פורום אנדוקרינולוגיה והפרעות בגדילה בקרב ילדים

הטיפול לא נקבע על ידי גיל העצמות אלא על ידי האבחנה ובדיקות הדם. לדעתי תוצאת גיל העצמות אינה קובעת את הצורך בטיפול. המומחים בקריאת גיל העצמות הם אנקורינולוגים לילדים במי שיש לו אבחנה כזו ולא טופל זמן רב, יש לבצע אולטראסאונד של השחלות האם מוגדלות והאם יש שוני במבנה. במקרים כאלה אני מבצע אולטראסאונד של יותרת הכיליה- האם מוגדלות כל הבדיות אינן שוללות את הצורך בטיפול

1) האם בדקו לה נוגדנים נגד הבלוטה? מה רמתם? 2) אין מידע שלם על התנהלות T4 ו TSH לאורך הזמן 3) בתת פעילות של בלוטת התריס לT3 אין ערך אבחנתי במקרים רבים עלייך לפנות לבדיקה אצל אנדוקרינולוג ילדים אם: כל הבדיקות מתחילת הטיפול ועד היום מינון הסינטרואיד בכל מינון של טיפול ומשקל וגובה בתאריכים של הבדיקות והמדידות בהצלחה

הבדל מיזערי שאין לו חשיבות

המוסמך לעסוק בנושא הוא אנדוקרינולוג ילדים. על כן פני וקבעי תור יש אנדוקרינולוגים ילדים בקופות החולים ויש פאטיים יפגישה עם אנדוקרינולוג יש להבי את כל נתוני הגדילה מהלידה ועד היום. כלומר את פנקס טיפת חלב ולא גרפים. לפי נתוני המדידות הרופא יחליט על ההמשך בהצלחה

אינטרנט לא בנוי למענה דחוף. בבעיה דחופה קובעים פגישה דחופה עם מומחה או פונים למחלקה לרפואה בבית חולים באינטרנט מסבירים בעיות עקרוניות ואין משמשים תחליף לרופא מומחה אהי בוח שאנדוקרינולוג ראה את הבדיקות האלה. ואם את רוצה חוות דעת שניה, קבעי פגישה עם אנדוקרינולוג נוסף מסוכן עבורי ועבור התינוק לדעת הכל ולראות את כל הבדיקות לא אתן לך יעוץ סופי. באחריותך לקבוע פגישה עם אנדוקרינולוג ילים נוסף הערה כללית נוגדנם נגד הבלוטה יכולים לעבור מהאם לתינוק ההתעסקות ב T3 בחשד לתת פעילות היא שגויה. לא מחליטים שום דבר בעקבותיו. בתת פעילות של בלוטת התריס T3 יכול להיות תקין, יכול להיות גבוה ויכול להיות נמוך- לכן לא משתמשם בו הרופא צריך לראות את הדינמיקה של ערכי TSH ו FT4 ולפיהם להחליט

רק אנדוקרינולוג הבודק את הילד, רואה את כל גרף המשקל והגובה ואת כל הבדיקות יכול לתת לך תשובה רמת הורמונים יכולים לבדוק גם בגיל שבוע

יתכן שהתבגרותך נגמרה בגיל 13-14 ולכן גמרת לגדול מה ניתן לאמר על כך היום? שזו התעסקות מיותרת בעבר שאיה מביאה תועלת אין לי מידע מדוייק על העבר ועל כן אינני יודע מה היה

כאשר יש איטיות בהתפתחות מחפשים FT4 נמוך ואין כאן מצב כזה. על כן תוצאות בלוטת התריס אינן מסבירות דבר במקרה זה. בדיקת T3 היא מיותרת, אינה מסבירה דבר, יכולה להיות גבוהה או נמוכה ואין בה תועלת במקרה זה

אין יכולת לדעת מה יש בתוך הצמח ועל כן אין יכולת לדעת אם זה מפריע לטיפול. על כן אינני ממליץ לקחת שום טיפול או צמח שההרכב המדוייק שלו אינו ידוע. במטופלים, לא תמיד רמת התרופה נשארת ללא שינוי. קיבה מלאה יכולה לשנות את הספיגה על כן תני את התרופה על בטן ריקה

יש צורך בפניה בהקדם לרופא לברור. לא קשור לגדילה

בדיקת הורמון גדילה על ידי כלונידין דף הסבר להורים מטרת הבדיקה: בדיקת יכול הפרשת הורמון גדילה בילדים שגדילתם אינה מספקת עקרון הבדיקה: מתן כלונידין דרך הפה, בכדור גורמת להפרשת הורמון גדילה אופן הבצוע: יש להגיע לבדיקה בשעה 8:30 בבוקר בצום (ילדים מעל גיל שנתיים צום 8 שעות, ילדים שמשקלם פחות מ 10 קג- צום משעה 5 בבוקר). הבדיקה נמשכת 2 שעות. בזמן הבדיקה שוכבים עם מחט קטנה בוריד (כדי לחסוך דקירות חוזרות). דרך מחט זו לוקחים 5 דגימות דם (0, 30, 60, 90, ו-120 דקות) לאחר בליעת הכדור. תופעות לוואי: ירידה בלחץ הדם, ישנוניות למשך כ-6 שעות . על כן יש לשכב במיטה במשך הבדיקה. במקרים נדירים, התופעות של ישנוניות, סחרחורת יכולים להמשך עד הערב. לאחר הבדיקה ללוות את הילד לכל מקום כולל השרותים עד שעות הערב בגלל אפשרות של סחרחורת . אמצעי זהירות: בתום הבדיקה נבדקת רמת הסוכר בדם כדי לוודא שהוא תקין ושלחץ הדם חזר לנורמה. משחררים הביתה כאשר לחץ הדם חזר לנורמה. יש לאכול ולשתות או לקבל עירוי נוזלים במשך כחצי שעה עם תמיסת מלח וסוכר.

מה היו הבדיקות אחרי הלידה? בדרך כלל יש בדיקה ראשונה אחרי 3 ימים

מתי מבררים 1) אם הילד נמוך משמעותית מנתןני המשפחה 2) אם קצב הגדילה אינו עקבי על האחוזון אלא הוא הולך ויורד באחוזון 3) אם יש סימנים גופניים המחשידים לחוסר בהורמון גדילה כמובן הברור נעשה לאחר ששללנו מצבים אחריםפ הגורמים להפרעה בגדילה

מלכתחילה פניתם בגיל מאוחר לברור רופא משלים גם בדיקות מעבדה בסיסיות לשלול מחלה כללית, תפקודי כבד כליות, בלוטת התריס, שולל צליאק ועוד.בודק את פרופורציות הגוף . אם הנער נמוך יחסית להוריו, יורד באחוזון הגדילה וסימנים נוספים בבדיקה מבצעים ברור להורמון גדילה. אם יש לך חשש שאוי תהליך הברור איתי, פני עם הנער ועם כל הבדיקות שבוצעו וכל נתוני הגדילה לחוות דעת נוספת

אם הבת מתחת לאחוזון 3 והתנאים מתאימים, ניתן לקבל עבורה אישור לטיפול בהורמון גדילה. אם פרופורציות צהגוף אינן תקינות פונים לברור בגנטיקה. אם הפרופורציות תקינות הסיכוי למצוא מחלת עצם לא סביר. לדעתי עלייך לפנות לחוות דעת נוספת כי איך שאת מציגה את חוות הדעת שקבלת הבן אינן מאפשרות לך להחליט. יש הבדלים בין רופאים שונים בהצגת האפשרויות ויש גם הבדלים במידת ההחלטיות של רופאים שונים ככל שרופא יותר מנוסה סיכוי גדול שהמסר יהיה חד וברור יותר ליעץ אישית בלי לראות את כל הנתונים של הילד ובלי לבדוק אותו, מסוכן מידי

אם קצב הגדילה נמוך מהנורמה המהלך הסביר הוא בדיקת הורמון גדילה. יש גישה האומרת לבצע צילום כף יד בגיל 4. אני בודק צילום כף יד אפילו בגיל שנה אם יש חשד לחסר הורמונלי. אין שום סיבה לחכות אם קצב הגדילה הוא נמוך מאד. אם מוצאים בעיה הורמונלית, הגובה הוא עניין שולי. אם יש חוסר בהורמון גדילה הבעיה היא חילוף חומרים פגום שיש לתקנו.

כדאי לפנות

גיל העצמות מתקדם מאד. יש לפנות לבדיקת אנדוקרינולוג ילדים

פני עם צילום כף היד והילד לבדיקת אנדוקרינולוג ילדים. תביאי איתך את כל מדידות המשקל והגובה מעבר ואפשר יהיה לחשב גובה סו פני לאנדוקרינולוג ילדים עם הצילום ואם מדידות משקל וגובה מעברו ואפשר יהיה לחשב גובה סופי פי

לאחר הופעת מחזור ילדה עם נתונים כאלה יכולה להוסיף לגובהה עד גמר הגדילה כ 4-6 סמ. ירידה פתאומית וגדולה במשקל, עלולה לגרום להעלמות מחזור ופגיעה בגדילה. אין לי מספיק נתונים כדי לענות בוודאות. אבל יש חשש שנותרה גדילה מועטה

אלה אינם נתונים מספקים כדי לענות על שאלתך. יש צורך לראות את כל נתוני המשקל והגובה מעברו ובדיקות שהוא עבר ולבדוק ולהתרשם מהילד עצמו.

אם היא גדלה בשנה האחרונה סנטימטר אחד בלבד, אי אפשר לדייק, אבל יתכן ונותר לה בערך עוד סמ אחד. אם ההתבגרות, לוחיות הגדילה נסגרות והוןפכות לעצם ועצם אינה יכולה לגדול. במצב זה אין כל אמצעי להוסיף לגבהה

1) שיא הורמון גדילה תקין בתבחין להפרשת הורמון גדילה הוא מעל 7.5 mcg/L. לשם הוכחת הפרשה נמוכה של הורמון גדילה יש צורך שהורמון גדילה יהיה מתחת לנורמה בשני תבחינים שונים. 2) עד כמה הורמון גדילה נמוך- זה מושג של הורים ולא של אנשי מקצוע. אם הוא מתחת לנורמה, יש חוסר שיש להשלים מבחינה בריאותית כדי לשמור על חילוף חומרים תקין. 3) אם שני טסטים נמוכים ואם כל הנתונים האחרים מראים שמדובר בחוסר בהורמון גדילה ואם בעיה ב MRI מוח המונעת כעת טיפול בהורמון גדילה יהיה מגיע לה טיפול בהורמון גדילה

אין קשר להתבגרות מוקדמת ניתן להתייעץ עם אורולוג ילדים

חן חן

אנדוקרינולוג ילדים צריך לבדוק אותה כדי להחליט האם יש משמעות לשערה בודדת אחת

גיל עצמות 18 אומר שלוחיות הגדילה בעצם, שהם איזור הגדילה של העצם שיש בו סחוס הפכו לעצם ולכן אין יותר גדילה. החלק הגדל בעצם הוא תאי הסחוס וכשהם הופכים לעצם אין מה שיגדל. זה אומר שהתעוררתם מאוחר מדי. לפחות 3 שנים מאוחר מידי. בשלב כזה אין מה שיגדל ולכן אין שום דבר בשלב זה שיכול ליצר גדילה.

מעשייה יצירתית שאין לה בסיס

1) אין לי שום מידע על גדילתו של הילד ועל תגובת הגדילה לטיפול שהוא מקבל 2) אין לי כל מידע מדוע התחיל בגיל זה טיפול כאשר ההמלצה היא להתחיל בגיל 5 3) ערכי יחוס נסיוניים? אינני מכיר מינוח במילים אלה. אני מחליט על ערכי הבדיקות כאשר אני יודע באיזו שיטת מעבדה בוצעו ומה היו ערכי היחוס של המעבדה ידוע שבעת טיפול בהורמון גדילה ב ISS נוטים ערכי ה IGF לעלות ביתר קלות מאשר בילדים עם חוסר בהורמון גדילה. אינני מחפש בדיקות "יותר אמינות" אני מסתדר היטב עם הבדיקות הנהוגות היום. מקובל בעולם לשמור על ערכי ה IGF בתחום הנורמה. למרות שעד היום לא הוכח שערכים גבוהים מביאים נזק. יש לציין שבמחקר צרפתי מ 2012 נראה היה שסיבוכים שכיחים יותר במטופלים שקבלו מינון גבוה מהמותר מזה לפחות 20 שנה בכל המטופלים שלי שהאבחנה שלהם היא ISS א65ני שומר על ערכי IGF בגדר הנורמה

קומה נמוכה ללא חוסר בהורמון גדילה וללא סיבה מוגדרת אחרת= ISS =IDIOPATHIC SHORT STATURE מאושר על ידי ה FDA משנת 1993. בנייר עמדה של האיגודים האנדוקריניים האמריקאי והארופאי נכתב שהם ממליצים לתת טיפול זה מעל גיל 5 שנים. זה אינו חוק אבל בהסתמך על הכרזה זו קופת חולים מכבי לפחות אינה מאשרת. כדי שהטיפול יהיה חוקי חייב שיהיה למטופל אישור לטיפול על טופס 29 ג. אישור זה מאפשר לרופא לתת טיפול אבל אינו מבטיח מימון- ברוב המקרים המימון יהיה על חשבון המטופל IGF גבוה- אין הוכחה שIGF גבוה מהווה גורם סיכון. אבל כיוון שפורסמו שתי עבודות שלא נעשו על מטופלי הורמון גדילה והן: 1) מצאו שבגברים עם סרטן פרוסטטה היתה שכיחות של IGF גבוה בגיל הילדות 2) מצאו שבנשים עם סרטן שד היתה שכיחות גבוהה של IGF גבוה בגיל הילדות על כן ה- FDA דורש שבמחקרי טיפול בהורמון גדילה, IGF ישאר בתחום הנורמה. במטופלים בהם IGF עולה מעל תחום הנורמה, לפי נתוני המטופל, אני מפסיק טיפול בהורמון גדילה למספר ימים כדי ש IGF רד לנורמה ומחדש טיפול במינון יותר נמוך. יש שיטות שונות להחזרת ה IGF לנורמה. חובה לעשות זאת.

חוסר מוכנות לאכול מזון שאיננו טחון הוא בעיה התנהגותית שי לפתור בעזרת הדרכה בטיפת חלב ירידה באחוזוני המשקל והגובה יחד עם חוסר ברזל, מצדיקים חישוב התזונה בעזרת דיאטנית כדי לוודא האם יש חוסרים. יש לרשום כל מה שהילד אוכל ושותה במשך 3 ימים והדיאטנית מחשבת האם זה סביר מבחינת ההרכב והצרכים כמו כן יש לוודא האם יש מחלה סמויה או רגישות למזון או בעית ספיגה כגון צליאק.

טיפול לעיכוב התבגרות מוקדמת על ידי דקאפפטיל וחומרים בהרכב דומה מוכר מ 1972. עד היום לא תוארו כל השלכות לעתיד. בנות רבות שהיו בטיפולי בעבר נישאו ויש להן ילדים. נוהגים לעכב את ההתבגרות עד גיל בו הילדה לא תהיה שונה מחברותיה מבחינת התבגרות. בדרך כלל נותנים את הטיפול לפחות עד גיל 10.5 ובגיל 10.5 מחליטים יחד עם המשפחה האם הילדה מספיק בשלה לקידום ההתבגרות. עם הפסקת הטיפול, כאשר הילדה בגיל 10.5-11 תיתכן הופעת מחזור תוך 6-18 חודשים. תופעות הלואי של הטיפול: כאב ואודם במקום ההזרקה עליה בתיאבון ונטיה להשמנה כאבי ראש, סחרחורת, הזעה שינויים במצב הרוח, לעיתים נטיה לדיכאון אי נוחות בבטן לעיתים כאב בטן ועצירות דווח כאשר הטיפול ממושך עד גיל 18, יש ירידה בצפיפות עצם. ניתן להפסיק את הטיפול בכל עת. כאשר מפסיקים ההתבגרות תתקדם.

1) ראשית האסטרוגן אינו גבוה מאד. אבל נתת לי רק חלק מהבדיקות שבוודאי בוצעו כמו LH ו- FSH ANDROSTENDIONE 17 הידרוקסי פרוגסטרון DHEAS 2) הבקשה שלך נשמעת לי כמו: אני מודאגת , תדאיג אותי עוד יותר- לא סביר. לתת לך דוגמא- מישהוא בא עם חום של 5 ימים ומבקש את כל רשימת המחלות היכולות לגרום לכך - אם אתן לו את כולן, תארי לך מה יקרה. האפשרויות שאת מעלה הן לא של רופא. בכל מצב יש צורך במספר בדיקות בסיסיות שיכוונו אתנו לאיזה כוון לבצע בדיקות. לפני מעבר לשלב הבא, אני בודק: LH ו- FSH ANDROSTENDIONE 17 הידרוקסי פרוגסטרון DHEAS אם LH ו FSH נמוכים, אני מבצע אולטראסאונד שחלות ובטן עליונה לראות את גודל יותרת הכליות ומבצע גם בדיקת דם ל ביטא HCG ו- אלפא-פטו-פרוטאין. לפני שי לי כל התשובות אינני מציע אפשרויות בברכה ובהצלחה

1) אם חסר הורמון גדילה, הטיפול ניתן בעיקר לתיקון חילוף חומרים ועל כן אין מגבלה של גיל ומתחילים גם בגיל ההתבגרות. אולם התועלת לגובה קטנה יותר 2) אם אין חוסר בהורמון גדילה, לתחילת טיפול באמצע ההתבגרות יש תועלת מזערית. אין לי שום מידע על ההתבגרות של בתך. אין לי שום מידע על התנהלות גרף המשקל והגובה. אם גיל העצמות התקדם בשנתיים תוך שנה וקריאת גיל העצמות נכונה, יש לבצע בדיקות כדי לוודא מדוע זה קרה. בין יתר הסיבות יכולה להיות התבגרות מהירה, אך יתכן גם פגם ביותרת הכיליה הדורש טיפול. אנדוקרינולוג צריך לבצע בדיקות לברור הסיבה. הפתרון אז אינו הורמון גדילה

1) גובהו של הילד הוא בין אחוזון 10 ל 25- לעומת זאת משקלו בערך באחוזון 3-5 כלומר משקל נמוך בהרבה מהצפוי. אין לי מידע על התנהגות משקלו וגובהו בעבר האם הוא גדל כך באופן עקבי? האם גם הגובה ו\או המשקל יורדים באחוזון? זה מחליט מה לבדוק ולאיזה כוון לבדוק אם צריך. יש לפנות עם הילד להערכה תזונתית על ידי דיאטנית ולפנות לרופא הילדים 2) לאחר גמר מעקב טיפת חלב יש למדוד ולשקול ילד\ה כל 6 חודשים באופן קבוע.שמירה על אחוזון קבוע ותואם של משקל וגובה הם מדד לבריאות. אם יש ירידה באחד מהם או שניהם יש צורך לוודא האם יש בעיה בריאותית המפריעה לעלות במשקל ו\או גובה באופן תקין. האחריות למעקב זה היא של ההורים ולא של אף אחד אחר. לצערי הורים רבים נזכרים לפנות לרופא בגיל 14 ומעלה שכבר מאוחר במקרים רבים לתקן את הפגיעה בשנים קודמות

אי אפשר לדבר על בעיות הבן עם נתונים מבדיקה אחת ללא מידע שלם עליו אפשר רק לתת חוות דעת על הבדיקה. אפילו אתך שם הבדיקה לא כתבת אבל סביר להניח שזו בדיקת גלוקגון לבדיקת הפרשת הורמון גדילה. השיא הכי גבוה של הורמון גדילה היה ב 120 דקות=7.54 µg/L. שיא מעל 7.5 הוא תקין. כלומר אין לו חוסר בהורמון גדילה. לכן הוא לא זקוק להורמון גדילה מבחינה רפואית. האם הוא יטופל בכל זאת בהורמון גדילה? רק רופא שיש לו כל הנתונים של הילד יכול לענות לך

ב50% מהמקרים התבגרות מוקדמת היא משפחתית. כדאי לפנות לרופא הילדים\משפחה לבדיקה

גיל 10 אינו מאוחר להתחיל טיפול ככל שהגיל גבוה יותר וגיל העצמות גבוה יותר, התועלת יורדת ככל שהטיפול נמשך פחות שנים (גיל גבוה יותר) התועלת פחותה

אם שני תבחיני הורמון גדילה מתחת ל7.5 נגר\מל נמוכים והגדילה לא תקינה, מקבלים הורמון גדילה מסל הבריאות

יש מקרים רבים שאין עליה מספקת במשקל בגלל חוסר בהורמון גדילה יש סיכוי שבעת טיפול, המשקל יתוקן

1) שיא הורמון גדילה של 7.4 הוא גבולי, כי הגבול הוא 7.5. האם בוצעה בדיקה גנטית של הכרומוזומים והם מתאימים לילדה 46XX במי שפיר או לאחרונה?. האם חושב היחס בין פלג הגוף העליון לתחתון? 2) פוטנציאל גובה ללא טיפול- רופא שמכיר את כל הנתונים שלה יכול להעריך 3) השלכות שליליות, גידולים סרטניים? פעילות הורמון גדילה להורמון הגדילה השפעות מרובות על חילוף החומרים בגוף. בחוסר בהורמון גדילה השרירים קטנים וחלשים, כמות רקמת השומן עולה (השמנה מרכזית וידיים ורגליים רזות יחסית). נטייה לסוכר דם נמוך ואינסולין נמוך. זרחן נמוך בדם, נפח נוזלים ומלחים מוקטן. הפרשה מוגברת של חנקן וזרחן שתן. מתן טיפול בהורמון גדילה מתקן כל אלה. במטופלים חסרי הורמון גדילה מתן הורמון גדילה גורם לכניסת חנקן לתאים ויצירת חלבון, מעלה יצירת סוכר, מפחית את מאגרי השומן ומעלה חומצות שומן בדם. גורם לאצירת נתרן, אשלגן וזרחן בגוף. ליצירת תאי שריר הגדלים בכמותם ובגודלם. הורמון הגדילה משפיע על לוחית הגדילה וגורם להתארכות העצמות הארוכות. עדות להשפעת הורמון על העצם היא עלית הפוספטז הבסיסי בדם בעת תהליך הגדילה. על כן, מתן טיפול בהורמון גדילה במצב של חוסר בהורמון גדילה הוא טיפול חיוני מבחינה בריאותית ויש להסביר לקבוצת המטופלים חסרי הורמון גדילה שהטיפול ניתן לא רק כדי להוסיף סנטימטרים לגובה. מתן הורמון גדילה אין לתת טיפול בהורמון גדילה במצבים הבאים: 1) אין לתת טיפול בהורמון גדילה כאשר יש הוכחה לקיום גידול אקטיבי 2) לא ניתן לתת טיפול בהורמון גדילה בגידול תוך מוחי לפני שהטיפול בו הושלם וחלפה שנה מיום ההחלמה. 3) לא יינתן טיפול בהורמון גדילה בחולים במחלה קריטית כגון סמוך לניתוח לב פתוח, ניתוח בטן, תאונה מרובת פגיעות באברים שונים, אי ספיקה נשימתית ומחלות מסדר גודל זה עקב דווח על עליה בתמותה תוך טיפול בהורמון גדילה במצבים אלה 4) במטופלים עם חום מעל 38.5 מומלץ לא לתת טיפול בהורמון גדילה בימים אלה 5) תסמונת פרדר וילי עם השמנה ניכרת (יחס משקל גובה של 200%), הפסקות נשימה בשינה או מחלות דרכי הנשימה לא מוגדרות. כאשר יש חשד למצבים אלה יש צורך בהערכה על ידי א.א.ג ומעבדת שינה כולל ריווי חמצן הדם בשינה. השגחה מיוחד על קבוצות חולים: לקבוצות אנשים מסוימות, גם ללא טיפול בהורמון גדילה, יש סיכון גדול יותר להופעת מחלה גידולית מאשר לאוכלוסייה הרגילה: נאורופיברומטוזיס (טיפוס 1), תסמונות: דאון, בלום, פנקוני אנמיה ומצבים בהם יש שבירות כרומוזומים. למרות שאין כל הוכחה שטיפול בהורמון גדילה מעלה את הסיכון לגידולים בילדים אלה, יש הוראה לעקוב אחריהם ביתר קפדנות לאיתור מוקדם להופעת גידול. תופעות לוואי של טיפול בהורמון גדילה (נלקחו מרישומי התרופות ב FDA) תופעות משמעותיות לדיווח מידי לאנדוקרינולוג המטפל: א) כאבי ראש, הקאות ולחץ תוך גולגולתי מוגבר: דווח בשכיחות של 1:1000 מטופלים בהורמון גדילה, יתכן שיתבטא רק בכאב ראש או הפרעת ראיה. הסבה יצור ביתר של הנוזל סביב המוח. הפסקה זמנית בטיפול או הורדת המינון פותרת את הבעיה במקרים רבים. כאשר מופיע אחד מהסימנים, יש להתייעץ עם האנדוקרינולוג המטפל לפני הזריקה הבאה ב) כאב בפרק הירך, בברך , צליעה. דווח בשכיחות של 1:20000 עד 1:40000 מטופלים. מנגנון הפגיעה החלקת פלטת הגדילה של ראש פרק הירך (Slipped capital femoral Epiphysis ) מנגנון פגיעה אחר נמק מחוסר אספקת דם של ראש פרק הירך (perthes ), כאשר מופיע אחד מהסימנים, יש להתייעץ עם האנדוקרינולוג המטפל לפני הזריקה הבאה. הטיפול אורטופדי ממושך למספר חודשים תופעות נדירות יותר ומשמעותן אינה גדולה שינוי בחילוף חומרים של סוכרים: תוך טיפול עולים ערכי האינסולין בדם המטופלים. הדבר פורש כירידה ברגישות לאינסולין. ברוב המטופלים אין שינוי במאזן הסוכר. אין דווח על עליה בשכיחות סוכרת מטיפוס 1 (תלויה בשימוש באינסולין) או סוכרת מטיפוס 2 שאינה תלויה באינסולין תוך שימוש בהורמון גדילה. נכון להיום אין מניעה לטפל בהורמון גדילה בחולי סוכרת שהוכח בהם חוסר בהורמון גדילה. צריכת התרופות לטיפול בסוכרת עולה תוך טיפול בהורמון גדילה. במטופלים העלולים לפתח אי סבילות לסוכר (תסמונות פרדר-וילי וטרנר וילדים שנולדו קטנים לגיל ההריון) עוקבים ביתר קפדנות אחר מאזן הסוכר. מציעים בדיקת רמת סוכר ואינסולין פעמיים בשנה. אם יש מגמת עליה של הסוכר בודקים HEMOGLOBIN A1C פגיעות בשלד: עקמת (scoliosis ). אין הוכחה שמצבים אלה נגרמים ע"י הורמון גדילה. כנראה שהם יותר שכיחים בחוסר הורמון גדילה. סקוליוזיס (עקמת עמוד השדרה) מוחמרת בעת גדילה מהירה מכל סיבה שהיא. תפיחות השד בבנים (gynecomastia ) נמשכת כשבועיים-שלושה, תופעה חולפת בתחילת הטיפול. צבירת נוזלים (fluid retention) : תיתכן בתחילת טיפול בהורמון גדילה, יותר משמעותית במבוגרים. כאב בשורש כף היד (לחץ על גידים) נדיר ובדרך כלל קל. כאב בפרקים או שרירים בדרך כלל קל. בחוסר בהורמון גדילה קיים חוסר נוזלים בחלל האקסטראצלולרי תוך טיפול חוסר זה מתוקן במהירות התופעות בעקבות הצבירה המהירה של הנוזלים בולטת יותר ככל שחוסר הורמון גדילה גדול יותר, ככל שהחוסר מתגלה לאחר מספר גדול יותר של שנים ,ככל שהגיל מבוגר יותר וככל שמינון הורמון הגדילה גבוה יותר . התופעות במבוגרים הם בצקת בגפיים, התקשות שרירים, כאבי פרקים, כאבי שרירים, פגיעה בתחושה במקומות של הבצקת. מתן הורמון גדילה נמוך ועליה בהדרגה יכולה למנוע תופעה זו תופעה אלרגית כמו בכל תרופה - די נדיר. דלקת שריר (MYOSITIS) תופעה נדירה ניתן לשייך אותה לחומר השימור METACRESOL. מתבטאת בכאבי שרירים או כאבים במקום ההזרקה. אם מוכחת עוברים לתכשיר בלי נוזל מיהול זה. יצירת נוגדנים נגד הורמון הגדילה קורה בפחות מ- 5% מהמטופלים. באופן נדיר נוגדנים אלה מבטלים את פעולת ההורמון. סיכון להופעת גידול: אין שום הוכחה שטיפול בהורמון גדילה מעלה את הסיכון לממאירות . לקבוצות אנשים מסוימות, גם ללא טיפול בהורמון גדילה, יש סיכון גדול יותר להופעת מחלה גידולית יותר מאשר לאוכלוסייה הרגילה: נאורופיברומטוזיס (טיפוס 1), תסמונות: דאון, בלום פנקוני אנמיה ומצבים בהם יש שבירות כרומוזומים. למרות שאין כל הוכחה שטיפול בהורמון גדילה מעלה את הסיכון בילדים אלה, יש הוראה לעקוב אחריהם ביתר קפדנות. חשדות מתוך נתונים סטטיסטיים: בגידולים המפרישים הורמון גדילה (acromegaly ) רמות הורמון גדילה, רמות IGF-I ו- IGF-BP גבוהות. בילדים בריאים ובילדים מחוסרי הורמון גדילה במתן הורמון גדילה במינון של 0.033 מגר\ק"ג שיא הורמון גדילה מגיע ל 13-35 נגר\מל למשך 3-6 שעות. מחצית החיים של הורמון גדילה בדם 2-3 שעות וב- 10 שעות רמות הורמון גדילה הם בנורמה המקובלת. באקרומגליה הרמות גבוהות יותר ןלפרק זמן הרבה יותר גדול.במחלה זו שכיחות גבוהה יותר של פוליפים במעי מאשר באוכלוסייה הרגילה אולם הקשר לממאירות שנוי במחלוקת. לפי מחקרים שבדקו נתונים סטטיסטיים באוכלוסייה רמת IGF-I בדם בתחום הגבוה של הנורמה קשורה לשכיחות גבוהה יותר של גדולים בשד ובפרוסטטה . בנוסף לכך רמות IGF-I גבוהות ו- IGF-BP3 נמוכות קשורות כנראה לשכיחות גבוהה יותר של גדולים בשד , בפרוסטטה ובמעי הגס. ידוע שלתאי גידול יש קולטנים ל- IGF-I והם מגיבים לו בגדילה אך אין הוכחה ש- IGF-I גורם לגידולים. הורמון גדילה ניתן במצבי חוסר הורמון גדילה בילדים שסבלו ממחלות גידוליות. מטבע הדברים , גם ללא טיפול בהורמון גדילה, חלק מן הגידולים יכולים לחזור. אין הוכחה שבחולים אלה המטופלים בהורמון גדילה, יש שכיחות יתר של חזרת גידולים. למרות שאין הוכחה לתועלת בצעד זה, ממליצים לעקוב במטופלים אחר רמת IGF-I ולדאוג שתישאר בתחום הנורמה. השפעה על מערכות הורמונים אחרות: בלוטת התריס- הורמון גדילה מגביר הפיכת הורמון התירואיד 4T ל- T3 וגורם לחשיפת מחלה סמויה של בלוטת התריס. הורמוני מערכת המין: אין הוכחה שלהורמון גדילה השפעה לא רצויה על הורמוני מערכת המין. קורטיזול: הורמון גדילה מעלה את הפיכת הקורטיזול לקורטיזון. לא ידועה משמעות כלשהיא להיפוך זה. כאבי פרקים: תוארו במבוגרים שקיבלו מינון גבוה מהדרוש של הורמון גדילה. התכווצויות ( convulsions): בדרך כלל אין שכיחות יתר בעת טיפול בהורמון גדילה. פרט לקבוצה אחת, לאחר גידולי מוח במטופלים בהורמון גדילה שכיחות ההתכווצויות גבוהה יותר. הורמון גדילה במחלות מסכנות חיים-בטיפול נמרץ: נעשה מחקר על חולים המאושפזים בטיפול נמרץ, וחולים במחלות קשות הגורמות למאזן שלילי הגורם לפרוק רקמות. במחקר זה ניתן הורמון גדילה לחלק מהמטופלים. טיפול בהורמון גדילה העלה את התמותה מ 19 ל- 42% על כן נמנעים מלתת לחולים אלה הורמון גדילה. שמירת התרופה (יש לקרוא את ה package insert של כל תרופה) לאחר המסת החומר הוא יציב בטמפרטורה של 2-8 מעלות למשך 4 שבועות. בחברות המוסרות על יציבות ב"טמפרטורת החדר" יש לזכור שבתקופות קיץ חמות יש סיכון בהסתמכות על טמפרטורת החדר. אין להקפיא את הורמון הגדילה ואין להשתמש בו לאחר הפשרה מהקפאה. מינון הורמון הגדילה לפי ההתוויה ( לפי רישום ב FDA) המינון הוא המלצה ראשונית לטיפול. אולם מומלץ שהמינון הראשוני לתחילת הטיפול יהיה נמוך יותר בכ- 15-20% ל שבועיים שלושה, כדי למנוע תופעה של צבירת נוזלים בולטת וכאבי ראש. הורמון גדילה גורם בתחילת הטיפול לצבירת מים. התופעה בולטת יותר בילדים עם חוסר קשה בהורמון גדילה במיוחד באלה שהאבחנה נעשתה מאוחר. כיוון שבחוסר בהורמון גדילה מאגר המים והנתרן נמוכים. התחלה הדרגתית גורמת להסתגלות הדרגתית של המטופל ומפחיתה את הסיכוי לכאבי ראש עקב לחץ תוך גולגולתי מוגבר ובצקות. במקרים קיצוניים בהם הבצקות ניכרות יש לעיתים צורך במתן משתנים. השתנות המינון במהלך הטיפול תלויה בעליה במשקל, ככל שהמשקל עולה, המינון עולה. אם קצב הגדילה גבוה מאד, למשל ב GHD, אין סיבה להעלות את המינון. אם קצב הגדילה נמוך מהמצופה לאחר שלילת סיבות לכך כגון טיפול לא סדיר, מחלה נוספת, תזונה גרועה או מחלת מעי מעלים את המינון. גישה נוספת להעלאת המינון היא לפי רמת ה I- IGF. הורמון גדילה גורם לעליה ביצור ה I-IGF. לפי פרסום של כהן וחבריו, אם רמת ה I-IGF נמוכה יש להעלות את מינון הורמון הגדילה. הבעיה בעבודתו זו של כהן שלא נעשה ניתור של התזונה. הגורם העיקרי בילדים לרמת I- IGF נמוכה היא תזונה לקויה. על כן בכל ילד עם בעיית גדילה יש צורך בבדיקת תזונתו על ידי רישום תזונה במשך 3 ימים וניתוח התזונה על ידי דיאטנית. חשובה פעולה זו לפני טיפול בהורמון גדילה גם בילד חסר הורמון גדילה יחול שיפור בגדילה עם השלמת חסרים . גם תוך טיפול בהורמון גדילה תזונה מאוזנת תשפר את התגובה להורמון גדילה. בנוסף לכך תוך טיפול בהורמון גדילה עולה ניצולת המאגרים כגון ברזל. תוך גדילה מהירה צריכת המאגרים עולה ובילד הרגיל לאכול מעט ואין שיפור בתזונתו תוך עליה מהירה של קצב הגדילה, יתפתחו חסרים, כגון חוסר ברזל היכול להתפתח תוך 3 חודשים מתחילת הטיפול. הורמון הגדילה ניתן בזריקה תת עורית כל יום לפני השינה. ההיגיון העומד מאחורי המלצה זו הוא ששיאי הורמון הגדילה גבוהים יותר בלילה מאשר ביום. אולם זריקת הורמון הגדילה גורמת לשיא הורמון הגדילה תוך 4 עד 6 שעות ורמתו חוזרת לנורמה תוך כ 8-10 שעות כך שאין שום דמיון לפיזיולוגיה. בפרסום בודד שבדק את הגדילה של ילדים ב 3 קבוצות, קבוצת בוקר, קבוצת צהרים וקבוצת ערב לא נמצא הבדל בגדילה בין שלושת הקבוצות. המלצות המינון לפי ההתוויה התוויה מינון ב מגר ל ק"ג\יום מינון לשטח גוף (מגר\מטר2 ) ליום GHD 0.025-0.035 0.7-1.0 TURNER 0.045-0.050 1.4 CRF 0.045-0.050 1.4 SGA 0.035 1.0 PWS 0.035 1.0 ISS 0.035-0.067 1.0-2.0 התגובה לטיפול בהורמון גדילה התגובה לטיפול תלויה בגורמים רבים. בקצב הגדילה לפני הטיפול – ככל שקצב הגדילה לפני תחילת הטיפול נמוך יותר, קצב הגדילה תוך טיפול גבוה יותר. ברמת הורמון הגדילה לפני טיפול- ככל שרמת הורמון הגדילה לפני טיפול נמוכה יותר קצב הגדילה על הורמון גדילה גבוה יותר. בתזונה- בחוסר: קלוריות , חלבונים, ברזל, אבץ ויטמין A קצב הגדילה לפני טיפול בהורמון גדילה וגם על טיפול בהורמון גדילה נמוך יותר. יש לציין שחוסר באבץ, ברזל וויטמין A גורמים לחוסר תיאבון וגם עקב כך נפגעת האכילה והגדילה בעקבותיה. במשקל ואורך לידה-תגובת הגדילה של תינוקות שנולדו קטנים למשך ההריון פחותה מזו של תינוקות בשלים. בגיל- בינקות ובילדות המוקדמת תגובת הגדילה טובה יותר מאשר בגילאים גבוהים יותר. במינון הורמון גדילה-במינון גבוה יותר, תגובת הגדילה טובה יותר. באבחנה בגללה נותנים טיפול בהורמון גדילה (טבלה מצורפת) צירופים שונים של גורמים אלה עומדים ביסוד בניית המודלים לתחזית התגובה לטיפול. תגובת גדילה לילדים עם אבחנות שונות. אבחנה קצב גדילה בשנה ראשונה (ס"מ\שנה) מחבר ראשון פרסום SEVERE GHD 11.4+2.6 JORGE JCEM 91:1076-86 (2006) GHD 9.2+2.3 RANKE JCEM 84:1174-83 (1999) SGA 8.7+1.8 RANKE JCEM 88:125-131 (2003) TURNER 7.8+1.8 RANKE JCEM 85:4212-8 (2000) ISS 7.3+1.2 BRYANT Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3) מעקב הטיפול בהורמון גדילה מטרות המעקב הן: • לוודא תגובה תקינה של עליה במשקל ובגובה- ביקורת כל 3-4 חודשים אם אין עליה תקינה, לוודא תזונה לוודא בעיות נוספות • לוודא טיפול מסודר ועקבי- כאשר יש חשד לדרוש להביא את כל בקבוקי התרופה הריקים לביקורת, לבדוק מספר הבקבוקים וכמה נוזל נשאר בבקבוקים • בחוסר הורמון גדילה לוודא האם מתבטאים חסרים נוספים כגון תת פעילות של בלוטת התריס שהייתה סמויה במטופל ועם הטיפול בהורמון גדילה היא מופיעה באופן קליני, הופעת חוסר בקורטיזול (אי גילוי מסכנת את חיי המטופל). – לבדוק כל 6 חודשים לפחות IGF-I יש לשמור על רמתו בתחום הנורמה. אם הרמה עולה מעל + 2 סטיות תקן להוריד את המינון. דרישת ה FDA היא שרמת I-IGF לא תעלה על 2.5 סטיות תקן מעל הממוצע לגיל ולמין. אם הרמה עלתה מאד מפחיתים מינון ב 15-20%. בילדים שאין סכנת היפוגליקמיה, אם רמת ה I-IGF עלתה מאד ניתן להפסיק טיפול ל 7-10 ימים ולחדשו במינון נמוך ב 15-20%. אם רמת ה I- IGF נמוכה וקצב הגדילה נמוך לבדוק תזונה לקויה, מחלה סמויה, מינון נמוך מידי של הורמון גדילה, ליקוי בטכניקת ההזרקה, טיפול לא סדיר. מתי מפסיקים טיפול בהורמון גדילה בחוסר בהורמון גדילה- בחוסר בהורמון גדילה הטיפול חיוני מבחינה מטבולית. עם סיום הגדילה, במידה ובנוסף לחוסר בהורמון גדילה חסרים 2 הורמונים נוספים, ממשיכים בטיפול בהורמון גדילה. אולם לאחר גמר הגדילה המינון הנדרש של הורמון הגדילה הוא, הרבה יותר נמוך כי חלק הפעילות המטבולית לשם גדילה אינו קיים. גם הפיזיולוגיה מראה שיצור הורמון גדילה הולך ויורד עם הגיל, הרמה הממוצעת של הורמון גדילה בדם הולכת ויורדת עם הגיל ( ). במידה וחסר הורמון גדילה בלבד כחודשיים לאחר סיום הטיפול יש הבודקים את שיא הורמון הגדילה על ידי תבחין גלוקגון. יש מקרים בהם בחוסר מבודד של הורמון גדילה, לאחר הפסקת הטיפול, המטופלים מתאוננים על חולשה. אולם אין הטיפול בהם בסל הבריאות. אם מדובר לצורכי גדילה בלבד, כאשר קצב הגדילה יורד מתחת ל 2 ס"מ לשנה, מומלץ להפסיקו. כלל נוסף שהוא משני בחשיבותו לקצב הגדילה הוא גיל עצמות 16 בבנים וגיל עצמות 14 בבנות. 4)אף תוסף תזונה אינו יעיל כמו הורמון גדילה. לילד שאוכל היטב אין כל חשיבות לחוסף התזונה. 5) אין הבדל בפעילות בין ההורמונים ההבדל הוא במזרק

את צילום כף היד צריך לראות אנדוקרינולוג ילדים. הוא יתן תשובה מדוייקת. אם זו תהיה גם תשובתו, אין בעיה. לא כל העצמות מתפתחות באותו קצב ולכן גיל העצמות יכול להיות שונה בחלקים שונים

בלידה TSH גבוה ויורד בהדרגה הTSH כאן הוא בתחום הגבוה של הנורמה, אינו מקור לדאגה אלא מעקב אנדוקרינולוגכ

במקרים רבים אין הקבלה בגדילת כף הרגל לגדילה לגובה אנדוקרינולוג צריך לבדוק אותה. יש להגיע לבדיקה עם צילום כף יד לגיל עצמות ותשובה של בדיקת דם IGF-I הומר זה עם הוא גבוה מאד יכול להעיד על הפרשת יתר של הורמון גדילה

נא להראות את הכתם לרופא נא לשלוח בדיקת שתן אינני יכול לנחש

1) במשפחות בהם יש נטיה גנטית ופגם בכרומוזומים הגורם לנטיה לפתח סרטן, משתדלים לא לתת הורמון גדילה 2) בסקר אירופאי נרחב מ 8 מדינות על אעלפי מטופלים, דווח מצרפת על עליה בתמותה במטופלי הורמון גדילה ב 0.3% לעומת האוכלוסיה הנורמלית.אבל זו המדינה היחידה שאצלה היו מקרים כאלה. ביתר המדינות לא. רשות התרופות והמזון לא מצאה לנכון לקבוע אזהרת תמותה ואור דיווח מצרפת בלבד וממדינות אחרות לא. על כן לא השתנתהב מדיניות הטיפול.

בדרך כלל לא תורשתי. רק אם הוכיחו אצלך פגם בגן מסויים, ניתן לבדוק גן זה בעובר ב 99.9% מהמטופלים שלי זה מקרה בודד במשפחה

1) אוכל מגוון אך הוא רזה. מי שאוכל 5 גרם אורז ביום, כפית בשר ביום, כפית סוכר ביום כף סלט ביום אוכל מגוון מאד אך לא יגדל. משנות מאד הכמויות. על כן יש לרשום במדוייק את כל מה שהוא אוכל ושותה במשך 3 ימים ולפנות לדיאטנית לחישוב, האם הכמויות מספיקות. בנוסף חשוב לברר האם יש לו מחלת צליאק או סיבה אחרת המפריעה לספוג מזון. כלומר רופא המשפחה\ילדים צריך לברר מדוע הוא רזה 2) בנתונים שאת נותנת אין מספיק מידע. אנדוקרינולוג ילדים צריך לבדוק אותו כדי לברר האם התבגרותו מאוחרת או סיבה אחרת לגדילה איטית. לעיתים התבגרות מאוחרת יכולה לגרום לכך שהאצת הגדילה תגיע בגיל מאוחר יותר. בלי בדיקת אנדוקרינולוג, לא ניתן לתת תשובה מלאה.

כפי שכתבת תוצאת הטסט הראשון גלוקגון היתה 8.2 כלומר טסט תקין. לכן מלכתחילה, אין חוסר בהורמון גדילה גם אם תבצעי 3 טסטים ואחד תקין ההחלטה הבינלאומית היא שאין חוסר בהורמון גדילה

בטסטים להורמון גדילה, שיא מעל 7.5 נגר\מל (=מיקרוגרם\ל) הוא תקין. על כן 2 הטסטים תקינים ועל כן אין חוסר בהורמון גדילה מעל ומעבר לכל ספק