הגברת מינון דיורטיקה?
דיון מתוך פורום נפרולוגיה
סבתא בת 93 אס"ל, AF, הגבלה ריאתית ע"ר קיפוזיס קשה, קריאטינין 1.18 (CKD 3b/4 תלוי בנוסחה), מטופלת ברמיפריל, לרקאנידיפין, פורוסמיד (60 מ"ג פעם ביום), ספירונולקטון (12.5 מ"ג פעם ביומיים בלבד בשל נטייה להיפרקלמיה), אטורבסטטין, פלוטיקאזון וסלמטרול בשאיפה. סובלת כבר מעל 5 שנים מפצעים קשי ריפוי בגפיים התחתונות ככל הנראה ע"ר ורידי שהחמירה באחרונה ומסבים לה כאבים ובנוסף שנים רבות מבצקות ברגליים שהחמירו באחרונה. השאלה שעל הפרק היא האם כדאי להעלות את מינון הפורוסמיד (ואולי גם הספירונולקטון) על אף הפגיעה הכלייתית הצפויה? האם ישנם משתנים חלופיים שפוגעים פחות בכליות? מיקרואלבומין לפני חודשיים היה שלילי כרגיל (אבל היא מתעקשת לתת את דגימת השתן בערב ולהחזיק אותה במקרר עד הבוקר מה שככל הנראה פוגם באיכות הבדיקה).
בשעות מסוימות ביום היא סובלת מלחץ דם נמוך במיוחד בסביבות 90/60 (ובשעות אחרות 130/70) וצריך לקחת בחשבון את האפשרות שהגברת דיורטיקה תנמיך עוד יותר את לחץ הדם הזה.
לא ניתן לענות על השאלה בצורה טובה מבלי לבדוק אותה. סביר שהעלאת מינון המשתנים תחמיר את התפקוד הכלייתי אולם אם הבצקות משמעותיות או אם יש קוצר נשימה (לרוב סימן ראשון הינו קוצר נשימה המופיע בשכיבה או מאמץ) הרי שאין מנוס אלא להגביר את מינון המשתנים גם על חשבון החמרה כלייתית. ניתן לנסות לקחת את הפוסיד כחצי שעה לפני האוכל, אז לעיתים ספיגת התרופה טובה יותר. לעיתים ניתן לתת עירוי פוסיד תוך ורידי לשיפור יעילות התרופה אך שוב, לקבלת החלטה שכזו יש צורך בבדיקתה. אין משתנים אחרים שפוגעים פחות בכליה, לצערי. בנוגע לחץ הדם - לאור לחצי הדם הנמוכים ניתן להפחית בהדרגה את מינון הלרקנידיפין, מה שיאפשר להעלות את מינון המשתנים. כמובן כל זאת בהנחיית הרופא המטפל המכיר אותה. בגילה לחצי דם של 90/60 עשויים לסכן אותה, והערכים הרצויים הינם גבוהים יותר (לרוב מכוונים טיפול בגיל זה ל- 140-150 סיסטולי, 90 דיאסטולי).
מנהלי פורום נפרולוגיה
