פורום אורתופדיה - בעיות כף רגל וקרסול

שלום רב, לפני כמה ימים הסתובבה לי הקרסול היו כאבים חזקים אבל אחרי 5 דק' הכאבים עברו עברו יומיים והכאבים חזרו איך אפשר לטפל בזה? ללכת לאורטופד? מה אפשר לעשות? תודה מראש

אליהו שלום. קרסול הסתובב לא הסתובבה. בכל מקרה לנוח עם הרגל מורמת, קירור מקומי עם קרח וחבישה אלסטית. כמו כן בהחלט מומלץ לפנות לבדיקת אורתופד באזור מגוריך. בברכה - דר' טיטיון

שלום, בשנים האחרונות הבחנתי כי הסיבה שקר לי כ"כ בימי חורף למרות היותי לובש בגדים עבים והרבה שכבות היא משום שכף הרגל שלי מזיעה. כשהייתי בחו"ל בחופשת סקי ממש קפאתי מקור והחלפת גרביים אמנם עזרה אך לכשעה עד שעתיים עד ששוב הגרב נרטבה. אני חושב שיש גם קשר ישר בין העובדה ש90 אחוז מימי החורף אני מנוצן בעקבות זאת. השאלה שלי היא האם יש טיפול מונע? בבירור קודם אצל רופא המשפחה נודע לי שיש דרך של זריקה אחת לחצי שנה, ועלותה גבוהה מאוד {כ 6000 ש"ח} או בדרך הכירורגית. האם יש דרך נוספת ? מה הסיכונים הכרוכים בדרך הכירורגית ? בברכה, יניב

יניב היקר שלום. אין המדובר בבעייה אורתופדית בעיית הזעת יתר מטופלת בד"כ כלל ע"י כירורגים כלליים או רופאי כלי דם. בהצלחה - דר' טיטיון.

שלום לך ד"ר , אמא שלי סובלת מזה הרבה זמן בפרק כף הרגליים. היא עשתה הרבה בדיקות והרופא משפחה אומר שהכל בסדר. הכאבים הם לעיתים תכופות והיא לא מצליחה לעקוב אם זה נובע ממשהו , מפעילו חריגה או משהו דומה. חשוב לציין שאימי בת 49 ואשה בריאה בדרך כלל (תודה לאל). מה יכולות להיות האפשרויות ומהם כל הבדיקות שניתן לעשות ? האם ישנן בדיקות שלא יציע לי רופא המשפחה ואוכל לפנות אל רופא פרטי לבצע אותן ? לעזרתכם אודה, אושרה .

אושרה שלום. בכף הרגל יש כ-28 מפרקים כך שקשה מהתיאור שלך להבין מה הבעיה. אני ממליץ בחום לא להסתפק בבדיקת רופא המשפחה ולפנות לבדיקת אורתופד באזור מגוריכם ועדיף כזה העוסק בכירורגיית קרסול וכף רגל. בברכה - דר' טיטיון.

שלום עיקמתי את הקרסול שלי תוך כדי ריצה וכירורג שבדק אותי אמר ש"מתחתי את הרצועות" אשמח מאוד לקבל הסבר כללי על הרצועות האלה ומה זה אומר, או קישור למידע כזה (אפשר באנגלית) תודה מראש

צליל שלום. הנה אתר טוב עם כל המידע שאת צריכה ויותר. את גם יכולה להכניס ANKLE SPRAIN לכל מנוע חיפוש. http://orthoinfo.aaos.org/fact/thr_report.cfm?Thread_ID=152&topcategory=Foot בהצלחה - דר' טיטיון.

שלום רב השאלות הנ"ל הינן בגין ילדה בת 5 שנים כיצד ניתן לטפל בכפות רגליים עם סטיה פנימה וכן עצמות הברך בולטות אחת לשניה ולכן כשמצמידים רגלים העצמות יושבות אחת על השניה במקום אחת ליד השניה. אודה לכם על קבלת התשובה. רוני

רוני שלום. יש לקחת את הילדה לבדיקת אורתופד ילדים. בברכה - דר' טיטיון.

בוקר טוב ד"ר טיטיון אמנם ראיתי שאתה מתמחה בקרסוליים ורגליים אך עקב העצות המקצועיות שקיבלתי ממך אני אשאל אותך ברשותך על כאב שיש לי בכף היד פרקתי את האצבע PIP3 ביד שמאל לפני כמה שנים ועד היום היא נפוחה ולאחר מאמץ לא גדול אני אפילו לא מצליח לסגור את עד לכדי אגרוף, עשיתי מיפוי עצמות וקיבלתי תוצאה קיית קליטה מוגברת ב-PIP3 בכף יד שמאל בטלוטיביאל קדמי דו צדדי הבנתי מאורטופד שזו דלקת, שאלתי אותו איך מרפאים את האבצע והוא אמר שלא ניתן אשמח לשמוע את דעתך המקצועית בנושא, תודה

סובל יקר. אשמח לנסות לענות לך אך יחד עם זאת אני מציע לך גם לשאול את דר' פעילן בפורום כף יד שי הוא "תותח" אמיתי בתחום. בכל מקרה אתה מתאר מצב של טראומה ישנה במפרק באצבע שעדיין כואב. לפי המיפוי יש קליטה כלומר זה מפרק שממשיך לסבול. (אני לא רואה מה הטעם לעשות במקרה כזה מיפוי כי ברור שהמפרק הפגוע יקלוט כי הוא פגוע) בכל מקרה טיפול במצבים כאלה יכול להיות טיפול שמרני עם פיזיוטרפיה מתאימה כמו US מקומי, אמבטיית פראפין ואמבטיית מערבולות ועוד כמובן גם תרופות נוגדות דלקת. במצבים שהמפרק ממש פגוע קשה יש מקום להתערבות ניתוחית. בברכה - דר' טיטיון.

בזמן ההריון סבלתי מאוד מכאבים בחלק העליון של כפות הרגליים. היום עשרה חודשים לאחר שילדתי נותרתי עם כאב ברגל השמאלית. הכאב הוא בצד הרגל ובחלק העליון של הרגל במרכז סמוך לאצבעות. בזמן הליכה ומאמץ אני חשה גם כאבים בכף הרגל, כאילו הכאב חותך את כף הרגל לשניים. צילומים שעשיתי אינם מראים על נזק. מה זה יכול להיות?

אפרת שלום. יש המון סיבות לכאבים בכף רגל קצרה היריעה לכך במסגרת הפורום. קשה לתת תשובה ללא בדיקה אורתופדית מסודרת ובחינת בדיקות ההדמייה לפי הצורך. אני מציע לך לפנות לבדיקת אורתופד העוסק בכירורגיית קרסול וכף רגל באזור מגורייך לבדיקה. בברכה - דר' טיטיון.

לפני שנה, דצמבר שעבר, נשברה לי עצם הקלקנאוס (עקב ימין) השבר היה מורכב ואיחו לי אותו עם פלטינה ושלושה ברגים. כיום אני עומדת לפני השאלה האם הכרחי להוציא הפלטינה, האם כדאי לעבור ניתוח נוסף... יש לי מעט כאבים, הרגל די חזרה לעצמה, מעבר לכאבים ולצליעה השבר התאחה (נעשה צילום רנטגן)... מה דעתך?

גלי שלום. במידה ואין ברגים שבולטים או מפריעים או מתכות שבולטות ומפריעות או מכאיבות, אז לדעתי זה ניתוח מיותר. במידה ויש משהו שמפריע בולט משפשף וכ"ו אז כן יש טעם בניתוח. השאלה אם הכאב והצליעה שלך נגרמים מהמתכות? כנראה שלא. בברכה - דר' טיטיון.

מזה מספר ימים אני חווה כאבים עזים בכף רגל ימין .כאב שמתחיל מעל הכף(בחלק העליון בצד ימין)ומקרין כלפי מטה.אינני יכול לדרוך על כף הרגל.הרופא התחיל את הטיפול עם אטופן וכשראיתי שאין שינוי עברתי בהוראתו לכדורי נקסין.בצילום הוא ראה הסתיידות של כף הרגל.שאלתי מהי היסתיידות זו ?וכן הרופא שלח אותי לאולטרסאונד אבל תור יש רק בעוד מספר ימים.שאלתי השנייה מה הטעם בבדיקת אולטרסאנוד שכנראה הכאבים עד אז יגמרו.(ביומיים האחרונים יש שיפור קל בכאבים).שאלה אחרונה האם עלי לנוח בשכיבה בבית?תודה מראש וסליחה על השאלה הארוכה.

ירון שלום. ראשית אין לי בעיה עם שאלות ארכות. שנית לגבי הבעיה הספציפית שלך קשה לי לתת לך תשובה טובה מאחר ולא ראיתי את הצילום ואני לא יודע מה הממצאים של הרופא בבדיקה. קשה לתת תשובה ללא בדיקה אורתופדית מסודרת ובחינת בדיקות ההדמייה. לדעתי מטרת ה-US היא לבדוק מה הממצא הזה שאתה מתאר בצילום. ולכן כן הייתי מציע לך לבצע את הבדיקה. אתה לא חייב לשכב. אתה גם יכול לשבת... תרגיש טוב ותהיה בריא. - דר' טיטיון.

שלום ד"ר: מזה כחודשיים אני סובל מכאבים בחלק העליון של רגלי השמאלית. כנראה כתוצאה מרכיבה על אופניים ללא הכנה מוקדמת. פניתי לאורטופד והוא אבחן דלקת ברצועה, טופלתי באתודלק למשך שבועיים ולא חל שיפור. פניתי בשנית לאורטופד אחר ולאחר צילום הוא אבחן שחיקה בסחוס. בינתיים הכאב עזב את אזור הברך ובימים האחרונים אני מרגיש כאבי שרירים בחלק העליון והאחורי של הרגל שעדיין מכבידים על הליכתי . האם הכאב יחלוף לבד? או שאתה מציע טיפולי פיזוטרפיה וכו'? תודה.

א שלום. לצערי אני לא מצליח לחזות את העתיד, אפילו אם אני ממש מתאמץ ככה שלא אוכל לדעת מה יהיה איתך בעתיד. בכל מקרה אם הכאבים לא עוברים מה יש לך להפסיד? גש לכל טיפול אפשרי. העיקר שהכאבים יעברו. בברכה - דר' טיטיון.

לאחר פענוח תשובת ה-MRI קיבלתי תשובה הסריקה בוצעה בשקלול WATS,T1,T2,STIR,PD,SPIR במישורים שונים בשמאל: מבנה גרמי תקין מודגם ריבוי של נוזל במעטפת הגידים הפלקסורים(FHL,FDL,TP?) ריבוי ניכר במיוחד מודגם באיזור המעבר גיד שריר של ה-FHL כביטוי לטנוסינוביטיס יש לי תור רק בעוד כשלוש שבועות אשמח אם אורטופד יוכל לתרגם לי את העיברית הזו, לעברית שאני אבין תודה

סובל שלום. מפענוח ה-MRI ניתן ללמוד שאתה סובל מבעיה דלקתית של הגידים בכף הרגל ובעיקר בגיד שמכופף את הבהן הראשונה. בברכה - דר' טיטיון.

קודם כל תודה לד"ר יחזקאל טיטיון על התשובה המהירה מאוד לפי מה שכתבת בתשובתך יש לי דלקת בגידים בכף הרגל האם יש טיפול מסוים שאתה היית ממליץ כדי להיפטר מהדלקת הזו או להקל על הכאבים החזקים בנוסף עוד שאלה, יש לי את אותם הכאבים גם ברגל ימין, אבל הבדיקה לא הראתה שום ממצאי דלקת ברגל ימין, יש איזו שהיא המלצה דוקטור? מחכה לתשובתך, ושוב תודה על העזרה לאחר פענוח תשובת ה-MRI קיבלתי תשובה הסריקה בוצעה בשקלול WATS,T1,T2,STIR,PD,SPIR במישורים שונים בשמאל: מבנה גרמי תקין מודגם ריבוי של נוזל במעטפת הגידים הפלקסורים(FHL,FDL,TP?) ריבוי ניכר במיוחד מודגם באיזור המעבר גיד שריר של ה-FHL כביטוי לטנוסינוביטיס

אני בן 40 במהלך משחק כדורגל לפני כחודש וחצי נחבלתי בברך ע"י כדור שנבעט בחוזקה כשהיה צמוד לכף רגלי וכתוצאה מכך סובבתי את הברך כלפי חוץ מומחה לבעיות ברכיים מביה"ח רוטשילד אבחן פגיעה משולבת במיניסקוס וברצועה המדיאלית הגישה שלו היתה לבצע ארתוסקופיה מיידית וגבס tutor למשך 3 שבועות גישה שניה פיזיוטרפיה ביצוע mri ולפי התוצאות לטפל.מאחר ואני גר בב"ש המשכתי טיפול טיפול אצל רופא אחר. במיפוי עצמות+ SPECT אובחן- אני מצתת -באבחנה מבדלת.טראומה ישירה עם שבר אוסטיוכונדרלי.או אנטוזופטיה של הרצועה הקולטורלית המדיאלית ואין לשלול AVULSION FRACTURE ואין עדות לקרע מניסקיאלי.מאז אני מבצע פיזיוטרפיה אבל הברך עדיין נעולה ואני לא מרגיש שיפור כמו כן לעיתים קרובות מרגיש כאב בשעות הלילה והבוקר ובסיבוב של הברך יש כאבים חזקים. 1.האם מומלץ לבצע גם MRI? אודה על המלצתך ומה בדיוק קורה איתי ולאן הלאה?

אלי, פורום זה עוסק בבעיות כף רגל וקרסול. נראה לי שכדאי שתפנה לפורום "אורתופדיה" - http://www.doctors.co.il/m/Doctors/a/Forums/xFF/List/xFI/11 או לפורום ברכיים כאן - http://www.starmed.co.il/Forum/91

אלי שלום. אמנם פורום זה עוסק בבעיות קרסול וכף רגל אך בעקרון בבעיה של חבלה סיבובית כמו שאתה מתאר בברך עלול להגרם נזק מניסקיאלי או נזק לרצועות . בדיקת הבחירה במקרה כזה היא MRI. בברכה - דר' טיטיון.

תודה רבה ד"ר טיטיון על תשומת הלב

בבקשה יקירתי.

ועל ההתעקשות שלו לתקן טעויות כתיב , על ההתעקשות שלו להעליב גולשים ועל חוסר האמפתיה הבסיסית.

"אמיר אתה ממש נודניק" "אל תשאל שאלות כי יותר לא אענה לך"? ככה מדבר רופא?

רק את ההודעות שלי ושל הגולש שהתרעם על כך מחקתם. קשה תפיסה נודניק טיפש האם את עולה חדש?(ואם אני כן אסור לי לכתוב בפורום רפואי שאלה?,ואם אכן יש לי דיסלקציה?). את זה השארתם!!!! שוב ד"ר טיטון הוא לא רופא גדול ממה ששמעתי עליו(כמה מפתיע?) אבל מה שבטוח הוא בן אדם קטן מאוד. יש גם תגובות אחרות שלו בפורום שמצאתי אחרי סריקה קצרה שבהם הוא מלגלג על בעיות של אנשים: לדגומא בחור ששאל לפני כמה דפים אחורה בפורום על כאבים באצבע גם ממנו לא חסחך הד"ר ציניות זילזול ולעג. הגיבוי שלו ע"י צוות האתר תמוהה מאוד דווקא בפורמים אחרים שלכם ענו לי ברצינות ויעילות רבה. למה אתם מחזיקם מנהל פורום כזה? חבל מאוד הוא ממש מכפיש את השם שלכם, עוד לא החלטתתי אם ומה לעשות בקשר ללגלוג שלו והעלבותיו ללא כל סיבה שצורפו עם יעוץ מקצועי קולקל וציני אבל אתם צרכים לשקול ברצינות האם הוא ראוי להיות מנהל פורום רפואי(לא מבין את הקשר למשעמם! אני נכנסתי לפורום זה לא כי שעמם לי כי הייתה לי בעיה אמיתי ונזקקתי לחוות דעת מקצועית נוספת על זאת שקבלתי מאורטופד שבדק אותי, אבל במקום התייחסות ענינתי הפך אותי מנהל הפורום לאידיוט נודניק(ממש מוסיף עניין בפורום אהה!!!). אנא שיקלו טוב טוב אדם שמודיע לגולשים בפורום שיעשו לו טובה ויעזבו אותו, זה מנהל פורום רפואי?(טוב שזה רק פורום אורטופדיה ולא משהוא גרוע מזה לא רוצה לחשוב איך היה משתמש בציניות שלו אז.

לאמיר הפעם באמת הגזמת.............. דר טיטיון אחלה רופא מנסיון שלי וכמו כן בן אדם נחמד מאד וסבלני. הרבה הרבה יותר מרופאים אחרים בקיצור מרגישה זכות גדולה שנפלה לי להיות מנותחת ומטופלת שלו נראה לי שהפעם אתה הוא זה שחייב לו התנצלות סתם לכלכת על אדם שלא זכית להכיר וחבל...

אמיר שלום. עכשיו ברצינות. אני מתנצל. לא היתה לי שום כוונה לפגוע בך באופן אישי. אני מסכים איתך שאני לא רופא גדול. יש יותר גדולים ממני. אני מקווה שתבריא מהר ושהכל יסתדר לך בסוף. אני בטוח שאתה אדם אינטליגנטי ומשכיל ושגיעות כתיב יכולות להיות לכל אחד. כן גם לי יש , אני יודע. באופן כללי נמאס לי קצת מכל הטאראראם שנהיה מהסיפור בינינו ואני לא מתכוון להמשיך לא איתך ולא עם יוד המכובד. שיהיו לך חיים טובים. בברכה - דר' טיטיון.

ברצוני לדעת אם המילה עקב אכילס היא מונח רפואי או מושג אנטומי או מושג בכלל.

alona שלום. יש כאן קצת תערובת כי עצם העקב זאת העצם אליה מחובר גיד האכילס ולכן יש כאלו שאומרים עקב אכילס ואז למה הם מתכוונים? לעצם העקב (קאלקאנאוס בלעז) או לגיד האכילס (גיד הנשה בעברית דרך אגב...)? אז בעצם זה לא נכון אנאטומית להגיד עקב אכילס וזאת רק צורת דיבור. בברכה - דר' טיטיון.

דר נכבד בבדיקת אולטרה סאונד נמצא באספקט הליטרלי של קרסול שמאל איזור מוקדי בקוטר 1.36 סמ המתמשך עם מבנה היכול להתאים למבנה עצבי יכול להתאים לנוירינומה עם זאת ממליץ לאמת ממצא זה במידת האפשר באמצאות MRI במידה וארטיפקטים המתכתיים לא יסתירו את האיזור דר אני קצת בלחץ האם ניתן לקבל הסבר מינימלי עד הגעתי לרופא המטפל מהנתן לעשות תודה מראש

אריה שלום. קשה לדעת בדיוק כי אני לא יודע את כל הרקע שלך בכל מקרה לפי הבדיקה יש ממצא בקרסול שיכול לנבוע מגידול עצבי מקומי - לא (!!!) סרטן. אם אכן יש כאבים ואם אכן מדוסר בנאורומה אז בטיפול ניתוחי ניתן להוציא את מקטע העצב הפגוע. בברכה - דר' טיטיון.

המון תודהקצת נרגעתי

שלום רב, מה הגורם לכך שבמהלך שינה או ישיבה במקום צפוץ שרירי השוק או הירך האחורי (בעיקר רגל שמאל) נתפסים וכואב למדי. לעתים נתפסים גם אצבעות הרגליים וההרגשה היא של כמו "שיתוק" עד שהכל נרגע וחולף וזאת לאחר מתיחה, הליכה. מה גורם לזה? מה הטיפול והעצות. אודה לתשובה.

טובי שלום. תופעה כזאת יכולה להגרם מסיבות שונות החל מבעיה עצבית מקומית או בעיה בעמוד השדרה עם לחץ על שורשים או בעיה עצבית סיסטמית או בעיה הורמונאלית או בעייה באיזון המלחים בדם או תופעת לואי של תרופות ועוד. יש להבדק ראשית ע"H רופא המשפחה שיפנה אותך לבירור והטיפול המתאים. ברכה - דר' טיטיון.

אני לא שובל מבעיות רגליים. אני חושב רגליים דבר חשוב

אהרון שלום. אני שמח בשבילך אהרון שאתה לא סובל מבעיות רגליים. אני מאוד מסכים איתך שרגליים זה דבר חשוב. בברכה - דר' טיטיון.

אני סובלת מזה כמה חודשים בכאבים בעקב בכף הרגל. כאבים שהם לפעמים חזקים ולפעמים חלשים. מה יכולה להיות הסיבה, ולאיזה רופא עלי לפנות. תודה.

בטי שלום. עלייך לפנות לבדיקת אורתופד ועדיף לכזה העוסק בבעיות קרסול וכף רגל. אני מצרף קצת חומר קריאה. בברכה - דר' טיטיון. אבחון וטיפול במחלת החיתולית הכפית (Plantar Fasciitis ) – " דורבן". יחזקאל טיטיון*, מוטי קסטנר, אברהם בכר, משה סלעי. המחלקה האורטופדית, השירות לכירורגית קרסול וכף הרגל*, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, פתח תקווה מבוא חולים רבים פונים למרפאת רופא המשפחה, אורתופד, ראומאטולוג או פודיאטר, בשל כאבים באזור התחתון של העקב. תלונה זו שכיחה מאוד והמחלה יכולה להופיע מגיל ילדות ועד גיל קשיש, אם כי שכיח יותר שהמחלה מופיעה בנשים בגיל העמידה ובגברים העוסקים בספורט ריצה. השכיחות של המחלה היא כ – 10% באוכלוסיה הכללית וכ – 10 % מהעוסקים בספורט ריצה [1,2]. שמות רבים ניתנו למחלה כולל: מחלת החיתולית הכפית (PLANTAR FASCIITIS), עקב אצן (JOGGER’S HEEL), עקב טניס (TENNIS HEEL), עקב שוטר (POLICEMAN’S HEEL) , עקב זיבה (GONORRHOEAL HEEL). כינוי עברי עממי למחלה הוא "דורבן" על שם הזיז הגרמי שנראה לעיתים בצילומי הרנטגן של החולים במחלה. ריבוי השמות והכינויים נובע מהבנה לקויה של הרופאים המטפלים, לגבי מקור המחלה וסיבת הכאב [2]. סיבת הכאב היא ככל הנראה, ניוון (Degeneration ) של קולאגן (אליה מתייחסים לעיתים בטעות כ-"דלקת כרונית") באזור מוצא החיתולית הכפית (Plantar Facia ) בגבשושית התיכונה של עצם העקב. באזור ניוון הקולגן רואים איבוד של המשכיות הקולאגן, עם עליה בכמות הרקמה החיבורית והוואסקולאריות באזור, עם נוכחות מוגברת של פיברובלסטים, ללא נוכחות מוגברת של תאי דלקת הנצפים בתהליך דלקתי. סיבת הניוון היא קרעים זעירים חוזרים ונשנים של החיתולית הכפית, הנגרמים בקצב מהיר יותר מיכולת הריפוי המקומי של הגוף [3] (תמונה 1). תפקיד הרופא המטפל בחולה הסובל מהמחלה, הוא אבחון נכון של הבעיה וטיפול בהתאם. בטיפול המתחיל מוקדם או בסמיכות להופעת התסמינים, רוב החולים עשויים להבריא תוך כ- 6 שבועות [4]. על הרופא להביא בחשבון את העובדה, שאמנם מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה לכאבים באזור התחתון של העקב, אך יש לשלול בעיות אחרות העלולות לגרום לכאבים דומים. גורמי המחלה לחיתולית הכפית תפקיד חשוב בשמירת תפקוד הקשת האורכית הפנימית בכף הרגל (תמונה 2). קרע ספונטאני או מכוון (בניתוח) של החיתולית הנ"ל, יגרום לצניחת הקשת האורכית הפנימית ולהשטחת כף הרגל ולעיתים גם לכאבים בעקבות כך בקשת האורכית החיצונית של כף הרגל [5,6]. מוצא החיתולית ברובו מהגבשושית התיכונית של עצם העקב במשטחה הכפי. המבנה מתפרש בצורת מניפה קדימה ומתחבר דרך מספר שרוולים, במספר תאחיזות, בכיוון הכפי של המפרקים בין ראשי עצמות המסרק לבסיסי הגלילים המקורבים של הבהנות ולאזור מעטפת הגידים המכופפים שם (ציור 1). במהלך מחזור ההליכה, בכל צעד בשלב הדריכה המלאה (STANCE) קיימת מתיחה של החיתולית הכפית. יש מצבים בהם המתיחה החוזרת הנ"ל עלולה לגרום לקרעים זעירים בחיתולית ולתופעת הניוון שתוארה קודם (ציור 2) [7]. ביאופסיה מאזור זה מראה שגשוג של פיברובלאסטים ורקמה גרגירמתית (granulomatous) כרונית [2,7], כמו כן ניתן לראות הבדל בעובי החיתולית בין חיתולית בריאה כ- 3 ממ' עובי גבי-כפי, לעומת עד 15 ממ' במחלת החיתולית הכפית במצבה הקשה [7]. מצבים הגורמים להגבלה בכיפוף גבי (DORSIFLEXION) של כף הרגל כמו מצב בו יש קיצור של גיד האכילס, גורמים לעומס יתר לחיתולית הכפית. במצב בו קיימת מחלת החיתולית הכפית, יש נטייה של כף הרגל להיות בכיפוף כפי בזמן מנוחה, דבר המקל על המתח באותה חיתולית ומקל על הכאב. במשך זמן המנוחה, החיתולית הרפויה מתכווצת יחסית. בקימה מהמנוחה או משנת לילה יש הפעלת מתח על החיתולית המכווצת והכאבים מוחמרים שוב [8,9]. המבנה של העור והשומן התת עורי באזור העקב מותאם לבלימת זעזועים ומניעת שחיקה. העור בסוליית כף הרגל הוא עבה יותר מהעור במקומות אחרים בגוף והוא בנוי בצורת חלת דבש של מחיצות פיברובלאסטית המחוברות אחת לשניה. בין העור לעצם העקב כלואות בועיות השומן התת עורי באזור. מבנה זה משמש כבולם זעזועים בזמן פגיעת העקב בקרקע, בזמן מחזור ההליכה (HEEL STRIKE). עובי שכבות השומן התת עורי בגוף יורד בגיל העמידה, לכן העומס באזור העקב גדול יותר לאחר גיל 40 ושכיחות הכאבים באזור עולה עם הגיל [10]. מהו ה"דורבן"? לעיתים נראה בצילום רנטגן של עקב החולים הסובלים ממחלת החיתולית הכפית זיז גרמי ( תמונה 1) שזהו גבשושית גרמית שהיא הארכה של הגבשושית הכפית של עצם העקב. זיז כזה ניתן לראות ב- 15%-25% מהאוכלוסיה הכללית, גם בבריאים שלא סובלים ממחלת החיתולית הכפית. שכיחות ההופעה הרנטגנית של הזיז עולה עם הגיל והמשקל [11,12]. הזיז הגרמי או ה"דורבן" אינו קשור לחיתולית הכפית כי אם לגיד מכופף הבוהנות הקצר (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) ולכן קיים גם היום ויכוח לגבי הקשר בין מחלת החיתולית הכפית לנוכחות רנטגנית של "דורבן" [13]. קיים קשר נסיבתי, מאחר וניתן לראות שב- 50% מחולי מחלת החיתולית הכפית, קיים זיז גרמי כזה בצילום רנטגן של העקב. יתכן שבמצב שקיימת מחלת החיתולית הכפית קשה עם התעבות משמעותית של החיתולית הכפית, אזי נוכחות של "דורבן" מחמירה את מחלת החיתולית בשל חיכוך מקומי של החיתולית עם אותו זיז גרמי [2]. אבחנה אבחון מחלת החיתולית הכפית מבוצע בעזרת ראיון רפואי ובדיקה גופנית. בדיקות מעבדה והדמיה יש לבצע רק במידה והאבחנה אינה ברורה ויש צורך לשלול גורם אחר לכאב. החולה מתאר כאב באזור הגבשושית התיכונה של עצם העקב. הכאב המתואר קשה יותר בצעדים הראשונים, לאחר מנוחה ממושכת או שנת לילה. לעיתים הכאב קשה עד כדי כך, שהחולה יכול לדרוך רק על קדמת כף הרגל בצעדיו הראשונים בבוקר. לאחר מספר צעדים הכאב פוחת. הכאב הקשה בבוקר שמשתפר בהמשך, אופייני למחלת החיתולית הכפית. כאב שמחמיר בהליכה או במאמץ אופייני יותר לשבר מאמץ בעצם העקב או לכאב על רקע הילכדות עצב כמו בתסמונת התעלה הטארזאלית. כאבי לילה אינם אופייניים למחלת החיתולית הכפית ודורשים בירור לשלילת גורמים אחרים לכאבים באזור העקב כמו גידול, זיהום, וכאב ממקור עצבי. כמו כן יש לברר עם החולה את מצבו הכללי ומחלות נוספות כמו סוכרת (הגורמת לנאורופאטיה) או מחלות מפרקים סרונגטיביות [2,14]. בבדיקה הגופנית ניתן להתרשם מרגישות ממוקמת באזור הקדמי-פנימי של העקב. לעיתים גם קיימת נפיחות מקומית באזור הנ"ל. ב- 78% מהחולים ניתן להבחין בקיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל בשל כך [2,8]. אם בבדיקה הגופנית מופק כאב באזור אחר מהנ"ל, כנראה שמקור הכאב הוא לא במחלת החיתולית הכפית. כאב שמופק במרכז העקב או באזור האחורי של העקב נובע בד"כ מחבלה, ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב או דלקת באמתחת (Bursa) אחורית [2]. במידה וכאב מופק בבדיקת ניקוש (TINEL’S TEST) באזור הפנימי של העקב, יתכן שהבעיה נובעת מכליאה של עצב או תסמונת התעלה הטארזאלית (תמונה 2). במידה והכאבים מפושטים בעקב ולא ממוקמים באזור אחד שלו, יש לשלול שבר מאמץ בעצם העקב [2]. בדיקות הדמיה יש לבצע לצורך שלילת סיבות אחרות הגורמות לכאבים באזור העקב, שהן לא מחלת החיתולית הכפית. צילום רנטגן – יבוצע לשלילת שבר מאמץ, כיבים בעצם העקב בשל דלקת אמתחת קשה, או בעיה גרמית אחרת [1]. מיפוי עצם – יכול להיות לעזר בהדגמת שבר מאמץ בעקב במידה ולא הודגם בצילום רנטגן. מעבר לכך אינו מועיל באבחנת מחלת החיתולית הכפית [15,16]. בדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע – אין הטוויה לשימוש בבדיקות אלו לאבחון או שלילת מחלת החיתולית הכפית. בבדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע, במידה ומבוצעות, ניתן בנוכחות מחלת החיתולית הכפית, להדגים התעבות של החיתולית [17,18]. בדיקות דם – מומלץ לבצע בדיקת שקיעת דם וספירת דם במקרים של כאב לא אופייני או במקרה של כאבים דו-צידיים בשני עקבים באותו חולה, שאז מקור הבעיה יכול להיות במחלת מפרקים סרו-נגטיבית [2,14]. בדיקת הולכה חשמלית (EMG) – ברוב המקרים הבדיקה אינה יעילה או שימושית מאחר ולא ניתן לאשר או לשלול תסמונת התעלה הטארזאלית או כליאה עצבית אחרת כמקור הכאבים באזור העקב, ע"י בדיקת הולכה חשמלית [2]. גורמי הסיכון השמנת יתר ועליה פתאומית במשקל, מאמץ גופני פתאומי לאנשים שאינם רגילים בכך, נעילת נעליים שאינן בולמות זעזועים באזור העקב, שינויים בהרגלי ריצה (תכיפות, משך ומשטח ), תעסוקה או עבודה הכרוכה בעמידה ממושכת, קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל, כל אלו מהווים גורמי סיכון להתפתחות המחלה. קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר מבין כל הנ"ל [19,20]. טיפול בפאסאיטיס פלאנטארית הטיפול במחלת החיתולית הכפית הוא בד"כ טיפול שמרני. הטיפול השמרני מצליח יותר כשמתחילים אותו בסמיכות להופעת התסמינים ובד"כ תוך ששה שבועות מהופעתם. מדרסים - כרית בולמת זעזועים מתחת לעקב ותמיכה לקשת האורכית הפנימית ע"י מדרס מתאים מחומר רך, עוזרים בבלימת עומסים המופעלים על כף הרגל במהלך הליכה, כשהמדרסים המומלצים הם מדרסים המותאמים לחולה לפי מידת גבס או אמצעי התאמה דומה. [2,21]. נעליים מתאימות – יש להמליץ לחולים להימנע מהליכה יחפים על משטח קשה. מומלץ לנעול נעליים עם תמיכה לקשת האורכית הפנימית של כף הרגל, עם ריפוד או סוליה רכה באזור העקב [22]. תרופות נוגדות דלקת לא סטארואידאליות – משמשות במקרה של מחלת החיתולית הכפית כתרופות נוגדות כאב, מאחר ומקור המחלה אינו דלקתי. לכן גם מומלץ להפסיק את מתן התרופות הנ"ל עם שכוח הכאב החד, כדי להימנע מסיבוכי השימוש הממושך בתרופות אלו [2]. הזרקה מקומית של סטארואידים – הזרקה מקומית של סטארואיד בשילוב או ללא שילוב עם לידוקאין עשוי לגרום להקלה מהירה בכאב. זריקה הניתנת מהצד הפנימי של העקב עדיפה על זריקה הניתנת ישירות דרך סוליית כף הרגל למוקד הכאב[23]. אמנם זריקה כזאת יכולה להקל על הכאב, אך יש להימנע ממנה במידת האפשר ולהזריק רק במקרים בהם טיפול שמרני אחר לא עזר, בשל הסיבוכים העלולים להיגרם כולל: ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב, זיהום מקומי באזור ההזרקה ועד לאוסטאומיאליטיס של עצם העקב וקרע יאטרוגני של הפאציה הפלאנטארית בעקבות ההזרקה [3]. יש הטוענים שאין הבדל בתוצאות בין זריקת לידוקאין בלבד לעומת מתן זריקה של סטארואיד עם לידוקאין [23-25]. טיפול פיזיוטרפי - תרגילי מתיחה לגיד האכילס עשויים להקל על כאבים הנובעים ממחלת החיתולית הכפית. רוב החולים הסובלים מהמחלה סובלים גם מקיצור של הגיד הנ"ל ולכן מתיחת של הגיד והארכתו, מקל על התכווצות החיתולית הכפית שקיימת במנוחה בשל מנח הכיפוף הכפי הנגרם בעקבות קיצור גיד האכילס [2,26]. טיפולים פיזיוטרפיים חשמליים שונים, כמו טיפול מקומי עם גלי על שמע ו-TENS, נצפו כיעילים בחלק מהחולים. סד ללילה – סד לילה למתיחה של גיד האכילס והחיתולית הכפית, המונע את הכיפוף הכפי של כף הרגל במנוחה ומחזיק את כף הרגל במנח של כ- 5 מעלות כיפוף גבי ואת הבוהנות גם כן בכיפוף גבי קל, עשוי להפחית משמעותית את כאבי הבוקר, מהם סובלים חולי מחלת החיתולית הכפית [27,28]. גלי הלם חוץ גופיים (Extracorporeal shock wave therapy) – טיפול בגלי הלם חוץ גופיים התרחב בשנים האחרונות לטיפול בבעיות אורתופדיות שונות, כולל הטיפול במחלת החיתולית הכפית. יעילות הטיפול שנויה במחלוקת. קיימות עבודות המראות הטבה משמעותית עם טיפול לעומת עבודות המשוות את הטיפול בגלי הלם חוץ גופיים לטיפול באינבו (placebo) ולא נמצא הבדל משמעותי בתוצאות בין הטיפולים [29-31]. טיפול ניתוחי ניתן להציע טיפול ניתוחי, לחולה הסובל ממחלת החיתולית הכפית , העמידה לכל הטיפולים השמרניים ושסובל מהמחלה למשך יותר מ- 12 חודשים בהם טופל טיפול שמרני מלא. הניתוחים המקובלים כיום הם: חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית פתוחה ובמידה וקיים זיז גרמי – "דורבן" גם חיתוכו, או חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית אנדוסקופית [32,33]. אחוזי ההצלחה בסדרות שונות הם בין 75%-90% [34,35]. לסיכום מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבים באזור התחתון של העקב. התסמין האופייני – כאב באזור העקב בצעדים הראשונים בבוקר, לאחר שינה, או לאחר מנוחה ממושכת. המחלה בד"כ מגבילה את עצמה וחולפת עם הזמן. טיפול שמרני המותחל מוקדם עם הופעת התסמינים , מביא בד"כ לשיפור מהיר במצב החולה. במצבים בהם טיפול שמרני ממושך נכשל, ניתן לבצע ניתוחים שונים העשויים לשפר את מצב החולה בהצלחה . ביבליאוגרפיה 1. Tanz SS. Heel pain. Clin Orthop 1963;28:169-78. 2. DeMaio M, Paine R, Mangine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopaedics 1993;16:1153-63. 3. Lemont H; Ammirati KM; Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93(3):234-7. 4. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle 1994;15:97-102 5. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao EYS. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results AND biomechanical evaluation. Foot Ankle 1992;13:188-95. 6. Brugh AM; Fallat LM; Savoy-Moore RT. Lateral column symptomatology following plantar fascial release: a prospective study. J Foot Ankle Surg 2002;41(6):365-71. 7. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Results of surgery in athletes with plantar fasciitis. Foot Ankle 1986;7:156-61. 8. Amis J, Jennings L, Graham D, Graham CE. Painful heel syndrome: radiographic AND treatment assessment. Foot Ankle 1988;9:91-95. 9. Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ. Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports Med. 1991;19:66-71. 10. Jahss MH, Kummer F, Michelson JD. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: heel pressure studies. Foot Ankle 1992;13:227-32. 11. DuVries HL. Heel spur (calcaneal spur). Arch Surg 1957;74:536-42. 12. Rubin G, Witten M. Plantar calcaneal spurs. Am J Orthop 1963;5:38-55. 13. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 14. Furey JG. Plantar fasciitis: the painful heel syndrome. J Bone Joint Surg 1975;57A: 672-3. 15. Williams PL, Smibert JG, Cox R, Mitchell R, Klenerman L. Imaging study of the painful heel syndrome. Foot Ankle 1987;7:345-9. 16. Intenzo CM, Wapner KL, Park CH, Kim SM. Evaluation of plantar fasciitis by three-phase bone scintigraphy. Clin Nuclear Med 1991;16:325-8. 17. Kier R. Magnetic resonance imaging of plantar fasciitis AND other causes of heel pain. MRI Clin N Am 1994;2:97-107. 18. Kane D, Greaney T, Shanahan M, Duffy G, Bresnihan B, Gibney R, Fitz Gerald O. The role of ultrasonography in the diagnosis AND management of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology 2001;40(9):1002-8 19. Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis. Etiology, treatment, surgical results AND review of the literature. Clin Orthop 1991;266:185-96. 20. Riddle DL; Pulisic M; Pidcoe P; Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg 2003;85-A(5):872-7 21. Martin JE; Hosch JC; Goforth WP; Murff RT; Lynch DM; Odom RD. Mechanical treatment of plantar fasciitis. A prospective study. Am Podiatr Med Assoc 2001;91(2):55-62. 22. Weiner BE, Ross AS, Bogdan RJ. Biomechanical heel pain: a case study. Treatment by use of Birkenstock sandals. J Am Podiatr Assoc 1979;69:723-6. 23. Tsai WC, Wang CL, Tang FT, et al. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(10):1416-21. 24. Miller RA, Torres J, McGuire M. Efficacy of first-time steroid injection for painful heel syndrome. Foot Ankle Int 1995;16:610–2. 25. F. Crawford, D. Atkins, P. Young, AND J. Edwards. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Rheumatology. 1999;38(10):974-977. 26. Di Giovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg, 2003;85-A(7):1270-7. 27. Berlet GC, Anderson RB, Davis H, Kiebzak GM. A prospective trial of night splinting in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis: the Ankle Dorsiflexion Dynasplint. Orthopedics, Nov 2002, 25(11) p1273-5. 28. Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle 1991;12:135-7. 29. Rompe JD; Decking J; Schoellner C; Nafe B. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003;31(2):268-75 30. Weil LS; Roukis TS; Weil LS; Borrelli AH. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, AND a comparison of results to fasciotomy. J Foot Ankle Surg 2002;41(3):166-72. 31. Haake M; Buch M; Schoellner C; Goebel F; Vogel M; Mueller I; Hausdorf J; Zamzow K; Schade-Brittinger C; Mueller HH. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2003;12;327(7406):75. 32. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 33. Anderson RB, Foster MD. Operative treatment of subcalcaneal pain. Foot Ankle 1989;9:317-23. 34. Woelffer KE; Figura MA; Sandberg NS; Snyder NS. Five-year follow-up results of instep plantar fasciotomy for chronic heel pain. J Foot Ankle Surg 2000;39(4):218-23. 35. Jarde O; Diebold P; Havet E; Boulu G; Vernois J. Degenerative lesions of the plantar fascia: surgical treatment by fasciectomy AND excision of the Acta Orthop Belg 2003;69(3):267-74. heel spur. A report on 38 cases.

שלום, אבי מתקרב ל-80. החל בצליעה לפני מספר חודשים. בביקורת אצל אורטופד נאמר לו כי עליו לעבור ניתוח (פלטינות וקרמיקה). רציתי לדעת מה שכיחות ניתוח שכזה ומה יכולת חזרה לתפקוד רגיל אם בכלל? האם יתכן ורגלו התקצרה עקב בעייה זו? האם כדאי שיעבור ניתוח כזה או ללמוד לחיות עם הכאב. אנא התייחסותכם

טובי שלום. פורום זה לא עוסק בהחלפות מפרקי ירכיים יחד עם זאת, מדובר בניתוח שמבוצע היום באופן רוטיני בכל המחלקות האורתופדיות בארץ עם אחוזי הצלחה גבוהים מאוד ועם שיפור רב באיכות החיים לאחר הניתוח במידה ויש כאבים קשים לפני הניתוח. לגבי אורך הרגל, אחת ממטרות הניתוח זה לשחזר את האורך הנכון של הרגל. בברכה - דר' טיטיון. בברכה - דר' טיטיון.

אני בת 45 ,לפני 5 שנים ילדתי, ומאז יש לי מידי פעם כאבים בכפות הרגליים, לדוגמא אני ייושבת אחרי חצי שעה עומדת אני מרגישה כאב בפות הרגליים בעיקר בעקב. אף פעם לא נעלתי נעלי עקב. יש לי פלטפוס קטן. מה לדעתך הסיבה.? ואיך אפשר לטפל.

זיו שלום. ראשית מזל טוב. שנית נשמע שאת סובלת מפאסאיטיס פלאנטארית. קראי את המאמר המצורף. אם עדיין יהיו שאלות אשמח לענות. בברכה - דר' טיטיון. אבחון וטיפול במחלת החיתולית הכפית (Plantar Fasciitis ) – " דורבן". יחזקאל טיטיון*, מוטי קסטנר, אברהם בכר, משה סלעי. המחלקה האורטופדית, השירות לכירורגית קרסול וכף הרגל*, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, פתח תקווה מבוא חולים רבים פונים למרפאת רופא המשפחה, אורתופד, ראומאטולוג או פודיאטר, בשל כאבים באזור התחתון של העקב. תלונה זו שכיחה מאוד והמחלה יכולה להופיע מגיל ילדות ועד גיל קשיש, אם כי שכיח יותר שהמחלה מופיעה בנשים בגיל העמידה ובגברים העוסקים בספורט ריצה. השכיחות של המחלה היא כ – 10% באוכלוסיה הכללית וכ – 10 % מהעוסקים בספורט ריצה [1,2]. שמות רבים ניתנו למחלה כולל: מחלת החיתולית הכפית (PLANTAR FASCIITIS), עקב אצן (JOGGER’S HEEL), עקב טניס (TENNIS HEEL), עקב שוטר (POLICEMAN’S HEEL) , עקב זיבה (GONORRHOEAL HEEL). כינוי עברי עממי למחלה הוא "דורבן" על שם הזיז הגרמי שנראה לעיתים בצילומי הרנטגן של החולים במחלה. ריבוי השמות והכינויים נובע מהבנה לקויה של הרופאים המטפלים, לגבי מקור המחלה וסיבת הכאב [2]. סיבת הכאב היא ככל הנראה, ניוון (Degeneration ) של קולאגן (אליה מתייחסים לעיתים בטעות כ-"דלקת כרונית") באזור מוצא החיתולית הכפית (Plantar Facia ) בגבשושית התיכונה של עצם העקב. באזור ניוון הקולגן רואים איבוד של המשכיות הקולאגן, עם עליה בכמות הרקמה החיבורית והוואסקולאריות באזור, עם נוכחות מוגברת של פיברובלסטים, ללא נוכחות מוגברת של תאי דלקת הנצפים בתהליך דלקתי. סיבת הניוון היא קרעים זעירים חוזרים ונשנים של החיתולית הכפית, הנגרמים בקצב מהיר יותר מיכולת הריפוי המקומי של הגוף [3] (תמונה 1). תפקיד הרופא המטפל בחולה הסובל מהמחלה, הוא אבחון נכון של הבעיה וטיפול בהתאם. בטיפול המתחיל מוקדם או בסמיכות להופעת התסמינים, רוב החולים עשויים להבריא תוך כ- 6 שבועות [4]. על הרופא להביא בחשבון את העובדה, שאמנם מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה לכאבים באזור התחתון של העקב, אך יש לשלול בעיות אחרות העלולות לגרום לכאבים דומים. גורמי המחלה לחיתולית הכפית תפקיד חשוב בשמירת תפקוד הקשת האורכית הפנימית בכף הרגל (תמונה 2). קרע ספונטאני או מכוון (בניתוח) של החיתולית הנ"ל, יגרום לצניחת הקשת האורכית הפנימית ולהשטחת כף הרגל ולעיתים גם לכאבים בעקבות כך בקשת האורכית החיצונית של כף הרגל [5,6]. מוצא החיתולית ברובו מהגבשושית התיכונית של עצם העקב במשטחה הכפי. המבנה מתפרש בצורת מניפה קדימה ומתחבר דרך מספר שרוולים, במספר תאחיזות, בכיוון הכפי של המפרקים בין ראשי עצמות המסרק לבסיסי הגלילים המקורבים של הבהנות ולאזור מעטפת הגידים המכופפים שם (ציור 1). במהלך מחזור ההליכה, בכל צעד בשלב הדריכה המלאה (STANCE) קיימת מתיחה של החיתולית הכפית. יש מצבים בהם המתיחה החוזרת הנ"ל עלולה לגרום לקרעים זעירים בחיתולית ולתופעת הניוון שתוארה קודם (ציור 2) [7]. ביאופסיה מאזור זה מראה שגשוג של פיברובלאסטים ורקמה גרגירמתית (granulomatous) כרונית [2,7], כמו כן ניתן לראות הבדל בעובי החיתולית בין חיתולית בריאה כ- 3 ממ' עובי גבי-כפי, לעומת עד 15 ממ' במחלת החיתולית הכפית במצבה הקשה [7]. מצבים הגורמים להגבלה בכיפוף גבי (DORSIFLEXION) של כף הרגל כמו מצב בו יש קיצור של גיד האכילס, גורמים לעומס יתר לחיתולית הכפית. במצב בו קיימת מחלת החיתולית הכפית, יש נטייה של כף הרגל להיות בכיפוף כפי בזמן מנוחה, דבר המקל על המתח באותה חיתולית ומקל על הכאב. במשך זמן המנוחה, החיתולית הרפויה מתכווצת יחסית. בקימה מהמנוחה או משנת לילה יש הפעלת מתח על החיתולית המכווצת והכאבים מוחמרים שוב [8,9]. המבנה של העור והשומן התת עורי באזור העקב מותאם לבלימת זעזועים ומניעת שחיקה. העור בסוליית כף הרגל הוא עבה יותר מהעור במקומות אחרים בגוף והוא בנוי בצורת חלת דבש של מחיצות פיברובלאסטית המחוברות אחת לשניה. בין העור לעצם העקב כלואות בועיות השומן התת עורי באזור. מבנה זה משמש כבולם זעזועים בזמן פגיעת העקב בקרקע, בזמן מחזור ההליכה (HEEL STRIKE). עובי שכבות השומן התת עורי בגוף יורד בגיל העמידה, לכן העומס באזור העקב גדול יותר לאחר גיל 40 ושכיחות הכאבים באזור עולה עם הגיל [10]. מהו ה"דורבן"? לעיתים נראה בצילום רנטגן של עקב החולים הסובלים ממחלת החיתולית הכפית זיז גרמי ( תמונה 1) שזהו גבשושית גרמית שהיא הארכה של הגבשושית הכפית של עצם העקב. זיז כזה ניתן לראות ב- 15%-25% מהאוכלוסיה הכללית, גם בבריאים שלא סובלים ממחלת החיתולית הכפית. שכיחות ההופעה הרנטגנית של הזיז עולה עם הגיל והמשקל [11,12]. הזיז הגרמי או ה"דורבן" אינו קשור לחיתולית הכפית כי אם לגיד מכופף הבוהנות הקצר (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) ולכן קיים גם היום ויכוח לגבי הקשר בין מחלת החיתולית הכפית לנוכחות רנטגנית של "דורבן" [13]. קיים קשר נסיבתי, מאחר וניתן לראות שב- 50% מחולי מחלת החיתולית הכפית, קיים זיז גרמי כזה בצילום רנטגן של העקב. יתכן שבמצב שקיימת מחלת החיתולית הכפית קשה עם התעבות משמעותית של החיתולית הכפית, אזי נוכחות של "דורבן" מחמירה את מחלת החיתולית בשל חיכוך מקומי של החיתולית עם אותו זיז גרמי [2]. אבחנה אבחון מחלת החיתולית הכפית מבוצע בעזרת ראיון רפואי ובדיקה גופנית. בדיקות מעבדה והדמיה יש לבצע רק במידה והאבחנה אינה ברורה ויש צורך לשלול גורם אחר לכאב. החולה מתאר כאב באזור הגבשושית התיכונה של עצם העקב. הכאב המתואר קשה יותר בצעדים הראשונים, לאחר מנוחה ממושכת או שנת לילה. לעיתים הכאב קשה עד כדי כך, שהחולה יכול לדרוך רק על קדמת כף הרגל בצעדיו הראשונים בבוקר. לאחר מספר צעדים הכאב פוחת. הכאב הקשה בבוקר שמשתפר בהמשך, אופייני למחלת החיתולית הכפית. כאב שמחמיר בהליכה או במאמץ אופייני יותר לשבר מאמץ בעצם העקב או לכאב על רקע הילכדות עצב כמו בתסמונת התעלה הטארזאלית. כאבי לילה אינם אופייניים למחלת החיתולית הכפית ודורשים בירור לשלילת גורמים אחרים לכאבים באזור העקב כמו גידול, זיהום, וכאב ממקור עצבי. כמו כן יש לברר עם החולה את מצבו הכללי ומחלות נוספות כמו סוכרת (הגורמת לנאורופאטיה) או מחלות מפרקים סרונגטיביות [2,14]. בבדיקה הגופנית ניתן להתרשם מרגישות ממוקמת באזור הקדמי-פנימי של העקב. לעיתים גם קיימת נפיחות מקומית באזור הנ"ל. ב- 78% מהחולים ניתן להבחין בקיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל בשל כך [2,8]. אם בבדיקה הגופנית מופק כאב באזור אחר מהנ"ל, כנראה שמקור הכאב הוא לא במחלת החיתולית הכפית. כאב שמופק במרכז העקב או באזור האחורי של העקב נובע בד"כ מחבלה, ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב או דלקת באמתחת (Bursa) אחורית [2]. במידה וכאב מופק בבדיקת ניקוש (TINEL’S TEST) באזור הפנימי של העקב, יתכן שהבעיה נובעת מכליאה של עצב או תסמונת התעלה הטארזאלית (תמונה 2). במידה והכאבים מפושטים בעקב ולא ממוקמים באזור אחד שלו, יש לשלול שבר מאמץ בעצם העקב [2]. בדיקות הדמיה יש לבצע לצורך שלילת סיבות אחרות הגורמות לכאבים באזור העקב, שהן לא מחלת החיתולית הכפית. צילום רנטגן – יבוצע לשלילת שבר מאמץ, כיבים בעצם העקב בשל דלקת אמתחת קשה, או בעיה גרמית אחרת [1]. מיפוי עצם – יכול להיות לעזר בהדגמת שבר מאמץ בעקב במידה ולא הודגם בצילום רנטגן. מעבר לכך אינו מועיל באבחנת מחלת החיתולית הכפית [15,16]. בדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע – אין הטוויה לשימוש בבדיקות אלו לאבחון או שלילת מחלת החיתולית הכפית. בבדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע, במידה ומבוצעות, ניתן בנוכחות מחלת החיתולית הכפית, להדגים התעבות של החיתולית [17,18]. בדיקות דם – מומלץ לבצע בדיקת שקיעת דם וספירת דם במקרים של כאב לא אופייני או במקרה של כאבים דו-צידיים בשני עקבים באותו חולה, שאז מקור הבעיה יכול להיות במחלת מפרקים סרו-נגטיבית [2,14]. בדיקת הולכה חשמלית (EMG) – ברוב המקרים הבדיקה אינה יעילה או שימושית מאחר ולא ניתן לאשר או לשלול תסמונת התעלה הטארזאלית או כליאה עצבית אחרת כמקור הכאבים באזור העקב, ע"י בדיקת הולכה חשמלית [2]. גורמי הסיכון השמנת יתר ועליה פתאומית במשקל, מאמץ גופני פתאומי לאנשים שאינם רגילים בכך, נעילת נעליים שאינן בולמות זעזועים באזור העקב, שינויים בהרגלי ריצה (תכיפות, משך ומשטח ), תעסוקה או עבודה הכרוכה בעמידה ממושכת, קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל, כל אלו מהווים גורמי סיכון להתפתחות המחלה. קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר מבין כל הנ"ל [19,20]. טיפול בפאסאיטיס פלאנטארית הטיפול במחלת החיתולית הכפית הוא בד"כ טיפול שמרני. הטיפול השמרני מצליח יותר כשמתחילים אותו בסמיכות להופעת התסמינים ובד"כ תוך ששה שבועות מהופעתם. מדרסים - כרית בולמת זעזועים מתחת לעקב ותמיכה לקשת האורכית הפנימית ע"י מדרס מתאים מחומר רך, עוזרים בבלימת עומסים המופעלים על כף הרגל במהלך הליכה, כשהמדרסים המומלצים הם מדרסים המותאמים לחולה לפי מידת גבס או אמצעי התאמה דומה. [2,21]. נעליים מתאימות – יש להמליץ לחולים להימנע מהליכה יחפים על משטח קשה. מומלץ לנעול נעליים עם תמיכה לקשת האורכית הפנימית של כף הרגל, עם ריפוד או סוליה רכה באזור העקב [22]. תרופות נוגדות דלקת לא סטארואידאליות – משמשות במקרה של מחלת החיתולית הכפית כתרופות נוגדות כאב, מאחר ומקור המחלה אינו דלקתי. לכן גם מומלץ להפסיק את מתן התרופות הנ"ל עם שכוח הכאב החד, כדי להימנע מסיבוכי השימוש הממושך בתרופות אלו [2]. הזרקה מקומית של סטארואידים – הזרקה מקומית של סטארואיד בשילוב או ללא שילוב עם לידוקאין עשוי לגרום להקלה מהירה בכאב. זריקה הניתנת מהצד הפנימי של העקב עדיפה על זריקה הניתנת ישירות דרך סוליית כף הרגל למוקד הכאב[23]. אמנם זריקה כזאת יכולה להקל על הכאב, אך יש להימנע ממנה במידת האפשר ולהזריק רק במקרים בהם טיפול שמרני אחר לא עזר, בשל הסיבוכים העלולים להיגרם כולל: ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב, זיהום מקומי באזור ההזרקה ועד לאוסטאומיאליטיס של עצם העקב וקרע יאטרוגני של הפאציה הפלאנטארית בעקבות ההזרקה [3]. יש הטוענים שאין הבדל בתוצאות בין זריקת לידוקאין בלבד לעומת מתן זריקה של סטארואיד עם לידוקאין [23-25]. טיפול פיזיוטרפי - תרגילי מתיחה לגיד האכילס עשויים להקל על כאבים הנובעים ממחלת החיתולית הכפית. רוב החולים הסובלים מהמחלה סובלים גם מקיצור של הגיד הנ"ל ולכן מתיחת של הגיד והארכתו, מקל על התכווצות החיתולית הכפית שקיימת במנוחה בשל מנח הכיפוף הכפי הנגרם בעקבות קיצור גיד האכילס [2,26]. טיפולים פיזיוטרפיים חשמליים שונים, כמו טיפול מקומי עם גלי על שמע ו-TENS, נצפו כיעילים בחלק מהחולים. סד ללילה – סד לילה למתיחה של גיד האכילס והחיתולית הכפית, המונע את הכיפוף הכפי של כף הרגל במנוחה ומחזיק את כף הרגל במנח של כ- 5 מעלות כיפוף גבי ואת הבוהנות גם כן בכיפוף גבי קל, עשוי להפחית משמעותית את כאבי הבוקר, מהם סובלים חולי מחלת החיתולית הכפית [27,28]. גלי הלם חוץ גופיים (Extracorporeal shock wave therapy) – טיפול בגלי הלם חוץ גופיים התרחב בשנים האחרונות לטיפול בבעיות אורתופדיות שונות, כולל הטיפול במחלת החיתולית הכפית. יעילות הטיפול שנויה במחלוקת. קיימות עבודות המראות הטבה משמעותית עם טיפול לעומת עבודות המשוות את הטיפול בגלי הלם חוץ גופיים לטיפול באינבו (placebo) ולא נמצא הבדל משמעותי בתוצאות בין הטיפולים [29-31]. טיפול ניתוחי ניתן להציע טיפול ניתוחי, לחולה הסובל ממחלת החיתולית הכפית , העמידה לכל הטיפולים השמרניים ושסובל מהמחלה למשך יותר מ- 12 חודשים בהם טופל טיפול שמרני מלא. הניתוחים המקובלים כיום הם: חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית פתוחה ובמידה וקיים זיז גרמי – "דורבן" גם חיתוכו, או חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית אנדוסקופית [32,33]. אחוזי ההצלחה בסדרות שונות הם בין 75%-90% [34,35]. לסיכום מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבים באזור התחתון של העקב. התסמין האופייני – כאב באזור העקב בצעדים הראשונים בבוקר, לאחר שינה, או לאחר מנוחה ממושכת. המחלה בד"כ מגבילה את עצמה וחולפת עם הזמן. טיפול שמרני המותחל מוקדם עם הופעת התסמינים , מביא בד"כ לשיפור מהיר במצב החולה. במצבים בהם טיפול שמרני ממושך נכשל, ניתן לבצע ניתוחים שונים העשויים לשפר את מצב החולה בהצלחה . ביבליאוגרפיה 1. Tanz SS. Heel pain. Clin Orthop 1963;28:169-78. 2. DeMaio M, Paine R, Mangine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopaedics 1993;16:1153-63. 3. Lemont H; Ammirati KM; Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93(3):234-7. 4. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle 1994;15:97-102 5. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao EYS. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results AND biomechanical evaluation. Foot Ankle 1992;13:188-95. 6. Brugh AM; Fallat LM; Savoy-Moore RT. Lateral column symptomatology following plantar fascial release: a prospective study. J Foot Ankle Surg 2002;41(6):365-71. 7. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Results of surgery in athletes with plantar fasciitis. Foot Ankle 1986;7:156-61. 8. Amis J, Jennings L, Graham D, Graham CE. Painful heel syndrome: radiographic AND treatment assessment. Foot Ankle 1988;9:91-95. 9. Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ. Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports Med. 1991;19:66-71. 10. Jahss MH, Kummer F, Michelson JD. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: heel pressure studies. Foot Ankle 1992;13:227-32. 11. DuVries HL. Heel spur (calcaneal spur). Arch Surg 1957;74:536-42. 12. Rubin G, Witten M. Plantar calcaneal spurs. Am J Orthop 1963;5:38-55. 13. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 14. Furey JG. Plantar fasciitis: the painful heel syndrome. J Bone Joint Surg 1975;57A: 672-3. 15. Williams PL, Smibert JG, Cox R, Mitchell R, Klenerman L. Imaging study of the painful heel syndrome. Foot Ankle 1987;7:345-9. 16. Intenzo CM, Wapner KL, Park CH, Kim SM. Evaluation of plantar fasciitis by three-phase bone scintigraphy. Clin Nuclear Med 1991;16:325-8. 17. Kier R. Magnetic resonance imaging of plantar fasciitis AND other causes of heel pain. MRI Clin N Am 1994;2:97-107. 18. Kane D, Greaney T, Shanahan M, Duffy G, Bresnihan B, Gibney R, Fitz Gerald O. The role of ultrasonography in the diagnosis AND management of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology 2001;40(9):1002-8 19. Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis. Etiology, treatment, surgical results AND review of the literature. Clin Orthop 1991;266:185-96. 20. Riddle DL; Pulisic M; Pidcoe P; Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg 2003;85-A(5):872-7 21. Martin JE; Hosch JC; Goforth WP; Murff RT; Lynch DM; Odom RD. Mechanical treatment of plantar fasciitis. A prospective study. Am Podiatr Med Assoc 2001;91(2):55-62. 22. Weiner BE, Ross AS, Bogdan RJ. Biomechanical heel pain: a case study. Treatment by use of Birkenstock sandals. J Am Podiatr Assoc 1979;69:723-6. 23. Tsai WC, Wang CL, Tang FT, et al. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(10):1416-21. 24. Miller RA, Torres J, McGuire M. Efficacy of first-time steroid injection for painful heel syndrome. Foot Ankle Int 1995;16:610–2. 25. F. Crawford, D. Atkins, P. Young, AND J. Edwards. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Rheumatology. 1999;38(10):974-977. 26. Di Giovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg, 2003;85-A(7):1270-7. 27. Berlet GC, Anderson RB, Davis H, Kiebzak GM. A prospective trial of night splinting in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis: the Ankle Dorsiflexion Dynasplint. Orthopedics, Nov 2002, 25(11) p1273-5. 28. Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle 1991;12:135-7. 29. Rompe JD; Decking J; Schoellner C; Nafe B. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003;31(2):268-75 30. Weil LS; Roukis TS; Weil LS; Borrelli AH. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, AND a comparison of results to fasciotomy. J Foot Ankle Surg 2002;41(3):166-72. 31. Haake M; Buch M; Schoellner C; Goebel F; Vogel M; Mueller I; Hausdorf J; Zamzow K; Schade-Brittinger C; Mueller HH. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2003;12;327(7406):75. 32. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 33. Anderson RB, Foster MD. Operative treatment of subcalcaneal pain. Foot Ankle 1989;9:317-23. 34. Woelffer KE; Figura MA; Sandberg NS; Snyder NS. Five-year follow-up results of instep plantar fasciotomy for chronic heel pain. J Foot Ankle Surg 2000;39(4):218-23. 35. Jarde O; Diebold P; Havet E; Boulu G; Vernois J. Degenerative lesions of the plantar fascia: surgical treatment by fasciectomy AND excision of the Acta Orthop Belg 2003;69(3):267-74. heel spur. A report on 38 cases.

שלום רב יש לי כאבים חזקים, שבאים בגלים, העצם שמתחת לבוהן בכף הרגל. ממה זה קורה? ומה הטיפול? נאמר לי ממקור לא מוסמך שזה בגלל נעליים לא נוחות. אני נועלת נעליים עם עקבים, אך אין לי בעיה של לחץ או חוסר נוחות במשך היות.

סימה שלום. קשה לדעת את הסיבה לכאב אצלך. כאבים בשל נעליים לא טובות זאת אחת הסיבות. פני לבדיקת אורתופד באזור מגורייך. בברכה - דר' טיטיון.

שלום, אני בן 28, ללא כל בעיה רפואית בעבר או בהווה. מזה כשבועיים אני חש מן זרם (רטט פנימי) בין כף הרגל לבין הברך, כאשר בימים האחרונים זה התמקד בחלקו הקידמי של הקרסול. בתחילה זה הורגש כאשר דרכתי על הרגל, אך בימים האחרונים זה אף הופיע בצורה של תחושת זרם מחזורית כל כמה שניות, גם במנוחה מוחלטת. לא מדובר בכאב, אלא בתחושה מוזרה של חשמל או זרם או רטט בתוך הרגל. מה עושים?

איתי שלום. נשמע שאתה סובל מבעיה עצבית מקומית. פנה לבדיקת אורתופד באזור מגוריך יתכן שיש צורך בבירור עם EMG או בדיקות אחרות וטיפול לפי חומרת הממצאים. בברכה - דר' טיטיון.

היי דוקטור טיטיון נאמר לי שאני סובלת מתסמונת פטלו פמורלית, בברך שמאל לאחר תאונת דרכים, למה זה גורם אני מרגישה יום יום וכל היום..... אבל רציתי לדעת מה אפשר לעשות בנידון. חפשתי בגוגל וכו אך לא מצאתי תשובות. אשמח לשמוע את דעתך בנושא. בתודה מראש והרבה בריאות נורית

נורית שלום. פורום זה עוסק בבעיות קרסול וכף רגל ולא בבעיות ברך. בברכה - דר' טיטיון.

עדיין לא קיבלתי כאן תשובה מלבד צריך לבדוק אותך כדי לדעת! מן הסתם זה פורום באינטרנט ולכן אופציה זאת לא קיימת כאן ולדעתי מטרת הפורום היא לנסות לעזור בידע לא דווקא בפרקטיקה. אני מבקש שוב אם אפשר תשובות למספר שאלות אני לא מצפה לאבחנה מדוייקת ותשובות חותכות לגבי מצבי האישי, אבל כן לידע ולהבנה טובה יותר של המצב הכללי. אני אנסה להיות ממוקד כמה שיותר בשאלות: להבנתי יש שלושה דרגות כלליות של חומרת נקעים, דרגה ראשונה מתיחה ואולי קרעים מיקרוסקופים ברצועות דרגה שנייה קרע חלקי ודרגה שלישית קרע מלא(המקרה הקשה להבנתי). האם שיטפי דם המופיעים כ 24 שעות ויותר אחרי המיקרה עצמו(בתוספת נפיחות שבה עצמה אין שטפי דם - באיזור הפגוע עצמו אין שטפי דם- אבל באזור האצבעות יש לדוגמא וגם סמוך לקו כף הרגל משני הצדדים יש, הנפיחות ירדה לי אבל לא נעלמה נכון לחמישה ימים אחרי הפגיעה) בהכרך מעידים שמדובר ביותר מנקע מדרג ראשון וכנראה יש קרע(או קרע חלקי)? או שיתכן שיהיו גם שיטפי דם בלי קרע לדוגמא במתיחה או קרעים מיקורסקופים? האם יש דרך לדעת עוד לפני בדיקה מקיפה(שכן האיזור רגיש עדיין ולא ניתן לבצע בדיקה פיזית מלאה של תנועה) אם מדובר בקרע מלא(יש לציין שמהתחלה יכולתי לדרוך על הרגל אבל עם צליעה שבמהלך הזמן משתפרת)? כרגע הרגל שלי חבושה למשך השבוע הקרוב בתחבושת לוחצת(קבועה ללא הורדה לשבוע-עד יום חמישי אז אני אתחיל פיזותרפיה). האם זה מזיק, מועיל או לא משנה אם אני מנסה קצת לתרגל את הרגל בהליכה רגילה ככול שניתן וקצת תנועה(לא מדבר כמובן על שום פעילות ספורטיבית:ריצה קפיצה וכדומה). האם זה בסדר ללכת על הרגל(שוב לא הליכה ספורטיבית-לדוגמא לרדת עם הכלב לטיול של 10 דקות) או שעדיף כמה שפחות ללכת? אני מקווה שעל שאלות אלה תוכל לענות לי. שוב אני לא מצפה לדיגנוזה מדוייקת אלא לקווים כללים מתוך ידע מקצועי ונסיון מעשי,והאם יש טעם גם להרים עוד רגל אחרי שבוע או שזה לא הכרחי(מצתער את זה שכחתי לשאול את האורטופד שלי). שוב תודה מראש

אמיר אתה ממש נודניק... אתה רוצה תשובות שאני לא יכול לתת לך. אנסה בכל זאת. האם שיטפי דם המופיעים כ 24 שעות ויותר אחרי המיקרה עצמו(בתוספת נפיחות שבה עצמה אין שטפי דם - באיזור הפגוע עצמו אין שטפי דם- אבל באזור האצבעות יש לדוגמא וגם סמוך לקו כף הרגל משני הצדדים יש, הנפיחות ירדה לי אבל לא נעלמה נכון לחמישה ימים אחרי הפגיעה) בהכרך מעידים שמדובר ביותר מנקע מדרג ראשון וכנראה יש קרע(או קרע חלקי)? - או שכן או שלא. מה שבטוח אולי. או שיתכן שיהיו גם שיטפי דם בלי קרע לדוגמא במתיחה או קרעים מיקורסקופים? - הכל יכול להיות. האם יש דרך לדעת עוד לפני בדיקה מקיפה(שכן האיזור רגיש עדיין ולא ניתן לבצע בדיקה פיזית מלאה של תנועה) אם מדובר בקרע מלא(יש לציין שמהתחלה יכולתי לדרוך על הרגל אבל עם צליעה שבמהלך הזמן משתפרת)? - לא. כרגע הרגל שלי חבושה למשך השבוע הקרוב בתחבושת לוחצת(קבועה ללא הורדה לשבוע-עד יום חמישי אז אני אתחיל פיזותרפיה). האם זה מזיק, מועיל או לא משנה אם אני מנסה קצת לתרגל את הרגל בהליכה רגילה ככול שניתן וקצת תנועה(לא מדבר כמובן על שום פעילות ספורטיבית:ריצה קפיצה וכדומה). האם זה בסדר ללכת על הרגל(שוב לא הליכה ספורטיבית-לדוגמא לרדת עם הכלב לטיול של 10 דקות) או שעדיף כמה שפחות ללכת? - אם ללכת קצת זה אומר שתהיה פחות ליד המחשב וכך לא תציק לי שוב בשאלות שלך אז כן עדיף ללכת כמה שיותר אבל בעקרון אם אכן יש לך נקע של הקרסול רצוי לנוח . אל תשאל אותי יותר שאלות כי לא אענה לך. בברכה - דר' טיטיון.

בני החייל חזר הערב עם יבלות מקולפות לאחר ניווט בין שבוע בנעליים רטובות. כיצד כדאי לטפל ולייבש עד כמה שניתן עד יום א'? מחכה דחוף לתשובה ותודה רבה.

רוני שלום. לשמור על הרגל נקיה עם מים וסבון. אח"כ לייבש היטב ולשמיץ נוזל פולידין לייבוש השלפוחיות ולתת לרגליים לנשום הרבה אויר של ארץ הקודש. בברכה - דר' טיטיון.

תודה רבה!!! שבוע טוב.

רצינו לדעת את שמה העברי של עצם הירך תודה

http://www.infomed.co.il/glossary/g_2960.htm

גיא שלום. במפתיע שמה העברי של עצם הירך הוא - עצם הירך. בברכה - דר' טיטיון.

שלום לך רציתי לשאול מה היא שושנה משום שיש את זה לדודתי בת 86 איך זה נוצר מה הסיבה ואיך מטפלים? בתודה מראש sure

sure שלום. שושנה זה זיהום חיידקי בעור. הטיפול הוא אנטיביוטי. פנו לרופא המשפחה. בברכה - דר' טיטיון.

מה עושים כאשר לאחר שבוע עם אנטיביוטיקה יש רק שיפור קל אך עדיין הרגל אדומה וכואבת למגע וגם בזמן ההליכה

אני בן 40 בריא, עוסק בפעילות גופנית מתונה (הליכה ושחיה) לוקח מזה כשנה ציפרלקס 10 מ"ג ביום. לפני כחצי שנה התחלתי לסבול מכאבים בעקב ובקרסול. אורטופד איבחן "דורבן". לאחר מספר חודשים ביום בהיר אחד נקרע לי המיניסקוס. אני תמהה האם ייתכן שתופעות אלו הינן תופעות לוואי של הציפרלקס ?

ch888 שלום. לא שידוע לי. בברכה - דר' טיטיון.

בני בן 3 וחצי ומידי פעם מתלונן כי "הרגל או היד נרדמות לו" אינני יודעת אם הוא בכלל מבין מה זה אומר אבל הוא טועין שכואה לו והוא רוצה מסאג' לקחתי אותולאורטופד וצילמו לו את האגן ןהכל תקין האם כדאי לקחת אותו לנוירולוג? הוא עבר לפני שנה פגיעה ממכונית אך לא בכביש ראשי אך האורטופד אומר שזה לא נראה לו מהתאונה וביחוד שלא קרה לו כלום בתאונה רק בדקו אותו בבית החולים שאמח לשמוע עצות כי אני כבר חוששת מהגרוע מכל אולי בעצמות או משהו או רק פינוק ולא יודעת למי עוד לפנות תודה

אני שלום. למען הסר ספק הייתי פונה לבדיקה של אורתופד ילדים ושל נוירולוג. אם הם לא יראו כלום, אז זה פינוקיטיס... בברכה - דר' טיטיון.

מה זה פינוקיטיס בבקשה?האם כוונתל לפניוק בלבד?

שלום שמי מורן בת 54, מזה זמן רב אני סובלת מכאבים חזקים בכרית כף הרגל, לאור זאת קיבלתי זריקה בקופת חולים ובחודש וחצי האחרונים הכאבים בכרית כף הרגל נעלמו אך מופייעם כאבים (כמו זרמים מוזרים) מדי פעם ב- 3 האצבעות האמצעיות ברגל (רגל שמאל). הכאב תוקף בפתאומיות ונמשך מס' דקות למשך מס' פעמים ביום. מה יכולה להיות הסיבה? מה ניתן לעשות? תודה מורן

מורן שלום. ברגליים אין אצבעות יש בהונות. הכאבים שאת מתארת נשמעים כמו בעיה עצבית מקומית, לחץ על העצבים שעוברים בין עצמות המסרק. נקרא "Mortons neuroma". במידה וטיפול שמרני עם מדרסים והזרקות לא עוזר ואכן זאת הבעיה, הטיפול הוא ניתוחי. בברכה - דר' טיטיון.

לאחרונה סבלתי משברי מאמץ ברגלים(שוקיים) לאחר בדיקת מפוי עצמות קבע האורטופד שמדובר בשבר מאמץ ראשוני(בשלב הדלקתי יותר שלו) והורה לי לנוח מפעילות ספורטיבית(אני משחק כדור סל בין פעם לפעמים בשבוע-אני בן 32 ובריא) למשך חודש ולחזור בהדרגה לפעילות מלאה. כמו כן הוא המליץ לי לעשות מדרסים וכך עשיתי במכון בו עשיתי מדרסים קבע מי שבדק אותי שאכן יש לי דריכה לא נכונה ברגל שמואל , ועל פי זה אכן הוכנו לי מדרסים כשנאמר לי שזה בהחלט יכול למנוע התפתחות שברי מאמץ בעתיד כול זה היה לפני כחודש וחצי. חזרתי בהדרגה לפעילות(לשחק כדורסל) בהתחלה קצת עוד הייתה רגישות ברגליים אבל לאט לאט חזרתי לעצמי בשבת האחרונה בפעם הרביעית בערך שאני משחק עם מדרסים בנעלים נקעתי את הרגל עקב נחיתה רעה מניתור(יש לציין שבאותה שבת זה קרה לי בשתי הרגליים אבל בפעם הראשונה ברגל ימין זה לא היה נורא והמשכתי לשחק בפעם השנייה ברגל שמואל ממש נקעתי את הרגל והיום הייתי אצל אורטופד חמישה ימים אחרי לקבל חוות דעת כי יש לי עוד נפיחות למרות שהיא ירדה אבל יש שתפי דם ולדעתו יתכן ויש אפילו קרע ברצועות(בגלל שטפי הדם) הוא הפנה אותי לחבישה טובה יותר ממה שהיתה לי(צחבושת אלסטית) שאותה אשאיר למשך שבוע והפנה אותי לפיזוטרפיה ובנתיים השבית אותי מפעילות. עד שאחזור אליו אחרי הפיזוטרפיה ונראה מה קורה. יש לציין מדובר בנקע רציני ראשון שלי (לא זוכר שבכלל מעולם נקעתי את הרגל עקמתי קצת כן נקע ממשי לא) . מה שמתרדי אותי האם המדרסים בעצם גרמו לכך או שזה סתאם צירוף מקרים? האם להמשיך ללכת עם מדרסים הם לא יוצרים בעיה ביציבות הרגל(הרי רגל יחפה היא הכי יציבה לא?). ומה משך תקופת ההחלמה שמצפה לי? והאם עכשיו אמשיך לסבול מנקעים בעתיד? בתודה מראש לכל מי שיכול לעזור

אמיר שלום. מה שמתרדי אותי האם המדרסים בעצם גרמו לכך או שזה סתאם צירוף מקרים? - יש לך המון שיעות כתיב אתה עולה חדש? איך אפשר לדעת אם המדרסים גרמולכך או שזה צירוף מקרים? צריך לבדוק אותך בשביל זה וגם כמובן את המדרסים והנעליים. האם להמשיך ללכת עם מדרסים הם לא יוצרים בעיה ביציבות הרגל(הרי רגל יחפה היא הכי יציבה לא?). שוב לא ניתן לענות ללא בדיקה אבל יש מצבים בהן רגל יחפה פחות יציבה במיוחד אם יש בעיה אורתופדית הגורמת לחוסר יציבות. ומה משך תקופת ההחלמה שמצפה לי? תלוי בחומרת הפגיעה. והאם עכשיו אמשיך לסבול מנקעים בעתיד? או שכן או שלא תלוי בטיפול שתקבל ובחומרת הפגיעה. בברכה - דר' טיטיון.

תודה על התשובה לא אני לא עולה חדש סתאם כותב מהר ומפספס אותיות. שאלתי לא ספציפית מאוד השאלה האם יתכן וזה גורם(המדרסים)? מן הסתאם אני לוקח בחשבון שהכינו לי את המדרסים ידעו מה הם עושים זה מדרסים שהותאמו לרגלי אישית לא מדרסים מוכנים שקניתי אבל ממה שהבנתי שיתכן ויש בעיה בריפוד יתר של כף הרגל כמו נעל עבה שמאפשרת תנועה פחות טיבעית של הקרסול שלא מתאפשרות לרגל יחפה. הסימפטומים שלי הם נפיחות שירדה אומנם אך עדין קיימת אחרי חמישה יימים ולאחר כמה ימים הופיעו שיטפי דם במקומות שונים ברגל(בעיקר סמוך לכף הרגל משני הצדדים ) שלא היו ביומיים הראשונים אני יכול לדרוך על הרגל אך מוגבל בתנועה האורטופד אמר שהוא לא יכול לבצע לי מבחן תנועה בגלל רגישות המקום כעת ושאני "אזנק לתיקרה" לדבריו אם יתחיל לבדוק לי תנועה בקרסול. יש לציין שהרופא שראיתי בשבת במרפאה תורנית שהוא כירורג לא התרגש ורק אמר שזה לא שבר(עשו לי צילום במקום) ולא המליץ על טיפול מונע ראשני כמו שצריך(רק חבישה אלסטית וכדורים נגד כאבים). אך כן נשארתי בבית שלושה ימים והשתדלתי להרים רגל ושמתי תחבשות אלסטית(קרח שמתי רק ב-12 שעות הראשונות(פחות ממה שצריך כי שוב התעה אותי הרופא שראה אותי בשבת. האם אני אמור לנסות ללכת רגיל(יש לי בעיה אני עדין צולע קצת)? כרגע יש לי תחבושת מסיבית ששמו לי היום במרפאה בה ראיתי אוטופד . והוא אמר לי לא להוריד אותה שבוע קבעתי לי תור לעוד שבוע מהיום לפיסוטרפיה(מוקדם מדי?) שכן עד אז אני צריך להיות עם התחבושת. האורטופד אמר לי שהתחבושת האלסטית שמו לי לא ממש עוזרת . האם יש עוד משהוא שאני יכול לעשות על מנת להבטיח החלמה מלאה ומהירה? להערכתך(כמובן לא מדוייקת על בסיס נסיון של מיקרים דומים) תוך כמה זמן אוכל לחזור לפעילות (כדורסל)? שוב תודה מראש

דר שלום. אני קיבלתי מקה באצבע השמנה ברגל ליפני יומיים. האצבע יתנפחה אני בקושי הולך ביגלל הכאבים. מה לעשות???? דחוף בבקשה תענה לי מהר

טובל שלום. חשבת על האפשרות לפנות לרופא באזור מגוריך להבדק? אולי כדאי... מה נראה לך? אני חושב שבמקומך אם היו לי כל כך הרבה כאבים ונפיחות ולא הייתי יכול ללכת הייתי פונה לבדיקה של אורתופד באזור המגורים. אולי הוא אפילו ישלח אותך לצילום ואולי אפילו יש לך שבר? כדי לך לפנות לבדיקת רופא שלא תשאר נכה לכל החיים. בברכה - דר' טיטיון.

דר' ניחבד. התשובה שלך ביכלל לא מצחיק. אני עוד סובל וכואב לי מה לעשות?

שלום, שמי יוני כהן,והנני בן 15,הייתי אצל מספר רופאים וקיבלתי דעות על המחלה שלי המכונה CMP בשפת הרופאים וכ "כומדרו מלזיה בטלה". אבקש לקבל חומר נוסף היסייע לי לגבש דעה ולהבין יותר על המחלה .. הרופא אמר לי שניתן לקנות תוספי מזון היסייעו לי לחיזוק הסחוס, מה שיאיץ אולי את זמן ההחלמה המשוער ( שנה עד שנתים ואף יותר) רציתי לדעת מה אתה חושב ובאילו פעולות עליי לנקוט. תודה רבה מראש יוני.

יהונתן שלום. רשום CMP או CHNDRO MALACIA PATELLA או ANTERIOR KNEE PAIN בכל מנוע חיפוש ותקבל אין סוף חומר בנושא. בהצלחה, דר' טיטיון.

בבידיקה אצבע 4 התרחבות קלה של האצבע רגישות מקומית במימוש.מימצאים.בבידיקת מיפוי עצמות.ריקוז מוקדי בגליל המרוחק אצבע 4 מימין -שבר.? תהליך זיהומי.? הופנתי לתיפול ניתוחי ואבחנתי.מה אפשר להבין מהבחנה הזאת. תודה מיראש יהודה

יהודה שלום. ללא בדיקה אורתופדית וללא בחינת בדיקות ההדמייה בעצמי לא אוכל לתת המלצות טיפוליות ובטח לא לתכנן טיפול ניתוחי. בהצלחה - דר' טיטיון.

שלום, אני כותבת בשם אמא שלי. אמא שלי בת 46, משקלה 78 ק"ג ומזה כשנה היא סובלת מכאבים חזקים מאוד ברגלה השמאלית בזמן הליכה. ניתן לציין שהיא עשתה הליכות כל בוקר ואז הופיעו הכאבים. היא הפסיקה את ההליכות ופנתה לפני כחודשיים לאורטופד בקופת החולים שלנו והוא רשם לה תרופה למשך עשרה ימים. זה עזר לה וכשהיא הפסיקה לקחת את הטבליות בסיום הטיפול, הכאב חזר. לאחר מכן הרופא הפנה אותה לטיפול פיזיוטרפי ..זה קצת עזר וגם בסיום הטיפולים אחרי כשבועיים הכאבים חזרו. השאלה שלי היא, מה יש עוד לעשות? אמא שלי ממש סובלת מהכאבים וכל הדברים שהרופא אמר לה לעשות לא עזרו..מה אפשר לעשות? תרגילים ? אולי יש מומחה לעניין? או שיש עוד טיפולים הולמים? בתודה,אנה.

אולי תוכל להמליץ לי גם על רופא באזור לוד-או באזור המרכז המתמחה בבעיה זו?

אנה שלום. אשמח לקבלכם לבדיקה במרפאה לכירורגיית קרסול וכף רגל בבלינסון - לתאום תור - 03-9376666 או במידה ואתם חברי קופת חולים כללית לקבלכם במרפאתי העצמאית בתל-אביב לתאום תור דרך כללית CALL בטל' - 2700* . כמו כן באסף הרופא יש מרפאה לבעיות קרסול וכף רגל מצויינת וכך גם בוולפסון. בברכה - דר' טיטיון.

מה זה drop foot? ומה המשמעות של זה בבדיקת אולטראסאונד עוברי? האם ניתן לפתור את הבעיה אחרי שהעובר נולד, וכיצד?

יעל שלום. drop foot זאת כף רגל שמוטה. לא יודע מה המשמעות של זה בUS עוברי. זאת כדאי לשאול מומחה בתחום זה. בברכה - דר' טיטיון.

רציתי לדעת האם מצב של drop foot שנוצר כתוצאה מפציעה קשה ברגל, הוא מצב אשר ניתן לתקן בניתוח על אף שחסרים עצבים ברגל? האם לא ניתן להשתיל שרירים ועצבים? במיוחד לאור העובדה שמדובר באדם צעיר?

ד"ר שלום רב, בתי בת 27, סובלת זה שנים מהזעות בכפות הרגליים, בחורף אצבעות כפות רגליה העדינות והענוגות, מכחילות. ובקצות האצבעות, נראות מכות קור. הגרביים ממש רטובות. בצערי כי רב, אינני יודעת אנא אני באה. המשחות שאנו רוכשות ובהן משתמשות, מונעות ריח מכפות הרגליים, אך אינן יעילות להזעה. אודה על עצה, או הכוונה לרופא מתאים, אם אינני מצויה בפורום הנכון, אנא כוונו אותי תודה רבה, מצפה לרווח והצלה. מרים.

מרים שלום. הזעת יתר היא לא בעיה אורתופדית. בד"כ ניתן לטפל ע"י סימפטקטומיה כירורגית או כימית. פנו לרופא המשפחה שיפנה לרופא מתאים. בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב, אני סובלת מדורבן עקב השמנת יתר. הפזיטרפיסטית אמרה לי לא לאמץ הרבה את הרגל בהליכה, אבל אני מאד רוצה לצעוד על מנת להפחית במשקל. לעומת זאת רופא המשפחה טוען שאין בעיה לצעוד כמה שרוצים ויכולים לסבול. האם אפשר לקבל מענה מקצועי ? תודה,רחלי.

רחלי שלום. בעקרון אין מניעה ומותר ללכת כמה שאפשר רצוי עם נעליים עם סוליה רכה או מדרסים הבולמים זעזועים מהעקב ותומכים בפאציה הפלאנטארית. קראי את המאמר המצורף אם עדיין יש שאלות אשמח לענות. דר' טיטיון. אבחון וטיפול במחלת החיתולית הכפית (Plantar Fasciitis ) – " דורבן". יחזקאל טיטיון*, מוטי קסטנר, אברהם בכר, משה סלעי. המחלקה האורטופדית, השירות לכירורגית קרסול וכף הרגל*, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, פתח תקווה הקדמה ומבוא חולים רבים פונים למרפאת רופא המשפחה, אורתופד, ראומאטולוג או פודיאטר, בשל כאבים באזור התחתון של העקב. תלונה זו שכיחה מאוד והמחלה יכולה להופיע מגיל ילדות ועד גיל קשיש, אם כי שכיח יותר שהמחלה מופיעה בנשים בגיל העמידה ובגברים העוסקים בספורט ריצה. השכיחות של המחלה היא כ – 10% באוכלוסיה הכללית וכ – 10 % מהעוסקים בספורט ריצה [1,2]. שמות רבים ניתנו למחלה כולל: מחלת החיתולית הכפית (PLANTAR FASCIITIS), עקב אצן (JOGGER’S HEEL), עקב טניס (TENNIS HEEL), עקב שוטר (POLICEMAN’S HEEL) , עקב זיבה (GONORRHOEAL HEEL). כינוי עברי עממי למחלה הוא "דורבן" על שם הזיז הגרמי שנראה לעיתים בצילומי הרנטגן של החולים במחלה. ריבוי השמות והכינויים נובע מהבנה לקויה של הרופאים המטפלים, לגבי מקור המחלה וסיבת הכאב [2]. סיבת הכאב היא ככל הנראה, ניוון (Degeneration ) של קולאגן (אליה מתייחסים לעיתים בטעות כ-"דלקת כרונית") באזור מוצא החיתולית הכפית (Plantar Facia ) בגבשושית התיכונה של עצם העקב. באזור ניוון הקולגן רואים איבוד של המשכיות הקולאגן, עם עליה בכמות הרקמה החיבורית והוואסקולאריות באזור, עם נוכחות מוגברת של פיברובלסטים, ללא נוכחות מוגברת של תאי דלקת הנצפים בתהליך דלקתי. סיבת הניוון היא קרעים זעירים חוזרים ונשנים של החיתולית הכפית, הנגרמים בקצב מהיר יותר מיכולת הריפוי המקומי של הגוף [3] (תמונה 1). תפקיד הרופא המטפל בחולה הסובל מהמחלה, הוא אבחון נכון של הבעיה וטיפול בהתאם. בטיפול המתחיל מוקדם או בסמיכות להופעת התסמינים, רוב החולים עשויים להבריא תוך כ- 6 שבועות [4]. על הרופא להביא בחשבון את העובדה, שאמנם מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה לכאבים באזור התחתון של העקב, אך יש לשלול בעיות אחרות העלולות לגרום לכאבים דומים. גורמי המחלה לחיתולית הכפית תפקיד חשוב בשמירת תפקוד הקשת האורכית הפנימית בכף הרגל. קרע ספונטאני או מכוון (בניתוח) של החיתולית הנ"ל, עלול לגרום לצניחת הקשת האורכית הפנימית ולהשטחת כף הרגל ולעיתים גם לכאבים בעקבות כך בקשת האורכית החיצונית של כף הרגל [5,6]. מוצא החיתולית ברובו מהגבשושית התיכונית של עצם העקב במשטחה הכפי. המבנה מתפרש בצורת מניפה קדימה ומתחבר דרך מספר שרוולים, במספר תאחיזות, בכיוון הכפי של המפרקים בין ראשי עצמות המסרק לבסיסי הגלילים המקורבים של הבהנות ולאזור מעטפת הגידים המכופפים שם (ציור 1). במהלך מחזור ההליכה, בכל צעד בשלב הדריכה המלאה (STANCE) קיימת מתיחה של החיתולית הכפית. יש מצבים בהם המתיחה החוזרת הנ"ל עלולה לגרום לקרעים זעירים בחיתולית ולתופעת הניוון שתוארה קודם (ציור 2) [7]. ביאופסיה מאזור זה מראה שגשוג של פיברובלאסטים ורקמה גרגירמתית (granulomatous) כרונית [2,7], כמו כן ניתן לראות הבדל בעובי החיתולית בין חיתולית בריאה כ- 3 ממ' עובי גבי-כפי, לעומת עד 15 ממ' במחלת החיתולית הכפית במצבה הקשה [7]. מצבים הגורמים להגבלה בכיפוף גבי (DORSIFLEXION) של כף הרגל כמו מצב בו יש קיצור של גיד האכילס, גורמים לעומס יתר לחיתולית הכפית. במצב בו קיימת מחלת החיתולית הכפית, יש נטייה של כף הרגל להיות בכיפוף כפי בזמן מנוחה, דבר המקל על המתח באותה חיתולית ומקל על הכאב. במשך זמן המנוחה, החיתולית הרפויה מתכווצת יחסית. בקימה מהמנוחה או משנת לילה יש הפעלת מתח על החיתולית המכווצת והכאבים מוחמרים שוב [8,9]. המבנה של העור והשומן התת עורי באזור העקב מותאם לבלימת זעזועים ומניעת שחיקה. העור בסוליית כף הרגל הוא עבה יותר מהעור במקומות אחרים בגוף והוא בנוי בצורת חלת דבש של מחיצות פיברובלאסטית המחוברות אחת לשניה. בין העור לעצם העקב כלואות בועיות השומן התת עורי באזור. מבנה זה משמש כבולם זעזועים בזמן פגיעת העקב בקרקע, בזמן מחזור ההליכה (HEEL STRIKE). עובי שכבות השומן התת עורי בגוף יורד בגיל העמידה, לכן העומס באזור העקב גדול יותר לאחר גיל 40 ושכיחות הכאבים באזור עולה עם הגיל [10]. מהו ה"דורבן"? לעיתים נראה בצילום רנטגן של עקב החולים הסובלים ממחלת החיתולית הכפית זיז גרמי ( תמונה 1) שזהו גבשושית גרמית שהיא הארכה של הגבשושית הכפית של עצם העקב. זיז כזה ניתן לראות ב- 15%-25% מהאוכלוסיה הכללית, גם בבריאים שלא סובלים ממחלת החיתולית הכפית. שכיחות ההופעה הרנטגנית של הזיז עולה עם הגיל והמשקל [11,12]. הזיז הגרמי או ה"דורבן" אינו קשור לחיתולית הכפית כי אם לגיד מכופף הבוהנות הקצר (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) ולכן קיים גם היום ויכוח לגבי הקשר בין מחלת החיתולית הכפית לנוכחות רנטגנית של "דורבן" [13]. קיים קשר נסיבתי, מאחר וניתן לראות שב- 50% מחולי מחלת החיתולית הכפית, קיים זיז גרמי כזה בצילום רנטגן של העקב. יתכן שבמצב שקיימת מחלת החיתולית הכפית קשה עם התעבות משמעותית של החיתולית הכפית, אזי נוכחות של "דורבן" מחמירה את מחלת החיתולית בשל חיכוך מקומי של החיתולית עם אותו זיז גרמי [2]. אבחנה אבחון מחלת החיתולית הכפית מבוצע בעזרת ראיון רפואי ובדיקה גופנית. בדיקות מעבדה והדמיה יש לבצע רק במידה והאבחנה אינה ברורה ויש צורך לשלול גורם אחר לכאב. החולה מתאר כאב באזור הגבשושית התיכונה של עצם העקב. הכאב המתואר קשה יותר בצעדים הראשונים, לאחר מנוחה ממושכת או שנת לילה. לעיתים הכאב קשה עד כדי כך, שהחולה יכול לדרוך רק על קדמת כף הרגל בצעדיו הראשונים בבוקר. לאחר מספר צעדים הכאב פוחת. הכאב הקשה בבוקר שמשתפר בהמשך, אופייני למחלת החיתולית הכפית. כאב שמחמיר בהליכה או במאמץ אופייני יותר לשבר מאמץ בעצם העקב או לכאב על רקע הילכדות עצב כמו בתסמונת התעלה הטארזאלית. כאבי לילה אינם אופייניים למחלת החיתולית הכפית ודורשים בירור לשלילת גורמים אחרים לכאבים באזור העקב כמו גידול, זיהום, וכאב ממקור עצבי. כמו כן יש לברר עם החולה את מצבו הכללי ומחלות נוספות כמו סוכרת (הגורמת לנאורופאטיה) או מחלות מפרקים סרונגטיביות [2,14]. בבדיקה הגופנית ניתן להתרשם מרגישות ממוקמת באזור הקדמי-פנימי של העקב. לעיתים גם קיימת נפיחות מקומית באזור הנ"ל. ב- 78% מהחולים ניתן להבחין בקיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל בשל כך [2,8]. אם בבדיקה הגופנית מופק כאב באזור אחר מהנ"ל, כנראה שמקור הכאב הוא לא במחלת החיתולית הכפית. כאב שמופק במרכז העקב או באזור האחורי של העקב נובע בד"כ מחבלה, ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב או דלקת באמתחת (Bursa) אחורית [2]. במידה וכאב מופק בבדיקת ניקוש (TINEL’S TEST) באזור הפנימי של העקב, יתכן שהבעיה נובעת מכליאה של עצב או תסמונת התעלה הטארזאלית (תמונה 2). במידה והכאבים מפושטים בעקב ולא ממוקמים באזור אחד שלו, יש לשלול שבר מאמץ בעצם העקב [2]. בדיקות הדמיה יש לבצע לצורך שלילת סיבות אחרות הגורמות לכאבים באזור העקב, שהן לא מחלת החיתולית הכפית. צילום רנטגן – יבוצע לשלילת שבר מאמץ, כיבים בעצם העקב בשל דלקת אמתחת קשה, או בעיה גרמית אחרת [1]. מיפוי עצם – יכול להיות לעזר בהדגמת שבר מאמץ בעקב במידה ולא הודגם בצילום רנטגן. מעבר לכך אינו מועיל באבחנת מחלת החיתולית הכפית [15,16]. בדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע – אין הטוויה לשימוש בבדיקות אלו לאבחון או שלילת מחלת החיתולית הכפית. בבדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע, במידה ומבוצעות, ניתן בנוכחות מחלת החיתולית הכפית, להדגים התעבות של החיתולית [17,18]. בדיקות דם – מומלץ לבצע בדיקת שקיעת דם וספירת דם במקרים של כאב לא אופייני או במקרה של כאבים דו-צידיים בשני עקבים באותו חולה, שאז מקור הבעיה יכול להיות במחלת מפרקים סרו-נגטיבית [2,14]. בדיקת הולכה חשמלית (EMG) – ברוב המקרים הבדיקה אינה יעילה או שימושית מאחר ולא ניתן לאשר או לשלול תסמונת התעלה הטארזאלית או כליאה עצבית אחרת כמקור הכאבים באזור העקב, ע"י בדיקת הולכה חשמלית [2]. גורמי הסיכון השמנת יתר ועליה פתאומית במשקל, מאמץ גופני פתאומי לאנשים שאינם רגילים בכך, נעילת נעליים שאינן בולמות זעזועים באזור העקב, שינויים בהרגלי ריצה (תכיפות, משך ומשטח ), תעסוקה או עבודה הכרוכה בעמידה ממושכת, קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל, כל אלו מהווים גורמי סיכון להתפתחות המחלה. קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר מבין כל הנ"ל [19,20]. טיפול בפאסאיטיס פלאנטארית הטיפול במחלת החיתולית הכפית הוא בד"כ טיפול שמרני. הטיפול השמרני מצליח יותר כשמתחילים אותו בסמיכות להופעת התסמינים ובד"כ תוך ששה שבועות מהופעתם. מדרסים - כרית בולמת זעזועים מתחת לעקב ותמיכה לקשת האורכית הפנימית ע"י מדרס מתאים מחומר רך, עוזרים בבלימת עומסים המופעלים על כף הרגל במהלך הליכה, כשהמדרסים המומלצים הם מדרסים המותאמים לחולה לפי מידת גבס או אמצעי התאמה דומה. [2,21]. נעליים מתאימות – יש להמליץ לחולים להימנע מהליכה יחפים על משטח קשה. מומלץ לנעול נעליים עם תמיכה לקשת האורכית הפנימית של כף הרגל, עם ריפוד או סוליה רכה באזור העקב [22]. תרופות נוגדות דלקת לא סטארואידאליות – משמשות במקרה של מחלת החיתולית הכפית כתרופות נוגדות כאב, מאחר ומקור המחלה אינו דלקתי. לכן גם מומלץ להפסיק את מתן התרופות הנ"ל עם שכוח הכאב החד, כדי להימנע מסיבוכי השימוש הממושך בתרופות אלו [2]. הזרקה מקומית של סטארואידים – הזרקה מקומית של סטארואיד בשילוב או ללא שילוב עם לידוקאין עשוי לגרום להקלה מהירה בכאב. זריקה הניתנת מהצד הפנימי של העקב עדיפה על זריקה הניתנת ישירות דרך סוליית כף הרגל למוקד הכאב[23]. אמנם זריקה כזאת יכולה להקל על הכאב, אך יש להימנע ממנה במידת האפשר ולהזריק רק במקרים בהם טיפול שמרני אחר לא עזר, בשל הסיבוכים העלולים להיגרם כולל: ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב, זיהום מקומי באזור ההזרקה ועד לאוסטאומיאליטיס של עצם העקב וקרע יאטרוגני של הפאציה הפלאנטארית בעקבות ההזרקה [3]. יש הטוענים שאין הבדל בתוצאות בין זריקת לידוקאין בלבד לעומת מתן זריקה של סטארואיד עם לידוקאין [23-25]. טיפול פיזיוטרפי - תרגילי מתיחה לגיד האכילס עשויים להקל על כאבים הנובעים ממחלת החיתולית הכפית. רוב החולים הסובלים מהמחלה סובלים גם מקיצור של הגיד הנ"ל ולכן מתיחת של הגיד והארכתו, מקל על התכווצות החיתולית הכפית שקיימת במנוחה בשל מנח הכיפוף הכפי הנגרם בעקבות קיצור גיד האכילס [2,26]. טיפולים פיזיוטרפיים חשמליים שונים, כמו טיפול מקומי עם גלי על שמע ו-TENS, נצפו כיעילים בחלק מהחולים. סד ללילה – סד לילה למתיחה של גיד האכילס והחיתולית הכפית, המונע את הכיפוף הכפי של כף הרגל במנוחה ומחזיק את כף הרגל במנח של כ- 5 מעלות כיפוף גבי ואת הבוהנות גם כן בכיפוף גבי קל, עשוי להפחית משמעותית את כאבי הבוקר, מהם סובלים חולי מחלת החיתולית הכפית [27,28]. גלי הלם חוץ גופיים (Extracorporeal shock wave therapy) – טיפול בגלי הלם חוץ גופיים התרחב בשנים האחרונות לטיפול בבעיות אורתופדיות שונות, כולל הטיפול במחלת החיתולית הכפית. יעילות הטיפול שנויה במחלוקת. קיימות עבודות המראות הטבה משמעותית עם טיפול לעומת עבודות המשוות את הטיפול בגלי הלם חוץ גופיים לטיפול באינבו (placebo) ולא נמצא הבדל משמעותי בתוצאות בין הטיפולים [29-31]. טיפול ניתוחי ניתן להציע טיפול ניתוחי, לחולה הסובל ממחלת החיתולית הכפית , העמידה לכל הטיפולים השמרניים ושסובל מהמחלה למשך יותר מ- 12 חודשים בהם טופל טיפול שמרני מלא. הניתוחים המקובלים כיום הם: חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית פתוחה ובמידה וקיים זיז גרמי – "דורבן" גם חיתוכו, או חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית אנדוסקופית [32,33]. אחוזי ההצלחה בסדרות שונות הם בין 75%-90% [34,35]. לסיכום מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבים באזור התחתון של העקב. התסמין האופייני – כאב באזור העקב בצעדים הראשונים בבוקר, לאחר שינה, או לאחר מנוחה ממושכת. המחלה בד"כ מגבילה את עצמה וחולפת עם הזמן. טיפול שמרני המותחל מוקדם עם הופעת התסמינים , מביא בד"כ לשיפור מהיר במצב החולה. במצבים בהם טיפול שמרני ממושך נכשל, ניתן לבצע ניתוחים שונים העשויים לשפר את מצב החולה בהצלחה . ביבליאוגרפיה 1. Tanz SS. Heel pain. Clin Orthop 1963;28:169-78. 2. DeMaio M, Paine R, Mangine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopaedics 1993;16:1153-63. 3. Lemont H; Ammirati KM; Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93(3):234-7. 4. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle 1994;15:97-102 5. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao EYS. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results AND biomechanical evaluation. Foot Ankle 1992;13:188-95. 6. Brugh AM; Fallat LM; Savoy-Moore RT. Lateral column symptomatology following plantar fascial release: a prospective study. J Foot Ankle Surg 2002;41(6):365-71. 7. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Results of surgery in athletes with plantar fasciitis. Foot Ankle 1986;7:156-61. 8. Amis J, Jennings L, Graham D, Graham CE. Painful heel syndrome: radiographic AND treatment assessment. Foot Ankle 1988;9:91-95. 9. Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ. Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports Med. 1991;19:66-71. 10. Jahss MH, Kummer F, Michelson JD. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: heel pressure studies. Foot Ankle 1992;13:227-32. 11. DuVries HL. Heel spur (calcaneal spur). Arch Surg 1957;74:536-42. 12. Rubin G, Witten M. Plantar calcaneal spurs. Am J Orthop 1963;5:38-55. 13. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 14. Furey JG. Plantar fasciitis: the painful heel syndrome. J Bone Joint Surg 1975;57A: 672-3. 15. Williams PL, Smibert JG, Cox R, Mitchell R, Klenerman L. Imaging study of the painful heel syndrome. Foot Ankle 1987;7:345-9. 16. Intenzo CM, Wapner KL, Park CH, Kim SM. Evaluation of plantar fasciitis by three-phase bone scintigraphy. Clin Nuclear Med 1991;16:325-8. 17. Kier R. Magnetic resonance imaging of plantar fasciitis AND other causes of heel pain. MRI Clin N Am 1994;2:97-107. 18. Kane D, Greaney T, Shanahan M, Duffy G, Bresnihan B, Gibney R, Fitz Gerald O. The role of ultrasonography in the diagnosis AND management of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology 2001;40(9):1002-8 19. Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis. Etiology, treatment, surgical results AND review of the literature. Clin Orthop 1991;266:185-96. 20. Riddle DL; Pulisic M; Pidcoe P; Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg 2003;85-A(5):872-7 21. Martin JE; Hosch JC; Goforth WP; Murff RT; Lynch DM; Odom RD. Mechanical treatment of plantar fasciitis. A prospective study. Am Podiatr Med Assoc 2001;91(2):55-62. 22. Weiner BE, Ross AS, Bogdan RJ. Biomechanical heel pain: a case study. Treatment by use of Birkenstock sandals. J Am Podiatr Assoc 1979;69:723-6. 23. Tsai WC, Wang CL, Tang FT, et al. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(10):1416-21. 24. Miller RA, Torres J, McGuire M. Efficacy of first-time steroid injection for painful heel syndrome. Foot Ankle Int 1995;16:610–2. 25. F. Crawford, D. Atkins, P. Young, AND J. Edwards. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Rheumatology. 1999;38(10):974-977. 26. Di Giovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg, 2003;85-A(7):1270-7. 27. Berlet GC, Anderson RB, Davis H, Kiebzak GM. A prospective trial of night splinting in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis: the Ankle Dorsiflexion Dynasplint. Orthopedics, Nov 2002, 25(11) p1273-5. 28. Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle 1991;12:135-7. 29. Rompe JD; Decking J; Schoellner C; Nafe B. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003;31(2):268-75 30. Weil LS; Roukis TS; Weil LS; Borrelli AH. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, AND a comparison of results to fasciotomy. J Foot Ankle Surg 2002;41(3):166-72. 31. Haake M; Buch M; Schoellner C; Goebel F; Vogel M; Mueller I; Hausdorf J; Zamzow K; Schade-Brittinger C; Mueller HH. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2003;12;327(7406):75. 32. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 33. Anderson RB, Foster MD. Operative treatment of subcalcaneal pain. Foot Ankle 1989;9:317-23. 34. Woelffer KE; Figura MA; Sandberg NS; Snyder NS. Five-year follow-up results of instep plantar fasciotomy for chronic heel pain. J Foot Ankle Surg 2000;39(4):218-23. 35. Jarde O; Diebold P; Havet E; Boulu G; Vernois J. Degenerative lesions of the plantar fascia: surgical treatment by fasciectomy AND excision of the Acta Orthop Belg 2003;69(3):267-74. heel spur. A report on 38 cases.

שלום רב, יש לי כבר שבועיים עיגול עם עור קשה בין הזרת לאצבע בשתי כפות הרגליים. כשאני הולכת עם נעל צרה מקדימה יש לי כאבים חזקים. תחושה של משהו שחותך מבפנים. היום הייתי אצל רופאת עור והיא אמרה שזה דורבן וקיבלתי זריקה(כי אני חייבת ללכת עם נעליים צרות). כאשר הלכתי לקנות מפריד אצבעות כפי שהורתה לי הרופאה ,בחנות אמרו שאין דבר כזה דורבן בין האצבעות. אני מבולבלת.. מה יש לי? והאם המפריד ישפ את המצב או יחמירו? איזה כדאי?

מאי שלום. זה "שם חיבה" לסוג של היבלת שיש לך. מדובר ביבלת שמטופלת בד"כ ע"י רופא עור. במידה וטיפול רופא עור לא מצליח ניתן לכרות אותה ניתוחית. בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב, אני סובלת המון זמן מדורבן עקב, ניסיתי המון טיפולים (בינהם טיפולים טיבעיים וכלום לא עזר...) האם יש למישהו פתרון? מוכנה לנסות הכל, רק כדי להיפטר מזה.... תודה, יעל

יעל שלום רב, אני סבלתי מדורבן במשך חודשים ארוכים, טופלתי בפיזיותרפיה, מדרסים ואף זריקות(2 מאוד כואבות!!) ללא שום הטבה! הוצע לי ניתוח-וכמוצא אחרון הופניתי לטיפול בגלי הלם. לאחר 2 טיפולים הטבה ניכרת. מקווה שנפטרתי מזה. אני עברתי את הטיפולים במרכז ד"ר דיין בת"א 03-6496888 ממליצה מאד! תרגישי טוב, שלומית

יעל שלום. קראי את המאמר המצורף אם עדיין יש שאלות אשמח לענות. דר' טיטיון. אבחון וטיפול במחלת החיתולית הכפית (Plantar Fasciitis ) – " דורבן". יחזקאל טיטיון*, מוטי קסטנר, אברהם בכר, משה סלעי. המחלקה האורטופדית, השירות לכירורגית קרסול וכף הרגל*, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, פתח תקווה הקדמה ומבוא חולים רבים פונים למרפאת רופא המשפחה, אורתופד, ראומאטולוג או פודיאטר, בשל כאבים באזור התחתון של העקב. תלונה זו שכיחה מאוד והמחלה יכולה להופיע מגיל ילדות ועד גיל קשיש, אם כי שכיח יותר שהמחלה מופיעה בנשים בגיל העמידה ובגברים העוסקים בספורט ריצה. השכיחות של המחלה היא כ – 10% באוכלוסיה הכללית וכ – 10 % מהעוסקים בספורט ריצה [1,2]. שמות רבים ניתנו למחלה כולל: מחלת החיתולית הכפית (PLANTAR FASCIITIS), עקב אצן (JOGGER’S HEEL), עקב טניס (TENNIS HEEL), עקב שוטר (POLICEMAN’S HEEL) , עקב זיבה (GONORRHOEAL HEEL). כינוי עברי עממי למחלה הוא "דורבן" על שם הזיז הגרמי שנראה לעיתים בצילומי הרנטגן של החולים במחלה. ריבוי השמות והכינויים נובע מהבנה לקויה של הרופאים המטפלים, לגבי מקור המחלה וסיבת הכאב [2]. סיבת הכאב היא ככל הנראה, ניוון (Degeneration ) של קולאגן (אליה מתייחסים לעיתים בטעות כ-"דלקת כרונית") באזור מוצא החיתולית הכפית (Plantar Facia ) בגבשושית התיכונה של עצם העקב. באזור ניוון הקולגן רואים איבוד של המשכיות הקולאגן, עם עליה בכמות הרקמה החיבורית והוואסקולאריות באזור, עם נוכחות מוגברת של פיברובלסטים, ללא נוכחות מוגברת של תאי דלקת הנצפים בתהליך דלקתי. סיבת הניוון היא קרעים זעירים חוזרים ונשנים של החיתולית הכפית, הנגרמים בקצב מהיר יותר מיכולת הריפוי המקומי של הגוף [3] (תמונה 1). תפקיד הרופא המטפל בחולה הסובל מהמחלה, הוא אבחון נכון של הבעיה וטיפול בהתאם. בטיפול המתחיל מוקדם או בסמיכות להופעת התסמינים, רוב החולים עשויים להבריא תוך כ- 6 שבועות [4]. על הרופא להביא בחשבון את העובדה, שאמנם מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה לכאבים באזור התחתון של העקב, אך יש לשלול בעיות אחרות העלולות לגרום לכאבים דומים. גורמי המחלה לחיתולית הכפית תפקיד חשוב בשמירת תפקוד הקשת האורכית הפנימית בכף הרגל. קרע ספונטאני או מכוון (בניתוח) של החיתולית הנ"ל, עלול לגרום לצניחת הקשת האורכית הפנימית ולהשטחת כף הרגל ולעיתים גם לכאבים בעקבות כך בקשת האורכית החיצונית של כף הרגל [5,6]. מוצא החיתולית ברובו מהגבשושית התיכונית של עצם העקב במשטחה הכפי. המבנה מתפרש בצורת מניפה קדימה ומתחבר דרך מספר שרוולים, במספר תאחיזות, בכיוון הכפי של המפרקים בין ראשי עצמות המסרק לבסיסי הגלילים המקורבים של הבהנות ולאזור מעטפת הגידים המכופפים שם (ציור 1). במהלך מחזור ההליכה, בכל צעד בשלב הדריכה המלאה (STANCE) קיימת מתיחה של החיתולית הכפית. יש מצבים בהם המתיחה החוזרת הנ"ל עלולה לגרום לקרעים זעירים בחיתולית ולתופעת הניוון שתוארה קודם (ציור 2) [7]. ביאופסיה מאזור זה מראה שגשוג של פיברובלאסטים ורקמה גרגירמתית (granulomatous) כרונית [2,7], כמו כן ניתן לראות הבדל בעובי החיתולית בין חיתולית בריאה כ- 3 ממ' עובי גבי-כפי, לעומת עד 15 ממ' במחלת החיתולית הכפית במצבה הקשה [7]. מצבים הגורמים להגבלה בכיפוף גבי (DORSIFLEXION) של כף הרגל כמו מצב בו יש קיצור של גיד האכילס, גורמים לעומס יתר לחיתולית הכפית. במצב בו קיימת מחלת החיתולית הכפית, יש נטייה של כף הרגל להיות בכיפוף כפי בזמן מנוחה, דבר המקל על המתח באותה חיתולית ומקל על הכאב. במשך זמן המנוחה, החיתולית הרפויה מתכווצת יחסית. בקימה מהמנוחה או משנת לילה יש הפעלת מתח על החיתולית המכווצת והכאבים מוחמרים שוב [8,9]. המבנה של העור והשומן התת עורי באזור העקב מותאם לבלימת זעזועים ומניעת שחיקה. העור בסוליית כף הרגל הוא עבה יותר מהעור במקומות אחרים בגוף והוא בנוי בצורת חלת דבש של מחיצות פיברובלאסטית המחוברות אחת לשניה. בין העור לעצם העקב כלואות בועיות השומן התת עורי באזור. מבנה זה משמש כבולם זעזועים בזמן פגיעת העקב בקרקע, בזמן מחזור ההליכה (HEEL STRIKE). עובי שכבות השומן התת עורי בגוף יורד בגיל העמידה, לכן העומס באזור העקב גדול יותר לאחר גיל 40 ושכיחות הכאבים באזור עולה עם הגיל [10]. מהו ה"דורבן"? לעיתים נראה בצילום רנטגן של עקב החולים הסובלים ממחלת החיתולית הכפית זיז גרמי ( תמונה 1) שזהו גבשושית גרמית שהיא הארכה של הגבשושית הכפית של עצם העקב. זיז כזה ניתן לראות ב- 15%-25% מהאוכלוסיה הכללית, גם בבריאים שלא סובלים ממחלת החיתולית הכפית. שכיחות ההופעה הרנטגנית של הזיז עולה עם הגיל והמשקל [11,12]. הזיז הגרמי או ה"דורבן" אינו קשור לחיתולית הכפית כי אם לגיד מכופף הבוהנות הקצר (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) ולכן קיים גם היום ויכוח לגבי הקשר בין מחלת החיתולית הכפית לנוכחות רנטגנית של "דורבן" [13]. קיים קשר נסיבתי, מאחר וניתן לראות שב- 50% מחולי מחלת החיתולית הכפית, קיים זיז גרמי כזה בצילום רנטגן של העקב. יתכן שבמצב שקיימת מחלת החיתולית הכפית קשה עם התעבות משמעותית של החיתולית הכפית, אזי נוכחות של "דורבן" מחמירה את מחלת החיתולית בשל חיכוך מקומי של החיתולית עם אותו זיז גרמי [2]. אבחנה אבחון מחלת החיתולית הכפית מבוצע בעזרת ראיון רפואי ובדיקה גופנית. בדיקות מעבדה והדמיה יש לבצע רק במידה והאבחנה אינה ברורה ויש צורך לשלול גורם אחר לכאב. החולה מתאר כאב באזור הגבשושית התיכונה של עצם העקב. הכאב המתואר קשה יותר בצעדים הראשונים, לאחר מנוחה ממושכת או שנת לילה. לעיתים הכאב קשה עד כדי כך, שהחולה יכול לדרוך רק על קדמת כף הרגל בצעדיו הראשונים בבוקר. לאחר מספר צעדים הכאב פוחת. הכאב הקשה בבוקר שמשתפר בהמשך, אופייני למחלת החיתולית הכפית. כאב שמחמיר בהליכה או במאמץ אופייני יותר לשבר מאמץ בעצם העקב או לכאב על רקע הילכדות עצב כמו בתסמונת התעלה הטארזאלית. כאבי לילה אינם אופייניים למחלת החיתולית הכפית ודורשים בירור לשלילת גורמים אחרים לכאבים באזור העקב כמו גידול, זיהום, וכאב ממקור עצבי. כמו כן יש לברר עם החולה את מצבו הכללי ומחלות נוספות כמו סוכרת (הגורמת לנאורופאטיה) או מחלות מפרקים סרונגטיביות [2,14]. בבדיקה הגופנית ניתן להתרשם מרגישות ממוקמת באזור הקדמי-פנימי של העקב. לעיתים גם קיימת נפיחות מקומית באזור הנ"ל. ב- 78% מהחולים ניתן להבחין בקיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל בשל כך [2,8]. אם בבדיקה הגופנית מופק כאב באזור אחר מהנ"ל, כנראה שמקור הכאב הוא לא במחלת החיתולית הכפית. כאב שמופק במרכז העקב או באזור האחורי של העקב נובע בד"כ מחבלה, ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב או דלקת באמתחת (Bursa) אחורית [2]. במידה וכאב מופק בבדיקת ניקוש (TINEL’S TEST) באזור הפנימי של העקב, יתכן שהבעיה נובעת מכליאה של עצב או תסמונת התעלה הטארזאלית (תמונה 2). במידה והכאבים מפושטים בעקב ולא ממוקמים באזור אחד שלו, יש לשלול שבר מאמץ בעצם העקב [2]. בדיקות הדמיה יש לבצע לצורך שלילת סיבות אחרות הגורמות לכאבים באזור העקב, שהן לא מחלת החיתולית הכפית. צילום רנטגן – יבוצע לשלילת שבר מאמץ, כיבים בעצם העקב בשל דלקת אמתחת קשה, או בעיה גרמית אחרת [1]. מיפוי עצם – יכול להיות לעזר בהדגמת שבר מאמץ בעקב במידה ולא הודגם בצילום רנטגן. מעבר לכך אינו מועיל באבחנת מחלת החיתולית הכפית [15,16]. בדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע – אין הטוויה לשימוש בבדיקות אלו לאבחון או שלילת מחלת החיתולית הכפית. בבדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע, במידה ומבוצעות, ניתן בנוכחות מחלת החיתולית הכפית, להדגים התעבות של החיתולית [17,18]. בדיקות דם – מומלץ לבצע בדיקת שקיעת דם וספירת דם במקרים של כאב לא אופייני או במקרה של כאבים דו-צידיים בשני עקבים באותו חולה, שאז מקור הבעיה יכול להיות במחלת מפרקים סרו-נגטיבית [2,14]. בדיקת הולכה חשמלית (EMG) – ברוב המקרים הבדיקה אינה יעילה או שימושית מאחר ולא ניתן לאשר או לשלול תסמונת התעלה הטארזאלית או כליאה עצבית אחרת כמקור הכאבים באזור העקב, ע"י בדיקת הולכה חשמלית [2]. גורמי הסיכון השמנת יתר ועליה פתאומית במשקל, מאמץ גופני פתאומי לאנשים שאינם רגילים בכך, נעילת נעליים שאינן בולמות זעזועים באזור העקב, שינויים בהרגלי ריצה (תכיפות, משך ומשטח ), תעסוקה או עבודה הכרוכה בעמידה ממושכת, קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל, כל אלו מהווים גורמי סיכון להתפתחות המחלה. קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר מבין כל הנ"ל [19,20]. טיפול בפאסאיטיס פלאנטארית הטיפול במחלת החיתולית הכפית הוא בד"כ טיפול שמרני. הטיפול השמרני מצליח יותר כשמתחילים אותו בסמיכות להופעת התסמינים ובד"כ תוך ששה שבועות מהופעתם. מדרסים - כרית בולמת זעזועים מתחת לעקב ותמיכה לקשת האורכית הפנימית ע"י מדרס מתאים מחומר רך, עוזרים בבלימת עומסים המופעלים על כף הרגל במהלך הליכה, כשהמדרסים המומלצים הם מדרסים המותאמים לחולה לפי מידת גבס או אמצעי התאמה דומה. [2,21]. נעליים מתאימות – יש להמליץ לחולים להימנע מהליכה יחפים על משטח קשה. מומלץ לנעול נעליים עם תמיכה לקשת האורכית הפנימית של כף הרגל, עם ריפוד או סוליה רכה באזור העקב [22]. תרופות נוגדות דלקת לא סטארואידאליות – משמשות במקרה של מחלת החיתולית הכפית כתרופות נוגדות כאב, מאחר ומקור המחלה אינו דלקתי. לכן גם מומלץ להפסיק את מתן התרופות הנ"ל עם שכוח הכאב החד, כדי להימנע מסיבוכי השימוש הממושך בתרופות אלו [2]. הזרקה מקומית של סטארואידים – הזרקה מקומית של סטארואיד בשילוב או ללא שילוב עם לידוקאין עשוי לגרום להקלה מהירה בכאב. זריקה הניתנת מהצד הפנימי של העקב עדיפה על זריקה הניתנת ישירות דרך סוליית כף הרגל למוקד הכאב[23]. אמנם זריקה כזאת יכולה להקל על הכאב, אך יש להימנע ממנה במידת האפשר ולהזריק רק במקרים בהם טיפול שמרני אחר לא עזר, בשל הסיבוכים העלולים להיגרם כולל: ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב, זיהום מקומי באזור ההזרקה ועד לאוסטאומיאליטיס של עצם העקב וקרע יאטרוגני של הפאציה הפלאנטארית בעקבות ההזרקה [3]. יש הטוענים שאין הבדל בתוצאות בין זריקת לידוקאין בלבד לעומת מתן זריקה של סטארואיד עם לידוקאין [23-25]. טיפול פיזיוטרפי - תרגילי מתיחה לגיד האכילס עשויים להקל על כאבים הנובעים ממחלת החיתולית הכפית. רוב החולים הסובלים מהמחלה סובלים גם מקיצור של הגיד הנ"ל ולכן מתיחת של הגיד והארכתו, מקל על התכווצות החיתולית הכפית שקיימת במנוחה בשל מנח הכיפוף הכפי הנגרם בעקבות קיצור גיד האכילס [2,26]. טיפולים פיזיוטרפיים חשמליים שונים, כמו טיפול מקומי עם גלי על שמע ו-TENS, נצפו כיעילים בחלק מהחולים. סד ללילה – סד לילה למתיחה של גיד האכילס והחיתולית הכפית, המונע את הכיפוף הכפי של כף הרגל במנוחה ומחזיק את כף הרגל במנח של כ- 5 מעלות כיפוף גבי ואת הבוהנות גם כן בכיפוף גבי קל, עשוי להפחית משמעותית את כאבי הבוקר, מהם סובלים חולי מחלת החיתולית הכפית [27,28]. גלי הלם חוץ גופיים (Extracorporeal shock wave therapy) – טיפול בגלי הלם חוץ גופיים התרחב בשנים האחרונות לטיפול בבעיות אורתופדיות שונות, כולל הטיפול במחלת החיתולית הכפית. יעילות הטיפול שנויה במחלוקת. קיימות עבודות המראות הטבה משמעותית עם טיפול לעומת עבודות המשוות את הטיפול בגלי הלם חוץ גופיים לטיפול באינבו (placebo) ולא נמצא הבדל משמעותי בתוצאות בין הטיפולים [29-31]. טיפול ניתוחי ניתן להציע טיפול ניתוחי, לחולה הסובל ממחלת החיתולית הכפית , העמידה לכל הטיפולים השמרניים ושסובל מהמחלה למשך יותר מ- 12 חודשים בהם טופל טיפול שמרני מלא. הניתוחים המקובלים כיום הם: חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית פתוחה ובמידה וקיים זיז גרמי – "דורבן" גם חיתוכו, או חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית אנדוסקופית [32,33]. אחוזי ההצלחה בסדרות שונות הם בין 75%-90% [34,35]. לסיכום מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבים באזור התחתון של העקב. התסמין האופייני – כאב באזור העקב בצעדים הראשונים בבוקר, לאחר שינה, או לאחר מנוחה ממושכת. המחלה בד"כ מגבילה את עצמה וחולפת עם הזמן. טיפול שמרני המותחל מוקדם עם הופעת התסמינים , מביא בד"כ לשיפור מהיר במצב החולה. במצבים בהם טיפול שמרני ממושך נכשל, ניתן לבצע ניתוחים שונים העשויים לשפר את מצב החולה בהצלחה . ביבליאוגרפיה 1. Tanz SS. Heel pain. Clin Orthop 1963;28:169-78. 2. DeMaio M, Paine R, Mangine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopaedics 1993;16:1153-63. 3. Lemont H; Ammirati KM; Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93(3):234-7. 4. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle 1994;15:97-102 5. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao EYS. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results AND biomechanical evaluation. Foot Ankle 1992;13:188-95. 6. Brugh AM; Fallat LM; Savoy-Moore RT. Lateral column symptomatology following plantar fascial release: a prospective study. J Foot Ankle Surg 2002;41(6):365-71. 7. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Results of surgery in athletes with plantar fasciitis. Foot Ankle 1986;7:156-61. 8. Amis J, Jennings L, Graham D, Graham CE. Painful heel syndrome: radiographic AND treatment assessment. Foot Ankle 1988;9:91-95. 9. Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ. Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports Med. 1991;19:66-71. 10. Jahss MH, Kummer F, Michelson JD. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: heel pressure studies. Foot Ankle 1992;13:227-32. 11. DuVries HL. Heel spur (calcaneal spur). Arch Surg 1957;74:536-42. 12. Rubin G, Witten M. Plantar calcaneal spurs. Am J Orthop 1963;5:38-55. 13. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 14. Furey JG. Plantar fasciitis: the painful heel syndrome. J Bone Joint Surg 1975;57A: 672-3. 15. Williams PL, Smibert JG, Cox R, Mitchell R, Klenerman L. Imaging study of the painful heel syndrome. Foot Ankle 1987;7:345-9. 16. Intenzo CM, Wapner KL, Park CH, Kim SM. Evaluation of plantar fasciitis by three-phase bone scintigraphy. Clin Nuclear Med 1991;16:325-8. 17. Kier R. Magnetic resonance imaging of plantar fasciitis AND other causes of heel pain. MRI Clin N Am 1994;2:97-107. 18. Kane D, Greaney T, Shanahan M, Duffy G, Bresnihan B, Gibney R, Fitz Gerald O. The role of ultrasonography in the diagnosis AND management of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology 2001;40(9):1002-8 19. Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis. Etiology, treatment, surgical results AND review of the literature. Clin Orthop 1991;266:185-96. 20. Riddle DL; Pulisic M; Pidcoe P; Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg 2003;85-A(5):872-7 21. Martin JE; Hosch JC; Goforth WP; Murff RT; Lynch DM; Odom RD. Mechanical treatment of plantar fasciitis. A prospective study. Am Podiatr Med Assoc 2001;91(2):55-62. 22. Weiner BE, Ross AS, Bogdan RJ. Biomechanical heel pain: a case study. Treatment by use of Birkenstock sandals. J Am Podiatr Assoc 1979;69:723-6. 23. Tsai WC, Wang CL, Tang FT, et al. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(10):1416-21. 24. Miller RA, Torres J, McGuire M. Efficacy of first-time steroid injection for painful heel syndrome. Foot Ankle Int 1995;16:610–2. 25. F. Crawford, D. Atkins, P. Young, AND J. Edwards. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Rheumatology. 1999;38(10):974-977. 26. Di Giovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg, 2003;85-A(7):1270-7. 27. Berlet GC, Anderson RB, Davis H, Kiebzak GM. A prospective trial of night splinting in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis: the Ankle Dorsiflexion Dynasplint. Orthopedics, Nov 2002, 25(11) p1273-5. 28. Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle 1991;12:135-7. 29. Rompe JD; Decking J; Schoellner C; Nafe B. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003;31(2):268-75 30. Weil LS; Roukis TS; Weil LS; Borrelli AH. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, AND a comparison of results to fasciotomy. J Foot Ankle Surg 2002;41(3):166-72. 31. Haake M; Buch M; Schoellner C; Goebel F; Vogel M; Mueller I; Hausdorf J; Zamzow K; Schade-Brittinger C; Mueller HH. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2003;12;327(7406):75. 32. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 33. Anderson RB, Foster MD. Operative treatment of subcalcaneal pain. Foot Ankle 1989;9:317-23. 34. Woelffer KE; Figura MA; Sandberg NS; Snyder NS. Five-year follow-up results of instep plantar fasciotomy for chronic heel pain. J Foot Ankle Surg 2000;39(4):218-23. 35. Jarde O; Diebold P; Havet E; Boulu G; Vernois J. Degenerative lesions of the plantar fascia: surgical treatment by fasciectomy AND excision of the Acta Orthop Belg 2003;69(3):267-74. heel spur. A report on 38 cases.

שלום הייתי רוצה לדעת איפה ניתן ללמוד אורטופדיה ו\או שיקום עם התמחות בספורט? תודה תמוז

תמוז שלום. צריך ללמוד רפואה קודם. רפואה לומדים באוניברסיטה. יש בארץ כמה אוניברסיטאות שניתן ללמוד בהן רפואה. בחיפה שזה באזור צפון הארץ קצת דרומית לעכו, בבאר שבע שזה בדרום הארץ שזה קצת דרומית לרהט, בירושלים שזה קצת מערבית למעלה אדומים ובתל אביב שזה קצת מזרחית מהים התיכון. בברכה - דר' טיטיון.

דר טיטיון לא יפה לצחוק על מסכנים. אז מה אם שאלו אותך שאלה טיפשית, אתה לא יכול לענות יפה?

ילדי בגיל 6 חודשים "כף רגלו השמאלית נוטה כלפי חוץ עם פרולפס שרירי כל רגל פנימה" האבחנה של רופאת המשפחה. מה זה יכול להיות? אשמח לקבל את תשובתכם. אם זה מס' אבחנות אשמח לשמוע את כולן. תודה מראש.

אלוני שלום. לא יודע מה זה. פנו לבדיקת אורתופד ילדים באזור מגוריכם. בברכה - דר' טיטיון.

עקב בעיה של גב תחתון וניתוח מלא בחוליות התחתונות הגעתי למצב של חוסר תחושה בחלק מף רגלי , האם ניתן לשפר את המצב , או לחיות עם זה

נימול שלום. כנראה שצריך לחיות עם זה. בברכה - דר' טיטיון.

שלום, אני בת 30 לפני שבוע נקעתי את הקרסול במהלך אימון כדורסל. זו הפעם הראשונה שאני נוקעת את הקרסול (כעקרון פעם אמרו לי שהסיכוי שאנקע את הקרסול יהיה נמוך מאחר ובמבנה הכף רגל יש לי עצם נוספת שזה נדיר) בכל מקרה בעת שנקעתי היו לי כאבים חזקים מאד, עכשו אחרי שבוע אני הולכת, יכולה לעמוד על הרגל ולא חשה בכאב, אלא מדי פעם בדקירות. אך מה שמפריע לי זו הנפיחות שקיימת עדיין באזור ומגבילה אותי לנעול נעל סגורה ולחזור להתאמן.מה עלי לעשות על מנת לטפל בנפיחות (אני שמה קרח, ומניחה את הרגל גבוה) והאם אני יכולה לנקוע שוב, איך אני יכולה למנוע זאת?

איילת שלום. מה עלי לעשות על מנת לטפל בנפיחות - קרח, קרח, קרח, רגל מורמת חבישה אלסטית. האם אני יכולה לנקוע שוב, איך אני יכולה למנוע זאת - ראשית לא לחזור להתאמן כל כך מהר תני לעסק להתרפא כמו שצריך ורק לאחר שתיבדקי כמו שצריך אצל אורתופד העוסק בכירורגיית קרסול וכף רגל או בפציעות ספורט ובאישורם רק אז לחזור להתאמן. בינתיים להזיז את הקרסול כמה שיותר לשמור על התנועות אבל להמנע ממאמצים. בברכה - דר' טיטיון

It looks like you never read my first e-mail where I am giving the history of my case I am sending it again. Please read on Four months ago I injured the front part of my right foot practicing martial art. My sparring opponent landed from a jump directly onto my extended foot. Unfortunately all this happened while I was traveling in Brazil, AND I had no immediate access to medical care. I was supposed to catch a flight back home the next day, so I bore the pain AND made it to the airport. By this time my foot (especially the first couple of toes AND the place where they join the foot) was very swollen AND was becoming a dark blue. I managed to walk by using only the heel of the right foot, AND this was incredible painful as well. A doctor at the airport prescribed some anti-inflammatory pills for me, which I took. At home, I took some x-rays AND a doctor at my university looked at them AND determined nothing is broken AND that I had probably bruised my foot very badly, AND must wait for it to heal. When it did not improve after three weeks (by which time the swelling had almost disappeared but the pain remained) she gave me a referral to see an orthopedic surgeon. The orthopedic surgeon, after taking more x-rays AND finding nothing broken OR fractured, concluded that the metatarsal-phalangeal joint of the second toe of my right foot is unstable, AND gave me a brace to wear for two weeks. When those two weeks passed with no great improvement, he diagnosed a chronically unstable joint, AND recommended prolotherapy. So far I had had three injections, spaced two weeks apart. I have felt no improvement. The last injection was extremely painful, it felt as if the needle touched a raw nerve, AND my foot has been more painful since then. I have also discovered that the big toe of my right foot cannot bend, AND when I try to bend it with my hands it is very painful. When I brought this to the attention of the doctor administering the prolotherapy he recommended I get a bone scan to check for stress fractures. I had the bone scan. No doctor has seen it yet, so I don’t have a report, but I can see for myself when I look at the slide that the two toes are lit up. I know stress fractures are caused by an increase in the amount OR intensity of an activity, AND not so much by trauma. It is true that I had an increase in training intensity prior to this injury, but I had no pain OR discomfort during the training. Could this be a “regular” fracture that just didn’t show up on the initial x-rays? Could the late diagnosis of the fractures have caused any damage? Are there any other tests for any other kind of injury resulting from trauma to the foot that I should undergo before deciding how to treat the known problems (unstable joint AND possible fractures)? How about an MRI? What would surgery imply, if I had to have it to treat these problems? I have been rather discouraged by the lackadaisical air with which these doctors have treated my injury, AND I would like to be more proactive about finding a fitting treatment AND healing my foot. I am very afraid that this will remain a chronic condition, especially since so much time has already passed. I would appreciate any insights! Thanks, .Adi in New Yo

אדי שלום. כבר קראתי את כל הסיפור שלך בעבר. אין לי מה להוסיף על מה שכבר כתבתי. זה מקרה מורכב שלא ניתן לטפל בו דרך המחשב. אני ממליץ לך שוב לפנות לאורתופד נורמלי ולא לרופא ההזרקות שלך... בברכה - דר' טיטיון.

דקטור נכבד שלום ליפני שנה ריסקתי רגל קרסול עשתי בדיקת הולכה עיצבית הוחדר לי מחט לשריר ונאמר שהו מעט חלש אחרי שלושה ימים הרגשתי חולשה ברגל וביד האים בדיקה כזו יכולה לפגוע בעצב תודה ובהערכה

יהודה שלום. לא סביר. בברכה - דר' טיטיון.

אני אחרי הריון ובעליי עכשיו לא עושה איתי סקס טוב בגלל שאני שמנה מה לעשות????????????????????????????..

אולי כדאי שתנסי לעשות דיאטה? או שתחפשי גבר שאוהב נשים מלאות, יש גם כאלה בהצלחה

Thanks a lot for your helpfull answer. The bone scan results indicated no broken bone. Do you think that an MRI will give more meaningfull information? Thanks again, Adi

אדי שלום. קשה לי להאמין ש-MRI יתן משהו עכשיו אחרי כל הזריקות המוזרות שקיבלת במפרקים וכנראה שזה לא יקדם אותך הרבה. אין מנוס מבדיקה טובה של אורתופד טוב העוסק בתחום, כמו שכבר כתבתי לך. בברכה - דר' טיטיון.

שלום לך ד"ר .אני בחור בן 25 שעושה הרבה פעילות ספורטיבית מגיל קטן . יש לי שבר במטטרסוס 5 ,רציתי לדעת בבקשה תוך כמה זמן אני יחזור לפעילות מלאה שזה עומר ריצה וכ"ו לאחר טיפול שמרני ?(גבס ) בכבוד רב יאיר .

יאיר שלום. יש סוגים שונים של שברים במטאטארזוס חמישי. חלקם נרפאים מהר בטיפול שמרני וחלקם צריכים ניתוח. מאחר ולא בדקתיך ולא ראיתי צילום לא אוכל להעריך את עתיד השבר. בברכה - דר' טיטיון.