פורום אנדוקרינולוגיה והפרעות בגדילה בקרב ילדים

בדיקה כזו מבצעים באשפוז יום של בתי החולים ובאיזור שבו יש אישפוז יום של קופת החולים שלך. שאל במזכירות קופת החולים. לא סביר לי שמי ששלח אותך לבדיקה לא נתן לך מכתב הפניה למקום שהבדיקה אמורה להתבצע מהלך הבדיקה: מכניסים מחט לוריד שתשאר כל מהלך הבדיקה בוריד מזריקים לוריד ACTH הנקרא גם סינאקטן ובו זמנית מזריקים LH-RH. לפני ההזרקה לוקחים דגימת דם בסיסית ולאחר מכן דרך אותה מחט שוריד לוקחים בדיקת דם כל חצי שעה עד תום הטסט. משך הבדיקה תלוי ברופא המבקש והיא יכולה להמשך בין שעה לשעתיים בהצלחה

1) אינני מכיר את כל הנתונים שלך- האנדוקרינולוג שלך מכיר. לכן חובה עלייך להתקשר איתו ולהתיעץ איתו וכנראה גם להבדק 2) אם יש סחרחורת וחולשה אפשר גם לטבוע. על כן חובה עלייך להבדק לפני שאת ממשיכה בפעילות כזו

אינני מתמצא באגדות. אני סומך על מחקרים מבוססים בספרות המקצועית ובהם אין שמועות כאלה

הסיבות לקצב גדילה נמוך תוך טיפול בהורמון גדילה 1) הסיבה הכי שכיחה- טעות מדידה 2) עמידה לא נכונה בעת מדידה 3) מינון נמוך מידי של הורמון גדילה 4) דיכוי של ההתבגרות 5) תקופה קצרה מידי בין מדידות מדדתם תוך מעט יותר מחודשיים שגיאת מדידה תלויה בדיוק המכשיר במכשיר מקצועי השגיאה היא של 2 מילימטר. במכשיר רגיל של קופת חולים השגיאה עלולה להגיע ל 5 מילימטר עצה מעשית: למדוד אותה בסוף 4 חודשי טיפול. בכל מדידה במרפאות שבאריותי מודדים כל ילד בין 2-3 פעמים בכל ביקור

1) באתר אפשר להסביר עקרונות. אבל אי אפשר לתת תשובה אישית מדוייקת כאשר לא מכירים בדייקנות את כל הנתונים של הבת שלך ולא בודקים אותה 2) לעיתים השילוב של הורמון גדילה ועיכוב התבגרות עוזר עד שלב מסויים ולאחר מכן תתכן תופעה זו 3) נתתי לך מספר סיבות ודילגת על שלבים 1-3. רק לאחר שתהיה תשובה על סעיפים אלה וישללו אפשרות זו וגם ישללו בעיה בריאותית היכולה לגרום לכך, ניתן יהיה להסיק מסקנות

כל כך הרבה זמן לאחר קבלת המחזור הגדילה אם קיימת היא מזערית מקובל שלאחר גיל עצמות 14 בגלל יעילות נמוכה, לא נותנים בדרך כלל הורמון גדילה. אך החלטית, רק רופא שבודק אותה ורואה את כל הנתונים יכול לדייק. אני לא יכול לשנות החלטה של האנדוקרינולוגית שלך, באילו תנאים לבצע את הטסט ואין לי מושג אילו בדיקות בקשו. יש בדיקות המשתנות במשך המחזור. עליך לדבר עם האנדוקרינולוגית שלך ולספר על התנהגות המחזור אצל בתך, אולי היא תשנה את התנאים

הנוהגים וההתנהלות במרפאות שונות היא שונה. המידע הניתן כאן הוא על הנוהג במרפאתי 1) אני מפנה לדיאטנית אם טופס יומן אכילה שההורים מלאו במשך 3 ימים ובו כתוב כל מה שהילד אוכל ושותה בצורה כמותית. צריך לביות ברור לכם שילד שגדילתו מואצת בעת טיפול בהורמון גדילה צריך יותר מרכיבי תזונה מילד רגיל. אם לא שומרים זאת יכולים להווצר חוסרים, למשל בברזל ויצירת אנמיה. 2) יש מרפאות שמזמינות את המטופלים להדרכה בהזרקה במרפאתם. לאחר שנקבע יחד עם ההורים סוג ההורמון שיתן לילד (יש הורמונים שניתנים במזרק עם מחט ויש הורמון שניתן במזרק ללא מחט (אין דקירה) ההורמון עובר את העור בלחץ אויר. לאחר בחית ההורמון אנחנו נותנים להורים את מספר הטלפון של מדריכה שתגיע אליהם הביתה ותדריך אותם היא תגיע לבית המשפחה מספר פעמים שהם צריכים. היתרון במדריכה שהיא תעמוד לרשותכםן במידי לפתור כל בעיה ואם יש תקלה במזרק היא תחליף אותו במהירות. 3) בדיקות לפני כן? תלוי ברופא שלכם אם הוא בדק כל מה שהוא רוצה לפני כן תופעות לוואי: תופעות לוואי של טיפול בהורמון גדילה (נלקחו מרישומי התרופות ב FDA) תופעות משמעותיות לדיווח מידי לאנדוקרינולוג המטפל: א) כאבי ראש, הקאות ולחץ תוך גולגולתי מוגבר: דווח בשכיחות של 1:1000 מטופלים בהורמון גדילה, יתכן שיתבטא רק בכאב ראש או הפרעת ראיה. הסבה יצור ביתר של הנוזל סביב המוח. הפסקה זמנית בטיפול או הורדת המינון פותרת את הבעיה במקרים רבים. כאשר מופיע אחד מהסימנים, חובה להתייעץ עם האנדוקרינולוג המטפל לפני הזריקה הבאה ב) כאב בפרק הירך, בברך , צליעה. דווח בשכיחות של 1:20000 עד 1:40000 מטופלים. מנגנון הפגיעה החלקת פלטת הגדילה של ראש פרק הירך (Slipped capital femoral Epiphysis ) מנגנון פגיעה אחר נמק מחוסר אספקת דם של ראש פרק הירך (perthes ), כאשר מופיע אחד מהסימנים: כאב בפרק הירך, בפרק הברך , צליעה, חובה לדווח לאנדוקרינולוג המטפל לפני הזריקה הבאה. הטיפול אורטופדי ממושך למספר חודשים לעיתים נדירות כרוך בניתוח תופעות נדירות יותר ומשמעותן אינה גדולה שינוי בחילוף חומרים של סוכרים: תוך טיפול עולים ערכי האינסולין בדם המטופלים. הדבר פורש כירידה ברגישות לאינסולין. ברוב המטופלים אין שינוי במאזן הסוכר. אין דווח על עליה בשכיחות סוכרת מטיפוס 1 (תלויה בשימוש באינסולין) או סוכרת מטיפוס 2 שאינה תלויה באינסולין תוך שימוש בהורמון גדילה. אם יש מגמת עליה של הסוכר בודקים HEMOGLOBIN A1C פגיעות בשלד: עקמת (scoliosis ). אין הוכחה שמצבים אלה נגרמים ע"י הורמון גדילה. כנראה שהם יותר שכיחים בחוסר הורמון גדילה. סקוליוזיס (עקמת עמוד השדרה) מוחמרת בעת גדילה מהירה מכל סיבה שהיא. תפיחות השד בבנים (gynecomastia ) נמשכת כשבועיים-שלושה, תופעה חולפת בתחילת הטיפול. צבירת נוזלים (fluid retention) : תיתכן בתחילת טיפול בהורמון גדילה, יותר משמעותית במבוגרים. כאב בשורש כף היד (לחץ על גידים) נדיר ובדרך כלל קל. כאב בפרקים או שרירים בדרך כלל קל. תופעה אלרגית כמו בכל תרופה - די נדיר. דלקת שריר (MYOSITIS) תופעה נדירה ניתן לשייך אותה לחומר השימור METACRESOL. מתבטאת בכאבי שרירים או כאבים במקום ההזרקה. אם מוכחת עוברים לתכשיר בלי נוזל מיהול זה. יצירת נוגדנים נגד הורמון הגדילה קורה בפחות מ- 10% מהמטופלים. באופן נדיר נוגדנים אלה מבטלים את פעולת ההורמון. סיכון להופעת גידול: אין שום הוכחה שטיפול בהורמון גדילה מעלה את הסיכון לממאירות . השפעה על מערכות הורמונים אחרות: בלוטת התריס- הורמון גדילה מגביר הפיכת הורמון התירואיד 4T ל- T3 וגורם לחשיפת מחלה סמויה של בלוטת התריס. הורמוני מערכת המין: אין הוכחה שלהורמון גדילה השפעה לא רצויה על הורמוני מערכת המין. קורטיזול: הורמון גדילה מעלה את הפיכת הקורטיזול לקורטיזון. לא ידועה משמעות כלשהיא להיפוך זה. כאבי פרקים: תוארו במבוגרים שקיבלו מינון גבוה מהדרוש של הורמון גדילה. התכווצויות ( convulsions): בדרך כלל אין שכיחות יתר בעת טיפול בהורמון גדילה. פרט לקבוצה אחת, לאחר גידולי מוח במטופלים בהורמון גדילה שכיחות ההתכווצויות גבוהה יותר. הורמון גדילה במחלות מסכנות חיים-בטיפול נמרץ: נעשה מחקר על חולים המאושפזים בטיפול נמרץ, וחולים במחלות קשות הגורמות למאזן שלילי הגורם לפרוק רקמות. במחקר זה ניתן הורמון גדילה לחלק מהמטופלים. טיפול בהורמון גדילה העלה את התמותה מ 19 ל- 42% על כן נמנעים מלתת לחולים אלה הורמון גדילה. שמירת התרופה (יש לקרוא את ה package insert של כל תרופה) לאחר המסת החומר הוא יציב בטמפרטורה של 2-8 מעלות למשך 4 שבועות. בחברות המוסרות על יציבות ב"טמפרטורת החדר" יש לזכור שבתקופות קיץ חמות יש סיכון בהסתמכות על טמפרטורת החדר. אין להקפיא את הורמון הגדילה ואין להשתמש בו לאחר הפשרה מהקפאה. מינון הורמון הגדילה לפי ההתוויה ( לפי רישום ב FDA) המינון הוא המלצה ראשונית לטיפול. אולם מומלץ שהמינון הראשוני לתחילת הטיפול יהיה נמוך יותר בכ- 15-20% ל שבועיים שלושה, כדי למנוע תופעה של צבירת נוזלים בולטת וכאבי ראש. הורמון גדילה גורם בתחילת הטיפול לצבירת מים. התופעה בולטת יותר בילדים עם חוסר קשה בהורמון גדילה השתנות המינון במהלך הטיפול תלויה בעליה במשקל, ככל שהמשקל עולה, המינון עולה. אם קצב הגדילה גבוה מאד, אין סיבה להעלות את המינון. אם קצב הגדילה נמוך מהמצופה לאחר שלילת סיבות לכך כגון טיפול לא סדיר, מחלה נוספת, תזונה גרועה או מחלת מעי מעלים את המינון. גישה נוספת להעלאת המינון היא לפי רמת ה I- IGF. הורמון גדילה גורם לעליה ביצור ה I-IGF. לפי פרסום של כהן וחבריו, אם רמת ה I-IGF נמוכה יש להעלות את מינון הורמון הגדילה. הבעיה בעבודתו זו של כהן שלא נעשה ניתור של התזונה. הגורם העיקרי בילדים לרמת I- IGF נמוכה היא תזונה לקויה. על כן בכל ילד עם בעיית גדילה יש צורך בבדיקת תזונתו על ידי רישום תזונה במשך 3 ימים וניתוח התזונה על ידי דיאטנית. חשובה פעולה זו לפני טיפול בהורמון גדילה גם בילד חסר הורמון גדילה יחול שיפור בגדילה עם השלמת חסרים . גם תוך טיפול בהורמון גדילה תזונה מאוזנת תשפר את התגובה להורמון גדילה. בנוסף לכך תוך טיפול בהורמון גדילה עולה ניצולת המאגרים כגון ברזל. תוך גדילה מהירה צריכת המאגרים עולה ובילד הרגיל לאכול מעט ואין שיפור בתזונתו תוך עליה מהירה של קצב הגדילה, יתפתחו חסרים, כגון חוסר ברזל היכול להתפתח תוך 3 חודשים מתחילת הטיפול. הורמון הגדילה ניתן בזריקה תת עורית כל יום לפני השינה. ההיגיון העומד מאחורי המלצה זו הוא ששיאי הורמון הגדילה גבוהים יותר בלילה מאשר ביום. אולם זריקת הורמון הגדילה גורמת לשיא הורמון הגדילה תוך 4 עד 6 שעות ורמתו חוזרת לנורמה תוך כ 8-10 שעות כך שאין שום דמיון לפיזיולוגיה. בפרסום בודד שבדק את הגדילה של ילדים ב 3 קבוצות, קבוצת בוקר, קבוצת צהרים וקבוצת ערב לא נמצא הבדל בגדילה בין שלושת הקבוצות. התגובה לטיפול בהורמון גדילה התגובה לטיפול תלויה בגורמים רבים. בקצב הגדילה לפני הטיפול – ככל שקצב הגדילה לפני תחילת הטיפול נמוך יותר, קצב הגדילה תוך טיפול גבוה יותר. ברמת הורמון הגדילה לפני טיפול- ככל שרמת הורמון הגדילה לפני טיפול נמוכה יותר קצב הגדילה על הורמון גדילה גבוה יותר. בתזונה- בחוסר: קלוריות , חלבונים, ברזל, אבץ ויטמין A קצב הגדילה לפני טיפול בהורמון גדילה וגם על טיפול בהורמון גדילה נמוך יותר. יש לציין שחוסר באבץ, ברזל וויטמין A גורמים לחוסר תיאבון וגם עקב כך נפגעת האכילה והגדילה בעקבותיה. במשקל ואורך לידה-תגובת הגדילה של תינוקות שנולדו קטנים למשך ההריון פחותה מזו של תינוקות בשלים. בגיל- בינקות ובילדות המוקדמת תגובת הגדילה טובה יותר מאשר בגילאים גבוהים יותר. במינון הורמון גדילה-במינון גבוה יותר, תגובת הגדילה טובה יותר. באבחנה בגללה נותנים טיפול בהורמון גדילה (טבלה מצורפת) צירופים שונים של גורמים אלה עומדים ביסוד בניית המודלים לתחזית התגובה לטיפול. תגובת גדילה ממוצעת בשנה הראשונה של ילד\ה עם ISS היא . 7.3+1.2 ס"מ פורסם ב: Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3) מעקב הטיפול בהורמון גדילה מטרות המעקב הן: • לוודא תגובה תקינה של עליה במשקל ובגובה- ביקורת כל 3-4 חודשים אם אין עליה תקינה, לוודא תזונה תקינה ולוודא בעיות נוספות • לוודא טיפול מסודר ועקבי- כאשר יש חשד לטיפול לא סדיר יש לדרוש להביא את כל בקבוקי התרופה הריקים לביקורת, לבדוק מספר הבקבוקים וכמה נוזל נשאר בבקבוקים • בדיקות דם לבטיחות: לבדוק כל 6 חודשים לפחות IGF-I יש לשמור על רמתו בתחום הנורמה. אם הרמה עולה מעל + 2 סטיות תקן להוריד את המינון. דרישת ה FDA היא שרמת I-IGF לא תעלה על 2.5 סטיות תקן מעל הממוצע לגיל ולמין. אם הרמה עלתה מאד מפחיתים מינון ב 15-20%. אם רמת ה I-IGF עלתה מאד ניתן להפסיק טיפול ל 7-10 ימים ולחדשו במינון נמוך ב 15-20%. אם רמת ה I- IGF נמוכה וקצב הגדילה נמוך לבדוק תזונה לקויה, מחלה סמויה, מינון נמוך מידי של הורמון גדילה, ליקוי בטכניקת ההזרקה, טיפול לא סדיר.

אם בכל בעיה שתהיה לכם תצטרכו לחכות חודשיים עד פגישה עם רופא, השרות הרפואי שלכם אינו יעיל וכדאי לחפש משהוא יעיל יותר. טיפול בהורמון גדילה ניתן במצבי חוסר כדי לתקן את חילוף החומרים הפגום, כלומר: הורמון גדילה בונה חלבונים, סוכר, צפיפות עצם וגדילת העצם, בונה שרירים, מפרק שומנים לא רצויים. כלומר חשוב מבחינה בריאותית. הגובה הוא עניין פחות חשוב. כאשר נותנים הורמון גדילה ומתקנים את הפעילויות הלקויות, הגוף פועל באופן תקין והגדילה מתרחשת. אם בגלל חוסר בהורמון גדילה יש מאורעות של רמות סוכר נמוכות מתחת לנורמה הטיפול דחוף. אם אין נתונים המצביעים על סיכון בגלל חוסר, הטיפול אינו דחוף. אבל למה להשאיר ילד שזקוק לטיפול מבחינה רפואית ללא טיפול ולשאול מתי צריך להתחיל. טיפול צריך להתחיל ביום שמגלים שהוא נחוץ מבחינה רפואית. השאלה עד מתי אפשר לחכות, אינה לעניין. והרעיון שאם מתחילים אי אפשר להפסיק, גם היא לא לעניין. טיפול עד קבלת מחזור הכרזה לא נכונה. הטיפול הוא עד שקצב הגדילה פחות מ 2 סמ לשנה.צריך שלכל מטופל בהורמון גדילה יהיה מספר הטלפון הנייד של האנדוקרינולוג המטפל שלו כדי לפתור דאגות ובעיות מידית. תופעות לוואי בהמשך תשובה זו. תופעות לוואי של טיפול בהורמון גדילה (נלקחו מרישומי התרופות ב FDA) תופעות משמעותיות לדיווח מידי לאנדוקרינולוג המטפל: א) כאבי ראש, הקאות ולחץ תוך גולגולתי מוגבר: דווח בשכיחות של 1:1000 מטופלים בהורמון גדילה, יתכן שיתבטא רק בכאב ראש או הפרעת ראיה. הסבה יצור ביתר של הנוזל סביב המוח. הפסקה זמנית בטיפול או הורדת המינון פותרת את הבעיה במקרים רבים. כאשר מופיע אחד מהסימנים, חובה להתייעץ עם האנדוקרינולוג המטפל לפני הזריקה הבאה ב) כאב בפרק הירך, בברך , צליעה. דווח בשכיחות של 1:20000 עד 1:40000 מטופלים. מנגנון הפגיעה החלקת פלטת הגדילה של ראש פרק הירך (Slipped capital femoral Epiphysis ) מנגנון פגיעה אחר נמק מחוסר אספקת דם של ראש פרק הירך (perthes ), כאשר מופיע אחד מהסימנים: כאב בפרק הירך, בפרק הברך , צליעה, חובה לדווח לאנדוקרינולוג המטפל לפני הזריקה הבאה. הטיפול אורטופדי ממושך למספר חודשים לעיתים נדירות כרוך בניתוח תופעות נדירות יותר ומשמעותן אינה גדולה שינוי בחילוף חומרים של סוכרים: תוך טיפול עולים ערכי האינסולין בדם המטופלים. הדבר פורש כירידה ברגישות לאינסולין. ברוב המטופלים אין שינוי במאזן הסוכר. אין דווח על עליה בשכיחות סוכרת מטיפוס 1 (תלויה בשימוש באינסולין) או סוכרת מטיפוס 2 שאינה תלויה באינסולין תוך שימוש בהורמון גדילה. אם יש מגמת עליה של הסוכר בודקים HEMOGLOBIN A1C פגיעות בשלד: עקמת (scoliosis ). אין הוכחה שמצבים אלה נגרמים ע"י הורמון גדילה. כנראה שהם יותר שכיחים בחוסר הורמון גדילה. סקוליוזיס (עקמת עמוד השדרה) מוחמרת בעת גדילה מהירה מכל סיבה שהיא. תפיחות השד בבנים (gynecomastia ) נמשכת כשבועיים-שלושה, תופעה חולפת בתחילת הטיפול. צבירת נוזלים (fluid retention) : תיתכן בתחילת טיפול בהורמון גדילה, יותר משמעותית במבוגרים. כאב בשורש כף היד (לחץ על גידים) נדיר ובדרך כלל קל. כאב בפרקים או שרירים בדרך כלל קל. תופעה אלרגית כמו בכל תרופה - די נדיר. דלקת שריר (MYOSITIS) תופעה נדירה ניתן לשייך אותה לחומר השימור METACRESOL. מתבטאת בכאבי שרירים או כאבים במקום ההזרקה. אם מוכחת עוברים לתכשיר בלי נוזל מיהול זה. יצירת נוגדנים נגד הורמון הגדילה קורה בפחות מ- 10% מהמטופלים. באופן נדיר נוגדנים אלה מבטלים את פעולת ההורמון. סיכון להופעת גידול: אין שום הוכחה שטיפול בהורמון גדילה מעלה את הסיכון לממאירות . השפעה על מערכות הורמונים אחרות: בלוטת התריס- הורמון גדילה מגביר הפיכת הורמון התירואיד 4T ל- T3 וגורם לחשיפת מחלה סמויה של בלוטת התריס. הורמוני מערכת המין: אין הוכחה שלהורמון גדילה השפעה לא רצויה על הורמוני מערכת המין. קורטיזול: הורמון גדילה מעלה את הפיכת הקורטיזול לקורטיזון. לא ידועה משמעות כלשהיא להיפוך זה. כאבי פרקים: תוארו במבוגרים שקיבלו מינון גבוה מהדרוש של הורמון גדילה. התכווצויות ( convulsions): בדרך כלל אין שכיחות יתר בעת טיפול בהורמון גדילה. פרט לקבוצה אחת, לאחר גידולי מוח במטופלים בהורמון גדילה שכיחות ההתכווצויות גבוהה יותר. הורמון גדילה במחלות מסכנות חיים-בטיפול נמרץ: נעשה מחקר על חולים המאושפזים בטיפול נמרץ, וחולים במחלות קשות הגורמות למאזן שלילי הגורם לפרוק רקמות. במחקר זה ניתן הורמון גדילה לחלק מהמטופלים. טיפול בהורמון גדילה העלה את התמותה מ 19 ל- 42% על כן נמנעים מלתת לחולים אלה הורמון גדילה. שמירת התרופה (יש לקרוא את ה package insert של כל תרופה) לאחר המסת החומר הוא יציב בטמפרטורה של 2-8 מעלות למשך 4 שבועות. בחברות המוסרות על יציבות ב"טמפרטורת החדר" יש לזכור שבתקופות קיץ חמות יש סיכון בהסתמכות על טמפרטורת החדר. אין להקפיא את הורמון הגדילה ואין להשתמש בו לאחר הפשרה מהקפאה. מינון הורמון הגדילה לפי ההתוויה ( לפי רישום ב FDA) המינון הוא המלצה ראשונית לטיפול. אולם מומלץ שהמינון הראשוני לתחילת הטיפול יהיה נמוך יותר בכ- 15-20% ל שבועיים שלושה, כדי למנוע תופעה של צבירת נוזלים בולטת וכאבי ראש. הורמון גדילה גורם בתחילת הטיפול לצבירת מים. התופעה בולטת יותר בילדים עם חוסר קשה בהורמון גדילה השתנות המינון במהלך הטיפול תלויה בעליה במשקל, ככל שהמשקל עולה, המינון עולה. אם קצב הגדילה גבוה מאד, אין סיבה להעלות את המינון. אם קצב הגדילה נמוך מהמצופה לאחר שלילת סיבות לכך כגון טיפול לא סדיר, מחלה נוספת, תזונה גרועה או מחלת מעי מעלים את המינון. גישה נוספת להעלאת המינון היא לפי רמת ה I- IGF. הורמון גדילה גורם לעליה ביצור ה I-IGF. לפי פרסום של כהן וחבריו, אם רמת ה I-IGF נמוכה יש להעלות את מינון הורמון הגדילה. הבעיה בעבודתו זו של כהן שלא נעשה ניתור של התזונה. הגורם העיקרי בילדים לרמת I- IGF נמוכה היא תזונה לקויה. על כן בכל ילד עם בעיית גדילה יש צורך בבדיקת תזונתו על ידי רישום תזונה במשך 3 ימים וניתוח התזונה על ידי דיאטנית. חשובה פעולה זו לפני טיפול בהורמון גדילה גם בילד חסר הורמון גדילה יחול שיפור בגדילה עם השלמת חסרים . גם תוך טיפול בהורמון גדילה תזונה מאוזנת תשפר את התגובה להורמון גדילה. בנוסף לכך תוך טיפול בהורמון גדילה עולה ניצולת המאגרים כגון ברזל. תוך גדילה מהירה צריכת המאגרים עולה ובילד הרגיל לאכול מעט ואין שיפור בתזונתו תוך עליה מהירה של קצב הגדילה, יתפתחו חסרים, כגון חוסר ברזל היכול להתפתח תוך 3 חודשים מתחילת הטיפול. הורמון הגדילה ניתן בזריקה תת עורית כל יום לפני השינה. ההיגיון העומד מאחורי המלצה זו הוא ששיאי הורמון הגדילה גבוהים יותר בלילה מאשר ביום. אולם זריקת הורמון הגדילה גורמת לשיא הורמון הגדילה תוך 4 עד 6 שעות ורמתו חוזרת לנורמה תוך כ 8-10 שעות כך שאין שום דמיון לפיזיולוגיה. בפרסום בודד שבדק את הגדילה של ילדים ב 3 קבוצות, קבוצת בוקר, קבוצת צהרים וקבוצת ערב לא נמצא הבדל בגדילה בין שלושת הקבוצות. התגובה לטיפול בהורמון גדילה התגובה לטיפול תלויה בגורמים רבים. בקצב הגדילה לפני הטיפול – ככל שקצב הגדילה לפני תחילת הטיפול נמוך יותר, קצב הגדילה תוך טיפול גבוה יותר. ברמת הורמון הגדילה לפני טיפול- ככל שרמת הורמון הגדילה לפני טיפול נמוכה יותר קצב הגדילה על הורמון גדילה גבוה יותר. בתזונה- בחוסר: קלוריות , חלבונים, ברזל, אבץ ויטמין A קצב הגדילה לפני טיפול בהורמון גדילה וגם על טיפול בהורמון גדילה נמוך יותר. יש לציין שחוסר באבץ, ברזל וויטמין A גורמים לחוסר תיאבון וגם עקב כך נפגעת האכילה והגדילה בעקבותיה. במשקל ואורך לידה-תגובת הגדילה של תינוקות שנולדו קטנים למשך ההריון פחותה מזו של תינוקות בשלים. בגיל- בינקות ובילדות המוקדמת תגובת הגדילה טובה יותר מאשר בגילאים גבוהים יותר. במינון הורמון גדילה-במינון גבוה יותר, תגובת הגדילה טובה יותר. באבחנה בגללה נותנים טיפול בהורמון גדילה (טבלה מצורפת) צירופים שונים של גורמים אלה עומדים ביסוד בניית המודלים לתחזית התגובה לטיפול. תגובת גדילה ממוצעת בשנה הראשונה של ילד\ה עם ISS היא . 7.3+1.2 ס"מ פורסם ב: Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3) מעקב הטיפול בהורמון גדילה מטרות המעקב הן: • לוודא תגובה תקינה של עליה במשקל ובגובה- ביקורת כל 3-4 חודשים אם אין עליה תקינה, לוודא תזונה תקינה ולוודא בעיות נוספות • לוודא טיפול מסודר ועקבי- כאשר יש חשד לטיפול לא סדיר יש לדרוש להביא את כל בקבוקי התרופה הריקים לביקורת, לבדוק מספר הבקבוקים וכמה נוזל נשאר בבקבוקים • בדיקות דם לבטיחות: לבדוק כל 6 חודשים לפחות IGF-I יש לשמור על רמתו בתחום הנורמה. אם הרמה עולה מעל + 2 סטיות תקן להוריד את המינון. דרישת ה FDA היא שרמת I-IGF לא תעלה על 2.5 סטיות תקן מעל הממוצע לגיל ולמין. אם הרמה עלתה מאד מפחיתים מינון ב 15-20%. אם רמת ה I-IGF עלתה מאד ניתן להפסיק טיפול ל 7-10 ימים ולחדשו במינון נמוך ב 15-20%. אם רמת ה I- IGF נמוכה וקצב הגדילה נמוך לבדוק תזונה לקויה, מחלה סמויה, מינון נמוך מידי של הורמון גדילה, ליקוי בטכניקת ההזרקה, טיפול לא סדיר.

1) בארץ טיפול בהורמון גדילה בתינוק שנולד קטן\קצר למשך ההריון מותר מגיל 4 שנים כללי הטיפול הם שהילד מהלידה ועד גיל 4 שנים נשאר בגובהו מתחת לאחוזון 1 2) העובדות בבנכם הן א) חל תיקון גדילה בבנכם והוא מעל אחוזון 3 על כן אין מקום לדאגה. ב) אחוזון משקלו תואם את אחוזון הגובה. על כן אינני רואה מקום לדאגה ואינני רואה סיבה לחפש דאגות בעתיד. 3) יתכן והילד ימשיך לתקן את קו הגדילה. על כן מעקב רופא הילדים בלבד אחר קו המשקל וקו הגובה. אין שום סיבה לחפש בדיקות דם 4) תיקון גובה יכול להתרחש אפילו עד גיל 3 שנים

אין קשר בדרך כלל כאשר יש אוושה ללא בעיה בלב. אם יש בעיה בלב שוקלים לפי סוג הבעיה

שלבי ההתבגרות המינית אינם דבר מדוייק. בבנים שיא קצב הגדילה הוא בשלב 3 או 4 של ההתבגרות.פלומת שפם ושעור בבתי השחי אינם מדד של התבגרות. המדד היחיד של ההתבגרות הוא גדילת נפח האשכים וגם מדד זה אינו מדוייק. הגורם היחיד בעזרתו ניתן להעריך את הגובה הסופי הוא צילום כף יד לגיל העצמות. אם גדילתו היא בקצב של 11 סמ\שנה, לא סביר מצב של חוסר בהורמון גדילה

אם שיא הורמון גדילה בטסט נמוך, מתחת ל 7.5 יש לבצע טסט נוסף. אין מקום להתפלסף על סטטיסטיקה של הטסט השני בארץ נהוגים הטסטים הבאים: גלוקגון, ארגינין, כלונידין ואינסולין. הרופא בוחר מבין הארבעה שניים מבחינתי לא משנה לי אילו שני טסטים הוא בוחר יש לפחות 40% סיכוי שהטסט השני יהיה נמוך. זה לא תלוי בחומר של הטסט. ככל ש קצב הגדילה נמוך יותר, ככל שגיל העצמות צעיר יותר, ככל ש IGF נמוך יותר הסוכוי לטסט שני נמוך גדול יותר.

בדיקות אלה לא תמיד חוזרות על עצמן אין לכך הסבר ועל כן על השאלות האחרונות שלך אין תשובה

כדי להפעיל את מנגנון ההתבגרות בלוטת יותרת המוח מעלה בהדרגה את הפרשת ההורמונים LH ו -FSH. ההורמון LH גורם לעלית יצור ההורמון הנשי אסטרוגן וגדילת השדיים. בהתבגרות מוקדמת\מבירה, כדי לעכב אותה יש צורך לגרום ירידת רמת ה LH ועל ידי כך עיכוב ההתבגרות. לשם כך יצרו את הדקאפפטיל שהוא LH ארוך טווח שנשאר בדם 28-ימים ובחלק קטן מהבנות רק 21 ימים. כל זמן מהדקאפפטיל נמצא בדם הוא מעכב את ההתבגרות. על כן. אני מנחה את המטופלים לבחור יום בכשבוע שמתאים להם ופעם ב 4 שבועות, ביום זה, ללכת לקבל זריקה. מותר, אם יש חג, או בעיה אחרת להקדים ב 1-2 ימים או לאחר ב 1-2 ימים את מתן הזריקה. עדיף להקדים. אם הטיפול לא מסודר ההתבגרות תתקדם ובתנאים מסויימים אפילו תואץ.

בדרך הזאת תיצרי בלבול בכל לוח הזריקות באותו יום בשבוע, פעם ב 4 שבועות לתת זריקה. קחי לוח שנה ותרשמי היום בלוח ולא יהיה לך בלבול. זו התשובה היחדה שתקבלי

בהצלחה

בהצלחה

אין לה כל השפעה מזיקה. המעשה גורם לשינויים הורמונליים קצרי טווח והשפעה פסיכולוגית קצרת טווח. אין לה כל קשר לעייפות שאתה מרגיש לאחר שנת לילה עייפות לתקופה מסויימת לאחר מעשה, אינה תופעה יוצאת דופן.

עד היום לא נתקלתי בדיווח על בעיות פריון או בעיות בטווח ארוך מהדקאפפטיל

לא. אם סיום ההתבגרות כל לוחיות הגדילה בהם נמצאים תאי הסחוס המתחלקים ומגדילים את העצם, הפכו לעצם שאינה יכולה לגדול והורמון גדילה במצב זה אינו יכול להאריך את העצם

לא יעיל לחטרה זו. הרבה יותר יעיל עיסוק בספורט ותזונה נכונה. מתן הורמון גדילה , לאחר סיום הגדילה , למטרה זו, היא עבירה פלילית

אין שום קשר. אין בעיה לעבור את הבדיקה בהצלחה

עניתי- שאלתם פעמיים ומספיק לענות פעם אחת

עליכם לפנות עם כל נתוני הגדילה (פנקס טיפת חלב) לבדיקת אנדוקרינולוג ילדים. לא תמיד יש בעיה, אבל כדאי לבדוק

1) עליכם לפנות לאנדוקרינולוג ילדים בארץ. רק אנדוקרינולוג ילדים יכול להגיש בקשה 2) טיפול זה אינו בסל הבריאותואינו ניתן דרך הביטוח הרגיל של קופת החולים אלא דרך ביטוח משלים בשרותי בריאות כללית. או ביטוח מגן או מגן זהב בשרותי בריאות מכבי אינני יודע אם הביטוח מאשר מיד טיפול או שהוא דורש שתהיו 3 חודשים מבוטחים לפני שמאשרים טיפול. עליכם לברר את תנאי הביטוח כבר עכשיו בקופת החולים או בביטוח בו אתם רוצים להיות

את הצילום עצמו (CD של הצילום) יש להביא למומחה באנדוקרינולוגיה של ילדים שיקרא את הצילום. לעולם אינני מקבל את תשובת מכון הרנטגן

שיא הורמון הגדילה בטסט מתחת ל 7.5 הוא בלתי תקין ומחייב לבצע טסט נוסף השיא בטסט שהבאתם לפני הוא 5.57. כלומר, נמוך מהנורמה. על כן יש לבצע טסגט נוסף

שיא הורמון הגדילה בטסט מתחת ל 7.5 הוא בלתי תקין ומחייב לבצע טסט נוסף השיא בטסט שהבאתם לפני הוא 5.57. כלומר, נמוך מהנורמה. על כן יש לבצע טסגט נוסף

אם את הצילום קרא מומחה לאנדוקרינולוגיה של ילדים והוא באמת 10 צריך לחפש הורמון שגורם לכך. אם זו תשובה של מכון הרנטגן, פני בהקדם לאנדוקרינולוג ילדים עם הצילום עצמו

חלק מהבדיקות אינן מכוונות לבעיה ובדיקות חשובות לא נבדקו. האם אנדוקרינולוג ילדים בקש אותן?

1) ניכר לפי הבדיקות שלא אנדוקרינולוג בקש אותן 2) את צילום כף היד צריך לראות אנדוקרינולוג ילדים בזמן הצילום יש לבקש את הדסק של הצילום שהאנדוקרינולוג חייב לראות 3) צלחכות 6 חודשיעם, לא סביר. חבל על הזמן בהצלחה

בדיקות צריך להציע מומחה לנושא שבדק את הילדה. מבטיח שילקחו כל הבדיקות הנדרשות למצבה וימעיט דקירות לא יעילות

כבר עניתי פעם אחת

לפני שדנים על טיפול, יש לוודא שנערך ברור מלא של הסיבה לקומה נמוכה שאלה: האם כדאי לתת לו הורמון גדילה בכל זאת? תשובה: הוא לא צריך את ההורמון מבחינה בריאותית. הסיבה למתן זה היא פסיכולוגית חברתית. גובהו כמבוגר, למרות שלא ניתן ממש לחשב בגיל זה, מקביל ל 155 סמ שאלה: אם כן, מתי הכי כדאי להתחיל? תשובה: מרשים לטפל החל מגיל 5 שאלה: האם זה אמור להיות בתשלום מלא או יש סבסוד של הקופה למרות שאין בעיה בהורמון? תשובה: נכון להיום, הקופות מסבסדות בדרך כלל כאילו החוסר מלידה שאלה: תופעות לוואי ועוד מידע: תשובה:קומה נמוכה ללא חוסר בהורמון גדילה-= קומה נמוכה אידיופטית ISS קומה נמוכה מתחת לאחוזון 3, אבחנה זו מוגדרת רק לאחר שנשללו בנבדק\ת מחלה כללית, מחלה הורמונלית או חסר הורמון, בעיה או חסר תזונתי ופגם או שינוי במבנה הכרומוזומים. בילדים אלה נתוני הלידה רגילים ומשקל ואורך הלידה תקינים למשך ההריון והפרשת הורמון גדילה תקינה. רשות התרופות והמזון בארה"ב (FDA) אשרה טיפול בהורמון גדילה לילדים המוגדרים כקומה נמוכה אידיופטית, אם גובהם 2.25 סטיות תקן מתחת לממוצע לגיל ולמין (מתאים לאחוזון1.2) ילדים שלא סביר שקצב גדילתם יגרום לגובהם הסופי להיות בתחום הנורמה כלומר, מעל 161 ס"מ בבנים ומעל 150 ס:מ בבנות. התועלת הצפויה מטיפול זה היא תוספת של 3.5-7.5 ס"מ לגובה הסופי (ממוצע של 5-5.5 ס"מ) בטיפול של 4-7 שנים בממוצע. אירגוני האנדוקרינולוגים לילדים האמריקאי והאירופאי החליטו שבקטגורית הטיפול באבחנה זו יש להכליל ילדים שגובהם מתחת לאחוזון 3 ולהתחיל טיפול מעל גיל 5 שנים. בארץ נכון להיום הטיפול אינו רשום כטיפול רשמי ועל כן לכל ילד שרוצים לתת טיפול בהורמון גדילה באבחנה זו יש להגיש בקשה על גבי טופס של מרשם חריג (טופס 29ג). בלעדיו הטיפול אינו חוקי. ניכר מהטופס שהטיפול הוא על אחריותו של הרופא והטיפול אינו רשום בארץ למטרה זו ועל כן רופא רשאי לא להסכים לתת טיפול זה והמשפחה רשאית לפנות לרופא אחר. מותר לרופא לתת מרשם לתרופה רק לאחר שהטופס נחתם -ניתן אישור של המוסד הרפואי לטיפול זה. למרות שהטיפול אינו רשום בארץ ואינו בסל הבריאות קופות החולים מאפשרות את הטיפול באופן מסובסד לאחר שאישרו את טופס 29ג האישי עבור המטופל\ת 6 חודשים ו 12 חודש לאחר תחילת הטיפול האנדוקרינולוג מעריך את יעילות הטיפול. מקובל שאם קצב הגדילה אינו עולה ב 50% מעל הקצב שהיה לפני תחילת הטיפול בדרך כלל מפסיקים את הטיפול. כאשר קצב הגדילה יורד מתחת ל 2 ס"מ לשנה, מומלץ להפסיק טיפול. כלל נוסף שהוא משני בחשיבותו לקצב הגדילה הוא הפסקת טיפול בגיל עצמות 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות. אם מופיעה אי סבילות לסוכר, עליה בהמוגלובין A1C ועלית סוכר בצום מעל הנורמה, יש להפסיק טיפול בהורמון גדילה. הפסקת טיפול לפני גמר הגדילה גורמת לירידה בקצב הגדילה ועלולה לגרום לאיבוד כל היתרון בטיפול שהושג בשנים הקודמות וגמר גדילה באותו אחוזון שהיה לפני תחילת הטיפול. מתן הורמון גדילה אין לתת טיפול בהורמון גדילה במצבים הבאים: 1) אין לתת טיפול בהורמון גדילה כאשר יש הוכחה לקיום גידול אקטיבי 2) לא יינתן טיפול בהורמון גדילה בחולים במחלה קריטית כגון סמוך לניתוח לב פתוח, ניתוח בטן, תאונה מרובת פגיעות באברים שונים, אי ספיקה נשימתית ומחלות מסדר גודל זה עקב דווח על עליה בתמותה תוך טיפול בהורמון גדילה במצבים אלה 3) במטופלים עם חום מעל 38.5 מומלץ לא לתת טיפול בהורמון גדילה בימים אלה תופעות לוואי של טיפול בהורמון גדילה (נלקחו מרישומי התרופות ב FDA) תופעות משמעותיות לדיווח מידי לאנדוקרינולוג המטפל: א) כאבי ראש, הקאות ולחץ תוך גולגולתי מוגבר: דווח בשכיחות של 1:1000 מטופלים בהורמון גדילה, יתכן שיתבטא רק בכאב ראש או הפרעת ראיה. הסבה יצור ביתר של הנוזל סביב המוח. הפסקה זמנית בטיפול או הורדת המינון פותרת את הבעיה במקרים רבים. כאשר מופיע אחד מהסימנים, חובה להתייעץ עם האנדוקרינולוג המטפל לפני הזריקה הבאה ב) כאב בפרק הירך, בברך , צליעה. דווח בשכיחות של 1:20000 עד 1:40000 מטופלים. מנגנון הפגיעה החלקת פלטת הגדילה של ראש פרק הירך (Slipped capital femoral Epiphysis ) מנגנון פגיעה אחר נמק מחוסר אספקת דם של ראש פרק הירך (perthes ), כאשר מופיע אחד מהסימנים: כאב בפרק הירך, בפרק הברך , צליעה, חובה לדווח לאנדוקרינולוג המטפל לפני הזריקה הבאה. הטיפול אורטופדי ממושך למספר חודשים לעיתים נדירות כרוך בניתוח תופעות נדירות יותר ומשמעותן אינה גדולה שינוי בחילוף חומרים של סוכרים: תוך טיפול עולים ערכי האינסולין בדם המטופלים. הדבר פורש כירידה ברגישות לאינסולין. ברוב המטופלים אין שינוי במאזן הסוכר. אין דווח על עליה בשכיחות סוכרת מטיפוס 1 (תלויה בשימוש באינסולין) או סוכרת מטיפוס 2 שאינה תלויה באינסולין תוך שימוש בהורמון גדילה. אם יש מגמת עליה של הסוכר בודקים HEMOGLOBIN A1C פגיעות בשלד: עקמת (scoliosis ). אין הוכחה שמצבים אלה נגרמים ע"י הורמון גדילה. כנראה שהם יותר שכיחים בחוסר הורמון גדילה. סקוליוזיס (עקמת עמוד השדרה) מוחמרת בעת גדילה מהירה מכל סיבה שהיא. תפיחות השד בבנים (gynecomastia ) נמשכת כשבועיים-שלושה, תופעה חולפת בתחילת הטיפול. צבירת נוזלים (fluid retention) : תיתכן בתחילת טיפול בהורמון גדילה, יותר משמעותית במבוגרים. כאב בשורש כף היד (לחץ על גידים) נדיר ובדרך כלל קל. כאב בפרקים או שרירים בדרך כלל קל. תופעה אלרגית כמו בכל תרופה - די נדיר. דלקת שריר (MYOSITIS) תופעה נדירה ניתן לשייך אותה לחומר השימור METACRESOL. מתבטאת בכאבי שרירים או כאבים במקום ההזרקה. אם מוכחת עוברים לתכשיר בלי נוזל מיהול זה. יצירת נוגדנים נגד הורמון הגדילה קורה בפחות מ- 10% מהמטופלים. באופן נדיר נוגדנים אלה מבטלים את פעולת ההורמון. סיכון להופעת גידול: אין שום הוכחה שטיפול בהורמון גדילה מעלה את הסיכון לממאירות . השפעה על מערכות הורמונים אחרות: בלוטת התריס- הורמון גדילה מגביר הפיכת הורמון התירואיד 4T ל- T3 וגורם לחשיפת מחלה סמויה של בלוטת התריס. הורמוני מערכת המין: אין הוכחה שלהורמון גדילה השפעה לא רצויה על הורמוני מערכת המין. קורטיזול: הורמון גדילה מעלה את הפיכת הקורטיזול לקורטיזון. לא ידועה משמעות כלשהיא להיפוך זה. כאבי פרקים: תוארו במבוגרים שקיבלו מינון גבוה מהדרוש של הורמון גדילה. התכווצויות ( convulsions): בדרך כלל אין שכיחות יתר בעת טיפול בהורמון גדילה. פרט לקבוצה אחת, לאחר גידולי מוח במטופלים בהורמון גדילה שכיחות ההתכווצויות גבוהה יותר. הורמון גדילה במחלות מסכנות חיים-בטיפול נמרץ: נעשה מחקר על חולים המאושפזים בטיפול נמרץ, וחולים במחלות קשות הגורמות למאזן שלילי הגורם לפרוק רקמות. במחקר זה ניתן הורמון גדילה לחלק מהמטופלים. טיפול בהורמון גדילה העלה את התמותה מ 19 ל- 42% על כן נמנעים מלתת לחולים אלה הורמון גדילה. שמירת התרופה (יש לקרוא את ה package insert של כל תרופה) לאחר המסת החומר הוא יציב בטמפרטורה של 2-8 מעלות למשך 4 שבועות. בחברות המוסרות על יציבות ב"טמפרטורת החדר" יש לזכור שבתקופות קיץ חמות יש סיכון בהסתמכות על טמפרטורת החדר. אין להקפיא את הורמון הגדילה ואין להשתמש בו לאחר הפשרה מהקפאה. מינון הורמון הגדילה לפי ההתוויה ( לפי רישום ב FDA) המינון הוא המלצה ראשונית לטיפול. אולם מומלץ שהמינון הראשוני לתחילת הטיפול יהיה נמוך יותר בכ- 15-20% ל שבועיים שלושה, כדי למנוע תופעה של צבירת נוזלים בולטת וכאבי ראש. הורמון גדילה גורם בתחילת הטיפול לצבירת מים. התופעה בולטת יותר בילדים עם חוסר קשה בהורמון גדילה השתנות המינון במהלך הטיפול תלויה בעליה במשקל, ככל שהמשקל עולה, המינון עולה. אם קצב הגדילה גבוה מאד, אין סיבה להעלות את המינון. אם קצב הגדילה נמוך מהמצופה לאחר שלילת סיבות לכך כגון טיפול לא סדיר, מחלה נוספת, תזונה גרועה או מחלת מעי מעלים את המינון. גישה נוספת להעלאת המינון היא לפי רמת ה I- IGF. הורמון גדילה גורם לעליה ביצור ה I-IGF. לפי פרסום של כהן וחבריו, אם רמת ה I-IGF נמוכה יש להעלות את מינון הורמון הגדילה. הבעיה בעבודתו זו של כהן שלא נעשה ניתור של התזונה. הגורם העיקרי בילדים לרמת I- IGF נמוכה היא תזונה לקויה. על כן בכל ילד עם בעיית גדילה יש צורך בבדיקת תזונתו על ידי רישום תזונה במשך 3 ימים וניתוח התזונה על ידי דיאטנית. חשובה פעולה זו לפני טיפול בהורמון גדילה גם בילד חסר הורמון גדילה יחול שיפור בגדילה עם השלמת חסרים . גם תוך טיפול בהורמון גדילה תזונה מאוזנת תשפר את התגובה להורמון גדילה. בנוסף לכך תוך טיפול בהורמון גדילה עולה ניצולת המאגרים כגון ברזל. תוך גדילה מהירה צריכת המאגרים עולה ובילד הרגיל לאכול מעט ואין שיפור בתזונתו תוך עליה מהירה של קצב הגדילה, יתפתחו חסרים, כגון חוסר ברזל היכול להתפתח תוך 3 חודשים מתחילת הטיפול. הורמון הגדילה ניתן בזריקה תת עורית כל יום לפני השינה. ההיגיון העומד מאחורי המלצה זו הוא ששיאי הורמון הגדילה גבוהים יותר בלילה מאשר ביום. אולם זריקת הורמון הגדילה גורמת לשיא הורמון הגדילה תוך 4 עד 6 שעות ורמתו חוזרת לנורמה תוך כ 8-10 שעות כך שאין שום דמיון לפיזיולוגיה. בפרסום בודד שבדק את הגדילה של ילדים ב 3 קבוצות, קבוצת בוקר, קבוצת צהרים וקבוצת ערב לא נמצא הבדל בגדילה בין שלושת הקבוצות. התגובה לטיפול בהורמון גדילה התגובה לטיפול תלויה בגורמים רבים. בקצב הגדילה לפני הטיפול – ככל שקצב הגדילה לפני תחילת הטיפול נמוך יותר, קצב הגדילה תוך טיפול גבוה יותר. ברמת הורמון הגדילה לפני טיפול- ככל שרמת הורמון הגדילה לפני טיפול נמוכה יותר קצב הגדילה על הורמון גדילה גבוה יותר. בתזונה- בחוסר: קלוריות , חלבונים, ברזל, אבץ ויטמין A קצב הגדילה לפני טיפול בהורמון גדילה וגם על טיפול בהורמון גדילה נמוך יותר. יש לציין שחוסר באבץ, ברזל וויטמין A גורמים לחוסר תיאבון וגם עקב כך נפגעת האכילה והגדילה בעקבותיה. במשקל ואורך לידה-תגובת הגדילה של תינוקות שנולדו קטנים למשך ההריון פחותה מזו של תינוקות בשלים. בגיל- בינקות ובילדות המוקדמת תגובת הגדילה טובה יותר מאשר בגילאים גבוהים יותר. במינון הורמון גדילה-במינון גבוה יותר, תגובת הגדילה טובה יותר. באבחנה בגללה נותנים טיפול בהורמון גדילה (טבלה מצורפת) צירופים שונים של גורמים אלה עומדים ביסוד בניית המודלים לתחזית התגובה לטיפול. תגובת גדילה ממוצעת בשנה הראשונה של ילד\ה עם ISS היא . 7.3+1.2 ס"מ פורסם ב: Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3) מעקב הטיפול בהורמון גדילה מטרות המעקב הן: • לוודא תגובה תקינה של עליה במשקל ובגובה- ביקורת כל 3-4 חודשים אם אין עליה תקינה, לוודא תזונה תקינה ולוודא בעיות נוספות • לוודא טיפול מסודר ועקבי- כאשר יש חשד לטיפול לא סדיר יש לדרוש להביא את כל בקבוקי התרופה הריקים לביקורת, לבדוק מספר הבקבוקים וכמה נוזל נשאר בבקבוקים • בדיקות דם לבטיחות: לבדוק כל 6 חודשים לפחות IGF-I יש לשמור על רמתו בתחום הנורמה. אם הרמה עולה מעל + 2 סטיות תקן להוריד את המינון. דרישת ה FDA היא שרמת I-IGF לא תעלה על 2.5 סטיות תקן מעל הממוצע לגיל ולמין. אם הרמה עלתה מאד מפחיתים מינון ב 15-20%. אם רמת ה I-IGF עלתה מאד ניתן להפסיק טיפול ל 7-10 ימים ולחדשו במינון נמוך ב 15-20%. אם רמת ה I- IGF נמוכה וקצב הגדילה נמוך לבדוק תזונה לקויה, מחלה סמויה, מינון נמוך מידי של הורמון גדילה, ליקוי בטכניקת ההזרקה, טיפול לא סדיר.

1) לבת מותר להתחיל להתבגר לאחר גיל 8 שנים . כך שמצב בתכם אינו יוצא דופן ואינו 2) אינני יודע מה מצב ההתבגרות של הבת ולא ראיתי את המהלך על כן אינני יודע אם הוא מואץ. להחלטה על האצת גדילה נכנס שגם המידע על גיל העצמות , מידע של נתתם. במטופלים שלי אני מחליט אם ההתבגרות מואצת לפי: א) גודל השדיים, הגובה, המשקל וגיל העצמות ביום בו ראינו אותה פעם ראשונה לאחר תחילת ההתבגרות ב) נתונים אלה כעבור חצי שנה רק כך ניתן לדעת אם ההתבגרות מואצת. 3) אם תום ההתבגרות מסתיימת הגדילה 4) הפסקת טיפול בהורמון גדילה אחרי 2-4 שנים מההתחלה גורמת לירידה בקצב הגדילה וחזרה לאחוזון שהיה לפני תחילת הטיפול ובנערה מתבגרת, הפסקת הטיפול גורמת לגדילה מועטה יותר מאשר על טיפול . 5) פורסם על ידי איגודי האנדוקרינולולוגים שלשילוב של הורמון גדילה ועיכוב התבגרות יש פוטנציאל להוסיף לגובה הסופי . 6) ברוב הגדול של הבנות המטופלות בהורמון גדילה, לא ראיתי האצה של ההתבגרות בטיפול ולא מקובל בעולם שטיפול זה מאיץ את ההתבגרות

ה"מידע" שקראת ואתה מוסר, לחלוטין אינו מדוייק שגוי ומטעה ילדה שנולדה קטנה לגיל ההריון זכאית להורמון גדילה באבחנה זו אם מהלידה ועד גיל 4 שנים גדלה על אחוזון 1 או במונח כמותי מדוייק נשארת 2.5 סטיות תקן מתחת לממוצע ואז מגיל 4 שנים זכאית להורמון גדילה מסל הבריאות. הבת שלך הרכה מעל הקריטריון לטיפול באבחנה זו. אם לילדה נשללה כל בעיה הגורמת לקומה נמוכה, קופות החולים מאשרות לתת טיפול בהורמון גדילה לילדה שהגובה שלה הוא לכל היותר באחוזון 3. עליך לפנות לאנדוקרינולוג ילדים כדי שיבדוק את כל הנתונים במדוייק ויחליט

התפתחות איננה מושג רפואי מוגדר: יש התפתחות שכלית, התפתחות מוטורית, התפתחות מינית המוגדרת כהתבגרות מינית ומשהו שאינו קשור להתפתחות-קומה גבוהה. הילדה , אם המדידה והגיל מדוייקים גבוהה לגילה בהתבגרות מינית מוקדמת השדיים גדלות לפני גיל 8 ובעקבות ההתבגרות קצב הגדילה עולה יותר מאשר היה לפני ההתבגרות יתכן שהכוונה היא לקומה גבוהה ביחס לגיל בלי שיש התבגרות כדי לענות על שאלה זו צריך: 1) לברר אם אין בעיות אחרות או מקרים חריגים במשפחה 2) לדעת את גובה ההורים 3) לראות את כל קו המשקל והגובה מהלידה עד היום, 4) לבדוק את הילדה 5) לראות צילום כף יד לגיל עצמות פנו עם הנתונים האלה לבדיקת אנדוקרינולוג ילדים

הבדיקה חייבת להיות בצום. הגבול הוא 100. 95 הוא בתחום הנורמה. כאשר הסוכר גבוה בודקים גם המוגלובין A1C כדי לראות אם יש בעיה

יש להבדיל בין שעור על שק האשכים ושעור באיזור הערווה הבדיקות הבאות אינן קשורות לשעור mIU/L 3.61 TSH pmol/L 15.6 T4- FREE IU/L 0. 40 LH FSH < 0.8 הבדיקות הבאות אם הן גבוהות מס בירות פגם בפעילות יותרת הכיליה הגורם לשעור ובדיקות אלה אינן גבוהות TESTOSTERONE- TOTAL < 0.9 ANDROSTENEDIONE < 1.05 DHEA SULPHATE < 0.41 בחשד לבעיה כזו בודקים גם 11 דאוקסי קורטיזול לא קשור לשעור הבדיקות הנמוכות של LH FSH TESTOSTERONE על האנדוקרינולוג שבדק אותו צריך להתייחס לכך

TSH כזה בגיל זה אינו גבוה הערכים בטפסים אינם ששל תינוקות בחודשיים הראשונים לחיים

1) שיעור מיני אינו מבטא התבגרות מקורו ביותרת הכיליה. בבנים, גודל האשכים הוא המבטא התבגרות. 2) בעת ההתבגרות האשכים גדלים וככל שהם גדולים יותר הם מפרישים יותר טסטוסטרון. אין במידע שאת נותנת כל התיחסות לגודל האשכים 3) טווח ההתבגרות הנורמלית בבנים הוא בין 9שנים ל 13.5 שנים. כך שלבן אין התבגרות מאוחרת. גם אם האשכים עדיין לא גדלו. ורמות אלה של טסטוסטרון בגיל זה אינן מדאיגות. לפני כיל 13.5-14 אינני נוהג לקדם את ההתבגרות אלא בודק מדוע קצב הגדילה איטי. 4) קצב גדילה של 2-3 סמ\שנה דורש ברור. למשל האם יש חוסר בהורמון גדילה

מבדיקת הורמון גדילה זו לא ניתן ללמוד דבר. הורמון גדילה נפרש בפולסום וביניהם ההפרשה יכולה להיות אפסית. על כן בדיקה בודדת אינה נותנת מידע. פרט לכך 1) קודם כל צריכה להיות הצדקה לבדיקה כמו: הילד נמוך יחסית להוריו, הילד יורד באחוזון הגדילה, גיל העצמות צעיר לעומת גילו, IGF נמוך מאד 2) אם יש הצדקה אנדוקרינולוג ילדים שולח לאשפוז יום לטסט בו נותנים חומר המגרה הפרשת הורמון גדילה ובמשל 2-3 שעות בודקים אם שיא הורמון הגדילה עולה מספיק מעל סף מסויים

אינני יודע מי הילדה. אין לי מושג מה היה בבדיקתה בעת הבדיקה אצלי. אינני ממליץ טיפול בבדיקה ראשונה אם מתקיימים הסימנים הבאים: אין האצת גדילה, אין בבדיקה למשש רקמת שד אלא רקמה שומנית , אם "השד קיימת תקופה ארוכה או מהלידה וללא שינוי. גם אז אני רושם מתי יש לבדוק שוב או שאני שולח להמשיך במעקב אצל רופא הילדים או מי שהשגיח קודם אין לי שום מושג מה יש לילדה בבדיקה גופנית. האם יש שונוי בבדיקה הגופנית מאשר נמצא בעבר. אינני יודע מה נקרא אצלכם רקמה אלסטית. אם יש התבגרות מוקדמת אמיתית בגיל כזה, אני דורש MRI מוח, אולטראסאונד בטן לבדיקת גודל השחלות, מספר זקיקים וגודלם, עובי האנדומטריום בנוסף למה שהזכרת. ואם יש התבגרות אמיתית אני מעכב אותה. אך כאמור לא בדקתי את הילדה ובלי לבדוק אינני יכול להמליץ על טיפול וכל פעולה שהיא. מי שבודק את הילדה יש לו כל הנתונים והוא יכול להחליט.

אינני מכיר תרופה או חומר שיכולים להוסיף לגובה הסופי בגיל זה אם את מאד נמוכה פני לבדיקה אצל אנדוקרינולוג מבוגרים כדי לבדוק אם יש בעיה סמויה שגרמה לכך

אינני מכיר תרופה או חומר שיכולים להוסיף לגובה הסופי בגיל זה אם את מאד נמוכה פני לבדיקה אצל אנדוקרינולוג מבוגרים כדי לבדוק אם יש בעיה סמויה שגרמה לכך

תופעת הלוואי הבולטת בתרופות להפרעת קשב וריכוז היא פגיעה באספקת קלוריות וחומרים נוספים. זה הגורם העיקרי להפרעה בגדילה. 1) יש לפנות לדיאטנית עם רישום תזונה של 3 ימים כדי להשלים חוסרים 2) לא לתת לנער לצאת לבית ספר בלי ארוחת בוקר מלאה

בהצלחה

אין שום הוכחה מדעית לכך. אם9 תמצאי אשמח לקרוא. למידע באינטרנט יש ערך רק אם הוא מציג מחקר מדעי שעבר בקרה ופורסם בירחון מדעי.

1) אינני מקבל מידע בערך ואינני מגיב עליו. עלי לקבל מידע שלם על הבדיקות הקשורות לנושא, תאריכי הבדיקות וערכיהם המדוייקים. 2) האם יש אנמיה, חוסר ברזל?

אין תוסף פלא המתאים לכל האנשים. מסקר תזונה בין ספורטאים עם חסר תזונתי, יש הבדלים בין הספורטאים השונים שיש להם בעית גדילה. חלק אוכלים עודף חלבון ומעט קלוריות. חלר אוכלים עודף קלוריות ומעט חלבון וחלק אוכלים מעט חלבון ומעט קלוריות. בכל ספורטאי אנחנו מבקשים יומן אכילה של 3 ימים ומתוכו מחשבת דיאטנית בעזרת תוכנת תזונה מה אחוז החוסר של כל מרכיב. איננו מעמיסים תזונה עודפת. כי בדרך כלל לא יהיו מסוגלים לעמוד בהעמסה גדולה של מזון. אנו משלימים באופן מיוחד את החוסרים. ספורטאים זקוקים להשלמה מיוחדת. על כן הטוב ביותר לעשות זאת בעזרת דיאטנית-ספורט

טווח הסטיה הנורמלי של גיל העצמות בגיל 10 הוא 18 חודש לכל כוון. את גיל העצמות צריך לקרוא אנדוקרינולוג ילדים מנוסה. אף אנדוקרינולוג ילדים לא סומך על תשובת גיל העצמות המודפסת המגיעה ממכון הצילום בגלל ריבוי שגיעות וחוסר פרוט של הממצאים בצילום הולכים לאנדוקרינולוג ילדים עם CD של הצילום שמקבלים ממכון הרנטגן ועם נתוני משקל וגובה מעברה. האנדוקרינולוג יכול בעזרת הנתונים והצילום ובדיקת הילדה את תחזית הגובה המבוגר בהצלחה

יש הבדל עקרוני בין שני תהליכים: 1) תהליך התבגרות שהוא גדילת האשכים. אין לי שום נתון על גדילת האשכים. אם זו התבגרות מוקדמת (מתחילה לפני גיל 9) מבצעים תבחין LRH. אם התבגרות מוקדמת מבצעים MRI מוח. אם ההתבגרות החלה בסביבות גיל 9, שזה גיל נורמלי לתחילת התבגרות אין תועלת ב MRI ואין תועלת ב LRH אין לי שום נתון אם האשכים גדלו ושום נתון של בדיקות 2) הופעת ריח זעה, שעור באיזור הערווה ו "פצעי בגרות" אינם התבגרות. אלה תופעות הקשורות לבלוטה קטנה היושבת על הכליות ונקראת יותרת הכיליה. אינה משפיעה על האשכים. אם יש תופעות כאלה לאחר גיל 9 זה נורמלי לחלוטין ואין צורך בבדיקות. אם התופעות מתחילות בגיל צעיר יותר מבצעים תבחין ACTH בתבחין זה בודקים תגובת הורמונים שונים. אין לי שום מושג מה בדקו ואם בדקו את כל ההורמונים האפשריים לתופעה. לאמר לי שזה תקין - זה אומר אולי שמה שבדקו תקין. אבל אינני יודע אם בדקו כל מה שנחוץ לדעתי. לפעילות הקשורה ליותרת הכיליה, פגם אנזימטי של יותרת הכיליה, אין שום סיבה לבצוע MRI. פרט מאד חשוב שלא הצגתם הוא מה גיל העצמות לסיכום: אין לי נתונים על גדילה במשקל וגובה, אין לי נתונים על בדיקה גופנית, אין לי נתוני בדיקות ואין לי נתוני גיל עצמות. כל מה שאני יכול לאמר במסגרת זו הוא באילו תנאים מבצעים MRI מוח

1) שלב ראשון בודקים אם יש בעיה ואיזו בעיה. אנדוקרינולוג ילדים מחליט על כיוון הברורלאחר שיש לו אבחנה הוא יכול להחליט האם יש מקום להתערבות 2) אם אבר המין ממש קטן ולא נמצאה בעיה הורמונליתנותנים טיפול בטסטוסטרון במינון המותאם לילד עד גיל שנתיים, לטיפול זה, יש השפעה טובה על גדילת אבר המין.

אבני הבניין לגדילה נלקחים מהמזון. מפרוק המזון מורכבים החלבונים הדרושים לבניית השרירים ורקמות שונות. הסוכרים שבחלקם לשימוש מידי לאנרגיה וחלק למאגר השומנים הנדרשים לאנרגיה ולמרכיבים ברקמות שונות. הויטמינים הנדרשים להפעלת ולשמירת מערכות שונות כגון מנגנון החיסון, מערכת העצבים ועוד. המינרלים השונים הנדרשים לשלמות מערכות והפעלתן. חוסר אספקה של כל המרכיבים פוגע בבריאות, בתקינות המערכות בכל גיל ובגדילה מהלידה ועד סוף הגדילה. גם בארץ שלנו גם חוסרים של גורם אחד מהוים בעיה. למשל חוסר ברזל גורם לא רק לאנמיה אלא גםן לבעיה בתפקוד בלוטת התריס בתנאים מסויימים. חוסר ויטמין A גורם לפגיעה במנגנון החיסון, ביצור הורמון גדילה ועוד. ההכרזה: "קראתי פעם שעל מנת שתהיה פגיעה בגובה הסופי, מדובר כבר על תת תזונה ודיאטה קיצונית, או תפריט דל שיש במדינות עולם שלישי" שגויה מיסודה והמחשבה על גובה כגורם הכי חשוב היא שגויה. יש להעריך את המצב כך: כאשר התזונה מאוזנת ומלאה, כל המערכות פועלות באופן תקין. נמנעות מחלות תהליכי הבניה תקינים וכתוצאנ מכך גוף שמקבל את כל צורכו ומתפקד באופן תקין מתאפשרת לו גדילה אופטימלית. תיקון תזונתי המכוון אישית להשלמת חוסרים מתבטא בתיקון הפרעות גדילה

גיל העצמות הוא ב50% מהמקרים מתאים לגיל בשנים. הסטיה הנורמלית של גיל העצמות בגיל 13.3 יכולה להיות בערך +\- 18 חודש. תוך תהליך ההתבגרות, גם ללא כל בעיה גיל העצמות יכול להתקדם בחלק מהמקרים ביותר משנה במשך שנה. בעת הפרעת אכילה, הגוף מקבל פחות מזון מאשר הוא צריך ועל כן עלול לגדול פחות מאשר אם הוא היה אוכל לפי צרכיו. מהאוכל מגיעים חומרי הבניין להארכת העצמות והשרירים ולגדילה לגובה. כך שיתכן ובעת הפרעת אכילה גדלים פחות מאשר צריך ובאותו זמן ההתבגרות מתקדמת וגיל העצמות עולה. הבעיה היא לא השפעת חוסר תזונה על קידום גיל העצמות- מחשבה זו היא שגויה. הבעיה היא חוסר תזונה מספקת הפוגעת בגדילה ובו בזמן ההתבגרות עלולה להתקדם ולקדם את גיל העצמות ולפגוע בפוטנציאל הגדילה. לא ברור לי מה זה גובה 158 (ממוצע). זה 158 כן או לא בגיל עצמות 14 (אם הקריאה נכונה, בוצעה על ידי אנדוקרינולוג ילדים מומחה ומנוסה) בן מגיע, לפי הטבלאות באטלס גיל העצמות גרוייליך-פייל, לבין 92-93% מגובהו הסופי.

הגעת ל 92-93% של הגובה הסופי. תחשב לבד כמה יהיה 100% כאשר יש לך כבר 92-93% ה100% הוא חישוב ממוצע . 50% יגיעו לגובה המחושב .3% יגיעו לממוצע+5 סמ ו 3% יגיעו לממוצע פחות 5 סמ

אין לכך חשיבות מיוחדת. גיל העצמות קובע ולא האחוזון הנוכחי

ממה שקורה לנער אחד אי אפשר להסיק מסקנות

כמה סינאקטן הזריקו? כמה זמן לאחר הזרקת הסינאקטן בדקו קורטיזול ו 17 הידרוקסי פרוגסטרון? האם לקחו רק בדיקת דם אחת אחרי הזרקת הסינאקטן? האם בדקו 11 דאוקסי קורטיזול?

המידע שלך מבלבל אפשר לקבל רושם שהסינאקטן הוזרק פעמיים כנראה שנעשתה בדיקת דם ולאחריה הוזרק 0.25 מגר סינאקטן. והבד'יקה השניה כעבור שעה. אם זה כך תגובת הקורטיזול אחרי 60 דקות, אם היא 272 ננומול \ליטר זו תגובה נמוכה.

חשוב לברר האם יש לבלוטת יותרת הכיליה קושי ליצר קורטיזול. הקורטיזול חשוב כדי להתגבר על מצביט דחק ומחלות

1) טסט LRH לפחות ב 20% מהבנות עם התבגרות מוקדמת יכול לא להראות דבר. אם השדיים הולכות וגדלות בצורה מתמדת גם נותנים טיפול וגם מבצעים MRI מוח כדי לברר האם יש סיבה מוחית להופעת התבגרות בגיל צעיר 2) חשוב לדעת מה רמת האסטרדיול, אני בודק גם ביטא HCG 3) חשוב לדעת האם יש האצת גדילה לגובה והאם יש האצה בעליה במשקל. 4) אם גדילת השדיים החלה לפני זמן קצר ואין לי כל סמן מחשיד אחר, לעיתים אני מחכה 3-4 חודשים כדי לראות האם יש נסיגה של התהליך. במקרה זה. יהיה זה חוסר אחריות וסיכון לי וסיכון לילדה, להמליץלך לא להתחיל טיפול מכיוון שאין לי מידע עליה לא בדקתי אותה ולא ראיתי את הבדיקות שלה

אין לי מושג. לא בדקתי אותך לא ראיתי בדיקות, לא ראיתי צילומים

מה שאת מתארת אצל אבא וסבא היא תמונה של התבגרות מאוחרת בבנים. לא מתאים לבעיה של הבת. לגדול 5 ס"מ ב 5 חודשים בגיל זה הוא מעל הנורמה. "שעברנו דרכה מספר בדיקות הורמונליות וצילום כף היד והכל יצא תקין." אין לי שום מושג מה נבדק ומה היה תקין. האם בצעה באשפוז יום טסט להורמון גדילה? יש הבדל גדול אם תמיד הייתה מתחת לאחוזון 3 במשקל וגובה או שירדה יותר מאוחר אין לי מושג האם דיאטנית חשבה את הרכב התזונה וחשבה חוסרים בתזונה. האם נולדה קטנה למשך ההריון? האם נבדקו מי שפיר או נבדקה בגנטיה ונמצא מין גנטי 46XX. האם נבדקה בדיקה לצליאק?

יש לחכות לתשובת הורמון גדילה בהצלחה

בהצלחה

1) בהתבגרות של בנות יש גדילה של השדייםאין לה גדילה של השדיים. על כן לא הוכחת לי שיש לה התבגרות 2) "פעילות שחלתית מוגברת" - שחלה מפרישה אסטרוגנים- אין לה אסטרוגנים גבוהים על כן לא הראית לי הוכחה של פעילות שחלתית. יש שחלות מוגדלות עם זקיקים ללא עדות הורמונלית לפעילות. 3)גיל עצמות נוכחי 7 ובגיל 5 גיל העצמות היה 7 ו-10 חודשים. לא מוכר דבר כזה נסיגה בגיל עצמות- אחת הקריאות היתה כנראה שגויה. אנדוקרינולוג ילדים צריך לראות את ה CD של שני הצילומים ולקבוע את גיל העצמות. 4) "רמת אסטרוגן היתה גבוהה (ירדה בחצי השנה האחרונה)- זה לא מידע לרופא. רופא צריך לדעת בדיוק מה היתה רמת האסטרוגן והיחידות בהן ניתנת התשובה בנוסף לכך מה היתה רמת LH ן-FSH ומה הנתונים של 3 בדיקות אלה כיום. 5) "כאבי בטן יום יומיים מזה שנתיים וחצי עם התקות כאבים עזים" - לא סימן של התבגרות אלא של מחלה שיש לברר אותה. רופא שצריך לברר נושא זה הוא קודם כל גסטרואנטרולוג 6) ריח זעה ופצעונים אינם קשורים להתבגרות אלא לפעילות של בלוטת יותרת הכיליה. את רוצה כיווני חשיבה בלי לבדוק את הילדה, בלי לראות את צורת גרף הגדילה וגרף המשקל, בלי לראות את כל הבדיקות שבוצעו ובלי לראות את הברורים שנעשו- לא רציני אינני בטוח שנעשה ברור גסטרואנטרולוגי מלא יש לפנות עם כל הנתונים שהזכרתי ועם הילדה לייעוץ אנדוקרינולוג ילדים

למי שהיה חוסר משמעותי בויטמין D, היו צריכים להיות סימנים בבדיקה גופנית ובבדיקות מעבדה כמו זרחן ופוספטז בסיסי אין שום יכולת להעריך מה היה המצב בעבר ומה היה מצב הויטמין בעבר זו התעסקות ללא תועלת ובספק רב מאד אם היא אמיתית

הטיפול בתת פעילות של בלוטת התריס דורש בדיקות תקופתיות של TSH ו FT4. יש צורך בבקורות תקופתיות מסודרות, יש צורך בתור מסודר מראש בזמנים קבועים מראש. אם יש בין הזמנים צורך בבדיקות נוספות יש צורך ליכולת להתקשר עם הרופא. מה שאת מתארת אינו מתקבל על הדעת גם מבחינת הסדר במעקב וגם הבקשה לקבל הוראות טיפול ממי שלא עוקב אחר הילדה, לא בודק את הילדה ואינו יכול לקבל את כל הפרטים הדרושים. הסדר במרפאתי בבית החולים קפלן, בגיל זה הוא: ביקורת כל 5-6 חודשים שבוע לפני הביקור מבצעים בדיקת דם ומגיעים לביקור עם התשובות לבדיקה גופנית, לשיחה ולמעקב גדילה. בין הביקורות, אם יש צורך בבדיקות נוספות שולחים אלי את התשובה בפקס או סרוקה במייל - לעולם לא תשובה המועתקת עלך ידי ההורים. תשובה צריכה להיות על טופס של המעבדה בו מופיעים שם הנבדק ותעודת הזהות שלו. מקבלים תשובה בצורת מכתב רשמי לרופא הילדים במייל או בפקס או בתום הביקור. לעולם אינני נותן הוראות טיפול למי שלא בדקתי ואינו מטופל שלי- מסוכן למטופל ולי ואינו עומד בשום בחינה משפטית. את צריכה לדאוג שיהיה לך מעקב מסודר וזמין ה TSH שאת מתארת הוא גבוה מהמקובל ויש להעלות את המינון. התקשרי למרפאה בה את במעקב היום או מחר ודברי עם הרופא שלך. לא סביר שלא תקבלי תשובה. התופעות שאת מתארת של עצבנות והתפרצויות שכיחות יותר כשהמינון גבוה מידי ואז ה TSH יהיה נמוך מתחת לנורמה וFT4 יהיה גבוה מעל הנורמה ובבדיקה גופנית מוצאים דופק מהיר ולעיתים כפות ידיים מזיעות וחמות. כיוון שהדבר אינו כך יש סיכוי שמדובר בבעיות התנהגותיות שאינן קשורות לבלוטת התריס. לכן בדיקת הילדה ושיחה איתך חשובה.

במרפאתי בבית החולים מקבלים מכל הקופות. על הפונה למרפאה להביא מקופת החולים התחייבות לבדיקת רופא.