דוח ניתוח

ד"ר ליבוביץ' שלום, עקב הצורך לקרוא מידע רפואי בתהליך הטיפול בסרטן הערמונית, אני מסוקרן לדעת כיצד נכתב דוח ניתוח. כלומר, האם המנתח בסיום הניתוח יושב מול המחשב וכותב דוח, או שבמהלך הניתוח המנתח קורא בקול את השלבים שהוא מבצע ומישהו רושם במחשב (כמו בבית משפט)? תוכל בבקשה להאיר קצת את החושך שיש לי ולחולים אחרים ממה שמתחולל בחדר הניתוח? תודה מראש על האינפורמציה!

קודם כל אני מודה לך על השאלה החשובה והמעניינת ואתה צודק- ראוי שהציבור באמת ידע. דו"ח ניתוח הוא חלק ממה משקרוי רשומה רפואית והיא למעשה מתכונת מסודרת של תיעוד בכתב של ממצאים, מחשבות החלטות, לבטים ופירוט של טיפול. התיעוד חשוב ביותר מהיותו אמצעי להעברת מידע בין גורמים מטפלים. כך למשל מכתב שחרור מאישפוז נועד לפרט לרופא המשפחה מה היה ומה נעשה עם המטופל באישפוז ומה הפעולות שצריך לנקוט עתה משחזר לקהילה. דו"ח הניתוח הוא מסמך המפרט מה נעשה בניתוח. הוא כולל את זהות המנותח, זהות הצוות לרבות רופאים מנתחים, מרדימים ואחיות, סוג הניתוח והצד המנותח, שיקולים והתוויות לניתוח, ממצאים בניתוח ומהלך הניתוח שהיינו פרק המתאר כמו בספר בישול מה נעשה במדוייק שלב אחר שלב. לבסוף ישנו סיכום המתאר כיצד הניתוח הסתיים, ומה מצב החולה בסיומו. מתוארת גם שיטת ההרדמה ואירועים חריגים בזמן הניתוח. מסמך זה נכתב באחריות המנתח (אם כי בפועל הוא יכול להכתב גם ע"י העוזר). לאחר הניתוח. בעבר כתבנו את המסמך ידנית וכעת מקובל להקלידו למערכת הממוחשבת של בית החולים. בארה"ב במרכז הרפואי בו עבדתי היה נהוג להקריא את דו"ח הניתוח לטלפון. הוא הוקלט קולית במערכת אוטומטית ובהמשך הוקלד לכתב ע"י צוות יעודי. אני מקווה שהעניין שפך מעט אור לתוך "החושך" שלך