גלי הלם - מאמר מקיף

גלי-הלם חוץ-גופיים (Extracorporeal Shock Wave Therapy-Eswt) פועלים על מכאבים ובעיות כרוניות במערכת השרירית-שלדית (Musculoskeletal), המערכת האחראית על תנועת הגוף. גל-הלם הוא גל אנרגיה קצר אך עוצמתי, שמהירותו גדולה ממהירות הקול. הטיפול בגלי-הלם חוץ-גופיים מהווה חלופה הידועה כ'ביו-כירורגיה' (Biosurgery), למרות שה- Eswt אינו ניתוח במובן הרגיל של המילה. הטכנולוגיה המדעית הבסיסית של ה- Eswt מקבילה לטכנולוגיה המשתמשת בגלי-הלם אקוסטיים (Lithotripsy) לפירוק אבני הכליה. טכניקת פירוק אבני הכליה קיימת ומיושמת כבר למעלה משלושה עשורים. לאחר טיפולים ראשונים באבני הכליה, מטופלים רבים דיווחו על היעלמותם של מכאבים כרוניים ומטרדים אחרים, והמדענים נרתמו לבחון את השפעתם של גלי-ההלם על סוגי רקמות שונות, ומתוך כך פותח המכשור לטיפול בחלקי הגוף האחרים. הטיפול באמצעות Eswt נותן כאמור מענה, למגוון רחב של בעיות שריר-שלד, במיוחד לבעיות ברקמות החיבור לעצמות. התלונות השכיחות אצל המטופלים ב- Eswt הן ביחס לנקודות החיבור של גידים ורצועות במפרקים מרכזיים כמו כתף (Calcific Tendonitis), מרפק (Epicondylitis or Tennis Elbow), ירך (Trochanteric Bursitis) וברך (Tendinitis or "Jumper's Knee). אחד הטיפולים הרווחים ביותר ב- Eswt הוא הטיפול בכף הרגל והבעיות המטופלות בד"כ הן דורבן (Hell Spur), עקב אכילס (Achilles Tendinosis), הקשת וכריות אצבעות הרגליים (Plantar Fasciitis) . מאחר וה- Eswt מעודד ריפוי של עצמות, הוא משמש גם בטיפול בפצעי לחץ, ניוון העצם (Avascular Necrosis),ועצמות שאיחוין איטי. כמו כן קיימות גם בעיות אורולוגיות שמגיבות ל- Eswt, כמו מחלת Peyronie. במחקרים שהוצגו בוועידה הבינלאומית ל- Eswt ב-2005 בווינה ובוועידה הבינלאומית מ-2006 בריו דה-ז'נירו למדנו, שהטיפול משמש למגוון רחב של בעיות נוספות כמו כיבי עור, זיהומים, דלקת שקדים, דלקת פרקים ובעיות נוירולוגיות מסוימות. כאשר חלופות אחרות כשלו, כאשר האופציות היחידות הן ניתוחים או טיפולים פולשניים. כאשר אין שום התוויות-נגד לפרוצדורה, וכאשר המטופל מגיב למכשיר – ניתן להסיק מכך שהמטופל מתאים לטיפול. עם זאת, הטיפול אינו מומלץ לסובלים מסרטן בעצמות, מבעיות מטבוליות מסוימות בעצמות, מהפרעות עצביות או הפרעות שונות בזרימת הדם. הטיפול אינו ניתן לנשים בהריון, ולאזורי גוף בהם העצם עדיין לא סיימה את צמיחתה. מהי מידת האפקטיביות של ה- Eswt ? התשובה לשאלה זו תלויה במחקר, שיטותיו, אופן מדידת ה"הצלחה" במחקר, החולים שנחקרו, הבעיה שטופלה והמכשור ששימש בטיפול. מרבית המחקרים מהשנים האחרונות קובעים שגלי-הלם הם בעלי אפקטיביות גבוהה. המחקרים הבלתי-תלויים החדישים ביותר מצביעים על שיעורי הצלחה בין 65% ל-95% ושיעור של 80% הוא השיעור הרווח ביותר.! יש לציין שמרבית המחקרים הגיעו לנתונים הללו על פי דיווח של המטופל עצמו, שתיאר את השיפור בסקאלות של כאב ותפקוד. על פי הרישומים השוטפים לאלפי המטופלים בשמונה המרפאות של "רפואות - ריפוי בגל-הלם" , האחוזים נושקים ל -90% בסדרות בנות חמישה טיפולים , במרווח של שבועיים ימים בין טיפול לטיפול. מהי מהירות ההשפעה של המכשיר ? מטופלים רבים חשים מידה מסוימת של שיפור ראשוני כמעט מייד לאחר הטיפול הראשון. לעתים תגובה זו זמנית וקשורה לאפקט ההרדמה שנובע מגירוי-היתר של הרקמה המטופלת ע"י המכשיר. תהליך הריפוי תלוי באבחון והשלמתו עשויה להימשך בין מספר שבועות ל-3 חודשים. עם זאת, בד"כ הטיפול מפיג את הכאב עוד לפני השלמת תהליך הריפוי. התגובה החיובית נובעת ככל הנראה מצמיחת כלי דם חדשים (Neovascularization) בחללים קטנים שנוצרים ע"י הפולסים. גלי-ההלם רותמים את הגוף ליצור תאי רקמה חדשים באזור הפגוע: המכשור יוצר ומחדיר גלי-הלם לאזור זה, גורם למיקרו- טראומה לרקמה ומפעיל את תהליך הריפוי הטבעי של הגוף. הרקמה הפגועה מוחלפת בסיבים חדשים וחזקים יותר - פיברובלסטים (Fibroblast ) - והרקמה חזקה וגמישה יותר מקודמתה (Perez, Weiner & Gill., 2003). האם הטיפול בטוח ? כאמור, הטכנולוגיה הבסיסית של הטיפול משמשת כבר כחצי יובל ויושמה על מיליוני אנשים, בעיקר באירופה, במדינות דוברות הגרמנית, שם נוצרה הטכנולוגיה לראשונה. בכל הטיפולים במערכת המוסקולוסקלטאלית (Musculoskeletal) לא נמצאו תופעות לוואי ולמעשה, גם תופעות זניחות כמו גירוד, כאבים קלים ביותר ואדמומיות הם נדירות ביותר וקצרי טווח, וכמעט שאינן מופיעות לאחר טיפולים במכשור הדור החדש . כיצד המכשור עובד ? גלי-הלם חוץ גופיים מעוררים רכיבים מסוימים בתוך הגוף לפעול ולהפעיל תהליך ריפוי עצמי גם כשמדובר בבעיות כרוניות, כאשר הגוף לא מסוגל לעשות זאת בעצמו. בנוסף להמרצת הגוף להתחיל בתהליך הריפוי, יש לטיפול השפעה ישירה על צמצום העברת הכאב לעצבים. טיפולים מסורתיים רבים – כמו תרופות אנטי-דלקתיות, זריקות סטרואידים, פיזיותרפיה, עיסויים, דיקורים וכן הלאה – יכולים לסייע לגוף במהלך השלב המוקדם והאקוטי של הפציעה, אך האפקטיביות שלהם קטנה בהרבה כאשר הפציעה היא כרונית. לדוגמה, רבים מכירים את ההצלחה הראשונית של זריקת הסטרואידים ואת האפקטיביות הפוחתת שלה עם המשך הטיפול. זה אינו מפתיע לאור העובדה כי בבעיה רפואית כרונית, פצע שאינו נרפא לא יגיב טוב לתרופות שנועדו להשפיע על השלב האקוטי והדלקתי. בניגוד לכך, הייחודיות של ה- Eswt היא בהיותה אחת הטכנולוגיות המעטות בתחום הרפואה שעובדת בצורה הטובה ביותר כאשר הבעיה מגיעה לשלב הכרוני שלה. ה- Eswt "מצית" את תהליך הריפוי בפצעים כרוניים שאינם מחלימים ומחזיר אותם חזרה לשלב האקוטי של ההחלמה. איך הפיזיקה של ה- Eswt מקדמת ריפוי רקמות ? הנושא עדיין נחקר אך התמונה הולכת ומתבהרת: ה- Eswt יוצר פעימות אנרגיה חזקות וממוקדות במיוחד (5-100 MPa) למשך פרק זמן קצר ביותר (כ-10 מילי-שניות). פעימות האנרגיה עוברות את מחסום הקול ותופעה זו יוצרת את גלי-ההלם. למעשה, המיקוד כה מבוקר עד שניתן להעביר את גלי-ההלם ברמת הרקמה הפגועה, דרך חלקי הגוף הפגועים ללא השפעה על שאר החלקים. ברמה זו, לאנרגיה יש מספר השפעות רפואיות ידועות: גלי-ההלם מפעילים לחץ מכני וכוחות מתיחה חזקים על הרקמה הפגועה. החדירות של ממברנת התא (Membrane Cell) גדלה, מוגברת הזרימה המיקרוסקופית וחילוף החומרים לרקמות המטופלות מתעצם. שתי הפעולות מקדמות את הריפוי ע"י פירוק וסילוק מצבורי סידן פתולוגיים. חזית הלחץ של גלי-ההלם יוצרת מאחוריה "בועות היבקעות" (Cavitation Bubbles). בועות אלה הן בקיעים שנוצרים מאחורי חזית האנרגיה, מתרחבים לגודל מקסימאלי ומתפוצצים. פיצוץ הבועות יוצר כוח, ובגוף האנושי כוח זה חזק דיו כדי לפרק מצבורים פתולוגיים של סידן (הסתיידות) ברקמות הרכות כאשר בועות ההיבקעות מתפוצצות הן יוצרות גלי אנרגיה משניים וקטנים יותר שידועים כמיקרוג'טים (Microjets).. המיקרוג'טים יוצרים כוח רב, שגם הוא מפרק מאגרי הסתיידות ברקמות הרכות באמצעים מכאניים ישירים. במהלך הטיפול נוצרות ומתפוצצות מאות ואלפי בועות היבקעות., כך שאם מכפילים את התופעה במספר אלפי גלי-הלם שמועברים לרקמה המטופלת במהלך הטיפול (12,000 לסידרה של טיפולים), ניתן רק לדמיין את הכוחות הפועלים לפירוק מאגרי ההסתיידויות במפרקים וברקמות הרכות. מעבר לפירוק מצבורי סידן פתולוגיים הוכח , שה-Eswt מעורר תאים בגוף הידועים כ-אוסטיאובלאסטים (Osteoblats). אלה הם תאי עצם שאחראיים לריפוי העצם וייצור רקמות עצם חדשות, כך שגירויים מקדם את ריפוי העצם. כמו כן הוכח שגלי-ההלם מעוררים את פעילות הפיברובלסטים (Fibroblasts), תאים שאחראיים לריפוי רקמות חיבור כמו גידים, רצועות וכן הלאה. Eswt מקטין את רמת הכאב בשתי דרכים: ראשית, הוא משכך את הכאב דרך אפקט אלחוש שיוצר גירוי-היתר. בשלב זה העצבים ששולחים אותות כאב למוח עוברים גירוי כה חזק שהפעילות שלהם פוחתת ומקטינה, או מעלימה, את הכאב. זוהי השפעה קצרת טווח (אם כי לא תמיד). Eswt מפחית את הכאב לטווח הארוך ע"י המרצת מכניזם הקרוי "פיקוח-שער" (Gate-Control) – העצבים מגורים ו"סוגרים את השער" בפני פעימות הכאב שנשלחות למוח. התופעה פועלת כסוג של אתחול-מחדש (Reset) שמכייל מחדש את תפיסת הכאב במוח. בתמיכה לתיאוריה זו במחקר שהוצג בוועידה בנושא זה בוינה ב-2005 נמצא, כי שימוש בהרדמה מקומית בטיפול ב- Eswt משנה את האיזון בין התשומה הסנסורית ולבין התפוקה המוטורית של סיבי העצבים ומעכב את ההשפעה מחסלת-הכאב של המכשיר. לפיכך, התועלת הגדולה ביותר מטיפול בגלי-הלם חוץ גופיים תופק כאשר המטופלים אינם עוברים טשטוש או הרדמה. תופעה זו מסבירה מדוע במחקרים שהשתמשו בהרדמה לא הושגו תוצאות טובות כמו במחקרים עם חולים שלא עברו הרדמה. אם כי Eswt מטפל בהצלחה במגוון של רקמות גוף ובעיות רפואיות ההצלחות המתועדות ביותר של הטיפול בגלי-הלם נרשמו בתחום השינוי בצפיפות הרקמות, כמו בגידים המתחברים לעצמות (Enthesiopathis) ובחיבור העצמות לרצועות (Desmopathies). ההשפעה הטובה ביותר של הטיפול על הכאב הוא ברקמות חיבור כמו בכף הרגל, בירך, במרפק ובכתף. לפיכך, הטיפול אינו דורש הרדמה ותגובת החולה חשובה כדי לוודא את נכונות המיקוד של הטיפול ואת השפעתו על המטופל. האם הגודל כן קובע ? ההבדל בין סוגי המכשור המוצעים תחת הכותרת "טיפול בגלי-הלם" : - מכשירון בעלות נמוכה מאוד, הפועל בטכנולוגית ה- Radial Wave Therapy .R.W.T . מחולל גלי קול בליסטיים (גלי קול בלחץ נמוך הנוצרים בהנעת בוכנה) בתדירות של 600-900 פעימות לדקה ואשר יעילותו מוגבלת מאוד. - מכשור מקצועי, גדול ויקר מאוד, הפועל בטכנולוגית ה- E.S.W.T Extracorporeal Shock Wave Therapy מחולל סדרת גלים אקוסטיים, גלים-אלקטרומגנטים, גלי-אור וגלי-חום. יוצר פעימות אנרגיה חזקות במיוחד בתדירות של 1,500-2,000 פעימות לדקה. הגלים רבי עוצמה ומכוונים בדיוק רב אל הרקמה הפגועה. . עוצמת המכשור קובעת את איכות הטיפול ואת התוצאה הסופית ! * * * * * בשלושת הקונגרסים הבינלאומיים האחרונים (טורונטו 2007, ז'ואן-לה-פן 2008, סורנטו-איטליה-2009) של 'האגודה הבינלאומית לטיפול בגלי-הלם רפואיים' (ISMST) פורסמו עשרות מחקרים שתומכים בתוצאות הטובות של הטיפולים. להלן מספר דוגמאות: - Rockett, Souza & Dias dos Santos מצאו כי הטיפול בטוח ומועיל לדלקת כרונית של קשת כף-הרגל שלא נפתרה בטיפולים שמרניים; - Troncati et al. מצאו שהטיפול מצמצם את הכאב, מזרז את ריפוי רקמת התמיכה של כף הרגל, מאיץ את החזרה להליכה תקינה והתוצאות נשמרו גם לאחר 4 שנים; - Moretti et al. ו- Durante et al. מדווחים על הצלחות מוחלטות בשיעורים שבין 75%-100% באיחוי שברים בחלקי גוף שונים בעזרת הטיפול בגלי-הלם (על פי צילומי רנטגן לפני ואחרי הטיפול); - Geng-Yan & Yun-Huang מצאו כי הטיפול בגלי-הלם ב-AVN (Avascular Necrosis) של עצם הטאלוס הביא להקלה ניכרת ותפקוד טוב יותר; - במחקר מעקב של שנתיים ימים Vitali et al. מצאו כי הטיפול בגלי-הלם עשוי למנוע ניוון ספונטני בעצם הברך; - Rockett & Lui מצאו כי עבור דלקת גיד הברך (Patellar Tendinopathy) הטיפול ב- Eswt הוא אופציה טובה יותר מכל ניתוח או טיפול קונבנציונלי אחר ואילו Zwerver et al. מצאו שהטיפול רצוי כחלק מתהליך השיקום לאחר ניתוח; - Souza & Dias dos Santos ו- Vetrano et al. מצאו כי במצב של הסתיידות עיקשת במפרק הכתף הגוף מגיב טוב יותר לטיפול בגלי-הלם מאשר לטיפולים קונבנציונליים. במחקרים בלתי תלויים נמצאו הממצאים הבאים: - הטיפול בגלי-הלם מועיל לאפיקונדיליטיס Epicondylitis) ) כרוני לטרלי. לאחר טיפול אחד של 3200 פולסים 77.8% מהמרפקים דורגו במצב מצוין או טוב ולא נמצאו סיבוכים משמעותיים (Furia, 2005). - בהשוואה בין טיפול בגלי-הלם לעומת טיפול דמה בשתי קבוצות שסבלו מדלקת עיקשת בקשת כף הרגל, 88% מקבוצת הטיפול השתחררו מהכאבים כליל או קיבלו תוצאות טובות ואילו בקבוצת הביקורת – אף אחד לא השתחרר מהכאב ונמצאו תוצאות טובות רק בקרב 33.3%. קבוצת הטיפול הראתה תוצאות טובות יותר גם ביחס לזמן הקימה בבוקר, ביחס לזמן מנוחה, לעמידה בלחץ ויכולת הליכה. - בהשוואה בין טיפול בגלי-הלם לעומת טיפול כירורגי פרקוטאני ברצועת הקשת נמצא כי הטיפול בגלי-הלם (2506 פולסים עם הרדמה) מקטין משמעותית את התסמינים הקשורים בדלקת כרונית של רצועת הקשת וערכו דומה לערכו של ניתוח. 82% מקבוצת הטיפול לעומת 83% מקבוצת הניתוח טופלו בהצלחה (Weil et al., 2002). - בניתוח-על נסקרו אך ורק מחקרים תקפים שעקבו אחר הריפוי משך שנה ויותר כדי להבין את ההשפעות הטיפוליות והביולוגיות של גלי-ההלם על מטופלים עם דלקת כרונית ברצועת הקשת. ביחד כל המחקרים כללו 840 מטופלים עם שיעורי הצלחה של עד 88%. החוקרים הגיעו למסקנה שיש לשקול את אופציית גלי-ההלם כפתרון לדלקת כרונית ברצועת הקשת לפני התערבות כירורגית וזריקות קורטיזון (Ogdan, Alvarez & Marlow, 2002). - החוקרים בדקו 48 עקבים עם דלקת כרונית של רצועת הקשת ע"י MRI, לפני הטיפול בגלי-הלם ואחריו. בבדיקה קלינית של קבוצת הטיפול נראתה בכל העקבים ירידה סטטיסטית משמעותית ונמצא כי נוכחות בצקת מוח-העצם בעקב בצילום ה-MRI לפני הטיפול צפתה תוצאה קלינית מספקת אחרי הטיפול (Maier et al., 2000) בעקבות סקירת מחקרים אלה יש לציין כי במחקרים לעיל שימשו מכשירים שונים לטיפול בגלי-הלם בעוצמות שונות, עם או בלי הרדמה. עם זאת באף אחד מהמחקרים לא ניתנו 12,500 פולסים, כמות הפולסים שניתנת בטיפול של רפואות (מחולקת לחמישה טיפולים). כיום, לאחר פעילות של כעשר שנים בתחום האורטופדי, התרחבו המחקרים בגלי-הלם וחלקם מתמקדים גם בריפוי פצעים. גלי-הלם חוץ-גופיים (extracorporeal shockwave- Eswt) מעוררים ייצור של נימי דם ויוצרים השפעה אנטי-בקטריאלית. מעבר להשפעתם החיובית על איחוי שברים, השפעתם של גלי-ההלם מעוררת תהליך ריפוי עצמי וטבעי בפצעי עור ובפיתוח של רקמת עור. במצבים כאלה ההתוויות הן לטיפול בפצעים פוסט-טראומטיים, כיבי עור, כוויות ותסמינים של כף-רגל סוכרתית. במקרים של רגליים סוכרתיות הטיפול הוא לעתים קרובות פרופילאקטי, ונועד לשפר את המיקרו-סירקולציה של הדם, לריפוי מהיר של כיבים וטיפול בפצעים לאחר כריתת גפיים. יש לציין את הסיכון המזערי וההשפעה האנטי-בקטריאלית של הטיפול בגלי-הלם, בעיקר אל מול שכיחות הסיכון לזיהום בפצעים שאיחויים בעייתי. חוקרים ממרכזים רפואיים בווינה שבאוסטריה טוענים כי גלי-הלם חוץ-גופיים מגבירים את הסמיכות והסקולרית, את זרימת הדם ואת קצב ייצור רקמת הגרנולציה, תוך צמצום הספירה הבקטריאלית. גלי-ההלם מציגים פוטנציאל לאפיטליאליזציה (Epithelialization) ספונטנית עם צורך קטן יותר בתפרים, השתלות או התערבות בסגירת החתכים. אם בתחילה החוקרים סברו שגל-ההלם יוצר באופן מכני מיקרו-שברים ברקמת העצם כיום הם קובעים שהגלים מאיצים שכפול של תגובה ביולוגית באתר היעד וברקמות הסובבות אותו, גורמים לשחרור פקטורי צמיחה מקומיים, מעוררים תאי גזע ויוצרים אפקט אנטי-בקטריאלי על ביו פילמים (Biofilms). באופן זה הגלים מקלים על צמיחה פנימית של כלי הדם, אפיטליאליזציה מחודשת וסגירת פצע מוחלטת. רופאים שפועלים במסגרת התקן האירופי מרפאים באמצעות גלי-ההלם גם פצעים שאינם מתאחים, מחלות לב איסכמיות, דלקות פרקים וכוויות (Steinberg et al., 2006 ). מחקר טאייוואני השווה בין טיפול בכיבי כף-רגל סוכרתית באמצעות גלי-הלם חוץ גופיים לעומת טיפול הפרברי (hyperbaric oxygen therapy-HBO), שידוע בהשפעותיו הטובות על פצעים בעייתיים. במחקר טופלו 72 מטופלים עם כיבים כרוניים, מחציתם ע"י גלי-הלם ומחציתם ע"י אוזון. המטופלים בקבוצת גלי-ההלם קיבלו 300 + 100/cm2 פעימות גלי-הלם באנרגיה של 0.11 mJ/cm2 אחת לשבועיים למשך 6 שבועות בעוד מטופלי האוזון קיבלו טיפול יומי ובסה"כ 20 טיפולים. הבדיקות כללו אבחונים קליניים של הכיבים, צילומם, סריקת הפרפוזיה של זרם הדם, בדיקה בקטריולוגית, מחקר היסט ולוגי ובדיקה אימונו-היסטו-כימית (Immunohistochemical). החוקרים הגיעו למסקנה שהטיפול בגלי-הלם אפקטיבי יותר מהטיפול ההיפרברי עבור כיבי כף-רגל סוכרתית (Wang et al., 2008). ולסיכום, אנו לא מטפלים אמנם בפצעי עור אך מכל האמור לעיל עולים יתרונותיהם הרבים של גלי-ההלם הן בפני עצמם והן בהשוואה לפרוצדורות קונבנציונליות שיש בהן סיכונים שונים למטופל. מקורות Abt T, Hopfenmuller W, Mellerowicz H. (2002). Shock wave therapy for recalcitrant plantar fasciitis with heel spur: a prospective randomized placebo-controlled double-blind study. Z Orthop Ihre Grenzgeb, Sep-Oct;140(5):548-54. Furia JP. (2005). Safety and efficacy of extracorporeal shock wave therapy for chronic lateral epicondylitis. American Journal of Orthopedics, Jan. 34(1):13-9; discussion 19. http://heelspurs.com/Eswt/index.html Maier M, Steinborn M, Schmitz C, Stabler A, Kohler S, Pfahler M, Durr HR, Refior HJ. (2000). Extracorporeal shock wave application for chronic plantar fasciitis associated with heel spurs: prediction of outcome by magnetic resonance imaging. Journal of Rheumatology, Oct. 27(10):2455-62 http://heelspurs.com/Eswt/index.html Ogden JA, Alvarez RG, Marlow M. (2002). Shockwave therapy for chronic proximal plantar fasciitis: a meta-analysis. Foot & Ankle Institution, Apr. 23(4):301-8. Skeletal Educational Association Atlanta, USA. http://heelspurs.com/Eswt/index.html Perez M, Weiner R, Gilley JC. (2003). Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis. Clinical Podiatry Medical Surgery, Apr. 20(2):323-34. http://heelspurs.com/Eswt/index.html Steinberg, JS; Stojadinovic, A; Elster, E; Peoples, G; and Attinger, CE. (2005). Is There a Role for ESWT in Wound Care? Podiatry Today, Vol. 19(7): 62-68. http://www.superpraktijk.nl/img/uploads/ESWT%20in%20wound%20care.pdf Wang, CJ; Kuo, YR; Wu, RW; Liu, RT; Hsu, CS, Wang, FS; and Yang KD. (2008). Extracorporeal Shockwave Therapy Treatment for Chronic Diabetic Foot Ulcers. Wound Healing/Plastic Surgery, Elsevier. http://www.sciencedirect.com/science?-ob=ArticleURL&-udi=B6WM6-4S0PVMN-1&-user=10&-rdoc=1&-fmt=&-orig=search&-sort=d&view=c&-acct=C000050221&-version=1&-urlVersion=0&-userid=10&md5=27dfecbc91df7322f1e6f7dc5b4ae927 Weil LS Jr, Roukis TS, Weil LS, Borrelli AH. (2002). Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, and a comparison of results to fasciotomy. Journal of Foot & Ankle Surgery, May-Jun. 41(3):166-72. http://heelspurs.com/Eswt/index.html .

שלום לך ד"ר רוזנברג 1. זהו מאמץ ראשון לרכז מידע מדעי, עדכני , לטובת המגששים באפלה בשימוש הבינלאומי הנפוץ בגלי הלם באבחנות אורתופדיות. 2. כפי שהמחקרים מעידים , השימוש בגלי הלם מהווה חלופה מוכחת לניתוח על כל סיכוניו ולפרקי הזמן הארוכים שלאחריו, המוקדשים לשיקום ממנו. 3. הריפוי בגלי הלם מוכר ע"י חברות הביטוח כמחליף ניתוח. 4. עד כה, בשמונת מרפאותינו, טופלו בהצלחה מאות רבות של מטופלים. 5. מחיר הטיפול , שווה לכל נפש, ואחוזי ההצלחה נושקים ל 90% , כבר בתום חמישה טיפולים. 6. מדוע שלא תמליץ למטופליך לנסות חלופה זאת בטרם ניתוח ?