פורום אורתופדיה - בעיות כף רגל וקרסול

אני בת 59. הופנתי לבדיקת רנטגן ואולטרסאונד של כף רגל שמאל, כתוצאה מכאבים ממושכים במקום. ברנטגן לא נמצאה הסיבה לכאבים, בעוד שבתוצאות האולטרסאונד נכתב כך: "בוצעה סריקה של רקמות רכות בצידו פלנטר של הרגל שמאל, חלק קידמי (אזור הכאב): בגובה 2 MTT ו- MTPJ של אצבע 2 הודגם תת עורי בעומק של כ-3.7 ס"מ. עכירות הטרוגנית (אזורים של הדיות נמוכה בתוך והיקפי לשומן התת עורי) של השומן התת עורי ללא הגבלה ווסקולרית וגבולות לא ברורים, גודל האזור כ- 0.4 *2 ס"מ ובאורך כ-2 ס"מ. בוצעה השוואה עם אותו מקום בכף הרגל ימין ללא אותו מראה. גיד הפלקסורי שמור." אודה לכם מאוד אם תוכלו בבקשה להסביר לי את משמעות הממצאים.. מה בדיוק מצאו באולטרסאונד? ומהם דרכי הטיפול המומלצות, שיכולות להקל על הכאבים ואף להעלימם?..

אילנה שלום. בדיקת ה-US לא משמעותית ללא בדיקה אורתופדית מסודרת אך נשמע כאילו יש לך נאורמה איטרדיגיטלית או משהו בסגנון. יתכן, מורטונס נאורומה. לחץ על העצב האינטרדיגיטלי ולכן כאבים ומתחושות משונות בבהונות. יתכן כמובן שזה גם משהו אחר. בברכה - דר' טיטיון.

שלום אני בן 57 סובל מספר שנים בנימול כפות רגליים וידיים אשר מתגברים ( בהתחלה לא היה נימול ברגל שמאל ויד שמאל ) .לאחרונה אני סובל מכאבים בכפות הרגליים ,במיוחד אחרי שאני קם בבוקר לאחר שינה. אין לי סוכרת בדיקת EMG U-ו-QST ( בדיקה כמותית של ההולכה העיצבית ,היו תקינות אני סובל מ-FMF מטופל בקולחיצין אנא עזרתחכם

כמ שלום. אין מה להציע כטיפול דרך הפורום. נסה לפנות לרופא המשפחה שיפנה אותך לגורם מטפל מתאים. בברכה - דר' טיטיון.

שלום. ביתי בת ה-15 נקעה את קרסול רגל שמאל במהלך תרגיל מדרגה בשיעור ספורט בבית הספר. ביתי סובלת נפיחות ברגלה ואינה יכולה לדרוך על הרגל כלל. ביצענו צילום והתברר כי אין שבר בקרסול. אנו חובשים את הרגל בחבישה אלסטית וביתי מתהלכת באמצעות קביים. שאלתי היא כמה זמן ביתי לא תוכל לדרוך על הרגל ומתי תרד לה הנפיחות?

אילנה שלום. אני ממליץ לנוח עם הרגל מורמת ולשים קרח. לגבי כמה זמן יקח? לא יודע. לא בדקתי אותה ואינני יותדע מה היקף הנזק. בברכה ה- דר' טיטיון.

שלום. אני בת 25 כבר מס שבועות שאני קמה בבוקר וסובלת מכאבים חזקים בכף רגל שמאל שמורגשים בעיקר בחלקה העליון של הכף רגל וכואב בעיקר שאני דורכת על הרגל או נוגעת ומנסה לעשות תנועה כלשי אשמח לעצתך בתודה מראש.

הילה שלום. אני מציע לך לפנות לבדיקת אורתופד באזור מגורייך. בברכה - דר' טיטיון.

ממצאים: קיימת קליטה מעט מוגברת בקוסטו-וורטברל מימין של חוליה D12, ב-LT.SIL, בטוברקול קטן של הומרוס ימין (אנטזופטיה?) במדור מדיאלי של ברך ימין ובפטלה משמאל. סיכום: קליטה מוגברת כנ"ל ככל הנראה על רקע שינויים ניווניים או דלקתיים. שלום ד"ר אני בן 52 ותשובבות אלו מאוד מדאיגות אותי אנא הסבר לי בקצרה עם מה אני מתמודד? תודה רבה

איזה נזק עשוי להיגרם בגלל דחייה של מעל שבועיים מיום הפציעה, בניתוח של שבר (משולש)בקרסול. הניתוח כלל פלטה וברגים.

גדעון שלום. בד"כ לא נגרם נזק בשל דחיה של שבועיים. דחיה של שלושה שבועות חודש אז זה כבר בעיה כי השברים מתחילים להתחבר וטכנית יותר קשה לנתח אבל גם אפשרי. בברכה - דר' טיטיון.

אובחן אצלי שבר צואר מטטרסוס חמישי עם אנגולציה פלנטרית קלה, מלווה בהמטומה ונפיחות.הרופא במיון אמר שיתכן ותיווצר בעיה בעתיד של קשיי הליכה (אני בת 60) והחליט לחכות לצילום נוסף שבוע לאחר האירוע ואז להחליט מה לעשות הלאה. האם נכון לחכות שבוע? המצב לא יכול להחמיר בעקבות כך? (כרגע אני בחבישה מרופדת עם נעל מיוחדת בלי הגבלת תנועה), או שיש דרך אחרת לטפל באנגולציה (כמו התערבות ניתוחית של קיבוע).כמובן,חשוב לי לשמור על יכולת ההליכה החופשית ללא חשש.

ניקי שלום. האם נכון לחכות שבוע? - כן אפשר להמתין ולראות זה לא משנה. המצב לא יכול להחמיר בעקבות כך? יכולה להיות תזוזה גדולה יותר או אנגולציה משמעותית יותר ואז יש לשקול שוב טיפול ניתוחי. בשביל אנגולציה קלה, אין צורך בניתוח. בברכה - דר' טיטיון.

תודה על התייחסותך המהירה. אני מבינה שלא ייתכן שיפור באנגולציה אלא רק מצב סטטי או החמרה. האם העובדה שלא הוגבלתי בתנועה, למרות שאני מנסה ללכת רק על העקב, יכולה להחמיר א%

תודה על התייחסותך המהירה. אני מבינה שלא ייתכן שיפור באנגולציה אלא רק מצב סטטי או החמרה. האם העובדה שלא הוגבלתי בתנועה, למרות שאני מנסה ללכת רק על העקב, יכולה להחמיר א%

תודה על התייחסותך המהירה. אני מבינה שלא ייתכן שיפור באנגולציה אלא רק מצב סטטי או החמרה. האם העובדה שלא הוגבלתי בתנועה, למרות שאני מנסה ללכת רק על העקב, יכולה להחמיר את המצב? האם מומלץ לא לדרוך על הרגל כדי למנוע החמרה?

תודה על התייחסותך המהירה. אני מבינה שלא ייתכן שיפור באנגולציה אלא רק מצב סטטי או החמרה. האם העובדה שלא הוגבלתי בתנועה, למרות שאני מנסה ללכת רק על העקב, יכולה להחמיר את המצב? האם מומלץ לא לדרוך על הרגל כדי למנוע החמרה?

אמא שלי כיום בת 50 והיא רסקה את כף רגלה לפני יותר מ20 שנה... בזמנו לא היה ניתן לטפל עקב חומרת המצב והעצם ברגלה לא חזרה למצבה התקין אימי סובלת רבות מכאבים ונפיחות,,, רציתי לשאול האם המכשירים לעיסוי וביניהם האמבטיות לעיסוי כף הרגל יעזרו או שהם עוד דרך נוחה לבזבז כסף... אשמח לתשובה ועצה ואולי אפילו המלצה

ג.ג. שלום. אמבטיה זה בעיקר נעים... אולי הגיע הזמן לפנות לבדיקת אורתופד המומחה בבעיות קרסול וכף רגל ולשקול טיפול ניתוחי. בברכה - דר' טיטיון.

שלום יש לי בעיה בכף הרגל בחלק שמתחת לאצבעות כאשר אני הולכת אני מרגישה שיש לי כמו ג'ולה הייתי אצל רופא אורטופד והוא אמר לי שאני צריכה לעשות מדרסים או לסבול כי זה יכול ללכת ולחזור זה לא עובר אם תוכל לתת לי פיתרון אחר יותר טוב כי אני פשוט לא מסוגלת ללכת בתודה מראש אתי

שלום יש לי בעיה בכף הרגל בחלק שמתחת לאצבעות כאשר אני הולכת אני מרגישה שיש לי כמו ג'ולה הייתי אצל רופא אורטופד והוא אמר לי שאני צריכה לעשות מדרסים או לסבול כי זה יכול ללכת ולחזור זה לא עובר אם תוכל לתת לי פיתרון אחר יותר טוב כי אני פשוט לא מסוגלת ללכת בתודה מראש אתי

במשך כמה חודשים עברתי טיפול בגלי הלם בעקב רגל שמאל , לצערי ללא תוצאות. הכאבים עדיין עזים מאד. האם יש טעם עכשיו לנסות מדרסים?או מה הלאה?

רוניתה שלום. אם עד עכשיו אין מדרסים מתאימים אז כמובן שהגיע הזמן שיהיו. כמו כן במידה ולא קיבלת עד היום הזרקה מקומית אפשר לשקול. מה עם פיזיוטרפיה מתאימה עשית? במידה וביצעת את כל הטיפולים השמרניים וכלום לא עוזר, יש לשקול טיפול ניתוחי. בברכה - דר' טיטיון.

אני בת 26 ולפני כמה חדשים כשהייתי בחודש 7 של הריון התחילו אצלי כאבים בכפות הרגליים ומאז זה נמשך (כבר כמעט 4 חדשים אחרי הלידה). הכאבים חזקים בעיקר בצעדים הראשונים בבוקר אך ברגל ימין, בחלק התחתון של הכרית שמתחת לזרת, כואב כל הזמן אם אני נשענת עליה או לווחצת מעט. בזמן האחרון זה הפך למטרד גדול כי אני לא יכולה לעמוד על הרגליים הרבה זמן רצוף. האם ייתכן שיש לזה קשר לכך שלאחרונה התחילו אצלי כאבים בגב התחתון? תודה מראש...

מור שלום. יתכן שהכאבים בכפות הרגליים, והעמידה וההליכה הלא מאוזנת גורמים לך לכאבי גב. פני לבדיקת אורתופד באזור מגורייך. בברכה - דר' טיטיון.

שלום שמי סלי קודם כל תודה על תשובתכם עדיין לא יודעת אם יש לי דורבן אבל לפי התיאורים שלי והתשובות שלכם כנראה שיש לי ברצוני לדעת האם אפשרי לקבל נכות כללית בביטוח לאומי על דורבן ברגלים האם ידוע לכם אשמח באם שתפו אותי , אשמח לשמוע מכם על נושא זה סלי יום טוב

סלי שלום. בקובץ תקנות הנכות של המל"ל אין סעיף הדן בפאסאיטיס פלאנטארית אך במידה ובאמת קיימת פגיעה ניכרת אז אפשר לקבל על כך נכות לפי סעיף כללי כזה או אחר. בברכה - דר' טיטיון.

שלום, היום ככל הנראה דרכתי לא טוב על הרגל, זה קרה במהלך פעילות גופנית ולא ממש שמתי לב מה קרה. עברו כ-4 שעות מאז המקרה, ואני סובל מכאבים באצבע השנייה ברגל שמאל. קשה לי לדרוך על הרגל. הכאבים מתגברים בצורה משמעותית בעיקר כשאני מנסה להרים את האצבע הנ"ל למעלה. אין נפיחות בינתיים. אשמח להצעות לטיפול. תודה, דניאל.

דניאל שלום. מנוחה עם רגל מורמת, נוגדי כאבים לפי הצורך ופני לבדיקת אורתופד באזור מגורייך. בברכה - דר' טיטיון.

שלום אני בן 37 הובלתי לוולפסון לאחר נפילה מגובה הובחן אצלי FRACTURE OF CALCANEUS CLOSED לאחר יומיים נשלחתי לביתי בגלל נפיחות ואמרו לי לחזור שבוע הבא לניתוח אני מאוד מבולבל אני לא כל כך רוצה לעשות ניתוח ואם יש אופציה אחרת ומה ההשלחות? תודה

עניתי לך בשרשור הקודם.

רציתי לדעת מה זה המושג דורבן בברור תודה סלי

סלי שלום. קראי את המאמר המצורף. אם עדיין יש שאלות, אשמח לענות. בברכה - דר' טיטיון. אבחון וטיפול במחלת החיתולית הכפית (Plantar Fasciitis ) – " דורבן". יחזקאל טיטיון*, מוטי קסטנר, אברהם בכר, משה סלעי. המחלקה האורטופדית, השירות לכירורגית קרסול וכף הרגל*, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, פתח תקווה מבוא חולים רבים פונים למרפאת רופא המשפחה, אורתופד, ראומאטולוג או פודיאטר, בשל כאבים באזור התחתון של העקב. תלונה זו שכיחה מאוד והמחלה יכולה להופיע מגיל ילדות ועד גיל קשיש, אם כי שכיח יותר שהמחלה מופיעה בנשים בגיל העמידה ובגברים העוסקים בספורט ריצה. השכיחות של המחלה היא כ – 10% באוכלוסיה הכללית וכ – 10 % מהעוסקים בספורט ריצה [1,2]. שמות רבים ניתנו למחלה כולל: מחלת החיתולית הכפית (PLANTAR FASCIITIS), עקב אצן (JOGGER’S HEEL), עקב טניס (TENNIS HEEL), עקב שוטר (POLICEMAN’S HEEL) , עקב זיבה (GONORRHOEAL HEEL). כינוי עברי עממי למחלה הוא "דורבן" על שם הזיז הגרמי שנראה לעיתים בצילומי הרנטגן של החולים במחלה. ריבוי השמות והכינויים נובע מהבנה לקויה של הרופאים המטפלים, לגבי מקור המחלה וסיבת הכאב [2]. סיבת הכאב היא ככל הנראה, ניוון (Degeneration ) של קולאגן (אליה מתייחסים לעיתים בטעות כ-"דלקת כרונית") באזור מוצא החיתולית הכפית (Plantar Facia ) בגבשושית התיכונה של עצם העקב. באזור ניוון הקולגן רואים איבוד של המשכיות הקולאגן, עם עליה בכמות הרקמה החיבורית והוואסקולאריות באזור, עם נוכחות מוגברת של פיברובלסטים, ללא נוכחות מוגברת של תאי דלקת הנצפים בתהליך דלקתי. סיבת הניוון היא קרעים זעירים חוזרים ונשנים של החיתולית הכפית, הנגרמים בקצב מהיר יותר מיכולת הריפוי המקומי של הגוף [3] (תמונה 1). תפקיד הרופא המטפל בחולה הסובל מהמחלה, הוא אבחון נכון של הבעיה וטיפול בהתאם. בטיפול המתחיל מוקדם או בסמיכות להופעת התסמינים, רוב החולים עשויים להבריא תוך כ- 6 שבועות [4]. על הרופא להביא בחשבון את העובדה, שאמנם מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה לכאבים באזור התחתון של העקב, אך יש לשלול בעיות אחרות העלולות לגרום לכאבים דומים. גורמי המחלה לחיתולית הכפית תפקיד חשוב בשמירת תפקוד הקשת האורכית הפנימית בכף הרגל (תמונה 2). קרע ספונטאני או מכוון (בניתוח) של החיתולית הנ"ל, יגרום לצניחת הקשת האורכית הפנימית ולהשטחת כף הרגל ולעיתים גם לכאבים בעקבות כך בקשת האורכית החיצונית של כף הרגל [5,6]. מוצא החיתולית ברובו מהגבשושית התיכונית של עצם העקב במשטחה הכפי. המבנה מתפרש בצורת מניפה קדימה ומתחבר דרך מספר שרוולים, במספר תאחיזות, בכיוון הכפי של המפרקים בין ראשי עצמות המסרק לבסיסי הגלילים המקורבים של הבהנות ולאזור מעטפת הגידים המכופפים שם (ציור 1). במהלך מחזור ההליכה, בכל צעד בשלב הדריכה המלאה (STANCE) קיימת מתיחה של החיתולית הכפית. יש מצבים בהם המתיחה החוזרת הנ"ל עלולה לגרום לקרעים זעירים בחיתולית ולתופעת הניוון שתוארה קודם (ציור 2) [7]. ביאופסיה מאזור זה מראה שגשוג של פיברובלאסטים ורקמה גרגירמתית (granulomatous) כרונית [2,7], כמו כן ניתן לראות הבדל בעובי החיתולית בין חיתולית בריאה כ- 3 ממ' עובי גבי-כפי, לעומת עד 15 ממ' במחלת החיתולית הכפית במצבה הקשה [7]. מצבים הגורמים להגבלה בכיפוף גבי (DORSIFLEXION) של כף הרגל כמו מצב בו יש קיצור של גיד האכילס, גורמים לעומס יתר לחיתולית הכפית. במצב בו קיימת מחלת החיתולית הכפית, יש נטייה של כף הרגל להיות בכיפוף כפי בזמן מנוחה, דבר המקל על המתח באותה חיתולית ומקל על הכאב. במשך זמן המנוחה, החיתולית הרפויה מתכווצת יחסית. בקימה מהמנוחה או משנת לילה יש הפעלת מתח על החיתולית המכווצת והכאבים מוחמרים שוב [8,9]. המבנה של העור והשומן התת עורי באזור העקב מותאם לבלימת זעזועים ומניעת שחיקה. העור בסוליית כף הרגל הוא עבה יותר מהעור במקומות אחרים בגוף והוא בנוי בצורת חלת דבש של מחיצות פיברובלאסטית המחוברות אחת לשניה. בין העור לעצם העקב כלואות בועיות השומן התת עורי באזור. מבנה זה משמש כבולם זעזועים בזמן פגיעת העקב בקרקע, בזמן מחזור ההליכה (HEEL STRIKE). עובי שכבות השומן התת עורי בגוף יורד בגיל העמידה, לכן העומס באזור העקב גדול יותר לאחר גיל 40 ושכיחות הכאבים באזור עולה עם הגיל [10]. מהו ה"דורבן"? לעיתים נראה בצילום רנטגן של עקב החולים הסובלים ממחלת החיתולית הכפית זיז גרמי ( תמונה 1) שזהו גבשושית גרמית שהיא הארכה של הגבשושית הכפית של עצם העקב. זיז כזה ניתן לראות ב- 15%-25% מהאוכלוסיה הכללית, גם בבריאים שלא סובלים ממחלת החיתולית הכפית. שכיחות ההופעה הרנטגנית של הזיז עולה עם הגיל והמשקל [11,12]. הזיז הגרמי או ה"דורבן" אינו קשור לחיתולית הכפית כי אם לגיד מכופף הבוהנות הקצר (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) ולכן קיים גם היום ויכוח לגבי הקשר בין מחלת החיתולית הכפית לנוכחות רנטגנית של "דורבן" [13]. קיים קשר נסיבתי, מאחר וניתן לראות שב- 50% מחולי מחלת החיתולית הכפית, קיים זיז גרמי כזה בצילום רנטגן של העקב. יתכן שבמצב שקיימת מחלת החיתולית הכפית קשה עם התעבות משמעותית של החיתולית הכפית, אזי נוכחות של "דורבן" מחמירה את מחלת החיתולית בשל חיכוך מקומי של החיתולית עם אותו זיז גרמי [2]. אבחנה אבחון מחלת החיתולית הכפית מבוצע בעזרת ראיון רפואי ובדיקה גופנית. בדיקות מעבדה והדמיה יש לבצע רק במידה והאבחנה אינה ברורה ויש צורך לשלול גורם אחר לכאב. החולה מתאר כאב באזור הגבשושית התיכונה של עצם העקב. הכאב המתואר קשה יותר בצעדים הראשונים, לאחר מנוחה ממושכת או שנת לילה. לעיתים הכאב קשה עד כדי כך, שהחולה יכול לדרוך רק על קדמת כף הרגל בצעדיו הראשונים בבוקר. לאחר מספר צעדים הכאב פוחת. הכאב הקשה בבוקר שמשתפר בהמשך, אופייני למחלת החיתולית הכפית. כאב שמחמיר בהליכה או במאמץ אופייני יותר לשבר מאמץ בעצם העקב או לכאב על רקע הילכדות עצב כמו בתסמונת התעלה הטארזאלית. כאבי לילה אינם אופייניים למחלת החיתולית הכפית ודורשים בירור לשלילת גורמים אחרים לכאבים באזור העקב כמו גידול, זיהום, וכאב ממקור עצבי. כמו כן יש לברר עם החולה את מצבו הכללי ומחלות נוספות כמו סוכרת (הגורמת לנאורופאטיה) או מחלות מפרקים סרונגטיביות [2,14]. בבדיקה הגופנית ניתן להתרשם מרגישות ממוקמת באזור הקדמי-פנימי של העקב. לעיתים גם קיימת נפיחות מקומית באזור הנ"ל. ב- 78% מהחולים ניתן להבחין בקיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל בשל כך [2,8]. אם בבדיקה הגופנית מופק כאב באזור אחר מהנ"ל, כנראה שמקור הכאב הוא לא במחלת החיתולית הכפית. כאב שמופק במרכז העקב או באזור האחורי של העקב נובע בד"כ מחבלה, ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב או דלקת באמתחת (Bursa) אחורית [2]. במידה וכאב מופק בבדיקת ניקוש (TINEL’S TEST) באזור הפנימי של העקב, יתכן שהבעיה נובעת מכליאה של עצב או תסמונת התעלה הטארזאלית (תמונה 2). במידה והכאבים מפושטים בעקב ולא ממוקמים באזור אחד שלו, יש לשלול שבר מאמץ בעצם העקב [2]. בדיקות הדמיה יש לבצע לצורך שלילת סיבות אחרות הגורמות לכאבים באזור העקב, שהן לא מחלת החיתולית הכפית. צילום רנטגן – יבוצע לשלילת שבר מאמץ, כיבים בעצם העקב בשל דלקת אמתחת קשה, או בעיה גרמית אחרת [1]. מיפוי עצם – יכול להיות לעזר בהדגמת שבר מאמץ בעקב במידה ולא הודגם בצילום רנטגן. מעבר לכך אינו מועיל באבחנת מחלת החיתולית הכפית [15,16]. בדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע – אין הטוויה לשימוש בבדיקות אלו לאבחון או שלילת מחלת החיתולית הכפית. בבדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע, במידה ומבוצעות, ניתן בנוכחות מחלת החיתולית הכפית, להדגים התעבות של החיתולית [17,18]. בדיקות דם – מומלץ לבצע בדיקת שקיעת דם וספירת דם במקרים של כאב לא אופייני או במקרה של כאבים דו-צידיים בשני עקבים באותו חולה, שאז מקור הבעיה יכול להיות במחלת מפרקים סרו-נגטיבית [2,14]. בדיקת הולכה חשמלית (EMG) – ברוב המקרים הבדיקה אינה יעילה או שימושית מאחר ולא ניתן לאשר או לשלול תסמונת התעלה הטארזאלית או כליאה עצבית אחרת כמקור הכאבים באזור העקב, ע"י בדיקת הולכה חשמלית [2]. גורמי הסיכון השמנת יתר ועליה פתאומית במשקל, מאמץ גופני פתאומי לאנשים שאינם רגילים בכך, נעילת נעליים שאינן בולמות זעזועים באזור העקב, שינויים בהרגלי ריצה (תכיפות, משך ומשטח ), תעסוקה או עבודה הכרוכה בעמידה ממושכת, קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל, כל אלו מהווים גורמי סיכון להתפתחות המחלה. קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר מבין כל הנ"ל [19,20]. טיפול בפאסאיטיס פלאנטארית הטיפול במחלת החיתולית הכפית הוא בד"כ טיפול שמרני. הטיפול השמרני מצליח יותר כשמתחילים אותו בסמיכות להופעת התסמינים ובד"כ תוך ששה שבועות מהופעתם. מדרסים - כרית בולמת זעזועים מתחת לעקב ותמיכה לקשת האורכית הפנימית ע"י מדרס מתאים מחומר רך, עוזרים בבלימת עומסים המופעלים על כף הרגל במהלך הליכה, כשהמדרסים המומלצים הם מדרסים המותאמים לחולה לפי מידת גבס או אמצעי התאמה דומה. [2,21]. נעליים מתאימות – יש להמליץ לחולים להימנע מהליכה יחפים על משטח קשה. מומלץ לנעול נעליים עם תמיכה לקשת האורכית הפנימית של כף הרגל, עם ריפוד או סוליה רכה באזור העקב [22]. תרופות נוגדות דלקת לא סטארואידאליות – משמשות במקרה של מחלת החיתולית הכפית כתרופות נוגדות כאב, מאחר ומקור המחלה אינו דלקתי. לכן גם מומלץ להפסיק את מתן התרופות הנ"ל עם שכוח הכאב החד, כדי להימנע מסיבוכי השימוש הממושך בתרופות אלו [2]. הזרקה מקומית של סטארואידים – הזרקה מקומית של סטארואיד בשילוב או ללא שילוב עם לידוקאין עשוי לגרום להקלה מהירה בכאב. זריקה הניתנת מהצד הפנימי של העקב עדיפה על זריקה הניתנת ישירות דרך סוליית כף הרגל למוקד הכאב[23]. אמנם זריקה כזאת יכולה להקל על הכאב, אך יש להימנע ממנה במידת האפשר ולהזריק רק במקרים בהם טיפול שמרני אחר לא עזר, בשל הסיבוכים העלולים להיגרם כולל: ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב, זיהום מקומי באזור ההזרקה ועד לאוסטאומיאליטיס של עצם העקב וקרע יאטרוגני של הפאציה הפלאנטארית בעקבות ההזרקה [3]. יש הטוענים שאין הבדל בתוצאות בין זריקת לידוקאין בלבד לעומת מתן זריקה של סטארואיד עם לידוקאין [23-25]. טיפול פיזיוטרפי - תרגילי מתיחה לגיד האכילס עשויים להקל על כאבים הנובעים ממחלת החיתולית הכפית. רוב החולים הסובלים מהמחלה סובלים גם מקיצור של הגיד הנ"ל ולכן מתיחת של הגיד והארכתו, מקל על התכווצות החיתולית הכפית שקיימת במנוחה בשל מנח הכיפוף הכפי הנגרם בעקבות קיצור גיד האכילס [2,26]. טיפולים פיזיוטרפיים חשמליים שונים, כמו טיפול מקומי עם גלי על שמע ו-TENS, נצפו כיעילים בחלק מהחולים. סד ללילה – סד לילה למתיחה של גיד האכילס והחיתולית הכפית, המונע את הכיפוף הכפי של כף הרגל במנוחה ומחזיק את כף הרגל במנח של כ- 5 מעלות כיפוף גבי ואת הבוהנות גם כן בכיפוף גבי קל, עשוי להפחית משמעותית את כאבי הבוקר, מהם סובלים חולי מחלת החיתולית הכפית [27,28]. גלי הלם חוץ גופיים (Extracorporeal shock wave therapy) – טיפול בגלי הלם חוץ גופיים התרחב בשנים האחרונות לטיפול בבעיות אורתופדיות שונות, כולל הטיפול במחלת החיתולית הכפית. יעילות הטיפול שנויה במחלוקת. קיימות עבודות המראות הטבה משמעותית עם טיפול לעומת עבודות המשוות את הטיפול בגלי הלם חוץ גופיים לטיפול באינבו (placebo) ולא נמצא הבדל משמעותי בתוצאות בין הטיפולים [29-31]. טיפול ניתוחי ניתן להציע טיפול ניתוחי, לחולה הסובל ממחלת החיתולית הכפית , העמידה לכל הטיפולים השמרניים ושסובל מהמחלה למשך יותר מ- 12 חודשים בהם טופל טיפול שמרני מלא. הניתוחים המקובלים כיום הם: חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית פתוחה ובמידה וקיים זיז גרמי – "דורבן" גם חיתוכו, או חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית אנדוסקופית [32,33]. אחוזי ההצלחה בסדרות שונות הם בין 75%-90% [34,35]. לסיכום מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבים באזור התחתון של העקב. התסמין האופייני – כאב באזור העקב בצעדים הראשונים בבוקר, לאחר שינה, או לאחר מנוחה ממושכת. המחלה בד"כ מגבילה את עצמה וחולפת עם הזמן. טיפול שמרני המותחל מוקדם עם הופעת התסמינים , מביא בד"כ לשיפור מהיר במצב החולה. במצבים בהם טיפול שמרני ממושך נכשל, ניתן לבצע ניתוחים שונים העשויים לשפר את מצב החולה בהצלחה . ביבליאוגרפיה 1. Tanz SS. Heel pain. Clin Orthop 1963;28:169-78. 2. DeMaio M, Paine R, Mangine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopaedics 1993;16:1153-63. 3. Lemont H; Ammirati KM; Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93(3):234-7. 4. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle 1994;15:97-102 5. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao EYS. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results AND biomechanical evaluation. Foot Ankle 1992;13:188-95. 6. Brugh AM; Fallat LM; Savoy-Moore RT. Lateral column symptomatology following plantar fascial release: a prospective study. J Foot Ankle Surg 2002;41(6):365-71. 7. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Results of surgery in athletes with plantar fasciitis. Foot Ankle 1986;7:156-61. 8. Amis J, Jennings L, Graham D, Graham CE. Painful heel syndrome: radiographic AND treatment assessment. Foot Ankle 1988;9:91-95. 9. Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ. Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports Med. 1991;19:66-71. 10. Jahss MH, Kummer F, Michelson JD. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: heel pressure studies. Foot Ankle 1992;13:227-32. 11. DuVries HL. Heel spur (calcaneal spur). Arch Surg 1957;74:536-42. 12. Rubin G, Witten M. Plantar calcaneal spurs. Am J Orthop 1963;5:38-55. 13. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 14. Furey JG. Plantar fasciitis: the painful heel syndrome. J Bone Joint Surg 1975;57A: 672-3. 15. Williams PL, Smibert JG, Cox R, Mitchell R, Klenerman L. Imaging study of the painful heel syndrome. Foot Ankle 1987;7:345-9. 16. Intenzo CM, Wapner KL, Park CH, Kim SM. Evaluation of plantar fasciitis by three-phase bone scintigraphy. Clin Nuclear Med 1991;16:325-8. 17. Kier R. Magnetic resonance imaging of plantar fasciitis AND other causes of heel pain. MRI Clin N Am 1994;2:97-107. 18. Kane D, Greaney T, Shanahan M, Duffy G, Bresnihan B, Gibney R, Fitz Gerald O. The role of ultrasonography in the diagnosis AND management of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology 2001;40(9):1002-8 19. Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis. Etiology, treatment, surgical results AND review of the literature. Clin Orthop 1991;266:185-96. 20. Riddle DL; Pulisic M; Pidcoe P; Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg 2003;85-A(5):872-7 21. Martin JE; Hosch JC; Goforth WP; Murff RT; Lynch DM; Odom RD. Mechanical treatment of plantar fasciitis. A prospective study. Am Podiatr Med Assoc 2001;91(2):55-62. 22. Weiner BE, Ross AS, Bogdan RJ. Biomechanical heel pain: a case study. Treatment by use of Birkenstock sandals. J Am Podiatr Assoc 1979;69:723-6. 23. Tsai WC, Wang CL, Tang FT, et al. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(10):1416-21. 24. Miller RA, Torres J, McGuire M. Efficacy of first-time steroid injection for painful heel syndrome. Foot Ankle Int 1995;16:610–2. 25. F. Crawford, D. Atkins, P. Young, AND J. Edwards. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Rheumatology. 1999;38(10):974-977. 26. Di Giovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg, 2003;85-A(7):1270-7. 27. Berlet GC, Anderson RB, Davis H, Kiebzak GM. A prospective trial of night splinting in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis: the Ankle Dorsiflexion Dynasplint. Orthopedics, Nov 2002, 25(11) p1273-5. 28. Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle 1991;12:135-7. 29. Rompe JD; Decking J; Schoellner C; Nafe B. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003;31(2):268-75 30. Weil LS; Roukis TS; Weil LS; Borrelli AH. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, AND a comparison of results to fasciotomy. J Foot Ankle Surg 2002;41(3):166-72. 31. Haake M; Buch M; Schoellner C; Goebel F; Vogel M; Mueller I; Hausdorf J; Zamzow K; Schade-Brittinger C; Mueller HH. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2003;12;327(7406):75. 32. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 33. Anderson RB, Foster MD. Operative treatment of subcalcaneal pain. Foot Ankle 1989;9:317-23. 34. Woelffer KE; Figura MA; Sandberg NS; Snyder NS. Five-year follow-up results of instep plantar fasciotomy for chronic heel pain. J Foot Ankle Surg 2000;39(4):218-23. 35. Jarde O; Diebold P; Havet E; Boulu G; Vernois J. Degenerative lesions of the plantar fascia: surgical treatment by fasciectomy AND excision of the Acta Orthop Belg 2003;69(3):267-74. heel spur. A report on 38 cases.

סלי שלום. קראי את המאמר המצורף. אם עדיין יש שאלות, אשמח לענות. בברכה - דר' טיטיון. אבחון וטיפול במחלת החיתולית הכפית (Plantar Fasciitis ) – " דורבן". יחזקאל טיטיון*, מוטי קסטנר, אברהם בכר, משה סלעי. המחלקה האורטופדית, השירות לכירורגית קרסול וכף הרגל*, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, פתח תקווה מבוא חולים רבים פונים למרפאת רופא המשפחה, אורתופד, ראומאטולוג או פודיאטר, בשל כאבים באזור התחתון של העקב. תלונה זו שכיחה מאוד והמחלה יכולה להופיע מגיל ילדות ועד גיל קשיש, אם כי שכיח יותר שהמחלה מופיעה בנשים בגיל העמידה ובגברים העוסקים בספורט ריצה. השכיחות של המחלה היא כ – 10% באוכלוסיה הכללית וכ – 10 % מהעוסקים בספורט ריצה [1,2]. שמות רבים ניתנו למחלה כולל: מחלת החיתולית הכפית (PLANTAR FASCIITIS), עקב אצן (JOGGER’S HEEL), עקב טניס (TENNIS HEEL), עקב שוטר (POLICEMAN’S HEEL) , עקב זיבה (GONORRHOEAL HEEL). כינוי עברי עממי למחלה הוא "דורבן" על שם הזיז הגרמי שנראה לעיתים בצילומי הרנטגן של החולים במחלה. ריבוי השמות והכינויים נובע מהבנה לקויה של הרופאים המטפלים, לגבי מקור המחלה וסיבת הכאב [2]. סיבת הכאב היא ככל הנראה, ניוון (Degeneration ) של קולאגן (אליה מתייחסים לעיתים בטעות כ-"דלקת כרונית") באזור מוצא החיתולית הכפית (Plantar Facia ) בגבשושית התיכונה של עצם העקב. באזור ניוון הקולגן רואים איבוד של המשכיות הקולאגן, עם עליה בכמות הרקמה החיבורית והוואסקולאריות באזור, עם נוכחות מוגברת של פיברובלסטים, ללא נוכחות מוגברת של תאי דלקת הנצפים בתהליך דלקתי. סיבת הניוון היא קרעים זעירים חוזרים ונשנים של החיתולית הכפית, הנגרמים בקצב מהיר יותר מיכולת הריפוי המקומי של הגוף [3] (תמונה 1). תפקיד הרופא המטפל בחולה הסובל מהמחלה, הוא אבחון נכון של הבעיה וטיפול בהתאם. בטיפול המתחיל מוקדם או בסמיכות להופעת התסמינים, רוב החולים עשויים להבריא תוך כ- 6 שבועות [4]. על הרופא להביא בחשבון את העובדה, שאמנם מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה לכאבים באזור התחתון של העקב, אך יש לשלול בעיות אחרות העלולות לגרום לכאבים דומים. גורמי המחלה לחיתולית הכפית תפקיד חשוב בשמירת תפקוד הקשת האורכית הפנימית בכף הרגל (תמונה 2). קרע ספונטאני או מכוון (בניתוח) של החיתולית הנ"ל, יגרום לצניחת הקשת האורכית הפנימית ולהשטחת כף הרגל ולעיתים גם לכאבים בעקבות כך בקשת האורכית החיצונית של כף הרגל [5,6]. מוצא החיתולית ברובו מהגבשושית התיכונית של עצם העקב במשטחה הכפי. המבנה מתפרש בצורת מניפה קדימה ומתחבר דרך מספר שרוולים, במספר תאחיזות, בכיוון הכפי של המפרקים בין ראשי עצמות המסרק לבסיסי הגלילים המקורבים של הבהנות ולאזור מעטפת הגידים המכופפים שם (ציור 1). במהלך מחזור ההליכה, בכל צעד בשלב הדריכה המלאה (STANCE) קיימת מתיחה של החיתולית הכפית. יש מצבים בהם המתיחה החוזרת הנ"ל עלולה לגרום לקרעים זעירים בחיתולית ולתופעת הניוון שתוארה קודם (ציור 2) [7]. ביאופסיה מאזור זה מראה שגשוג של פיברובלאסטים ורקמה גרגירמתית (granulomatous) כרונית [2,7], כמו כן ניתן לראות הבדל בעובי החיתולית בין חיתולית בריאה כ- 3 ממ' עובי גבי-כפי, לעומת עד 15 ממ' במחלת החיתולית הכפית במצבה הקשה [7]. מצבים הגורמים להגבלה בכיפוף גבי (DORSIFLEXION) של כף הרגל כמו מצב בו יש קיצור של גיד האכילס, גורמים לעומס יתר לחיתולית הכפית. במצב בו קיימת מחלת החיתולית הכפית, יש נטייה של כף הרגל להיות בכיפוף כפי בזמן מנוחה, דבר המקל על המתח באותה חיתולית ומקל על הכאב. במשך זמן המנוחה, החיתולית הרפויה מתכווצת יחסית. בקימה מהמנוחה או משנת לילה יש הפעלת מתח על החיתולית המכווצת והכאבים מוחמרים שוב [8,9]. המבנה של העור והשומן התת עורי באזור העקב מותאם לבלימת זעזועים ומניעת שחיקה. העור בסוליית כף הרגל הוא עבה יותר מהעור במקומות אחרים בגוף והוא בנוי בצורת חלת דבש של מחיצות פיברובלאסטית המחוברות אחת לשניה. בין העור לעצם העקב כלואות בועיות השומן התת עורי באזור. מבנה זה משמש כבולם זעזועים בזמן פגיעת העקב בקרקע, בזמן מחזור ההליכה (HEEL STRIKE). עובי שכבות השומן התת עורי בגוף יורד בגיל העמידה, לכן העומס באזור העקב גדול יותר לאחר גיל 40 ושכיחות הכאבים באזור עולה עם הגיל [10]. מהו ה"דורבן"? לעיתים נראה בצילום רנטגן של עקב החולים הסובלים ממחלת החיתולית הכפית זיז גרמי ( תמונה 1) שזהו גבשושית גרמית שהיא הארכה של הגבשושית הכפית של עצם העקב. זיז כזה ניתן לראות ב- 15%-25% מהאוכלוסיה הכללית, גם בבריאים שלא סובלים ממחלת החיתולית הכפית. שכיחות ההופעה הרנטגנית של הזיז עולה עם הגיל והמשקל [11,12]. הזיז הגרמי או ה"דורבן" אינו קשור לחיתולית הכפית כי אם לגיד מכופף הבוהנות הקצר (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) ולכן קיים גם היום ויכוח לגבי הקשר בין מחלת החיתולית הכפית לנוכחות רנטגנית של "דורבן" [13]. קיים קשר נסיבתי, מאחר וניתן לראות שב- 50% מחולי מחלת החיתולית הכפית, קיים זיז גרמי כזה בצילום רנטגן של העקב. יתכן שבמצב שקיימת מחלת החיתולית הכפית קשה עם התעבות משמעותית של החיתולית הכפית, אזי נוכחות של "דורבן" מחמירה את מחלת החיתולית בשל חיכוך מקומי של החיתולית עם אותו זיז גרמי [2]. אבחנה אבחון מחלת החיתולית הכפית מבוצע בעזרת ראיון רפואי ובדיקה גופנית. בדיקות מעבדה והדמיה יש לבצע רק במידה והאבחנה אינה ברורה ויש צורך לשלול גורם אחר לכאב. החולה מתאר כאב באזור הגבשושית התיכונה של עצם העקב. הכאב המתואר קשה יותר בצעדים הראשונים, לאחר מנוחה ממושכת או שנת לילה. לעיתים הכאב קשה עד כדי כך, שהחולה יכול לדרוך רק על קדמת כף הרגל בצעדיו הראשונים בבוקר. לאחר מספר צעדים הכאב פוחת. הכאב הקשה בבוקר שמשתפר בהמשך, אופייני למחלת החיתולית הכפית. כאב שמחמיר בהליכה או במאמץ אופייני יותר לשבר מאמץ בעצם העקב או לכאב על רקע הילכדות עצב כמו בתסמונת התעלה הטארזאלית. כאבי לילה אינם אופייניים למחלת החיתולית הכפית ודורשים בירור לשלילת גורמים אחרים לכאבים באזור העקב כמו גידול, זיהום, וכאב ממקור עצבי. כמו כן יש לברר עם החולה את מצבו הכללי ומחלות נוספות כמו סוכרת (הגורמת לנאורופאטיה) או מחלות מפרקים סרונגטיביות [2,14]. בבדיקה הגופנית ניתן להתרשם מרגישות ממוקמת באזור הקדמי-פנימי של העקב. לעיתים גם קיימת נפיחות מקומית באזור הנ"ל. ב- 78% מהחולים ניתן להבחין בקיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל בשל כך [2,8]. אם בבדיקה הגופנית מופק כאב באזור אחר מהנ"ל, כנראה שמקור הכאב הוא לא במחלת החיתולית הכפית. כאב שמופק במרכז העקב או באזור האחורי של העקב נובע בד"כ מחבלה, ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב או דלקת באמתחת (Bursa) אחורית [2]. במידה וכאב מופק בבדיקת ניקוש (TINEL’S TEST) באזור הפנימי של העקב, יתכן שהבעיה נובעת מכליאה של עצב או תסמונת התעלה הטארזאלית (תמונה 2). במידה והכאבים מפושטים בעקב ולא ממוקמים באזור אחד שלו, יש לשלול שבר מאמץ בעצם העקב [2]. בדיקות הדמיה יש לבצע לצורך שלילת סיבות אחרות הגורמות לכאבים באזור העקב, שהן לא מחלת החיתולית הכפית. צילום רנטגן – יבוצע לשלילת שבר מאמץ, כיבים בעצם העקב בשל דלקת אמתחת קשה, או בעיה גרמית אחרת [1]. מיפוי עצם – יכול להיות לעזר בהדגמת שבר מאמץ בעקב במידה ולא הודגם בצילום רנטגן. מעבר לכך אינו מועיל באבחנת מחלת החיתולית הכפית [15,16]. בדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע – אין הטוויה לשימוש בבדיקות אלו לאבחון או שלילת מחלת החיתולית הכפית. בבדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע, במידה ומבוצעות, ניתן בנוכחות מחלת החיתולית הכפית, להדגים התעבות של החיתולית [17,18]. בדיקות דם – מומלץ לבצע בדיקת שקיעת דם וספירת דם במקרים של כאב לא אופייני או במקרה של כאבים דו-צידיים בשני עקבים באותו חולה, שאז מקור הבעיה יכול להיות במחלת מפרקים סרו-נגטיבית [2,14]. בדיקת הולכה חשמלית (EMG) – ברוב המקרים הבדיקה אינה יעילה או שימושית מאחר ולא ניתן לאשר או לשלול תסמונת התעלה הטארזאלית או כליאה עצבית אחרת כמקור הכאבים באזור העקב, ע"י בדיקת הולכה חשמלית [2]. גורמי הסיכון השמנת יתר ועליה פתאומית במשקל, מאמץ גופני פתאומי לאנשים שאינם רגילים בכך, נעילת נעליים שאינן בולמות זעזועים באזור העקב, שינויים בהרגלי ריצה (תכיפות, משך ומשטח ), תעסוקה או עבודה הכרוכה בעמידה ממושכת, קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל, כל אלו מהווים גורמי סיכון להתפתחות המחלה. קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר מבין כל הנ"ל [19,20]. טיפול בפאסאיטיס פלאנטארית הטיפול במחלת החיתולית הכפית הוא בד"כ טיפול שמרני. הטיפול השמרני מצליח יותר כשמתחילים אותו בסמיכות להופעת התסמינים ובד"כ תוך ששה שבועות מהופעתם. מדרסים - כרית בולמת זעזועים מתחת לעקב ותמיכה לקשת האורכית הפנימית ע"י מדרס מתאים מחומר רך, עוזרים בבלימת עומסים המופעלים על כף הרגל במהלך הליכה, כשהמדרסים המומלצים הם מדרסים המותאמים לחולה לפי מידת גבס או אמצעי התאמה דומה. [2,21]. נעליים מתאימות – יש להמליץ לחולים להימנע מהליכה יחפים על משטח קשה. מומלץ לנעול נעליים עם תמיכה לקשת האורכית הפנימית של כף הרגל, עם ריפוד או סוליה רכה באזור העקב [22]. תרופות נוגדות דלקת לא סטארואידאליות – משמשות במקרה של מחלת החיתולית הכפית כתרופות נוגדות כאב, מאחר ומקור המחלה אינו דלקתי. לכן גם מומלץ להפסיק את מתן התרופות הנ"ל עם שכוח הכאב החד, כדי להימנע מסיבוכי השימוש הממושך בתרופות אלו [2]. הזרקה מקומית של סטארואידים – הזרקה מקומית של סטארואיד בשילוב או ללא שילוב עם לידוקאין עשוי לגרום להקלה מהירה בכאב. זריקה הניתנת מהצד הפנימי של העקב עדיפה על זריקה הניתנת ישירות דרך סוליית כף הרגל למוקד הכאב[23]. אמנם זריקה כזאת יכולה להקל על הכאב, אך יש להימנע ממנה במידת האפשר ולהזריק רק במקרים בהם טיפול שמרני אחר לא עזר, בשל הסיבוכים העלולים להיגרם כולל: ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב, זיהום מקומי באזור ההזרקה ועד לאוסטאומיאליטיס של עצם העקב וקרע יאטרוגני של הפאציה הפלאנטארית בעקבות ההזרקה [3]. יש הטוענים שאין הבדל בתוצאות בין זריקת לידוקאין בלבד לעומת מתן זריקה של סטארואיד עם לידוקאין [23-25]. טיפול פיזיוטרפי - תרגילי מתיחה לגיד האכילס עשויים להקל על כאבים הנובעים ממחלת החיתולית הכפית. רוב החולים הסובלים מהמחלה סובלים גם מקיצור של הגיד הנ"ל ולכן מתיחת של הגיד והארכתו, מקל על התכווצות החיתולית הכפית שקיימת במנוחה בשל מנח הכיפוף הכפי הנגרם בעקבות קיצור גיד האכילס [2,26]. טיפולים פיזיוטרפיים חשמליים שונים, כמו טיפול מקומי עם גלי על שמע ו-TENS, נצפו כיעילים בחלק מהחולים. סד ללילה – סד לילה למתיחה של גיד האכילס והחיתולית הכפית, המונע את הכיפוף הכפי של כף הרגל במנוחה ומחזיק את כף הרגל במנח של כ- 5 מעלות כיפוף גבי ואת הבוהנות גם כן בכיפוף גבי קל, עשוי להפחית משמעותית את כאבי הבוקר, מהם סובלים חולי מחלת החיתולית הכפית [27,28]. גלי הלם חוץ גופיים (Extracorporeal shock wave therapy) – טיפול בגלי הלם חוץ גופיים התרחב בשנים האחרונות לטיפול בבעיות אורתופדיות שונות, כולל הטיפול במחלת החיתולית הכפית. יעילות הטיפול שנויה במחלוקת. קיימות עבודות המראות הטבה משמעותית עם טיפול לעומת עבודות המשוות את הטיפול בגלי הלם חוץ גופיים לטיפול באינבו (placebo) ולא נמצא הבדל משמעותי בתוצאות בין הטיפולים [29-31]. טיפול ניתוחי ניתן להציע טיפול ניתוחי, לחולה הסובל ממחלת החיתולית הכפית , העמידה לכל הטיפולים השמרניים ושסובל מהמחלה למשך יותר מ- 12 חודשים בהם טופל טיפול שמרני מלא. הניתוחים המקובלים כיום הם: חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית פתוחה ובמידה וקיים זיז גרמי – "דורבן" גם חיתוכו, או חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית אנדוסקופית [32,33]. אחוזי ההצלחה בסדרות שונות הם בין 75%-90% [34,35]. לסיכום מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבים באזור התחתון של העקב. התסמין האופייני – כאב באזור העקב בצעדים הראשונים בבוקר, לאחר שינה, או לאחר מנוחה ממושכת. המחלה בד"כ מגבילה את עצמה וחולפת עם הזמן. טיפול שמרני המותחל מוקדם עם הופעת התסמינים , מביא בד"כ לשיפור מהיר במצב החולה. במצבים בהם טיפול שמרני ממושך נכשל, ניתן לבצע ניתוחים שונים העשויים לשפר את מצב החולה בהצלחה . ביבליאוגרפיה 1. Tanz SS. Heel pain. Clin Orthop 1963;28:169-78. 2. DeMaio M, Paine R, Mangine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopaedics 1993;16:1153-63. 3. Lemont H; Ammirati KM; Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93(3):234-7. 4. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle 1994;15:97-102 5. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao EYS. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results AND biomechanical evaluation. Foot Ankle 1992;13:188-95. 6. Brugh AM; Fallat LM; Savoy-Moore RT. Lateral column symptomatology following plantar fascial release: a prospective study. J Foot Ankle Surg 2002;41(6):365-71. 7. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Results of surgery in athletes with plantar fasciitis. Foot Ankle 1986;7:156-61. 8. Amis J, Jennings L, Graham D, Graham CE. Painful heel syndrome: radiographic AND treatment assessment. Foot Ankle 1988;9:91-95. 9. Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ. Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports Med. 1991;19:66-71. 10. Jahss MH, Kummer F, Michelson JD. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: heel pressure studies. Foot Ankle 1992;13:227-32. 11. DuVries HL. Heel spur (calcaneal spur). Arch Surg 1957;74:536-42. 12. Rubin G, Witten M. Plantar calcaneal spurs. Am J Orthop 1963;5:38-55. 13. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 14. Furey JG. Plantar fasciitis: the painful heel syndrome. J Bone Joint Surg 1975;57A: 672-3. 15. Williams PL, Smibert JG, Cox R, Mitchell R, Klenerman L. Imaging study of the painful heel syndrome. Foot Ankle 1987;7:345-9. 16. Intenzo CM, Wapner KL, Park CH, Kim SM. Evaluation of plantar fasciitis by three-phase bone scintigraphy. Clin Nuclear Med 1991;16:325-8. 17. Kier R. Magnetic resonance imaging of plantar fasciitis AND other causes of heel pain. MRI Clin N Am 1994;2:97-107. 18. Kane D, Greaney T, Shanahan M, Duffy G, Bresnihan B, Gibney R, Fitz Gerald O. The role of ultrasonography in the diagnosis AND management of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology 2001;40(9):1002-8 19. Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis. Etiology, treatment, surgical results AND review of the literature. Clin Orthop 1991;266:185-96. 20. Riddle DL; Pulisic M; Pidcoe P; Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg 2003;85-A(5):872-7 21. Martin JE; Hosch JC; Goforth WP; Murff RT; Lynch DM; Odom RD. Mechanical treatment of plantar fasciitis. A prospective study. Am Podiatr Med Assoc 2001;91(2):55-62. 22. Weiner BE, Ross AS, Bogdan RJ. Biomechanical heel pain: a case study. Treatment by use of Birkenstock sandals. J Am Podiatr Assoc 1979;69:723-6. 23. Tsai WC, Wang CL, Tang FT, et al. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(10):1416-21. 24. Miller RA, Torres J, McGuire M. Efficacy of first-time steroid injection for painful heel syndrome. Foot Ankle Int 1995;16:610–2. 25. F. Crawford, D. Atkins, P. Young, AND J. Edwards. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Rheumatology. 1999;38(10):974-977. 26. Di Giovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg, 2003;85-A(7):1270-7. 27. Berlet GC, Anderson RB, Davis H, Kiebzak GM. A prospective trial of night splinting in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis: the Ankle Dorsiflexion Dynasplint. Orthopedics, Nov 2002, 25(11) p1273-5. 28. Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle 1991;12:135-7. 29. Rompe JD; Decking J; Schoellner C; Nafe B. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003;31(2):268-75 30. Weil LS; Roukis TS; Weil LS; Borrelli AH. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, AND a comparison of results to fasciotomy. J Foot Ankle Surg 2002;41(3):166-72. 31. Haake M; Buch M; Schoellner C; Goebel F; Vogel M; Mueller I; Hausdorf J; Zamzow K; Schade-Brittinger C; Mueller HH. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2003;12;327(7406):75. 32. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 33. Anderson RB, Foster MD. Operative treatment of subcalcaneal pain. Foot Ankle 1989;9:317-23. 34. Woelffer KE; Figura MA; Sandberg NS; Snyder NS. Five-year follow-up results of instep plantar fasciotomy for chronic heel pain. J Foot Ankle Surg 2000;39(4):218-23. 35. Jarde O; Diebold P; Havet E; Boulu G; Vernois J. Degenerative lesions of the plantar fascia: surgical treatment by fasciectomy AND excision of the Acta Orthop Belg 2003;69(3):267-74. heel spur. A report on 38 cases.

האם מישהו יכול לאמר שניתן לחזור לפעילות ספורטיבית מלאה לאחר חיתוך מלא בניתוח של הפציה הפלאנטארית וכמה זמן החלמה נדרש?כמו כן,האם יש צורך במדרסים לאחר הניתוח כדי למנוע את צניחתה של הקשת ברגל?

סלי שלום. קראי את המאמר המצורף. אם עדיין יש שאלות, אשמח לענות. בברכה - דר' טיטיון. אבחון וטיפול במחלת החיתולית הכפית (Plantar Fasciitis ) – " דורבן". יחזקאל טיטיון*, מוטי קסטנר, אברהם בכר, משה סלעי. המחלקה האורטופדית, השירות לכירורגית קרסול וכף הרגל*, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, פתח תקווה מבוא חולים רבים פונים למרפאת רופא המשפחה, אורתופד, ראומאטולוג או פודיאטר, בשל כאבים באזור התחתון של העקב. תלונה זו שכיחה מאוד והמחלה יכולה להופיע מגיל ילדות ועד גיל קשיש, אם כי שכיח יותר שהמחלה מופיעה בנשים בגיל העמידה ובגברים העוסקים בספורט ריצה. השכיחות של המחלה היא כ – 10% באוכלוסיה הכללית וכ – 10 % מהעוסקים בספורט ריצה [1,2]. שמות רבים ניתנו למחלה כולל: מחלת החיתולית הכפית (PLANTAR FASCIITIS), עקב אצן (JOGGER’S HEEL), עקב טניס (TENNIS HEEL), עקב שוטר (POLICEMAN’S HEEL) , עקב זיבה (GONORRHOEAL HEEL). כינוי עברי עממי למחלה הוא "דורבן" על שם הזיז הגרמי שנראה לעיתים בצילומי הרנטגן של החולים במחלה. ריבוי השמות והכינויים נובע מהבנה לקויה של הרופאים המטפלים, לגבי מקור המחלה וסיבת הכאב [2]. סיבת הכאב היא ככל הנראה, ניוון (Degeneration ) של קולאגן (אליה מתייחסים לעיתים בטעות כ-"דלקת כרונית") באזור מוצא החיתולית הכפית (Plantar Facia ) בגבשושית התיכונה של עצם העקב. באזור ניוון הקולגן רואים איבוד של המשכיות הקולאגן, עם עליה בכמות הרקמה החיבורית והוואסקולאריות באזור, עם נוכחות מוגברת של פיברובלסטים, ללא נוכחות מוגברת של תאי דלקת הנצפים בתהליך דלקתי. סיבת הניוון היא קרעים זעירים חוזרים ונשנים של החיתולית הכפית, הנגרמים בקצב מהיר יותר מיכולת הריפוי המקומי של הגוף [3] (תמונה 1). תפקיד הרופא המטפל בחולה הסובל מהמחלה, הוא אבחון נכון של הבעיה וטיפול בהתאם. בטיפול המתחיל מוקדם או בסמיכות להופעת התסמינים, רוב החולים עשויים להבריא תוך כ- 6 שבועות [4]. על הרופא להביא בחשבון את העובדה, שאמנם מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה לכאבים באזור התחתון של העקב, אך יש לשלול בעיות אחרות העלולות לגרום לכאבים דומים. גורמי המחלה לחיתולית הכפית תפקיד חשוב בשמירת תפקוד הקשת האורכית הפנימית בכף הרגל (תמונה 2). קרע ספונטאני או מכוון (בניתוח) של החיתולית הנ"ל, יגרום לצניחת הקשת האורכית הפנימית ולהשטחת כף הרגל ולעיתים גם לכאבים בעקבות כך בקשת האורכית החיצונית של כף הרגל [5,6]. מוצא החיתולית ברובו מהגבשושית התיכונית של עצם העקב במשטחה הכפי. המבנה מתפרש בצורת מניפה קדימה ומתחבר דרך מספר שרוולים, במספר תאחיזות, בכיוון הכפי של המפרקים בין ראשי עצמות המסרק לבסיסי הגלילים המקורבים של הבהנות ולאזור מעטפת הגידים המכופפים שם (ציור 1). במהלך מחזור ההליכה, בכל צעד בשלב הדריכה המלאה (STANCE) קיימת מתיחה של החיתולית הכפית. יש מצבים בהם המתיחה החוזרת הנ"ל עלולה לגרום לקרעים זעירים בחיתולית ולתופעת הניוון שתוארה קודם (ציור 2) [7]. ביאופסיה מאזור זה מראה שגשוג של פיברובלאסטים ורקמה גרגירמתית (granulomatous) כרונית [2,7], כמו כן ניתן לראות הבדל בעובי החיתולית בין חיתולית בריאה כ- 3 ממ' עובי גבי-כפי, לעומת עד 15 ממ' במחלת החיתולית הכפית במצבה הקשה [7]. מצבים הגורמים להגבלה בכיפוף גבי (DORSIFLEXION) של כף הרגל כמו מצב בו יש קיצור של גיד האכילס, גורמים לעומס יתר לחיתולית הכפית. במצב בו קיימת מחלת החיתולית הכפית, יש נטייה של כף הרגל להיות בכיפוף כפי בזמן מנוחה, דבר המקל על המתח באותה חיתולית ומקל על הכאב. במשך זמן המנוחה, החיתולית הרפויה מתכווצת יחסית. בקימה מהמנוחה או משנת לילה יש הפעלת מתח על החיתולית המכווצת והכאבים מוחמרים שוב [8,9]. המבנה של העור והשומן התת עורי באזור העקב מותאם לבלימת זעזועים ומניעת שחיקה. העור בסוליית כף הרגל הוא עבה יותר מהעור במקומות אחרים בגוף והוא בנוי בצורת חלת דבש של מחיצות פיברובלאסטית המחוברות אחת לשניה. בין העור לעצם העקב כלואות בועיות השומן התת עורי באזור. מבנה זה משמש כבולם זעזועים בזמן פגיעת העקב בקרקע, בזמן מחזור ההליכה (HEEL STRIKE). עובי שכבות השומן התת עורי בגוף יורד בגיל העמידה, לכן העומס באזור העקב גדול יותר לאחר גיל 40 ושכיחות הכאבים באזור עולה עם הגיל [10]. מהו ה"דורבן"? לעיתים נראה בצילום רנטגן של עקב החולים הסובלים ממחלת החיתולית הכפית זיז גרמי ( תמונה 1) שזהו גבשושית גרמית שהיא הארכה של הגבשושית הכפית של עצם העקב. זיז כזה ניתן לראות ב- 15%-25% מהאוכלוסיה הכללית, גם בבריאים שלא סובלים ממחלת החיתולית הכפית. שכיחות ההופעה הרנטגנית של הזיז עולה עם הגיל והמשקל [11,12]. הזיז הגרמי או ה"דורבן" אינו קשור לחיתולית הכפית כי אם לגיד מכופף הבוהנות הקצר (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) ולכן קיים גם היום ויכוח לגבי הקשר בין מחלת החיתולית הכפית לנוכחות רנטגנית של "דורבן" [13]. קיים קשר נסיבתי, מאחר וניתן לראות שב- 50% מחולי מחלת החיתולית הכפית, קיים זיז גרמי כזה בצילום רנטגן של העקב. יתכן שבמצב שקיימת מחלת החיתולית הכפית קשה עם התעבות משמעותית של החיתולית הכפית, אזי נוכחות של "דורבן" מחמירה את מחלת החיתולית בשל חיכוך מקומי של החיתולית עם אותו זיז גרמי [2]. אבחנה אבחון מחלת החיתולית הכפית מבוצע בעזרת ראיון רפואי ובדיקה גופנית. בדיקות מעבדה והדמיה יש לבצע רק במידה והאבחנה אינה ברורה ויש צורך לשלול גורם אחר לכאב. החולה מתאר כאב באזור הגבשושית התיכונה של עצם העקב. הכאב המתואר קשה יותר בצעדים הראשונים, לאחר מנוחה ממושכת או שנת לילה. לעיתים הכאב קשה עד כדי כך, שהחולה יכול לדרוך רק על קדמת כף הרגל בצעדיו הראשונים בבוקר. לאחר מספר צעדים הכאב פוחת. הכאב הקשה בבוקר שמשתפר בהמשך, אופייני למחלת החיתולית הכפית. כאב שמחמיר בהליכה או במאמץ אופייני יותר לשבר מאמץ בעצם העקב או לכאב על רקע הילכדות עצב כמו בתסמונת התעלה הטארזאלית. כאבי לילה אינם אופייניים למחלת החיתולית הכפית ודורשים בירור לשלילת גורמים אחרים לכאבים באזור העקב כמו גידול, זיהום, וכאב ממקור עצבי. כמו כן יש לברר עם החולה את מצבו הכללי ומחלות נוספות כמו סוכרת (הגורמת לנאורופאטיה) או מחלות מפרקים סרונגטיביות [2,14]. בבדיקה הגופנית ניתן להתרשם מרגישות ממוקמת באזור הקדמי-פנימי של העקב. לעיתים גם קיימת נפיחות מקומית באזור הנ"ל. ב- 78% מהחולים ניתן להבחין בקיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל בשל כך [2,8]. אם בבדיקה הגופנית מופק כאב באזור אחר מהנ"ל, כנראה שמקור הכאב הוא לא במחלת החיתולית הכפית. כאב שמופק במרכז העקב או באזור האחורי של העקב נובע בד"כ מחבלה, ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב או דלקת באמתחת (Bursa) אחורית [2]. במידה וכאב מופק בבדיקת ניקוש (TINEL’S TEST) באזור הפנימי של העקב, יתכן שהבעיה נובעת מכליאה של עצב או תסמונת התעלה הטארזאלית (תמונה 2). במידה והכאבים מפושטים בעקב ולא ממוקמים באזור אחד שלו, יש לשלול שבר מאמץ בעצם העקב [2]. בדיקות הדמיה יש לבצע לצורך שלילת סיבות אחרות הגורמות לכאבים באזור העקב, שהן לא מחלת החיתולית הכפית. צילום רנטגן – יבוצע לשלילת שבר מאמץ, כיבים בעצם העקב בשל דלקת אמתחת קשה, או בעיה גרמית אחרת [1]. מיפוי עצם – יכול להיות לעזר בהדגמת שבר מאמץ בעקב במידה ולא הודגם בצילום רנטגן. מעבר לכך אינו מועיל באבחנת מחלת החיתולית הכפית [15,16]. בדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע – אין הטוויה לשימוש בבדיקות אלו לאבחון או שלילת מחלת החיתולית הכפית. בבדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע, במידה ומבוצעות, ניתן בנוכחות מחלת החיתולית הכפית, להדגים התעבות של החיתולית [17,18]. בדיקות דם – מומלץ לבצע בדיקת שקיעת דם וספירת דם במקרים של כאב לא אופייני או במקרה של כאבים דו-צידיים בשני עקבים באותו חולה, שאז מקור הבעיה יכול להיות במחלת מפרקים סרו-נגטיבית [2,14]. בדיקת הולכה חשמלית (EMG) – ברוב המקרים הבדיקה אינה יעילה או שימושית מאחר ולא ניתן לאשר או לשלול תסמונת התעלה הטארזאלית או כליאה עצבית אחרת כמקור הכאבים באזור העקב, ע"י בדיקת הולכה חשמלית [2]. גורמי הסיכון השמנת יתר ועליה פתאומית במשקל, מאמץ גופני פתאומי לאנשים שאינם רגילים בכך, נעילת נעליים שאינן בולמות זעזועים באזור העקב, שינויים בהרגלי ריצה (תכיפות, משך ומשטח ), תעסוקה או עבודה הכרוכה בעמידה ממושכת, קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל, כל אלו מהווים גורמי סיכון להתפתחות המחלה. קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר מבין כל הנ"ל [19,20]. טיפול בפאסאיטיס פלאנטארית הטיפול במחלת החיתולית הכפית הוא בד"כ טיפול שמרני. הטיפול השמרני מצליח יותר כשמתחילים אותו בסמיכות להופעת התסמינים ובד"כ תוך ששה שבועות מהופעתם. מדרסים - כרית בולמת זעזועים מתחת לעקב ותמיכה לקשת האורכית הפנימית ע"י מדרס מתאים מחומר רך, עוזרים בבלימת עומסים המופעלים על כף הרגל במהלך הליכה, כשהמדרסים המומלצים הם מדרסים המותאמים לחולה לפי מידת גבס או אמצעי התאמה דומה. [2,21]. נעליים מתאימות – יש להמליץ לחולים להימנע מהליכה יחפים על משטח קשה. מומלץ לנעול נעליים עם תמיכה לקשת האורכית הפנימית של כף הרגל, עם ריפוד או סוליה רכה באזור העקב [22]. תרופות נוגדות דלקת לא סטארואידאליות – משמשות במקרה של מחלת החיתולית הכפית כתרופות נוגדות כאב, מאחר ומקור המחלה אינו דלקתי. לכן גם מומלץ להפסיק את מתן התרופות הנ"ל עם שכוח הכאב החד, כדי להימנע מסיבוכי השימוש הממושך בתרופות אלו [2]. הזרקה מקומית של סטארואידים – הזרקה מקומית של סטארואיד בשילוב או ללא שילוב עם לידוקאין עשוי לגרום להקלה מהירה בכאב. זריקה הניתנת מהצד הפנימי של העקב עדיפה על זריקה הניתנת ישירות דרך סוליית כף הרגל למוקד הכאב[23]. אמנם זריקה כזאת יכולה להקל על הכאב, אך יש להימנע ממנה במידת האפשר ולהזריק רק במקרים בהם טיפול שמרני אחר לא עזר, בשל הסיבוכים העלולים להיגרם כולל: ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב, זיהום מקומי באזור ההזרקה ועד לאוסטאומיאליטיס של עצם העקב וקרע יאטרוגני של הפאציה הפלאנטארית בעקבות ההזרקה [3]. יש הטוענים שאין הבדל בתוצאות בין זריקת לידוקאין בלבד לעומת מתן זריקה של סטארואיד עם לידוקאין [23-25]. טיפול פיזיוטרפי - תרגילי מתיחה לגיד האכילס עשויים להקל על כאבים הנובעים ממחלת החיתולית הכפית. רוב החולים הסובלים מהמחלה סובלים גם מקיצור של הגיד הנ"ל ולכן מתיחת של הגיד והארכתו, מקל על התכווצות החיתולית הכפית שקיימת במנוחה בשל מנח הכיפוף הכפי הנגרם בעקבות קיצור גיד האכילס [2,26]. טיפולים פיזיוטרפיים חשמליים שונים, כמו טיפול מקומי עם גלי על שמע ו-TENS, נצפו כיעילים בחלק מהחולים. סד ללילה – סד לילה למתיחה של גיד האכילס והחיתולית הכפית, המונע את הכיפוף הכפי של כף הרגל במנוחה ומחזיק את כף הרגל במנח של כ- 5 מעלות כיפוף גבי ואת הבוהנות גם כן בכיפוף גבי קל, עשוי להפחית משמעותית את כאבי הבוקר, מהם סובלים חולי מחלת החיתולית הכפית [27,28]. גלי הלם חוץ גופיים (Extracorporeal shock wave therapy) – טיפול בגלי הלם חוץ גופיים התרחב בשנים האחרונות לטיפול בבעיות אורתופדיות שונות, כולל הטיפול במחלת החיתולית הכפית. יעילות הטיפול שנויה במחלוקת. קיימות עבודות המראות הטבה משמעותית עם טיפול לעומת עבודות המשוות את הטיפול בגלי הלם חוץ גופיים לטיפול באינבו (placebo) ולא נמצא הבדל משמעותי בתוצאות בין הטיפולים [29-31]. טיפול ניתוחי ניתן להציע טיפול ניתוחי, לחולה הסובל ממחלת החיתולית הכפית , העמידה לכל הטיפולים השמרניים ושסובל מהמחלה למשך יותר מ- 12 חודשים בהם טופל טיפול שמרני מלא. הניתוחים המקובלים כיום הם: חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית פתוחה ובמידה וקיים זיז גרמי – "דורבן" גם חיתוכו, או חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית אנדוסקופית [32,33]. אחוזי ההצלחה בסדרות שונות הם בין 75%-90% [34,35]. לסיכום מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבים באזור התחתון של העקב. התסמין האופייני – כאב באזור העקב בצעדים הראשונים בבוקר, לאחר שינה, או לאחר מנוחה ממושכת. המחלה בד"כ מגבילה את עצמה וחולפת עם הזמן. טיפול שמרני המותחל מוקדם עם הופעת התסמינים , מביא בד"כ לשיפור מהיר במצב החולה. במצבים בהם טיפול שמרני ממושך נכשל, ניתן לבצע ניתוחים שונים העשויים לשפר את מצב החולה בהצלחה . ביבליאוגרפיה 1. Tanz SS. Heel pain. Clin Orthop 1963;28:169-78. 2. DeMaio M, Paine R, Mangine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopaedics 1993;16:1153-63. 3. Lemont H; Ammirati KM; Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93(3):234-7. 4. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle 1994;15:97-102 5. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao EYS. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results AND biomechanical evaluation. Foot Ankle 1992;13:188-95. 6. Brugh AM; Fallat LM; Savoy-Moore RT. Lateral column symptomatology following plantar fascial release: a prospective study. J Foot Ankle Surg 2002;41(6):365-71. 7. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Results of surgery in athletes with plantar fasciitis. Foot Ankle 1986;7:156-61. 8. Amis J, Jennings L, Graham D, Graham CE. Painful heel syndrome: radiographic AND treatment assessment. Foot Ankle 1988;9:91-95. 9. Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ. Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports Med. 1991;19:66-71. 10. Jahss MH, Kummer F, Michelson JD. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: heel pressure studies. Foot Ankle 1992;13:227-32. 11. DuVries HL. Heel spur (calcaneal spur). Arch Surg 1957;74:536-42. 12. Rubin G, Witten M. Plantar calcaneal spurs. Am J Orthop 1963;5:38-55. 13. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 14. Furey JG. Plantar fasciitis: the painful heel syndrome. J Bone Joint Surg 1975;57A: 672-3. 15. Williams PL, Smibert JG, Cox R, Mitchell R, Klenerman L. Imaging study of the painful heel syndrome. Foot Ankle 1987;7:345-9. 16. Intenzo CM, Wapner KL, Park CH, Kim SM. Evaluation of plantar fasciitis by three-phase bone scintigraphy. Clin Nuclear Med 1991;16:325-8. 17. Kier R. Magnetic resonance imaging of plantar fasciitis AND other causes of heel pain. MRI Clin N Am 1994;2:97-107. 18. Kane D, Greaney T, Shanahan M, Duffy G, Bresnihan B, Gibney R, Fitz Gerald O. The role of ultrasonography in the diagnosis AND management of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology 2001;40(9):1002-8 19. Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis. Etiology, treatment, surgical results AND review of the literature. Clin Orthop 1991;266:185-96. 20. Riddle DL; Pulisic M; Pidcoe P; Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg 2003;85-A(5):872-7 21. Martin JE; Hosch JC; Goforth WP; Murff RT; Lynch DM; Odom RD. Mechanical treatment of plantar fasciitis. A prospective study. Am Podiatr Med Assoc 2001;91(2):55-62. 22. Weiner BE, Ross AS, Bogdan RJ. Biomechanical heel pain: a case study. Treatment by use of Birkenstock sandals. J Am Podiatr Assoc 1979;69:723-6. 23. Tsai WC, Wang CL, Tang FT, et al. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(10):1416-21. 24. Miller RA, Torres J, McGuire M. Efficacy of first-time steroid injection for painful heel syndrome. Foot Ankle Int 1995;16:610–2. 25. F. Crawford, D. Atkins, P. Young, AND J. Edwards. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Rheumatology. 1999;38(10):974-977. 26. Di Giovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg, 2003;85-A(7):1270-7. 27. Berlet GC, Anderson RB, Davis H, Kiebzak GM. A prospective trial of night splinting in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis: the Ankle Dorsiflexion Dynasplint. Orthopedics, Nov 2002, 25(11) p1273-5. 28. Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle 1991;12:135-7. 29. Rompe JD; Decking J; Schoellner C; Nafe B. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003;31(2):268-75 30. Weil LS; Roukis TS; Weil LS; Borrelli AH. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, AND a comparison of results to fasciotomy. J Foot Ankle Surg 2002;41(3):166-72. 31. Haake M; Buch M; Schoellner C; Goebel F; Vogel M; Mueller I; Hausdorf J; Zamzow K; Schade-Brittinger C; Mueller HH. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2003;12;327(7406):75. 32. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 33. Anderson RB, Foster MD. Operative treatment of subcalcaneal pain. Foot Ankle 1989;9:317-23. 34. Woelffer KE; Figura MA; Sandberg NS; Snyder NS. Five-year follow-up results of instep plantar fasciotomy for chronic heel pain. J Foot Ankle Surg 2000;39(4):218-23. 35. Jarde O; Diebold P; Havet E; Boulu G; Vernois J. Degenerative lesions of the plantar fascia: surgical treatment by fasciectomy AND excision of the Acta Orthop Belg 2003;69(3):267-74. heel spur. A report on 38 cases.

שלום שמי סלי בת 32 ושואלת שאלה ? למה יש לי כאבים בכפות רגלים כשאני קמה בבוקר יש לציין שיש לי בליטה קטנה בדיסקוס/ וכאבי גב תחתון המון שנים/ וכאבי רגלים/ גב / ברכיים ונועלת מדרסים יכול להיות שהמדרסים כבר שחוכים כי עשיתי אותם לפני המון שנים והם נראות עדיין טובות ותקינות לפני טעמי ועלו מאוד יקר ובמקום טוב הכינו לי אותם תודה סלי המיואשת

סלי שלום. לא ניתן לענות ללא בדיקה מסודרת ובדיקות נוספות לפי הצורך. פני לבדיקת אורתופד באזור מגורייך. בברכה - דר' טיטיון.

שלום אני בן 37 הובלתי לוולפסון לאחר נפילה מגובה הובחן אצלי FRACTURE OF CALCANEUS CLOSED לאחר יומיים נשלחתי לביתי בגלל נפיחות ואמרו לי לחזור שבוע הבא לניתוח אני מאוד מבולבל אני לא כל כך רוצה לעשות ניתוח ואם יש אופציה אחרת ומה ההשלחות? תודה

זאב שלום. החלטה לגבי שבבר בעצם העקב היא מורכבת. תלוי מי החולה, תלוי בשבר. יש צורך בבדיקה מסודרת ובחינת בדיקות הדמיה כדי להגיע להחלטה. לעיתים הטיפול ניתוחי ולעיתים שמרני, ללא ניתוח. בברכה - דר' טיטיון.

אני בן 37 אני מבולבל כי רופא אחד בדק את ה CT ואמר לא לעשות ניתוח ורופא אח ששיך לבית חולים אמר שהדיף לעשות ניתוח ולשים לי פלטה האם אפשר להבריא בלי ניתוח וכמה זמן זה לוקח.

שלום רב, לפני כמה ימים נקעתי את הרגל(יום שישי) בהליכה כיוון שהשרירים שלי ברגליים היו קצת תפוסים ומעדתי הרגל הסתובבה לי ואחרי דק' ספורות נוצרה לי נפיחות בקרסול..רופאת המשפחה שלחה אותי למיון שם עשו לי צילום ואובחן לי נקע אמרו לי לנוח 5 ימים ולהרים את הרגל לשים קרח ..היו לי בהתחלה כאבים שלאט לאט ירדו הנפיחות די ירדה ..וישנתי כמה ימים עם הרגל למעלה... שאלתי היא מתי אני יכולה לדרוך על הרגל..נתתי לה מנוחה מוחלטת האם אני יכולה כבר להתחיל לנסות לדרוך..יש לציין שיש לי עדיין שטפי דם לאורך חצי כף הרגל בצבע ירוק וקצת סגול עד לקטע של האצבעות.. האם אני צריכה להתחיל ללכת רק קצת ?אני יכולה לחזור לעבודה?......... קבעתי תור לביקורת אצל רופאת משפחה לפי הוראת הרופאה במיון האורטופדי אך האם אני צריכה בדיקת רופא אורטופד שיגיד לי מה לעשות הלאה?<....... אני צריכה לחזור לעבודה ואני רוצה לדעת אם אני יכולה.... תודה רבה..

נקועה שלום. לא אוכל לדעת מה מצבך ואם יש באפשרותך לחזור לפעילות ללא בדיקה. בעקרון בנקע רציני מומלץ ללא דריכה על הרגל כשבוע עם שמירה על טווח תנועות וקירור מקומי, בהמשך להתקדם לדריכה עם קביים באופן הדרגתי עד דריכה מלאה. בברכה - דר' טיטיון.

גם לי יש דורבן כבר ספר שנים) הולך ובא לפי דעתי זה קשור לסוג הנעל שאיתה מתעמלים. לא מבינה את הכירורג שמיד שולח לניתוח.הרי יש גם טיפול ע"י זריקות,שלא מומלצות בכלל.

אז מה השאלה?

שלום , בת 45 בריאה . מזה כמה חודשים יש לי כאב ברגל אחת, מכף הרגל ועד הברך בזמן קור כדוגמת מזגן. בדיקות הדם שלי תקינות ,אין הגבלה תנועתית. מהם הגורמים האפשריים לכאב מסוג זה ? תודה

גל שלום. לכאבים ברגליים יכולות להיות סיבות רבות וכאן לא אוכל לפרט הכל. פנה לבדיקת אורתופד באזור מגוריך. בברכה - דר' טיטיון.

שלום קמתי בבוקר וגיליתי ששתי כפות הרגליים נפוחות מאוד כולל אזור הקרסול.ממה הדבר נובע?

שוש שלום. יכולות להיות לכך סיבות רבות. אין מנוס מפניה לבדיקה ובירור. התחילי את הבירור במרפאת רופא המשפחה. בברכה - דר' טיטיון.

בני בן ה- 13, רגליו נכנסות פנימה, הוא טוען שזה קצת מפריע לו לרוץ, ובעיקר, קצת צוחקים.... האם יש בכלל מה לעשות בגיל כזה?

שרון שלום. במצבים קיצוניים ניתן להציע לכך טיפול ניתוחי. פנו לבדיקת אורתופד ילדים באזור מגוריכם. בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב, במהלך השנים היו לי מספר פעמים נקעים בשני הקרסוליים. בדרך כלל הייתי ממתין תקופת מה עד שהכאב היה עובר (עם חבישה או בלעדיה). בתקופה האחרונה יש לי כאבים מתמשכים בשני הקרסוליים (לא עזים) עם חום קל מתמשך, ואני חושש שיש לי דלקת בקרסוליים. כיצד ניתן לודא שזו אכן דלקת, ומה הטיפול שצריך לנקוט בו? המון תודה. יובל

יובל שלום. הבירור מתחיל בבדיקה פיזיקלית אצל אורתופד. פנה לבדיקת אורתופד באזור מגוריך. בברכה - דר' טיטיון.

שלום אני בת 28 לפני מספר שבועות אחרי טיסה מארה"ב התנפחה לי הרגל. למרות שרוב הרופאים אמרו לי שזה אמור לחלוף, הרגל עדיין נפוחה ובעצם לא היה שום שינוי במידת הנפיחות מאז יום הטיסה. עברתי בירורים שונים בכיוון של כלי דם ונשללו כל מיני דברים. האם יכולה להיות סיבה אורטופדית לתופעה כזו? האם ייתכן שאין בעצם קשר לטיסה וזה פשוט צירוף מקרים? תודה מראש

שלום שלום. האם יכולה להיות סיבה אורטופדית לתופעה כזו? - יכולה להיות סיבה אורתופדית, כמובן שצריך להבדק אצל אורתופד בשביל לבדוק זאת. האם ייתכן שאין בעצם קשר לטיסה וזה פשוט צירוף מקרים? - יתכן ומדובר בצירוף מקרים. בברכה - דר' טיטיון.

שלום הוברכה אשמח לקבל מה ניתן לעשות , אני בת 52 ומאוד מוגבלת מהסיבה בה ציינתי נשלחתי לצילום ולא רואים משהו, ויזותרפיה לא בדיוק ריפאה את האיזור , שאלתי איך נפתרים מהכאב באיזור תודה איך אני אמורה לראות תגובה כאן באתר ?

אילנה שלום. לצערי זה מסוג השאלות שלא ייתן לענות להן ללא בדיקה אורתופדית מסודרת וביצוע בדיקות הדמיה לפי הצורך. לכן אני ממליץ לך לפנות לבדיקת אורתופד העוסק בכירורגיית קרסול וכף רגל באזור מגורייך. בברכה - דר' טיטיון.

אמי בת 81 סובלת מדלקת מפרקים הגורמת לעיוות וכיפף באצבעות הרגליים . כתוצאה סובלת מיבלות וכאבים מחיכוך בנעל. מי מכיר פתרון להתאמת נעליים? עלתה אפשרות לניתוח אך כרגע אינה רוצה. תודה

עפרה שלום. אפשר לפנות למכון אורתופדי טוב ולייצר נעל מתאימה שלא תלחץ יחד עם מדרס מתאים למניעת עומסים בנקודות לחץ. בברכה - דר' טיטיון.

שלום עפרה בדרך כלל דלקות פרקים מופיעות לא סתם. הן מבטאות סוג של אלרגיה שהגוף מפתח. בגלל האלרגיה הוא שומר חומרים מזהמים הגורמים לדלקת בתוך המפרקים. כשהזיהום מתפשט בתוך המפרק נוצרים הכאבים. את האלרגיה הזו אנחנו מייצרים בעצמנו באמצעות התזונה שלנו. משהו, שאנחנו מאד אוהבים ושאנחנו אוכלים ממנו הרבה מדי הוא הגורם הישיר לדלקת הפרקים. עבודה בשיטת פלדנקרייז מלמדת את האדם להפסיק לעשות משלא טוב לו ולהתחיל לאהוב לעשות את מה שנעים ונוח לעשיה. אותו דבר באכילה - אם אנחנו יודעים שמשהו פוגע בנו אפשר להפסיק לאכול את זה ולהתחיל לאכול ולאהוב מאכלים מבריאים ומשקמים. אשמח לענות לך על כל שאלה בנוגע לנושא. יש לי נסיון עשיר בנושא גם בלל נסיוני האישי וגם בגלל שאני מטפלת במקרים כאלו, דרך הקליניקה שלי, לשיטת פלדנקרייז. כתובתי רשומה במייל. הכל בטוב תמר

שלום לפי דברי רופא הכירוג שביקרתי אצלו הבנתי שיש לי דורבן ברגל והפתרון ניתוח יש לציין שאני מתעמלת 6 ימים בשבוע שהאימון כולל ריצה ושאלתי האם אין טיפול אחר שאינו ניתוחי היות ואין לי כאבים קשים או בתדירות גבוהה והבעיה העיקרית שזה לא נוח והאם נכון שטיפול מקומי בצמח האלווארה יכול להועיל תודה

דנה שלום. לפני שרצים לניתוח ניתן לנסות מדרסים מותאמים לפי מידת גבס להורדת העומס הנקודתי. זה בד"כ עוזר. בברכה - דר' טיטיון.

שלום דנה קראתי את פנייתך בפורום כף רגל וקרסול באתר דוקטורס ואת תשובתו של ד"ר טיטיון מנהל הפורום ואני מצטרף לתשובה של ד"ר טיטיון. למען הרחב ידיעותיך בנושא מדרסים אני מצרף קישור למאמר על סוגי מדרסים שונים: http://pedia.walla.co.il/?w=/%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%A1%D7%99%D7%9D אשמח לעזור לך. בברכה יעקב וינברג

יש לבני גידים קצרים בעקב אכילס טווח תנועה מוגבל ב DORSI FLEX עד 5 מעלות בלבד דבר המקשה עלי בהליכה וכריעה מלאה. בעקבות זאת אינו יכול ללכת עם נעל גבוהה אלה רק עם נעל רכה ושטוחה. בהתיעצות עם אורטופד נאמר לי שמדרס לא יעזור במקרה זה האם זה נכון? בצבא מתעלמים מבעיה זו וטוענים שבני יכול ללכת עם נעל גבוהה ?! האם זה יתכן?מה עלינו לעשות? בקרוב הוא אמור להתגיס

אורלי שלום. נכון שמדרסים לא יעזור לאכילס הקצר. הטיפול באכילס קצר הוא טיפול ניתוחי. במידה והמצב הוא כזה שמקשה על הליכה, ניתן לשים מדרסים עם הרמה קלה לעקב מה שיפחית עומס אחורי. בברכה - דר' טיטיון

אני בת 22 לאחרונה גילו לי פיברומה ברגל של 5 ס"מ בין החיבורים הלכתי לבדוק כי היא מתנפחת מעבר למה שהיא נפוחה כבר וכואבת בלילה ובקור בכללי ממש חזק בבדיקות דם גילו שיש לי כולסטרול מעל 200 כמו שאתה יודע לא אופייני לנערה בגילי השאלה שלי האם יש צורך לנתח את הגידול השפירי (פיברומה) שהתפתח ברגל ? אם לא שאגדל והריון וכזה האם זה לא ישפיע עליי בחיים המבוגרים? ועוד שזה מאוד כואב בימים הללו.. בתודה מראש

מיטל שלום. במידה והפיברומה מכאיבה בהחלט כדאי להוציא אותה. למה לסבול סתם? בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב אני חצי לשנה לאחר לידה, במשך החודשיים האחרונים אני סובלת מכאבים נוראיים בכפות הרגליים ובשרירים האחוריים של השוקיים בעיקר בדריכות הראשונות בבוקר על הרגל ולאחרונה גם במשך היום, ואני אפילו מתעוררת מזה בלילה ולא מצליחה להירדם מרב הכאב החזק. נמצא לי גם מחסור גדול בפריטין בבדיקות דם, האם יש קשר בין הדברים ? האם יש קשר להריון ? למי אני פונה לאבחון ועזרה ???

ורד שלום. פני לבדיקת רופא המשפחה ובהתאם לממצאיו הוא ימליץ לך למי לפנות. כלי דם? אורתופד? נוירולוג? ראומאטולוג? בברכה - דר' טיטיון.

ד.נ. שלום! אני בן 20 בריא בד"כ לא נוטל תרופות באופן קבע וכמו-כן איני רגיש לתרופות לפני כשנה אובחן בכף רגלי הימנית וארוס(עקמת) חריף על-כן הוחלט לבצע לי ניתוח "אלוס וואלגוס של הקילקינאוס" (ניסור של העקב (תיקון העיוות)). מאז הניתוח הנני סובל מכאבים עזים ביותר טופלתי באולסטרציות במרפאת כאב וללא שיפור לאח"כ חזרתי לאורטופד המנתח ולאחר התייעצות מחלקתית ולאחר מיפוי גליום מיפוי עצמות צילום C.T. ו-E.M.G. הוחלט על שיתוק של העצב הסוראלי פעולה ש"תגמור" עם הכאבים. יש לציין שסרגל הכאב גבוה והנני נוטל פרכובט וולטרן+אופטלגין ב-I.M. וכמובן מדרסיים. שאלתי היא מה דעתכם בנידון? האם זה ניתוח מומלץ? ומה ההשלכות להשתקה של העצב הסוראלי האם זה רק תחושה או שאנשים ממתלוננים שזה נכות ממש???? אודה לכם על תשובתכם בנידון

שוטר שלום. שאלתי היא מה דעתכם בנידון? - מאחר ולא בדקתי אותך אין לי דעה בעניינך באופן ספציפי. האם זה ניתוח מומלץ? - ראה הנ"ל. ומה ההשלכות להשתקה של העצב הסוראלי האם זה רק תחושה או שאנשים ממתלוננים שזה נכות ממש???? - העצב הסוראלי הוא תחושתי בעיקרו. בברכה - דר' טיטיון.

לאחר חבלה סיבובית בקרסול ושטף דם רציני וגדול לכל אורך הצד החיצוני של הקרסול ונפיחות מלווה לכל התקופה..עשיתי בדיקת MRI ואלו התוצאות: קיימת בצקת לשד עצם קלה ליניארית בדיאפיזה הדיסטלית של הפיבולה היכולה בספק להתאים לקו סדק אך אין עדות להפרעה קורקטלית ואין עדות לקו שבר. לשד העצם השאר עצמות הקרסול פרט לפיבולה המתוארת שמור ללא עדות לקונטוזיות גמריות קיים אוסטריגונום קטן אחורי נוזל בכמות קטנה סביב גיד הטיביאליס האחורי אני עדיין בקושי יכול להניח משקל על הרגל..לאחר הרבה פיזוטרפיה...הרגל כאובה ונפוחה... מה אומרת הבדיקה?..וכיצד אני ממשיך טיפול עם הקושי המירבי בדריכה על הרגל.. ומה זמן ההשלמה המשוער... תודה רבה דוקטור :]

עמוס שלום. זה סוג המקרים שללא בדיקה לא ניתן להגיע לאבחנה ולתת יעוץ רציני. כמה זמן אתה אחרי הפציעה? פענוח הMRI עצמו לא מצביעה על פגיעה משמעותית. בברכה - דר' טיטיון

בני בן ה18 נקע את קרסולו לפני חודשיים ועדיין סובל כאבים כמו כן מוגבל מאוד בפעילות אפילו הליכה גורמת לכאב שאלתי האם יש צורך בברור נוסף מלבד צילומי הרנטגן שעבר בבית החולים ? או שחודשיים הם פרק זמן סביר שעדין יחוש כאב ויהיה מוגבל

שרית שלום. אם חלפו חודשיים ועדיין מאוד מוגבל כמתואר, יש מקום לבדיקה ובירור נוסף. פנו לבדית אורתופד העוסק בכירורגיית קרסול וכף רגל באזור מגוריכם. בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב רציתי לדעת האם עלי להחליף את החבישה שנעשתה בבי"ח לאחר נתוח להוצאת גוף זר ותפירת תפרים ? תודה יפית

יפית שלום. בד"כ כדאי להחליף חבישה כל יומיים +/- ולהיות במעקב. בברכה - דר' טיטיון.

תודה לך ד"ר על התשובה המהירה אני אכן אפעל כך יפית

ד"ר שלום, לאחרונה אני חשה כאבים חדים שנעלמים תוך מספר שניות בהיקף קרסול שמאל, בדרך כלל בקידמת הקרסול. הכאבים לא מופיעים דווקא בעת פעילות גופנית מאומצת, הם מופיעים בדרך כלל בעת הליכה איטית, שגרתית. מה זה יכול להיות? ומה עלי לעשות כדי להקל על המצב? תודה

גליה שלום. קשה לדעת ללא בדיקה אך יתכן ומדובר בבעיה עצבית? פני לבדיקת אורתופד באזור מגורייך. בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב נפצעתי לפני 4 שנים ביד ימין כתוצאה מנפילה חתכתי חצי מהיד באזור האולנרי תוך כדי חיתוח ורידים וכן עורק מאז אני סובל בכאבים איומים ואמרו לי שיש לי crps.. כיום שלחו לי בקשה לבדיקה מיפוי עצמות כדי לוודא שיש CRPS רציתי לדעת למיטב ידיעתכם עד כמה יש בבדיקה הזאת אמת לגבי CRPS או שזה משהו שלא בטוח אשמח לקבל תשובה בתודה מראש

שלום ד"ר טיטיון,כעת שהחלטתי לעבור את הניתוח של הלוס ולגוס עזבת את קופ"ח לאומית,האם אתה נמצא ברשימת המנתחים שלהם,הם לא מסוגלים לתת לי תשובות בלי קוד ניתוח, תודה מראש טליה. הייתי אצלך בכל התהליך עד תאריך לניתוח ואז חזרתי בי,פחדתי,כבר לא עומדת בכאבים

טליה שלום. כן, יש לי הסכם מנתחים עם השב"ן של לאומית. בברכה - דר' טיטיון.

לאחר בדיקת אמ אר איי הודגם בקרסול : קיימת בצקת לשד עצם קלה ליניארית בדיאפיזה הדיסטלית של הפיבולה היכולה בספק להתאים לקו סדק אך אין עדות להפרעה קורקטלית ואין עדות לקו שבר. לשד העצם השאר עצמות הקרסול פרט לפיבולה המתוארת שמור ללא עדות לקונטוזיות גמריות... מה זה אומר..ואיך זה אמור להשפיע עליי?..ואיך אני מטפל בכאבים?.. בתודה..עמית :]

עמית שלום. סה"כ נשמע כמו MRI תקין למדי. בברכה - דר' טיטיון.

LaBelle שלום. אני מנוע מלהמליץ במסגרת פורום זה. נסי לברר באתר - www.rofe.co.il. בברכה- דר' טיטיון.

ד''ר טיטיון שלום, הנני בשנות ה-20 לחיי עושה ספורט ובריא מאוד. אלא שיש לי רגלי O, אשר מבחינה אסתתית מאוד מפריעות לי. אני מנסה למצוא חומר בספרות או באינטרנט, ולא ממש מוצא שום דבר בנושא. שאלתי היא מה הן אפשרויות הטיפול (אם בכלל)? אם הדרך היחידה היא ניתוח, אז מי מבצע, איפה, זמן החלמה, השלכות, סיכונים, וכו'. אודה לך מאוד אם תוכל להתייחס לכך. תודה מראש

ממצאי מיפוי העצמות: הודגמה קליטה מוגברת קורקטיקלית באספקט הקדמי ואחורי של טיביה בשתי השוקיים, שנויים stress related sprints כמו כן קיימת קליטה מוגברת באספקט התחתון אינטרקונדילרי בברך שמאל שגם ממצא stress related sprints קרוב לוודאי. stress related בשתי השוקיים כנ"ל * השאלה שלי היא עד כמה חמורה הדיאגנוזה?מה זה אומר קליטה מוגברת? ומה יכול להיות זמן ההמתנה, יש לציין שכבר כחודש וחצי איני מבצע מאמץ גופני, האם יש תכשירים או תרופות שיכולים לעזור? תודה מראש.

מת לרוץ שלום. השאלה שלי היא עד כמה חמורה הדיאגנוזה?מה זה אומר קליטה מוגברת? - קליטה מוגברת זה אומר שיש אזור לא בריא. למשל יכול להיות בשבר מאמץ או בתופעות אחרות של עומס יתר. ומה יכול להיות זמן ההמתנה,- יכול לקחת זמן רב. צריך הרבה סבלנות ולחזור לפעילות באופן מאוד מדורג, עם נעליים מתאימות ומדרסים מותאמים לפי מידת גבס לבלימת זעזועים נוספת. בברכה - דר' טיטיון

מת לרוץ שלום. השאלה שלי היא עד כמה חמורה הדיאגנוזה?מה זה אומר קליטה מוגברת? - קליטה מוגברת זה אומר שיש אזור לא בריא. למשל יכול להיות בשבר מאמץ או בתופעות אחרות של עומס יתר. ומה יכול להיות זמן ההמתנה,- יכול לקחת זמן רב. צריך הרבה סבלנות ולחזור לפעילות באופן מאוד מדורג, עם נעליים מתאימות ומדרסים מותאמים לפי מידת גבס לבלימת זעזועים נוספת. בברכה - דר' טיטיון

מת לרוץ שלום. השאלה שלי היא עד כמה חמורה הדיאגנוזה?מה זה אומר קליטה מוגברת? - קליטה מוגברת זה אומר שיש אזור לא בריא. למשל יכול להיות בשבר מאמץ או בתופעות אחרות של עומס יתר. ומה יכול להיות זמן ההמתנה,- יכול לקחת זמן רב. צריך הרבה סבלנות ולחזור לפעילות באופן מאוד מדורג, עם נעליים מתאימות ומדרסים מותאמים לפי מידת גבס לבלימת זעזועים נוספת. בברכה - דר' טיטיון

שברתי לפני יומיים את אצבע 5 ברגל שמאל עשו לי צילום וקיבעו לי 2 אצבעות בתחבושת ואמרו לי להוריד את התחבושת אחרי 10 ימים שאלה תוך כמה זמן יתאחה השבר? והאם יש עוד טיפול שאני צריך לעשות ? האם כדורי קאלציום ומגנזיום בורון יכולים לעזור באיחוי השבר?

שמואל שלום. שבר מתחבר בבממוצע תוך חודש וחצי. לא צריך כדורי קאלציום ומגנזיום בורון. בברכה - דר' טיטיון.

איך אומרים לרגל להפסיק לכאוב ?על מה את מדברת?אולי יש גידול או משהו פיזיולוגי אחר ועם הקישקושים של הרפואה הטבעית לא מסוגלים לעשות כלום.רק אולי לקלקל!!!!!!!!!

שלום מיכל נכון לפעמים יש גידולים. אבל המקרים שזה קורה בטלים בששים לעומת המקרים בהם לאנשים יש כאבים מסיבות מוסברות שניתן להתגבר עליהן באמצעים פשוטים וללא כדורים. רפואה טבעית היתה ונשארה ותמיד תהיה. התודעה שלנו היא משהו שאנחנו שולטים בה. גידולים ותופעות פיזיולוגיות נשללים על ידי הרפואה המודרנית. לרפואה המודרנית אין תשובה לכל תופעה. הכל בטוב תמר

ד"ר טטיון שלום, לאשתי הופיעו כאבים לא מוסברים בדריכה (היא כתבה לך בפורום זה לפני כשבועיים שלושה). לאחר ביצוע סריקת סי.טי. ו- MRI האבחנה היא ככל הנראה - Entrapment of Flexor Hallucis Longus Tendon אשמח אם תסביר מה זה בדיוק, האם זה יכול לחלוף מעצמו או שמא נחוצה התערבות ניתוחית. במקרה שחייבים ניתוח אני מבקש לדעת האם מדובר בניתוח פשוט שמבצעים באופן תדיר (כלומר: יש לרופאים בארץ את הניסיון הדרוש), והאם סיכויי ההחלמה הם טובים. ממה שהבנתי עד כה (וזה מעט מאד) מדובר באבחנה נדירה יחסית, והיא הופכת לאבחנה ודאית רק אם מנתחים - האמנם? אם יש פתרונות אחרים חוץ מניתוח (כולל מתחום הרפואה האלטרנטיבית) אשמח לדעת מהם. בתודה מראש, גבי

גבי שלום. אכן לא אבחנה שכיחה אך קיימת ובעיקר החוכמה זה לא לפספס אותה ולדעת שזה קיים. כנראה זה פחות נדיר ממה שנראה אך אנשים לא מודעים לבעיה. לגבי הממצאים ב-MRI אין לי הרבה מה להגיד כי לא ראיתי הבדיקה. עיקר הבדיקה היא קלינית ולא הדמייתית. הניתוח לשחרור הגיד הוא לא מסובך אך לפני כן ניתן לנסות גם הזרקה עם קורטיזון. בברכה - דר' טיטיון.

תודה . אשמח לקבל את פרטי ההתקשרות עמך כדי לתאם ביקור לייעוץ. בברכה, גבי.

אימי עברה ניתוח בירך לפני 4 חודשים,השבר היה שבר ספירלי פתוח - בניתוח הוכנס פלטנית ברזל. לפני 4 וחצי שנים אימי נפלה מאוטובוס ושברה 3 חוליות בחלק התחתון של עמוד השדרה - חוליות 3,4,5. אימי לאחר שחרור משקום בבית לווינשטיין בו - מתלוננת על כאבים איומים שגורמים לה לסבל רב באמצע הירך - אני לקחתי על עצמי לבדוק באינטרנט ומצאתי משהו בנושא הגב שמשפיע על הירך נושא שנקרא - Radiating Pain/Sciatica שנובע מבקע של חוליות בגב ומשפיע על thigh,hip ועל כל הרגל למעשה. רצינו לדעת האם יש קשר ישיר בין החוליות הללו לבין הכאבים בירך ולגרימת חולשה כללית בשרירי הירך?

כופפתי את הקרסול ונשלחתי לצילום רנטגן יש לי את הדיסק - איך אני יכול לבדוק את התוצאה / דיאגנוזה ??? אולי אפשר לשלוח את הקובץ, או להשוות באתר מתאים או.......... תודה שמוליק

שמוליק שלום. הכי טוב, פנה עם הדיסק לבדיקת אורתופד באזור מגוריך. בברכה - דר' טיטיון

לפני 15 שנה אובחנה אצלי תופעת מורטון בשתי כפות הרגליים מדרסים- 4 זריקות קורטיזון ולבסוף ניתוח להסרת נוירומה גדולה בכף רגל ימין מאז אני עם מדרסים ועדיין יש כאבים -לא יכולה ללכת הרבה לפני 3 שנים עברתי התכווצות חזקה בכף רגל ימין ומאז הזדקרה לי הבוהן למעלה וגוררת את שאר האצבע ות למעלה דבר ששיבש לי שוב את האיזון העדין שהיה לי רופא אחד אמר לנתח את הגיד שניתפס ורופא אחר אמר -לא ונתן לי תרופת טגרטול שגרמה לי אלרגיה איומה מה לדעת המומחה עלי לעשות? מירי

גשי לבדיקה רצינית אצל דר' טיטיון, זה לא לפורם

מירי שלום. לא אוכל לתת יעוץ בנושא שלך ללא בדיקה מסודרת ובדיקות הדמיה לפי הצורך. אשמח לקבלך לבדיקה במרפאה לכירורגיית קרסול וכף רגל בבלינסון. בעקרון כאורתופד מנתח, האופציה הניתוחית נשמעת לי סבירה. במיוחד מאחר וטיפול אחר לא עוזר לך. בברכה - דר' טיטיון.

מהו הטיפול היעיל לשרקו? האם ניתן לשקם את העצם, או שזו מחלה ניוונית ללא דרך חזרה? תודה

איזה שרקו? האם שרקו של חולה סוכרת או CMT שזה דבר שונה לחלוטין = מולד

רקפת שלום. במצב של פגיעה ע"ש שארקו, הטיפול העיקרי הוא בקיבוע המפרק או האיבר הפגוע עד שה"עסק " נרגע. זה לוקח בין חצי שנה לשנה. אח"כ במידה ויש עיוות, ניתן להציע תיקונים כירורגיים שונים. בברכה - דר' טיטיון.

רציתי לשאול אותך ולקבל עצה ממך לגבי בתי חולים טובים לניתוח רצועה בקרסול ATFL ? איזה בית חולים את ממליץ לעבור בו ניתוח כזה?

מושיק שלום. כל בית חולים בו יש מנתח כף רגל וקרסול יוכל לעזור לך בעניין. בברכה - דר' טיטיון

מה היעילות של גלי הלם הטיפול בדורבן?

שלום שי דורבן העקב ( plantar fasciitis ) דורבן העקב הינו תהליך דלקתי- ניווני מצטבר באזור רקמות החיבור של הרצועות והגידים באזור העקב. הכאב מתבטא באופנים שונים בזמן עמידה ודריכה, לעיתים במהלך מנוחה לאחר ההליכה או לאחר מנוחה. בחלק מהמקרים ניתן גם לזהות בצילום רנטגן זיז גרמי שבולט . במהלך נשיאת משקל על כף הרגל נגרמת מתיחה של רצועה מסיבית שמחברת את עצמות כף הרגל עד העקב רצועה שיוצרת מעין סוליה מעובה ועוטפת את השרירים, רצועה זו נקראת בשם פציה פלנטרית, תפקיד הרצועה לשמור על שתי קשתות האורכית והרוחבית של כף הרגל. הדורבן מתאפיין בכאבים חדים בכף הרגל, שמוחמרים בצעדים הראשונים מאופיינים בצליעה קלה עפ"י רוב המטופל ידווח על כאב חמור יותר בבוקר שמוקל תוך כדי הליכה. כשיש דרבן בעקב אכן ניתן לטפל באמצעות גלי הלם. משיגים תוצאות מטיפול זה אך ורק אם משלבים שימוש קבוע במדרסים שמתאימים למקרה הספציפי. תפקידם של המדרסים במקרה הזה הוא לשחרר את הלחץ מהעקב. ללא שחרור הלחץ יש גירוי חוזר ונשנה של הדורבן והוא לא יבריא\יעלם בברכה יעקב וינברג

בעצם, מה שאתה אומר זה שאין טיפול הולם לבעיה ולאורך זמן היא עוד תשוב. אני, כמו כל הסובלים מדורבן הקרסול, מניח שקיבלנו את אותה התשובה. בוא נעשה זריקה... טיפול זמני. קח אטופן פעמיים ביום, למשך שבועיים, טיפול זמני. תבצע מתיחות, חצי שעה כל בוקר וכל ערב... ממש פיזיותרפיסט קטן שכמוני... אהה, זה לא עוזר בכלום!!! תחמם את המקום, תקרר את המקום, תעשה מדרס ב- 1800 ש"ח עם עקב מוגבה ע"מ שירד לחץ מהקרסול, תלך עם גרב אלסטית עם סיליקון להקלה על הדריכה, אל תרוץ, אל תעשה פעילויות ספורטיביות, "תשחה, זה יעזור"... בעיקרון, כל התשובות הן לפיתר%

בעצם, מה שאתה אומר זה שאין טיפול הולם לבעיה ולאורך זמן היא עוד תשוב. אני, כמו כל הסובלים מדורבן הקרסול, מניח שקיבלנו את אותה התשובה. בוא נעשה זריקה... טיפול זמני. קח אטופן פעמיים ביום, למשך שבועיים, טיפול זמני. תבצע מתיחות, חצי שעה כל בוקר וכל ערב... ממש פיזיותרפיסט קטן שכמוני... אהה, זה לא עוזר בכלום!!! תחמם את המקום, תקרר את המקום, תעשה מדרס ב- 1800 ש"ח עם עקב מוגבה ע"מ שירד לחץ מהקרסול, תלך עם גרב אלסטית עם סיליקון להקלה על הדריכה, אל תרוץ, אל תעשה פעילויות ספורטיביות, "תשחה, זה יעזור"... בעיקרון, כל התשובות הן לפיתר%

בעצם, מה שאתה אומר זה שאין טיפול הולם לבעיה ולאורך זמן היא עוד תשוב. אני, כמו כל הסובלים מדורבן הקרסול, מניח שקיבלנו את אותה התשובה. בוא נעשה זריקה... טיפול זמני. קח אטופן פעמיים ביום, למשך שבועיים, טיפול זמני. תבצע מתיחות, חצי שעה כל בוקר וכל ערב... ממש פיזיותרפיסט קטן שכמוני... אהה, זה לא עוזר בכלום!!! תחמם את המקום, תקרר את המקום, תעשה מדרס ב- 1800 ש"ח עם עקב מוגבה ע"מ שירד לחץ מהקרסול, תלך עם גרב אלסטית עם סיליקון להקלה על הדריכה, אל תרוץ, אל תעשה פעילויות ספורטיביות, "תשחה, זה יעזור"... בעיקרון, כל התשובות הן לפיתרון זמני. יעבור חודש, והנה שוב אנחנו אצל האורטופד... האמת, אני נהנה לפגוש בד"ר טיטיון, הוא ד"ר נהדר... אבל מסתבר שרק ניתוח (אולי) יצילנו...

...במנסבך.... :) רופא מקסים שכמותך! :)

אז אתה מוזמן לבוא שוב ונראה איך להתקדם. טיטיון.