החזר עבור התייעצות עם רופא מומחה בתנאי כללית מושלם
דיון מתוך פורום ביטוח משלים - כללית מושלם, מכבי זהב ועוד
שלום לד"ר פרישמן תביעתה של חמותי עבור החזר כספי בגין התייעצות שניה עם רופא מומחה (גריאטר) פעם שניה בשנת 2010 נדחתה בטענה שכבר מיצתה את זכותה להחזר בשנה זו (שלוש התייעצויות) מכוון שעברה ניתוח קטרקט פעמיים בשנה זו ולפני הניתוח נפגשה עם הרופא המנתח, טענתי כי לפי סעיף 1 "התייעצות עם רופא מומחה" בטבלת הזכאויות שבתקנון, הפגישות שלפני הניתוח אינן נחשבות כיעוץ אבל הם מתעקשים כבר למעלה מחצי שנה, לא אלאה אותך בסיפור הסחבת, מה דעתך?
מכיוון שגם אני בכללית, ידוע וברור לי (_לא לשמחתי, כמובן) שעל פי המושלם זהב מגיע 3 התייעצויות עם מומחים בשנה, וזה לא משנה אם לפני ניתוח או התייעצות רגילה. ביקור במרפאה של רופא מומחה פרטי - זו התייעצות . וגם זה בתנאי שהרופא נמצא ברשימת המומחים שעבור התייעצות אצלם מקבלים החזר חלקי. עבור מומחה אחר, שאינו ברשימה שלהם - לא מקבלים אגורה.
אולי לא הסברתי את טענתי בצורה ברורה, ראשית עם הרופא המנתח זו לא היתה התייעצות אלה בדיקה לפני ניתוח, שנית אצטט את הסעיף בתקנון הקובע " התייעצות עם רופא מומחה על פי ההגדרה בפרק ד' סעיף 6,שאינו הרופא המבצע את הטיפול הרפואי נשוא ההתייעצות בפרקטיקה הפרטית שלו או במסגרת שר"פ בבי"ח ציבורי בירושלים" סוף ציטוט. מכאן ברור שאפילו אם היה מדובר ביעוץ הרי מדובר כאן על יעוץ הניתן ע"י רופא שאינו הרופא המבצע את הניתוח. במקרה שלנו מדובר ברופא שגם נתן את ה"יעוץ" וגם ביצע את הניתוח בפרקטיקה הפרטית שלו ובסופו של דבר אין להחשיב זאת כיעוץ על פי סעיף זה בתקנון. אני מקווה שהגדרתי את עמדתי ביתר בירור.
בתגובתי מ אתמול 8/6 שעה 17:27 ציתתי את הניסוח המדוייק של הסעיף הדן בהחזר עבור התייעצות עם רופא מומחה (סעיף ראשון בטבלת הזכאויות בעמ' 11) אנא תגובתך לטענתי כי במקרה והרופא המייעץ הוא גם זה שביצע בפועל את הניתוח אין להחשיב את היעוץ שלו במסגרת מספר הזכאויות על פי סעיף 1 בטבלה
מנהל פורום ביטוח משלים - כללית מושלם, מכבי זהב ועוד
