדנים נגד הורמון הגדילה קורה בפחות מ- 10% מהמטופלים. באופן נדיר נוגדנים אלה מבטלים את פעולת ההורמון. סיכון להופעת גידול: אין שום הוכחה שטיפול בהורמון גדילה מעלה את הסיכון לממאירות . לאוקמיה: בעלון לצרכן של כל חברות הורמון גדילה מדווח שקיים סיכוי נמוך לחלות בלאוקמיה. סיכון זה דווח לראשונה.ב 1988 על ידי קבוצה יפנית שמצאה לאוקמיה ב - 15 מטופלים בהורמון גדילה. מסתבר שבחלק מהם הייתה נטייה לפיתוח לאוקמיה בגלל שינוי בגנים, שבירות כרומוזומים ותסמונות מסויימות. . בעקבות זאת נאסף מידע ביפן על כל מטופלי הורמון גדילה (משנת מ 1975 ועד 31.12.1997 ) איסוף נתונים זה דווח ב .1999 מסקנת סקר אוכלוסייה זה (מעל 32,000 מטופלי הורמון גדילה) הייתה שבילדים שאין להם גורם המביא לסיכוי להתפתחות לאוקמיה, שכיחות הופעת הלאוקמיה אינה גדולה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. כלומר הורמון גדילה אינו מעלה את הסיכון להופעת לאוקמיה. ב 1997 בניתוח מאגר נתוני המטופלים בארה"ב וקנדה, במטופלים שאין להם גורם סיכון להתפתחות לאוקמיה נמצא שאין שכיחות של הופעת לאוקמיה במטופלי הורמון גדילה, יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. כעת קיימת הסכמה כללית שאין שכיחות יתר של הופעת לאוקמיה במטופלי הורמון גדילה שאין להם גורם סיכון נוסף להופעת מחלה זו. הסיכון להופעת הלאוקמיה דומה לזה של האוכלוסייה הכללית הבריאה. במידע אותו נותנות החברות יצרניות הורמון גדילה למטופלים שלהן, במידע לצרכן, נכתב שדיווח על לאוקמיה במטופלי הורמון גדילה, נמצא במספר קטן של מטופלים ואין בטחון שניתן ליחס קשר בין הטיפול בהורמון גדילה ללאוקמיה. גורמי סיכון נוספים: באוכלוסיית ילדים רגילה ובריאה שאינה מטופלת ואינה סובלת מכל מחלה שהיא, ידוע שקיימת תמותה של 1% מסיבות שונות. 8 מרכזי מדינות באירופה אספו נתונים של מטופלי הורמון גדילה בין השנים 1985-1996 על מטופלים עם חוסר בהורמון גדילה, על ילדים שנולדו קטנים למשך ההריון ועל ילדים נמוכים ללא חוסר בהורמון גדילה או כל בעיה אחרת (קומה נמוכה אידיופטית) צרפת אחת מ 8 מרכזי המדינות שאספה נתונים על כ-7000 ילדים דווחה ראשונה בשנת 2012 שבניגוד לאוכלוסיית ילדים בריאה ורגילה בה התמותה היא 1% מכלל הילדים הם מצאו במטופלי הורמון גדילה עליה בתמותה בשליש אחוז 0.3%, זאת בגלל שינויים של כלי דם במוח במספר ילדים כמו כן נמצא גידול בעצם ב 3 ילדים. הקשר היה מובהק בילדים שקבלו מינוני הורמון גדילה גבוהים. ב 7 המרכזים האחרים לא היו תופעות כאלה ולא דווחה עליה בתמותה. ההשוואה. רשות המזון והתרופות בארה"ב, ה- FDA לא קבלה דווח זה כהוכחה שהורמון גדילה הוא גורם תמותה. כיוון שזה הדיווח היחידי שמראה זאת, כיוון שההשוואה נעשתה לאוכלוסייה רגילה ובריאה ולא לאוכלוסיית ילדים זהה שאינה מקבלת טיפול. גם ילדים שנולדו קטנים למשך ההריון בהם התחלואה מוגברת וגם קומה נמוכה אידיופטית אינם אוכלוסייה בריאה רגילה. בישראל אספנו את המידע על כל מטופלי הורמון גדילה משנת 1988 ועד 2012 ולא נמצא כל סיכון לתמותה או ללאוקמיה בילדים עם חוסר מבודד של הורמון גדילה ללא גורם סיכון נוסף. כעת קיימת הסכמה בינלאומית לא לשנות את הקריטריונים הנהוגים לטיפול בהורמון גדילה. . השפעה על מערכות הורמונים אחרות: בלוטת התריס- הורמון גדילה מגביר הפיכת הורמון התירואיד 4T ל- T3 וגורם לחשיפת מחלה סמויה של בלוטת התריס. הורמוני מערכת המין: אין הוכחה שלהורמון גדילה השפעה לא רצויה על הורמוני מערכת המין. קורטיזול: הורמון גדילה מעלה את הפיכת הקורטיזול לקורטיזון. לא ידועה משמעות כלשהיא להיפוך זה. כאבי פרקים: תוארו במבוגרים שקיבלו מינון גבוה מהדרוש של הורמון גדילה. התכווצויות ( convulsions): בדרך כלל אין שכיחות יתר בעת טיפול בהורמון גדילה. פרט לקבוצה אחת, לאחר גידולי מוח במטופלים בהורמון גדילה שכיחות ההתכווצויות גבוהה יותר. הורמון גדילה במחלות מסכנות חיים-בטיפול נמרץ: נעשה מחקר על חולים המאושפזים בטיפול נמרץ, וחולים במחלות קשות הגורמות למאזן שלילי הגורם לפרוק רקמות. במחקר זה ניתן הורמון גדילה לחלק מהמטופלים. טיפול בהורמון גדילה העלה את התמותה מ 19 ל- 42% על כן נמנעים מלתת לחולים אלה הורמון גדילה. שמירת התרופה (יש לקרוא את ה package insert של כל תרופה) לאחר המסת החומר הוא יציב בטמפרטורה של 2-8 מעלות למשך 4 שבועות. בחברות המוסרות על יציבות ב"טמפרטורת החדר" יש לזכור שבתקופות קיץ חמות יש סיכון בהסתמכות על טמפרטורת החדר. אין להקפיא את הורמון הגדילה ואין להשתמש בו לאחר הפשרה מהקפאה. מינון הורמון הגדילה לפי ההתוויה ( לפי רישום ב FDA) המינון הוא המלצה ראשונית לטיפול. אולם מומלץ שהמינון הראשוני לתחילת הטיפול יהיה נמוך יותר בכ- 15-20% ל שבועיים שלושה, כדי למנוע תופעה של צבירת נוזלים בולטת וכאבי ראש. הורמון גדילה גורם בתחילת הטיפול לצבירת מים. התופעה בולטת יותר בילדים עם חוסר קשה בהורמון גדילה השתנות המינון במהלך הטיפול תלויה בעליה במשקל, ככל שהמשקל עולה, המינון עולה. אם קצב הגדילה גבוה מאד, אין סיבה להעלות את המינון. אם קצב הגדילה נמוך מהמצופה לאחר שלילת סיבות לכך כגון טיפול לא סדיר, מחלה נוספת, תזונה גרועה או מחלת מעי מעלים את המינון. גישה נוספת להעלאת המינון היא לפי רמת ה I- IGF. הורמון גדילה גורם לעליה ביצור ה I-IGF. לפי פרסום של כהן וחבריו, אם רמת ה I-IGF נמוכה יש להעלות את מינון הורמון הגדילה. הבעיה בעבודתו זו של כהן שלא נעשה ניתור של התזונה. הגורם העיקרי בילדים לרמת I- IGF נמוכה היא תזונה לקויה. על כן בכל ילד עם בעיית גדילה יש צורך בבדיקת תזונתו על ידי רישום תזונה במשך 3 ימים וניתוח התזונה על ידי דיאטנית. חשובה פעולה זו לפני טיפול בהורמון גדילה גם בילד חסר הורמון גדילה יחול שיפור בגדילה עם השלמת חסרים . גם תוך טיפול בהורמון גדילה תזונה מאוזנת תשפר את התגובה להורמון גדילה. בנוסף לכך תוך טיפול בהורמון גדילה עולה ניצולת המאגרים כגון ברזל. תוך גדילה מהירה צריכת המאגרים עולה ובילד הרגיל לאכול מעט ואין שיפור בתזונתו תוך עליה מהירה של קצב הגדילה, יתפתחו חסרים, כגון חוסר ברזל היכול להתפתח תוך 3 חודשים מתחילת הטיפול. הורמון הגדילה ניתן בזריקה תת עורית כל יום לפני השינה. ההיגיון העומד מאחורי המלצה זו הוא ששיאי הורמון הגדילה גבוהים יותר בלילה מאשר ביום. אולם זריקת הורמון הגדילה גורמת לשיא הורמון הגדילה תוך 4 עד 6 שעות ורמתו חוזרת לנורמה תוך כ 8-10 שעות כך שאין שום דמיון לפיזיולוגיה. בפרסום בודד שבדק את הגדילה של ילדים ב 3 קבוצות, קבוצת בוקר, קבוצת צהרים וקבוצת ערב לא נמצא הבדל בגדילה בין שלושת הקבוצות. התגובה לטיפול בהורמון גדילה התגובה לטיפול תלויה בגורמים רבים. בקצב הגדילה לפני הטיפול – ככל שקצב הגדילה לפני תחילת הטיפול נמוך יותר, קצב הגדילה תוך טיפול גבוה יותר. ברמת הורמון הגדילה לפני טיפול- ככל שרמת הורמון הגדילה לפני טיפול נמוכה יותר קצב הגדילה על הורמון גדילה גבוה יותר. בתזונה- בחוסר: קלוריות , חלבונים, ברזל, אבץ ויטמין A קצב הגדילה לפני טיפול בהורמון גדילה וגם על טיפול בהורמון גדילה נמוך יותר. יש לציין שחוסר באבץ, ברזל וויטמין A גורמים לחוסר תיאבון וגם עקב כך נפגעת האכילה והגדילה בעקבותיה. במשקל ואורך לידה-תגובת הגדילה של תינוקות שנולדו קטנים למשך ההריון פחותה מזו של תינוקות בשלים. בגיל- בינקות ובילדות המוקדמת תגובת הגדילה טובה יותר מאשר בגילאים גבוהים יותר. במינון הורמון גדילה-במינון גבוה יותר, תגובת הגדילה טובה יותר. באבחנה בגללה נותנים טיפול בהורמון גדילה (טבלה מצורפת) צירופים שונים של גורמים אלה עומדים ביסוד בניית המודלים לתחזית התגובה לטיפול. תגובת גדילה ממוצעת בשנה הראשונה של ילד\ה עם ISS היא . 7.3+1.2 ס"מ פורסם ב: Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3) מעקב הטיפול בהורמון גדילה מטרות המעקב הן: • לוודא תגובה תקינה של עליה במשקל ובגובה- ביקורת כל 3-4 חודשים אם אין עליה תקינה, לוודא תזונה תקינה ולוודא בעיות נוספות • לוודא טיפול מסודר ועקבי- כאשר יש חשד לטיפול לא סדיר יש לדרוש להביא את כל בקבוקי התרופה הריקים לביקורת, לבדוק מספר הבקבוקים וכמה נוזל נשאר בבקבוקים • בדיקות דם לבטיחות: לבדוק כל 6 חודשים לפחות IGF-I יש לשמור על רמתו בתחום הנורמה. אם הרמה עולה מעל + 2 סטיות תקן להוריד את המינון. דרישת ה FDA היא שרמת I-IGF לא תעלה על 2.5 סטיות תקן מעל הממוצע לגיל ולמין. אם הרמה עלתה מאד מפחיתים מינון ב 15-20%. אם רמת ה I-IGF עלתה מאד ניתן להפסיק טיפול ל 7-10 ימים ולחדשו במינון נמוך ב 15-20%. אם רמת ה I- IGF נמוכה וקצב הגדילה נמוך לבדוק תזונה לקויה, מחלה סמויה, מינון נמוך מידי של הורמון גדילה, ליקוי בטכניקת ההזרקה, טיפול לא סדיר. אנחנו חותמים בזה על המסמך לאחר שקראנו את המסמך והבנו אותו. ואנחנו יכולים לשאול שאלות נוספות את פרופ' צבי צדיק

בספר לקריאת גיל העצמות המקובל בארץ יש גיל עצמות 16 או גיל עצמות 17. אין 16.5. האם אנדוקרינולוג ילדים ראה את הצילום עצמו? בגיל העצמות 16 בן מגיע בערך ל 98% מגובהו הסופי ובגיל עצמות 17 הבן מגיע בערך ל 99% מגובהו הסופי. על אנדוקרינולוג ילדים לברר האם יש סיבה שגיל העצמות מתקדם ולברר את דרגת התבגרותו. האם יש מצב הצריך טיפול מבחינה בריאותית. לגבי הגובה אם אין בעיה בריאותית מאוחר מידי מלתת טיפול

על כן התשובה שכתבתי לכם עונה על השאלה

עניתי למעלה

מה שאתה מוסר זה לא מידע ואינו מאפשר לענות לך תשובה מדוייקת ואחראית. אני מצפה למידע באופן הבא: התחלנו טיפול בבתנו בת______בגלל : קומה נמוכה? חוסר הורמון גדילה? אין חוסר בהורמון גדילה? סיבה אחרת? הנערה בתהליך התבגרות? הנערה עדיין לא החלה להתבגר? גיל העצמות שלה____שנים בגיל______שנים. באיזה אחוזון הגובה והמשקל? התשובה שונה לפי הנתונים

המשפט:"בבדיקות תבחין עלה כי יש חוסר בהורמון אבל לא היתה קביעה חד משמעית." התבטאות מדוייקת כמו פנייתך הראשונה אלי. אם אין חוסר בהורמון גדילה, הבת אינה צריכה טיפול מבחינה בריאותית ועל כן אין חובה לתת לה טיפול. בקשר להפסקת טיפול, אם קבעתי שכדאי לתת טיפול, נדיר מאד מאד שהפסקתי טיפול. מי שטופל וראה שיפור בגדילה לא רצה להפסיק. תמיד מגיע מצב שבבקורת אני רואה שמיצו את הטיפול ןאז אני אומר: אתמול בערב היתה הזריקה האחרונה. עם הפסקת הטיפול קצב הגדילה יורד לתקופה מסויימת ומתחדש לאחר מכן. יש רופאים מעטים הנוהגים, אם מפסיקים טיפול לפני הזמן, לתת לתקופה מסוימת את הטיפול יום כן יום לא.

אינני עונה על נתונים בערך אם אתה רוצה שאשקיע זמן במתן תשובה, תשקיע זמן במדידת משקל וגובה. כדי לחשב תחזית גובה סופי פרט לנתונים מדוייקים צריכים לדעת גם מה גיל העצמות לפי צילום כף יד

באופן כלל הגוף משתמש במזון באופן הבא (ובמיוחד בקלוריות) במקום הראשון לספק קלוריות וחומרים לאברים החיוניים מוח, לב, כליות, כבד וכו' במקום השני הגוף משתמש בקלוריות ובחומרי התזונה לפעילות הגופנית כמו דלק לרכב. בהקשר זה, אם אין לו מספיק קלוריות להפעלה הוא מפרק גם חלבונים והופך אותם לקלוריות במקום השלישי, אם נשאר מספיק לגדילה גדלים. אם יש פחות, גדלים פחות. אין לך עוד פוטנציאל רב לגדילה ויתכן מאד ואתה פוגע בו

לחזור על בדיקת TSH FT4 ונוגדנים נגד בלוטת התריס ANTI THYROID PEROXIDASE ANTI THYROGLOBULIN ואם תרצי שאענה לך בעתיד אני צריך מספרים ולא תשובה T4 בנורמה

לבצע את כל הבדיקות כל אלה שהצעתי כבר עכשיו

לא ידוע לי על קשר כזה אם יש בעיה כעת, כדאי לגשת לבדיקת אנדוקרינולוג

בדיקת דם רגילה ללא הנחיות מיוחדות

פנה ליעוץ במרפאה אורטופדית באיכילוב, שיבא או רמבם

לשעור- אין קשר לעניין. התבגרות נקבעת לפי גודל האשכים. רק אנדוקרינולוג מבין בכך. כדי לדעת כמה גדילה נותרה לו יש לפנות לאנדוקרינולוג ילדים עם צילום כף יד. מהנתונים שאת מוסרת לא ניתן לתת לך תשובה. אם הוא קרוב לסוף ההתבגרות , הוא קרוב לסוף הגדילה

כבר עניתי לך לאחר ששלחת לי יחידות מידה ראי בשאלה קודמת שלך

לא נתת שום עדות להתפתחות מואצת 1) גדילת שדיים לאחר גיל 8 היא נורמלית 2) הופעת שעור מיני לאחר גיל 8 היא נורמלית כך שאין "התפתחות מוקדמת" בדרך כלל הקצב המהיר ביותר להופעת מחזור הוא כ20-22 חודש מתחילת הופעת השדיים. שעור קשור לבלוטת יותרת הכיליה ואין לו קשר להופעת מחזור. בהתבגרות מהירה רואים קצב גדילה גבוה וגיל עצמות מתקדם

כשרוצים תשובה מלאה נותנים נתונים מלאים. 1) לכל הורמוני הגדילה בארץ: גנוטרופין, נורדיטרופין וזומקטון אותה פעילות 2) אם מדובר בילד\ה שאין חוסר בהורמון גדילה ואתם נותנים טיפול ל 2-4 שנים, עם הפסקת הטיפול קצב הגדילה יורד למשך 6-18 חודש והגובה הסופי יהיה כאילו לא נתתם הורמון גדילה אפילו יום אחד. זו תוצאה שראינו בשנות ה 90 ב 60 ילדים 3) אם הפסקת טיפול בהורמון גדילה השיא הטבעי הראשון מופרש תוך 12-36 שעות, תלוי במינון הורמון הגדילה. למרות שאין דיכוי מוחלט של הורמון הגדילה וחידוש השיא קצב הגדילה נמוך לזמן רב לאחר הפסקת הטיפול.

רבע מהילדים יורדים באחוזון הגובה בלי סיבה חולנית לא ניתן להביע דעה בלי שרואים את כל גרף המשקל ואת כל גרף הגובה לא ניתן להביע דעה מבלי שבודקים תינוק ומקבלים פרטים רבים עליו

בשלב ראשון רופא משפחה ודיאטנית. ואם אין פתרון אנדוקרינולוג ילדים, כי יתכן מצב כזה בגלל חוסר בהורמון גדילה

לא כתבת את היחידות של 17 הידרוקסי פרוגסטרון

את בדיקת ה ACTH בצעו בגלל השעור כדי לבדוק האם יש פגם בבלוטת יותרת הכיליה מסוג 21 הידרוקסילז. המסקנה שאין לה פגם כזה הגורם לשעור. בדיקת LH קשורה להתבגרות והיא אינה מראה ערכים כמו בהתבגרות.

רק רופא שבודק אותה, רואה את כל נתוני הבדיקות מעברה עד היום, רואה את כל צורת המשקל והגובה מלידתה עד היום יכול לנסות לענות לך. לאנדוקרינולוג שלך יש את כל הנתונים. דוגמא: עליה במשקל בצורה בולטת לעומת העליה בגובה יכולה לגרום לצמצום הפער בגיל העצמות.

לאחר גיל עצמות 16, לא מקובל לתת הורמון גדילה. בגיל עצמות 17 נותר לו להוסיף בערך 1% מהגובה שלו והטיפול לא יעיל

כאשר יש שיעור יתר בפנים יש לשלול קודם כל הפרשת הורמונים בעלי גוון זכרי מיותרת הכיליה או ממקור אחר. בודקים בין היתר ACTH טסט והורמונים בעלי גוון זכרי. הפרשת יתר של פרולקטין אף היא יכולה לגרום לשעור יתר כולל פנים. אינני יכול להתיחס לרמות פרולקטין. לכל אחת יכולה להיות רגישות אחרת

הורמון גדילה מזריקים מתחת לעור. האם לא קבלת ההדרכה ממדריכה של נורדיטרופין? תת עורית בעור הבטן זה מקום קל להזרקה ומאד פופולרי

אם זה מתחת לעור, כן אפשר להזריק. בכל שאלה בקשר להזרקות ולמזרק, התקשרי למדריכה של ההורמון בו את מטפלת

בהצלחה

הטיפול בדקאפפטיל מאושר לילדות עם התבגרות מוקדמת. אין בהוראות התרופה, לטיפול בהתבגרות מוקדמת , הגבלה בזמן. תופעת הלוואי הגדולה ביותר בטיפול זה היא עליה בתיאבון ואם לא שומרים על פעילות גופנית ותזונה, עולים במשקל. ראיתי אצל בנות שלא שמרו על תזונה נכונה, עליה ב1 קג לחודש.יתר התופעות נדירות מאד. ומופיעות בעלון לצרכו של דקאפפטיל

שיא הורמון גדילה מעל 7.5 הוא תקין. אצלכם השיא 10.1. על כן אין חוסר בהורמון גדילה.

1) תלוי בכל בדיקות המעבדה שבוצעו 2) תלוי במי שמגיש את הבקשה ובאופן הגשת הבקשה 3) תלוי בקופת החולים בהם אתם נמצאים דברו עם האנדוקרינולוג שלכם.

מי שמת מסרטן ריאות, הגובה שלו לא חשוב. בכל ההתמכרויות למינהן חשוב לקבל עצת פסיכולוג

יעלו לךאתהפרופיל. לכמה קשה לי לדעת

אפשר לקבל 97 אם אין בעיה נוספת

יתכן אם אין בעיה נוספת

אם יש ירידה באחוזון הגובה ומוכח חוסר ברור בהורמון גדילה

זה אתר של ילדים פני לאתר של מבוגרים

לא ניתן לתת תשובה מידית. האתר אינו ערות למצב כזה. כלונידין היא תרופה המורידה את לחץ הדם וגורמת למקבל להיות ישנוני. משחררים כאשר הוא התעורר לגמרי. המקרה הארוך ביותר להתעוררות היה מקרה בודד שנמשך 12 שעות . מקרה בודד מ1972 עד היום. לא חוזרים הביתה בתבורה ציבורית ולא נותנים לילד[ה לצאת מהבית או להיות לבד באותו היום

תשובה א' נותנים כדי לעזור לו לגדול יותר טוב תשובה ב' יש הורים שאומרים שנותנים לו ויטמינים שיהיה חזק יותר מצב ג' יש ילדים ממקבלים את ההורמון בזקירה תוך שינה ואין להם מושגשהם מטופלים מצב ד' מורחים שעה לפני הזריקה משחת אמלה (EMLA) מרדימה את העור ולא מרגישים דבר. אם שנת הילד קלה גם בשינה מורחים שעה לפני הזריקה את המשחה. המחט עצמה היא דקה מאד במזרק ללא מחט החומר באמפולות של 10 מיליגרם צורב. במזרק של 4 מיליגרם לא צורב ואין בעייה.

1) להתייעץ עם דיאטנית. חוסרי תזונה מעל דרגה מסויימת פוגעים בגדילה 2) פנו לאנדוקרינולוג ילדים

פני לאנדוקרינולוג מבוגרים

שיעור וריח זיעה אינם סימני התבגרות. הסימן להתבגרות הוא צמיחת שדיים. שיעור וריח זיעה קשורים ליותרת הכיליה. אנדוקרינולוג צריך לבדוק אותה ובדיקות לפי הצורך. לפני גיל 8 זה לא צריך לקרות

תשובה לכל "עובדה" בשאלתכם: 1) כיום בת 10 בגובה 135 אחוזון 25 ומשקל אחוזון 10- תגובה א) גובה נוכחי בלבד אינו מספיק להסקת מסקנות. יש הבדל אם היתה על אחוזון גבוה יותר וירדה לאחוזון 25 ואז מוצדק לבדוק הורמון גדילה או שהיא גדלה באופן קבוע ועקבי על אחוזון 25 ואז אין הצדקה לבצוע בדיקת הורמון גדילה. גם אם בדיקות הורמון גדילה יהיו נמוכות בכאשר היא גדלה באופן קבוע על אחוזון 25, היא לא תקבל טיפול בהורמון גדילה. תגובה ב) אחוזון משקל נמוך יחסית -יש לפנות לדיאטנית עם יומן אכילה של 3 ימים כדי לחשב האם יש חוסרי תזונה הגורמים למשקל נמוך. חוסרים תזונתיים יכולים לגרום לגדילה על אחוזון נמוך. 2) בת 10 ללא התפתחות מינית תגובה-נורמלי לחלוטין מותר לא להתבגר עד גיל 12.5. עם הופעת ההתבגרות קצב הגדילה עולה וגדלים יותר מהר. 3) שעור לא שייך לעניין ולא קובע התבגרות. 4) האם כדאי לעכב התפתחות מינית עי זריקה כדי לאפשר צמיחה? תגובה- אמונה שעברה מהעולם לפני 15 שנה. אבל יש כאלה שלא למדו את הפרק הזה 5) האם לדעתך יש מה לעשות? תגובה- אם גדלה באופן קבוע על אחוזון 25, מציע לא להציק לילדה בבדיקות ולתת לה לחיות בשקט

לדון איתך על הילדה קשה מאד. את נותנת חצאי עובדות. "אבקש לציין כי הילדה היתה באחוזון 75 בגיל 4, לאחר מכן ירדה לאחוזון 50 עד גיל 7, ומאז ירדה ונעצרה גדילת" א) היית צריכה למסור מלכתחילה שהיא ירדה באחוזון הגובה ולא מסרת. ב) אני לא בטוח שיש עצירת גדילה זה מצב נדיר . בדרך כלל יש גדילה אך בקצב איטי בלי לראות את כל גרף המשקל והגובה ואת כל הבדיקות שלה שנעשו עד עכשיו אין טעם ותועלת בדיון פני עם כל הנתונים לחוות דעת נוספת לאנדוקרינולוג.

קודם אמרת שהיא באחוזון 25 ועכשיו שהיא באחוזון 35. לא מתאים לי חוסר דיוק במתן נתונים פני עם כל הנתונים של הילדה לחוות דעת שניה של אנדוקרינולוג

מתן מידע לא מדוייק ושגוי יכול להיות מסוכן לילדה ולרופא המייעץ

אם הנער גדל בתחום הנורמה ואחוזון הגובה הוא 25 באופן קבוע, אין הגיון לבדוק הורמון גדילה . אם גובהו מתקדם על אחוזון 25 באופן קבוע , לא נותנים טיפול בהורמון גדילה

"עיכוב של 10 חודשים" הוא בתחום הנורמה. התמונה האופינית לחוסר בהורמון גדילה היא ירידה באחוזון הגובה וגיל עצמות צעיר בגיל זה, בערך בשנתיים

את אומרת שחסר הורמון גדילה- לא מסרת לי מה שיא הורמון גדילה בטסטים שעשו לו

הטסט הראשון מתחת ל 7.5 על כן הןא נמוך. בלי נתוני טסט שני, לא סביר לענות לך

שלום, בתך כל כך קטנה שבטוח שהיא לא עשתה צילום כף יד אלא הלכה עם הוריה לבצע אותו. השאלה החשובה לפני שאענה לך היא מי שלח אותה? ולמה שלחו אותה לצילום כף יד? לאחר תשובתכם אענה בהרחבה

שד מופיע כאשר המערכת הקשורה להתבגרות שהיא הפרשת LH ו FSH מיותרת המוח משפיעה על השחלה לגדול ולהפריש את ההורמון הנשי, האסטרוגן. האסטרוגן גורם להגדלת השדיים, לפעמים הגדלת שד אחד. האסטרוגן גורם גם לגדילה מהירה. מצב נדיר יותר שהאסרוגן נוצר בשחלה באופן עצמאי. כאשר יש הגדלת שד או שניים הצעדים שאני עושה הם: 1) ציור גרף המשקל והגובה לראות האם יש האצה במשקל ובגובה 2) אינ מבצע בדיקת דם ל LH FSH ESTRADIOL=ההורמון הנשי. אם הוא גבוה אני מבצע אולטראסאונד של השחלות. רק אם אם יש האצה בגדילה אני מבצע צילום כף יד. סיבות לעלייה בגיל העצמות מעל הצפוי 1) השמנה 2)עליה באסטרוגן או טסטוסטרון 3) עליה בהורמונים מבלוטת יותרת הכיליה ANDROSTENDIONE 17 - הידרוקסי פרוגסטרון. בדרך כלל מקובל אם ההורמונים של יותרת הכילי עולים יש גם שעור מיני. אבל ראיתי תינוקות שזה רורה ללא שעור אם גיל העצמות הוא מעל הגיל בשנים ואם הוא עולה בפער קבוע, סיכוי שאין בעיה. כלל מאד חשוב הוא האנדוקרינולוג צריך לקרוא לבד את גיל העצמות ולא להסתמך על הקריאה של מכון הרנטגן. כך שאין לי מושג על הבדיקה הגופנית של הילה, אין לי מושג על גדילת המשקל והגובה, יש בדיקות נוספות שכנראה הייתי רוצה לראות והן מוזכרות כאן וחשוב גם לראות לבד את צילום כפות הידיים

בהצלחה

כאשר הוכח חוסר בהורמון גדילה חובה לבצע MRI כדי לבדוק האם חוסר או הפחתה ביצור הורמון גדילה נגרם על ידי גידול במוח. אם כן חייבים לטפל בגידול קודם לכן ולא לתת טיפול בהורמון גדילה. זו השיטה היחידה לגלות את הגידול.

מאוחר מידי. עצירת המחזור לא תוסיף מאומה לגובה הסופי

לאחר קבלת מחזור, בנות נמוכות מוסיפות 4-6 סנטימטר לגובהן בסך הכל. בשלב זה למתן הורמון גדילה יש השפעה שולית שאינה שווה את הטורח . הסיכוי שתקבלי אישור לטיפול במצב זה הוא קלוש

החישוב נותן את ממוצע הגובה הסופי. תחום השגיאה הוא +\-5 ס"מ. כאשר הסיכוי ל +5 און ל_5 הוא 3%. פזור התוצאות הוא בעקומת פעמון. אם אמרו לך שהיא הגיעה ל 89% מהגובה הסופי. לוקחים את הגובה ביום החישוב ומחלקים ל 0.89 ומקבלים את הגובה הממוצע

הורמון גדילה צריך להשמר בטמפרטורה מתאימה בימים אלה הטמפרטורה גבוהה ופוגעת בהורמון. לא סביר

תשובה:"בדיקות דם תקינות כולל בדיקת צליאק" משפט שלא עומד מאחוריו כלום-אינני יודע אילו בדיקטות בדקו ומה התוצאותף לפני שאני בודק ילד ולפני שאני רואה את כל התוצאות שהיו, אינני מבקש בדיקות לביקור יש להביא את כל נתוני הגדילה מהלידה עד היום: תאריך מדידה, משקל, גובה: לא גרף