כשלון ביוכימי לאחר כריתת ערמונית

שלום ד"ר ליבוביץ', ברצוני לשאול מספר שאלות לגבי מצב של כישלון ביוכימי לאחר ניתוח כריתה רדיקלית כטיפול ראשוני בסרטן ערמונית. הניתוח הוא הטיפול היחידי שבוצע. לא בוצע טיפול בקרינה או הורמונים. השאלה שלי היא מה עושים? ע"פ מה מחליטים אם לעשות קרינה בלבד/הורמונים בלבד/שילוב? מתי מחליטים לעשות כימותרפיה? האם יש עוד טיפולים מלבד אלה שהזכרתי? זה מה שההיגיון שלי אומר (אשמח אם תתקן אותי): אני מניח שעושים בדיקות CT, MRI וכו' כדי לראות אם יש גרורות. - אם יש גרורות - הטיפול הוא הורמונים? - אם אין גרורות (או יותר נכון - הבדיקה לא מצאה גרורות), אז הטיפול הוא קרינה לאזור הערמונית (כי מניחים שה PSA נובע מרקמה סרטנית שנשארה שם אחרי הניתוח...). - אז מתי עושים גם וגם? - ומתי עושים כימותרפיה? - איזה עוד טיפולים יש? שאלות נלוות: א. האם יש ללכת לאורולוג או אונקולוג? ב. האם הטיפול ההורמונלי הוא יחיד? או שיש בחירה מסוגים שונים/כמויות שונות? מקווה שהשאלה שלי ברורה.. תודה מראש על עזרתך, וחג שמח !

שלום לך ליאור, ושאלתך ברורה לגמרי. המושג כישלון ביוכימי מתייחס למצב שבו רמת ה PSA בדם לאחר כריתת ערמונית רדיקלית היא מעל ל 0.1 נ"ג/מ"ל. מאחר ועקרונית PSA הוא חומר המיוצר בערמונית, הסרה מלאה של הבלוטה אמורה להביא תוך פרק זמן את ה PSA ל 0 או למעשה לערך מתחת ל 0.1. אי ירידה של ה PSA או ירידה שלו ובהמשך עליה נקראים כישלון ביוכימי משום שאצל חולים אלה יש סכנה משמעותית להישנות המחלה וכל זאת הרדה זמן לפני שניתן להוכיח הישנות באמצעי דימות. רק כדי להבהיר הרגישות של מרבית הצילומים למיניהם היא לגושים של כ 0.5 סמ"ק. גוש כזה מכיל כ 5 מיליארד תאים. הישנות ביוכימית יכולה לנבוע מהמצאותם של אלפי תאי גידול בודדים ומכאן שכישלון ביוכמי עשוי להתבטא הרבה לפני שניתן לאתר את המחלה בצילומים כלשהם. כמובן, כאשר ישנו כישון ביוכימי - השאלה היא האם מדובר בהישנות מקומית באיזור הכריתה או בפיזור גרורתי. מאחר וצילומים לא עוזרים לנו משום שאינם מגלים את המחלה - ההבחנה בין המצבים נותרת אתגר קליני מורכב. בעבר נעשה ניסיון לקשור מולקולה רדיואקטיבית לנוגדן ספציפי לסמן שנקרא PSMA (לצורך העניין משהוא דומה ל PSA בתוך תא גידולי) ולנסות לאתר מאיפה ה PSA מגיע. בדיקות אלה התבררו גם הן כלא מדוייקות ולא תורמות. כאשר מאתרים גוש באיזור בו היתה הערמונית - בבדיקה קלינית או באמצעי דימות, ניתן לקחת משם ביופסיה ולברר אם יש בו תאי גידול. (גם אז זה לא שולל מחלה גרורתית במקביל). כאשר אין מאתרים גוש, האפשרות היחידה היא להסתמך על קצב העליה של PSA. קצב עליה מהיר מאפיין מחלה גרורתית בדרך כלל בעוד שעליה הדרגתית אופיינית יותר לגידול ממוקם. בנוסף ניתן להביא בחשבון את חומרת הסרטן שנכרת לפי הדו"ח הפתולוגי מן הניתוח ובדרך זו להעריך היכן ההישנות. כאשר מדובר בהישנות מקומית אשר עדיין לא פיזרה גרורות - ניתן להציל את חיי החולה ולרפאו באמצעות קרינה לאיזור הניתוח. בנתונים אלה יש לקרינה 40-60% סיכויי הצלחה לפי מחקרים שונים. כאשר יש חשד למחלה גרורתית, קרינה לאיזור הניתוח איננה יכולה לשלוט במחלה ודרוש טיפול רב מערכתי - המגיע לכל מקום בדומה לתאי הגידול שאף הם מתפזרים בגוף. הקו הטיפולי הראשון בסרטן ערמונית גרורתי הוא טיפול הורמונלי. למעשה מדובר בסילוק תרופתי של ההורמון הגברי ופעולה זו מביאה לנסיגה זמנית במחלה. כימותראפיה איננה קו טיפולי ראשון והיא נשמרת בעיקר לשלב בו המחלה מתקדמת למרות ולאחר טיפול הורמונלי. מתן שילוב של קרינה והורמונים נפוץ מאוד אבל חסר כל בסיס מדעי, לא נבדק ולא הוכח מעולם. השילוב מסתמך על מחקרים בהם ניתן בחולים עם ערמונית כטיפול ראשוני לסרטן ולא במצב לאחר כריתה רדיקלית.