פורום אורתופדיה - בעיות כף רגל וקרסול

שלום מה זה מדרסים ביומכניים? במה הם שונים ממדרסים רגילים? תודה ושנה טובה

משה שלום. מדרסים ביאומכנים הם מדרסים שאמורים להביא את צורת כף הרגל למנח נייטראלי בעיקר ע"י שליטה על מנח העקב. מדובר בד"כ במדרסים קשיחים. בברכה - דר' טיטיון.

אחרי הליכה יש לי כאבים בכפות הרגליים אחרי פעילות גופנים למשל שאני רץ וכו...הכפות רגליים כואובות בצורה אדירה.. אני מגיע למצבים שממש כואב לי ללכת. הכאבים הם משתנים והם לא קבועים דוגמא אחרי שינה אין לי כל כך כאבים? הכאבים הם באמצע כף הרגל אני לא יודע איך קוראים לאזור הזה, אבל זה במקום הרך שבאמצע כף הרגל. הלכתי לאורטופד בקופ"ח הוא הביא לי מרשם למדרסים, הלכתי עשיתי מדרסים המדרסים לא כל כך עוזרים לי, אני לא יודע מה לעשות, מה יכולה להיות הבעיה? נ.ב - אם זה קשור, אני בחור גבוה תודה.

אחמ שלום. ללא בדיקה אורתופדית מסודרת לא ניתן להגיע לאבחנה. ייתכן שהמדרסים לא מתאימים או לא עושים את מה שהם צריכים לעשות. פנה לבדיקת אורתופד העוסק בכירורגיית קרסול וכף רגל באזור מגוריך לבדיקה. בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב יש לי בעיה של "אצבע פטישנית "בשתי הרגליים,(האצבע השניה מהבוהן ) אני מתכוון לעבור ניתוח בחודשיים הקרובים .(של שתיהן בו זמנית) כמה זמן לוקח להחלים מניתוח כזה? האם יש סיכונים? מהם אחוזי ההצלחה? והאם עד הקיץ זה יחלים לגמרי ולא יהיו כאבים? תודה רבה !!!

אורח שלום. כמה זמן לוקח להחלים מניתוח כזה? - חודש חודשיים. האם יש סיכונים? בכל ניתוח יש סיכונים של זיהום בפצע, פגיעה בכלי דם או פגיעה עצבית. יש גם כאבים וכ"ו. מהם אחוזי ההצלחה? טובים מאוד. מעל 95%. והאם עד הקיץ זה יחלים לגמרי ולא יהיו כאבים? - בעזרת השם עד הקיץ הבא לא יהיו כאבים, בלי נדר... בברכה - דר' טיטיון.

תודה רבה לך על התשובות!! זה עזר לי שנה טובה ורק בריאות :)

שלום רב אני סובלת מבעיה של אצבע עולה על אצבע (שתי האצבעות האמצעיות ) בכף הרגל. אני גרה במרכז.. האם מישהו יכול להמליץ לי על רופא מומחה טוב המתמחה בטיפול בסוג בעיה זו? תודה אתי

אתי שלום. אשמח להמליץ לך על עצמי ולקבלך לבדיקה במרפאה לכירורגיית קרסול וכף רגל בבלינסון או במרפאתי העצמאית דרך כללית CALL במידה ואת חברת קופת חולים כללית. במידה ואת חברה בקופה אחרת יש באזור עוד רופאים טובים. כתבי לי באיזה קופ"ח את ואשמח להמליץ לך על אורתופד המתאים לעניינך. בברכה - דר' טיטיון.

אמא שלי בת 74 והיא סובלת מהבעייה בשתי הרגליים. אם ההליך הניתוחי הוא הפיתרון היחיד? האם הוא מתאים לגיל הזה? אם כן מה סיכויי ההצלחה בגיל הזה? מה הסיכונים? מה הפרוצדורה במקרה של שתי רגליים?

אני עברתי ניתוח בכף הרגל . לאחר שלוש שנים יש לי כאבים מדי פעם יש לי נוון שרירים האם אני יכולה להתאמן בחוג אירובי?

סופי שלום. נראה לי שכן. כמובן שתשובה סופית ומוחלטת ניתן לתת רק לאחר בדיקה אורתופדית ובדיקות הדמייה לפי הצורך. בברכה - דר' טיטיון.

אני סובל מכאבי ברכיים, ובצד שמאל יש חשש ל"אוסטיאוכנדריטיס דיסיקנט". ברצוני להבין מה פירוש המימצא? מה הטיפול שאתה ממליץ? והאם יש כדורים להרגעת הכאב? אציין שאני נוטל: מקסילן 200*2, +טרמדס *2.עקב כאבי גב... שנה טובה ד"ר בתודה מראש רון

אני מבקש להצתרף לשאלתו של רון בנושא כאבי ברכים. אודה על קבלת תגובה במקביל

חברים שלום. פורום זה לא עוסק בבעיות ברכיים. אנא פנו לפורום המתאים. בברכה - דר' טיטיון.

ד"ר שלום רב! שמי דינה, אני נקעתי את הקרסול בזמן אימון לפני כשבוע. הכאב החל רק לאחר כ-4 שעות מסיום האימון. כאבים חדים ללא אפשרות לדרוך על הרגל הכואבת. בבי"ח צילמו ב-XR כדי לשלול שבר. יום שלם שכבתי עם רגל מורמת וקרח בקרסול ולא נוצרה נפיחות ולא שטפי דם לאחר כ-יום יומיים הכאב עבר. האיזור כעת מעט רגיש...האם ניתן לחזור להתאמן? הכאב עבר האם זה מסמל שהאיזור החלים? מהו זמן המומלץ למנוחה לאחר נקע? אם אכן היה שם נקע? בתודה מראש דינה

דינה שלום. לא אוכל לתת לך המלצות באופן אחראי מאחר ולא בדקתי אותך. הפעילי שיקול דעת וחזרי לאימון באופן הדרגתי ובגבול הכאב. בברכה - דר' טיטיון.

אני מנסה להזמין תור דרך 2700 אך נאמר לי שהתורים לא פתוחים מעבר לספטמבר בתודה מראש חיים.

חיים בדקתי והיומנים באוקטובר פתוחים לרווחה... בהצלחה - דר' טיטיון.

תודה על התגובה המהירה,הזמנתי! שנה טובה חיים

שלום רב מזה כמה חודשים מתלונן על כאבים בקרסול ימין. אחרי טיפול תרופתי(איבופן)הכאבים ממשיכים. היום בוצע מיפוי עצמות. ממצאים- קרסוליים-הודגם ריכוז מוקדי באספקט עליון של הטאלוס מימין (talar dome ) ממצא שיכול לנבוע מ-ocd של הטאלוס, לקורלציה קלינית ואנטגנית והשוואה עם ct בנוסף, הודגם ריכוז קל גם באזור אספקט אחורי של הטאלוס משמאל, ממצא שיכול לנבוע מחבלה, ocd או os trigonum לקורלציה קלינית ורנטגנית. אבחנות:abnormal result of radioisotope scan of bones'nonspecific האם כל זה יכול להיות כתוצאה מרגל שטוחה?ואיזה טיפול יכול להועיל להפסקת הכאבים? בתודה, יואב

יואב נשמע שהבעיה היא ה-OCD ולא כף הרגל השטוחה. פנה לבדיקת אורתופד העוסק בכירורגיית קרסול וכף רגל באזור מגוריך. נשמע שהטיפול לו אתה זקוק הוא ניתוחי. כמובן שלא ניתן לתת המלצה יותר משמעותית לטיפול ללא בדיקה מסודרת ובחינת בדיקות ההדמייה. בברכה - דר' טיטיון.

שלום לד"ר טיטיון ברצוני לדעת בבקשה אם ocd זה אוסטאוכונדרומה או אוסטאוכונדריטיס?... בתודה, יואב

שלום רב האם תוכל להמליץ לי על אותופד מומחה לכף רגל באיזור חיפה?

ממליצה על ד"ר אייל מלמד מקבל במרפאות חוץ של רמב"ם ומרפאה פרטית במרכז חורב

לילי שלום. באזור חיפה אני ממליץ בחום על דר' אייל מלמד או על דר' אהרון ליברזון. בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב, יש לי שאלה קצת לא שגרתית אבל אני מקווה שתוכל לענות לי. הדבר נחוץ לי לצורך מחקר בנושא נכות. האם יש דרך שבן אדם בעל שתי רגליים בריאות יוכל לחוש כמו אדם קטוע רגל שהולך על פרוטזה ? והאם ניתן לגרום לשיתוק זמני של רגל או שתי הרגליים, בלי נזק כלשהו לבריאות ? תודה רבה

ברכה שלום. אכן לא שאלה שגרתית. ניתן לגרום לשיתוק זמני של הרגל, אך לא ניתן להתחייב ב-100% שלא יגרם נזק. בברכה - דר' טיטיון.

בדצמבר האחרון נגרם לי שבר בקרסול ימין - פטישון לטרלי ובר B. כיום, אני מבצע פיזיותרפיה (מאז פברואר), ועדיין סובל מכאבים במנוחה ובהליכה (לאו דוקא עמידה ממושכת). מתוצאות צילום CT שביצעתי עולה: " מצב לאחר שבר במלאולוס הלטרלי, ופרור סיד חופשי ליד הטלוס. פרורי סיד חופשיים גם בצד המדיאלי של הטלוס מתחת למלאולוס המדיאלי. שינויים פורוטים קלים בטלוס. ברקמות הרכות בצקת סביב אזור המלואולים בשני הצדדים. " הומלץ לי על ארטרוסקופיה בקרסול. אשמח אם תוכלו לפרט בעברית קלה יותר מה פירוש הנזקים, וכמה הם הפיכים? כמו כן מהם הסיכונים בארטרוסקופיה (הרדמה וכו') ומהם אחוזי ההצלחה?

אליה שלום. אשמח אם תוכלו לפרט בעברית קלה יותר מה פירוש הנזקים - יש לך בעקבות השבר כל מיני פרורי עצם חופשיים בתוך המפרק. זה מפריע וכואב ויכול לשחוק את הסחוס.בארטרוסקופיה ניתן לראות אם יש נזק נוספ ולטפל בו כמו כן לשטוף את המפרק ולנקות אותו מהחלקיקים החופשיים עם סיכויי הצלחה טובים. סיכונים כמו בכל ניתוח - כאבים, זיהום בפצע וכ"ו אבל מאוד נדיר. בברכה - דר' טיטיון.

זה כבר חודשיים שאני חשה בנימול קל או זרמים באצבעות אמצעיות של רגל שמאל, כמו זמזום, למה הדבר יכול להיות קשור, מהן האפשרויות? בנוסף יש לי cmv-Igm חיובי, האם יכול להיות קשר? תודה

נתי שלום. נשמע שאת סובלת מ-MORTONS NEUROMA. חפשי בכל מנוע חיפוש כולל בפורום זה. לא קשור לCMV כנראה. בברכה - דר' טיטיון.

שלחו אותי לפני כחודשיים לפיזיוטרפיה עקב דורבן ברגל. מאז שעשיתי המצב רק החמיר ואני לא יושנת מרוב כאבים כל כדורים שנתנו לי לא עזרו. האם הפתרון הוא רק ניתוח או יש עוד עוד טיפולים ברפואה משלימה שיכולים לעזור.

יהודית שלום. קראי את המאמר המצורף אם עדיין יש שאלות אשמח לענות. ברכה - דר' טיטיון. אבחון וטיפול במחלת החיתולית הכפית (Plantar Fasciitis ) – " דורבן". יחזקאל טיטיון*, מוטי קסטנר, אברהם בכר, משה סלעי. המחלקה האורטופדית, השירות לכירורגית קרסול וכף הרגל*, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, פתח תקווה מבוא חולים רבים פונים למרפאת רופא המשפחה, אורתופד, ראומאטולוג או פודיאטר, בשל כאבים באזור התחתון של העקב. תלונה זו שכיחה מאוד והמחלה יכולה להופיע מגיל ילדות ועד גיל קשיש, אם כי שכיח יותר שהמחלה מופיעה בנשים בגיל העמידה ובגברים העוסקים בספורט ריצה. השכיחות של המחלה היא כ – 10% באוכלוסיה הכללית וכ – 10 % מהעוסקים בספורט ריצה [1,2]. שמות רבים ניתנו למחלה כולל: מחלת החיתולית הכפית (PLANTAR FASCIITIS), עקב אצן (JOGGER’S HEEL), עקב טניס (TENNIS HEEL), עקב שוטר (POLICEMAN’S HEEL) , עקב זיבה (GONORRHOEAL HEEL). כינוי עברי עממי למחלה הוא "דורבן" על שם הזיז הגרמי שנראה לעיתים בצילומי הרנטגן של החולים במחלה. ריבוי השמות והכינויים נובע מהבנה לקויה של הרופאים המטפלים, לגבי מקור המחלה וסיבת הכאב [2]. סיבת הכאב היא ככל הנראה, ניוון (Degeneration ) של קולאגן (אליה מתייחסים לעיתים בטעות כ-"דלקת כרונית") באזור מוצא החיתולית הכפית (Plantar Facia ) בגבשושית התיכונה של עצם העקב. באזור ניוון הקולגן רואים איבוד של המשכיות הקולאגן, עם עליה בכמות הרקמה החיבורית והוואסקולאריות באזור, עם נוכחות מוגברת של פיברובלסטים, ללא נוכחות מוגברת של תאי דלקת הנצפים בתהליך דלקתי. סיבת הניוון היא קרעים זעירים חוזרים ונשנים של החיתולית הכפית, הנגרמים בקצב מהיר יותר מיכולת הריפוי המקומי של הגוף [3] (תמונה 1). תפקיד הרופא המטפל בחולה הסובל מהמחלה, הוא אבחון נכון של הבעיה וטיפול בהתאם. בטיפול המתחיל מוקדם או בסמיכות להופעת התסמינים, רוב החולים עשויים להבריא תוך כ- 6 שבועות [4]. על הרופא להביא בחשבון את העובדה, שאמנם מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה לכאבים באזור התחתון של העקב, אך יש לשלול בעיות אחרות העלולות לגרום לכאבים דומים. גורמי המחלה לחיתולית הכפית תפקיד חשוב בשמירת תפקוד הקשת האורכית הפנימית בכף הרגל (תמונה 2). קרע ספונטאני או מכוון (בניתוח) של החיתולית הנ"ל, יגרום לצניחת הקשת האורכית הפנימית ולהשטחת כף הרגל ולעיתים גם לכאבים בעקבות כך בקשת האורכית החיצונית של כף הרגל [5,6]. מוצא החיתולית ברובו מהגבשושית התיכונית של עצם העקב במשטחה הכפי. המבנה מתפרש בצורת מניפה קדימה ומתחבר דרך מספר שרוולים, במספר תאחיזות, בכיוון הכפי של המפרקים בין ראשי עצמות המסרק לבסיסי הגלילים המקורבים של הבהנות ולאזור מעטפת הגידים המכופפים שם (ציור 1). במהלך מחזור ההליכה, בכל צעד בשלב הדריכה המלאה (STANCE) קיימת מתיחה של החיתולית הכפית. יש מצבים בהם המתיחה החוזרת הנ"ל עלולה לגרום לקרעים זעירים בחיתולית ולתופעת הניוון שתוארה קודם (ציור 2) [7]. ביאופסיה מאזור זה מראה שגשוג של פיברובלאסטים ורקמה גרגירמתית (granulomatous) כרונית [2,7], כמו כן ניתן לראות הבדל בעובי החיתולית בין חיתולית בריאה כ- 3 ממ' עובי גבי-כפי, לעומת עד 15 ממ' במחלת החיתולית הכפית במצבה הקשה [7]. מצבים הגורמים להגבלה בכיפוף גבי (DORSIFLEXION) של כף הרגל כמו מצב בו יש קיצור של גיד האכילס, גורמים לעומס יתר לחיתולית הכפית. במצב בו קיימת מחלת החיתולית הכפית, יש נטייה של כף הרגל להיות בכיפוף כפי בזמן מנוחה, דבר המקל על המתח באותה חיתולית ומקל על הכאב. במשך זמן המנוחה, החיתולית הרפויה מתכווצת יחסית. בקימה מהמנוחה או משנת לילה יש הפעלת מתח על החיתולית המכווצת והכאבים מוחמרים שוב [8,9]. המבנה של העור והשומן התת עורי באזור העקב מותאם לבלימת זעזועים ומניעת שחיקה. העור בסוליית כף הרגל הוא עבה יותר מהעור במקומות אחרים בגוף והוא בנוי בצורת חלת דבש של מחיצות פיברובלאסטית המחוברות אחת לשניה. בין העור לעצם העקב כלואות בועיות השומן התת עורי באזור. מבנה זה משמש כבולם זעזועים בזמן פגיעת העקב בקרקע, בזמן מחזור ההליכה (HEEL STRIKE). עובי שכבות השומן התת עורי בגוף יורד בגיל העמידה, לכן העומס באזור העקב גדול יותר לאחר גיל 40 ושכיחות הכאבים באזור עולה עם הגיל [10]. מהו ה"דורבן"? לעיתים נראה בצילום רנטגן של עקב החולים הסובלים ממחלת החיתולית הכפית זיז גרמי ( תמונה 1) שזהו גבשושית גרמית שהיא הארכה של הגבשושית הכפית של עצם העקב. זיז כזה ניתן לראות ב- 15%-25% מהאוכלוסיה הכללית, גם בבריאים שלא סובלים ממחלת החיתולית הכפית. שכיחות ההופעה הרנטגנית של הזיז עולה עם הגיל והמשקל [11,12]. הזיז הגרמי או ה"דורבן" אינו קשור לחיתולית הכפית כי אם לגיד מכופף הבוהנות הקצר (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) ולכן קיים גם היום ויכוח לגבי הקשר בין מחלת החיתולית הכפית לנוכחות רנטגנית של "דורבן" [13]. קיים קשר נסיבתי, מאחר וניתן לראות שב- 50% מחולי מחלת החיתולית הכפית, קיים זיז גרמי כזה בצילום רנטגן של העקב. יתכן שבמצב שקיימת מחלת החיתולית הכפית קשה עם התעבות משמעותית של החיתולית הכפית, אזי נוכחות של "דורבן" מחמירה את מחלת החיתולית בשל חיכוך מקומי של החיתולית עם אותו זיז גרמי [2]. אבחנה אבחון מחלת החיתולית הכפית מבוצע בעזרת ראיון רפואי ובדיקה גופנית. בדיקות מעבדה והדמיה יש לבצע רק במידה והאבחנה אינה ברורה ויש צורך לשלול גורם אחר לכאב. החולה מתאר כאב באזור הגבשושית התיכונה של עצם העקב. הכאב המתואר קשה יותר בצעדים הראשונים, לאחר מנוחה ממושכת או שנת לילה. לעיתים הכאב קשה עד כדי כך, שהחולה יכול לדרוך רק על קדמת כף הרגל בצעדיו הראשונים בבוקר. לאחר מספר צעדים הכאב פוחת. הכאב הקשה בבוקר שמשתפר בהמשך, אופייני למחלת החיתולית הכפית. כאב שמחמיר בהליכה או במאמץ אופייני יותר לשבר מאמץ בעצם העקב או לכאב על רקע הילכדות עצב כמו בתסמונת התעלה הטארזאלית. כאבי לילה אינם אופייניים למחלת החיתולית הכפית ודורשים בירור לשלילת גורמים אחרים לכאבים באזור העקב כמו גידול, זיהום, וכאב ממקור עצבי. כמו כן יש לברר עם החולה את מצבו הכללי ומחלות נוספות כמו סוכרת (הגורמת לנאורופאטיה) או מחלות מפרקים סרונגטיביות [2,14]. בבדיקה הגופנית ניתן להתרשם מרגישות ממוקמת באזור הקדמי-פנימי של העקב. לעיתים גם קיימת נפיחות מקומית באזור הנ"ל. ב- 78% מהחולים ניתן להבחין בקיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל בשל כך [2,8]. אם בבדיקה הגופנית מופק כאב באזור אחר מהנ"ל, כנראה שמקור הכאב הוא לא במחלת החיתולית הכפית. כאב שמופק במרכז העקב או באזור האחורי של העקב נובע בד"כ מחבלה, ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב או דלקת באמתחת (Bursa) אחורית [2]. במידה וכאב מופק בבדיקת ניקוש (TINEL’S TEST) באזור הפנימי של העקב, יתכן שהבעיה נובעת מכליאה של עצב או תסמונת התעלה הטארזאלית (תמונה 2). במידה והכאבים מפושטים בעקב ולא ממוקמים באזור אחד שלו, יש לשלול שבר מאמץ בעצם העקב [2]. בדיקות הדמיה יש לבצע לצורך שלילת סיבות אחרות הגורמות לכאבים באזור העקב, שהן לא מחלת החיתולית הכפית. צילום רנטגן – יבוצע לשלילת שבר מאמץ, כיבים בעצם העקב בשל דלקת אמתחת קשה, או בעיה גרמית אחרת [1]. מיפוי עצם – יכול להיות לעזר בהדגמת שבר מאמץ בעקב במידה ולא הודגם בצילום רנטגן. מעבר לכך אינו מועיל באבחנת מחלת החיתולית הכפית [15,16]. בדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע – אין הטוויה לשימוש בבדיקות אלו לאבחון או שלילת מחלת החיתולית הכפית. בבדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע, במידה ומבוצעות, ניתן בנוכחות מחלת החיתולית הכפית, להדגים התעבות של החיתולית [17,18]. בדיקות דם – מומלץ לבצע בדיקת שקיעת דם וספירת דם במקרים של כאב לא אופייני או במקרה של כאבים דו-צידיים בשני עקבים באותו חולה, שאז מקור הבעיה יכול להיות במחלת מפרקים סרו-נגטיבית [2,14]. בדיקת הולכה חשמלית (EMG) – ברוב המקרים הבדיקה אינה יעילה או שימושית מאחר ולא ניתן לאשר או לשלול תסמונת התעלה הטארזאלית או כליאה עצבית אחרת כמקור הכאבים באזור העקב, ע"י בדיקת הולכה חשמלית [2]. גורמי הסיכון השמנת יתר ועליה פתאומית במשקל, מאמץ גופני פתאומי לאנשים שאינם רגילים בכך, נעילת נעליים שאינן בולמות זעזועים באזור העקב, שינויים בהרגלי ריצה (תכיפות, משך ומשטח ), תעסוקה או עבודה הכרוכה בעמידה ממושכת, קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל, כל אלו מהווים גורמי סיכון להתפתחות המחלה. קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר מבין כל הנ"ל [19,20]. טיפול בפאסאיטיס פלאנטארית הטיפול במחלת החיתולית הכפית הוא בד"כ טיפול שמרני. הטיפול השמרני מצליח יותר כשמתחילים אותו בסמיכות להופעת התסמינים ובד"כ תוך ששה שבועות מהופעתם. מדרסים - כרית בולמת זעזועים מתחת לעקב ותמיכה לקשת האורכית הפנימית ע"י מדרס מתאים מחומר רך, עוזרים בבלימת עומסים המופעלים על כף הרגל במהלך הליכה, כשהמדרסים המומלצים הם מדרסים המותאמים לחולה לפי מידת גבס או אמצעי התאמה דומה. [2,21]. נעליים מתאימות – יש להמליץ לחולים להימנע מהליכה יחפים על משטח קשה. מומלץ לנעול נעליים עם תמיכה לקשת האורכית הפנימית של כף הרגל, עם ריפוד או סוליה רכה באזור העקב [22]. תרופות נוגדות דלקת לא סטארואידאליות – משמשות במקרה של מחלת החיתולית הכפית כתרופות נוגדות כאב, מאחר ומקור המחלה אינו דלקתי. לכן גם מומלץ להפסיק את מתן התרופות הנ"ל עם שכוח הכאב החד, כדי להימנע מסיבוכי השימוש הממושך בתרופות אלו [2]. הזרקה מקומית של סטארואידים – הזרקה מקומית של סטארואיד בשילוב או ללא שילוב עם לידוקאין עשוי לגרום להקלה מהירה בכאב. זריקה הניתנת מהצד הפנימי של העקב עדיפה על זריקה הניתנת ישירות דרך סוליית כף הרגל למוקד הכאב[23]. אמנם זריקה כזאת יכולה להקל על הכאב, אך יש להימנע ממנה במידת האפשר ולהזריק רק במקרים בהם טיפול שמרני אחר לא עזר, בשל הסיבוכים העלולים להיגרם כולל: ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב, זיהום מקומי באזור ההזרקה ועד לאוסטאומיאליטיס של עצם העקב וקרע יאטרוגני של הפאציה הפלאנטארית בעקבות ההזרקה [3]. יש הטוענים שאין הבדל בתוצאות בין זריקת לידוקאין בלבד לעומת מתן זריקה של סטארואיד עם לידוקאין [23-25]. טיפול פיזיוטרפי - תרגילי מתיחה לגיד האכילס עשויים להקל על כאבים הנובעים ממחלת החיתולית הכפית. רוב החולים הסובלים מהמחלה סובלים גם מקיצור של הגיד הנ"ל ולכן מתיחת של הגיד והארכתו, מקל על התכווצות החיתולית הכפית שקיימת במנוחה בשל מנח הכיפוף הכפי הנגרם בעקבות קיצור גיד האכילס [2,26]. טיפולים פיזיוטרפיים חשמליים שונים, כמו טיפול מקומי עם גלי על שמע ו-TENS, נצפו כיעילים בחלק מהחולים. סד ללילה – סד לילה למתיחה של גיד האכילס והחיתולית הכפית, המונע את הכיפוף הכפי של כף הרגל במנוחה ומחזיק את כף הרגל במנח של כ- 5 מעלות כיפוף גבי ואת הבוהנות גם כן בכיפוף גבי קל, עשוי להפחית משמעותית את כאבי הבוקר, מהם סובלים חולי מחלת החיתולית הכפית [27,28]. גלי הלם חוץ גופיים (Extracorporeal shock wave therapy) – טיפול בגלי הלם חוץ גופיים התרחב בשנים האחרונות לטיפול בבעיות אורתופדיות שונות, כולל הטיפול במחלת החיתולית הכפית. יעילות הטיפול שנויה במחלוקת. קיימות עבודות המראות הטבה משמעותית עם טיפול לעומת עבודות המשוות את הטיפול בגלי הלם חוץ גופיים לטיפול באינבו (placebo) ולא נמצא הבדל משמעותי בתוצאות בין הטיפולים [29-31]. טיפול ניתוחי ניתן להציע טיפול ניתוחי, לחולה הסובל ממחלת החיתולית הכפית , העמידה לכל הטיפולים השמרניים ושסובל מהמחלה למשך יותר מ- 12 חודשים בהם טופל טיפול שמרני מלא. הניתוחים המקובלים כיום הם: חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית פתוחה ובמידה וקיים זיז גרמי – "דורבן" גם חיתוכו, או חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית אנדוסקופית [32,33]. אחוזי ההצלחה בסדרות שונות הם בין 75%-90% [34,35]. לסיכום מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבים באזור התחתון של העקב. התסמין האופייני – כאב באזור העקב בצעדים הראשונים בבוקר, לאחר שינה, או לאחר מנוחה ממושכת. המחלה בד"כ מגבילה את עצמה וחולפת עם הזמן. טיפול שמרני המותחל מוקדם עם הופעת התסמינים , מביא בד"כ לשיפור מהיר במצב החולה. במצבים בהם טיפול שמרני ממושך נכשל, ניתן לבצע ניתוחים שונים העשויים לשפר את מצב החולה בהצלחה . ביבליאוגרפיה 1. Tanz SS. Heel pain. Clin Orthop 1963;28:169-78. 2. DeMaio M, Paine R, Mangine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopaedics 1993;16:1153-63. 3. Lemont H; Ammirati KM; Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93(3):234-7. 4. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle 1994;15:97-102 5. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao EYS. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results AND biomechanical evaluation. Foot Ankle 1992;13:188-95. 6. Brugh AM; Fallat LM; Savoy-Moore RT. Lateral column symptomatology following plantar fascial release: a prospective study. J Foot Ankle Surg 2002;41(6):365-71. 7. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Results of surgery in athletes with plantar fasciitis. Foot Ankle 1986;7:156-61. 8. Amis J, Jennings L, Graham D, Graham CE. Painful heel syndrome: radiographic AND treatment assessment. Foot Ankle 1988;9:91-95. 9. Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ. Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports Med. 1991;19:66-71. 10. Jahss MH, Kummer F, Michelson JD. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: heel pressure studies. Foot Ankle 1992;13:227-32. 11. DuVries HL. Heel spur (calcaneal spur). Arch Surg 1957;74:536-42. 12. Rubin G, Witten M. Plantar calcaneal spurs. Am J Orthop 1963;5:38-55. 13. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 14. Furey JG. Plantar fasciitis: the painful heel syndrome. J Bone Joint Surg 1975;57A: 672-3. 15. Williams PL, Smibert JG, Cox R, Mitchell R, Klenerman L. Imaging study of the painful heel syndrome. Foot Ankle 1987;7:345-9. 16. Intenzo CM, Wapner KL, Park CH, Kim SM. Evaluation of plantar fasciitis by three-phase bone scintigraphy. Clin Nuclear Med 1991;16:325-8. 17. Kier R. Magnetic resonance imaging of plantar fasciitis AND other causes of heel pain. MRI Clin N Am 1994;2:97-107. 18. Kane D, Greaney T, Shanahan M, Duffy G, Bresnihan B, Gibney R, Fitz Gerald O. The role of ultrasonography in the diagnosis AND management of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology 2001;40(9):1002-8 19. Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis. Etiology, treatment, surgical results AND review of the literature. Clin Orthop 1991;266:185-96. 20. Riddle DL; Pulisic M; Pidcoe P; Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg 2003;85-A(5):872-7 21. Martin JE; Hosch JC; Goforth WP; Murff RT; Lynch DM; Odom RD. Mechanical treatment of plantar fasciitis. A prospective study. Am Podiatr Med Assoc 2001;91(2):55-62. 22. Weiner BE, Ross AS, Bogdan RJ. Biomechanical heel pain: a case study. Treatment by use of Birkenstock sandals. J Am Podiatr Assoc 1979;69:723-6. 23. Tsai WC, Wang CL, Tang FT, et al. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(10):1416-21. 24. Miller RA, Torres J, McGuire M. Efficacy of first-time steroid injection for painful heel syndrome. Foot Ankle Int 1995;16:610–2. 25. F. Crawford, D. Atkins, P. Young, AND J. Edwards. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Rheumatology. 1999;38(10):974-977. 26. Di Giovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg, 2003;85-A(7):1270-7. 27. Berlet GC, Anderson RB, Davis H, Kiebzak GM. A prospective trial of night splinting in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis: the Ankle Dorsiflexion Dynasplint. Orthopedics, Nov 2002, 25(11) p1273-5. 28. Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle 1991;12:135-7. 29. Rompe JD; Decking J; Schoellner C; Nafe B. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003;31(2):268-75 30. Weil LS; Roukis TS; Weil LS; Borrelli AH. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, AND a comparison of results to fasciotomy. J Foot Ankle Surg 2002;41(3):166-72. 31. Haake M; Buch M; Schoellner C; Goebel F; Vogel M; Mueller I; Hausdorf J; Zamzow K; Schade-Brittinger C; Mueller HH. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2003;12;327(7406):75. 32. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 33. Anderson RB, Foster MD. Operative treatment of subcalcaneal pain. Foot Ankle 1989;9:317-23. 34. Woelffer KE; Figura MA; Sandberg NS; Snyder NS. Five-year follow-up results of instep plantar fasciotomy for chronic heel pain. J Foot Ankle Surg 2000;39(4):218-23. 35. Jarde O; Diebold P; Havet E; Boulu G; Vernois J. Degenerative lesions of the plantar fascia: surgical treatment by fasciectomy AND excision of the Acta Orthop Belg 2003;69(3):267-74. heel spur. A report on 38 cases.

שלום ד"ר י.טיטיון, אמא (80), מתלוננת על נפיחות ללא כאב באצבע 2 (רגל שמאל). לאחרונה, ניתן להבחין בשינוי צבע כהה של האצבע, להבדיל מהאצבעות הסמוכות בכף הרגל. המפרקים באצבעות האחרות אותה כף רגל, קיבלו שינוי ובולטים בצורה ניכרת, מלווה כאב. חשוב לציין; אמא לא נחבלה, לא סכרתית! כבר לפני חצי שנה התלוננה על תחושת אי נוחות באצבע 2 שהולכת ומכהה. צילומי רנטגן בעבר לא הצביעו על בעיה אורטו' דחופה. אילו בדיקות לבד רנטגן, ניתן להרחיב? בבדיקת דם - לא מדובר בדלקת פרקים. תודה על ההנחייה. שרי

שרי שלום. נשמע שמדובר או בבעיה אורתופדית או בבעיית כלי דם. תתחילי בבדיקה טובה ומסודרת אצל אורתופד שעוסק בבעיות קרסול וכף רגל. בברכה - דר' טיטיון.

לד"ר יחזקאל טיטון שלום בהמשך לשאלתי מלפני יומיים בקשר לחשד בקרע ברצועות בקרסול ימין של רגלי . אשמח באם תמליץ לי על רופא הטוב ביותר באזורי . אני גר בטבריה . אימצתי את תשובתך ואני שם AIR CAST ברגלי באופן קבוע .יש לציין כי הפנו אותי כמו שאמרת ללכת לעשות שבוע הבא צילום סטרס ולהתחיל פזיוטרפיה. במידה ואין רופא מנתח מומלץ באזורי אשמח לקבל המלצה באזור המרכז. להזכיר לך אני בן 29 ונקעתי את רגלי לפני 16 יום . מודה לך על תשובך המקצועית לשאלתי מלפני יומיים . תודה ארז

ארז שלום. לא מכיר באזור שלך. אשמח להמליץ על רופאים מאזור חיפה או המרכז. תבחר. דר' טיטיון.

הרופא איבחן אצלי דורבן בעקב כף רגל שמאל (על פי הכאבים שתיארתי) ונתן לי אטופן למשך 20 יום ואם זה לא עוזר אז לעשות מדרסים. אני מתלבטת אם לקחת את הכדור (נראה לי חזק) - האם הוא אמור לעזור. האם כדאי ישר לעשות מדרסים. מה בכלל הסיבות לדורבן ? (אני אחרי לידה) והאם זה אמור לעבור? ממש קשה לי לעמוד הרבה זמן

ענת שלום. קראי את המאמר המצורף אם עדיין יש שאלות אשמח לענות. ברכה - דר' טיטיון. אבחון וטיפול במחלת החיתולית הכפית (Plantar Fasciitis ) – " דורבן". יחזקאל טיטיון*, מוטי קסטנר, אברהם בכר, משה סלעי. המחלקה האורטופדית, השירות לכירורגית קרסול וכף הרגל*, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, פתח תקווה מבוא חולים רבים פונים למרפאת רופא המשפחה, אורתופד, ראומאטולוג או פודיאטר, בשל כאבים באזור התחתון של העקב. תלונה זו שכיחה מאוד והמחלה יכולה להופיע מגיל ילדות ועד גיל קשיש, אם כי שכיח יותר שהמחלה מופיעה בנשים בגיל העמידה ובגברים העוסקים בספורט ריצה. השכיחות של המחלה היא כ – 10% באוכלוסיה הכללית וכ – 10 % מהעוסקים בספורט ריצה [1,2]. שמות רבים ניתנו למחלה כולל: מחלת החיתולית הכפית (PLANTAR FASCIITIS), עקב אצן (JOGGER’S HEEL), עקב טניס (TENNIS HEEL), עקב שוטר (POLICEMAN’S HEEL) , עקב זיבה (GONORRHOEAL HEEL). כינוי עברי עממי למחלה הוא "דורבן" על שם הזיז הגרמי שנראה לעיתים בצילומי הרנטגן של החולים במחלה. ריבוי השמות והכינויים נובע מהבנה לקויה של הרופאים המטפלים, לגבי מקור המחלה וסיבת הכאב [2]. סיבת הכאב היא ככל הנראה, ניוון (Degeneration ) של קולאגן (אליה מתייחסים לעיתים בטעות כ-"דלקת כרונית") באזור מוצא החיתולית הכפית (Plantar Facia ) בגבשושית התיכונה של עצם העקב. באזור ניוון הקולגן רואים איבוד של המשכיות הקולאגן, עם עליה בכמות הרקמה החיבורית והוואסקולאריות באזור, עם נוכחות מוגברת של פיברובלסטים, ללא נוכחות מוגברת של תאי דלקת הנצפים בתהליך דלקתי. סיבת הניוון היא קרעים זעירים חוזרים ונשנים של החיתולית הכפית, הנגרמים בקצב מהיר יותר מיכולת הריפוי המקומי של הגוף [3] (תמונה 1). תפקיד הרופא המטפל בחולה הסובל מהמחלה, הוא אבחון נכון של הבעיה וטיפול בהתאם. בטיפול המתחיל מוקדם או בסמיכות להופעת התסמינים, רוב החולים עשויים להבריא תוך כ- 6 שבועות [4]. על הרופא להביא בחשבון את העובדה, שאמנם מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה לכאבים באזור התחתון של העקב, אך יש לשלול בעיות אחרות העלולות לגרום לכאבים דומים. גורמי המחלה לחיתולית הכפית תפקיד חשוב בשמירת תפקוד הקשת האורכית הפנימית בכף הרגל (תמונה 2). קרע ספונטאני או מכוון (בניתוח) של החיתולית הנ"ל, יגרום לצניחת הקשת האורכית הפנימית ולהשטחת כף הרגל ולעיתים גם לכאבים בעקבות כך בקשת האורכית החיצונית של כף הרגל [5,6]. מוצא החיתולית ברובו מהגבשושית התיכונית של עצם העקב במשטחה הכפי. המבנה מתפרש בצורת מניפה קדימה ומתחבר דרך מספר שרוולים, במספר תאחיזות, בכיוון הכפי של המפרקים בין ראשי עצמות המסרק לבסיסי הגלילים המקורבים של הבהנות ולאזור מעטפת הגידים המכופפים שם (ציור 1). במהלך מחזור ההליכה, בכל צעד בשלב הדריכה המלאה (STANCE) קיימת מתיחה של החיתולית הכפית. יש מצבים בהם המתיחה החוזרת הנ"ל עלולה לגרום לקרעים זעירים בחיתולית ולתופעת הניוון שתוארה קודם (ציור 2) [7]. ביאופסיה מאזור זה מראה שגשוג של פיברובלאסטים ורקמה גרגירמתית (granulomatous) כרונית [2,7], כמו כן ניתן לראות הבדל בעובי החיתולית בין חיתולית בריאה כ- 3 ממ' עובי גבי-כפי, לעומת עד 15 ממ' במחלת החיתולית הכפית במצבה הקשה [7]. מצבים הגורמים להגבלה בכיפוף גבי (DORSIFLEXION) של כף הרגל כמו מצב בו יש קיצור של גיד האכילס, גורמים לעומס יתר לחיתולית הכפית. במצב בו קיימת מחלת החיתולית הכפית, יש נטייה של כף הרגל להיות בכיפוף כפי בזמן מנוחה, דבר המקל על המתח באותה חיתולית ומקל על הכאב. במשך זמן המנוחה, החיתולית הרפויה מתכווצת יחסית. בקימה מהמנוחה או משנת לילה יש הפעלת מתח על החיתולית המכווצת והכאבים מוחמרים שוב [8,9]. המבנה של העור והשומן התת עורי באזור העקב מותאם לבלימת זעזועים ומניעת שחיקה. העור בסוליית כף הרגל הוא עבה יותר מהעור במקומות אחרים בגוף והוא בנוי בצורת חלת דבש של מחיצות פיברובלאסטית המחוברות אחת לשניה. בין העור לעצם העקב כלואות בועיות השומן התת עורי באזור. מבנה זה משמש כבולם זעזועים בזמן פגיעת העקב בקרקע, בזמן מחזור ההליכה (HEEL STRIKE). עובי שכבות השומן התת עורי בגוף יורד בגיל העמידה, לכן העומס באזור העקב גדול יותר לאחר גיל 40 ושכיחות הכאבים באזור עולה עם הגיל [10]. מהו ה"דורבן"? לעיתים נראה בצילום רנטגן של עקב החולים הסובלים ממחלת החיתולית הכפית זיז גרמי ( תמונה 1) שזהו גבשושית גרמית שהיא הארכה של הגבשושית הכפית של עצם העקב. זיז כזה ניתן לראות ב- 15%-25% מהאוכלוסיה הכללית, גם בבריאים שלא סובלים ממחלת החיתולית הכפית. שכיחות ההופעה הרנטגנית של הזיז עולה עם הגיל והמשקל [11,12]. הזיז הגרמי או ה"דורבן" אינו קשור לחיתולית הכפית כי אם לגיד מכופף הבוהנות הקצר (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) ולכן קיים גם היום ויכוח לגבי הקשר בין מחלת החיתולית הכפית לנוכחות רנטגנית של "דורבן" [13]. קיים קשר נסיבתי, מאחר וניתן לראות שב- 50% מחולי מחלת החיתולית הכפית, קיים זיז גרמי כזה בצילום רנטגן של העקב. יתכן שבמצב שקיימת מחלת החיתולית הכפית קשה עם התעבות משמעותית של החיתולית הכפית, אזי נוכחות של "דורבן" מחמירה את מחלת החיתולית בשל חיכוך מקומי של החיתולית עם אותו זיז גרמי [2]. אבחנה אבחון מחלת החיתולית הכפית מבוצע בעזרת ראיון רפואי ובדיקה גופנית. בדיקות מעבדה והדמיה יש לבצע רק במידה והאבחנה אינה ברורה ויש צורך לשלול גורם אחר לכאב. החולה מתאר כאב באזור הגבשושית התיכונה של עצם העקב. הכאב המתואר קשה יותר בצעדים הראשונים, לאחר מנוחה ממושכת או שנת לילה. לעיתים הכאב קשה עד כדי כך, שהחולה יכול לדרוך רק על קדמת כף הרגל בצעדיו הראשונים בבוקר. לאחר מספר צעדים הכאב פוחת. הכאב הקשה בבוקר שמשתפר בהמשך, אופייני למחלת החיתולית הכפית. כאב שמחמיר בהליכה או במאמץ אופייני יותר לשבר מאמץ בעצם העקב או לכאב על רקע הילכדות עצב כמו בתסמונת התעלה הטארזאלית. כאבי לילה אינם אופייניים למחלת החיתולית הכפית ודורשים בירור לשלילת גורמים אחרים לכאבים באזור העקב כמו גידול, זיהום, וכאב ממקור עצבי. כמו כן יש לברר עם החולה את מצבו הכללי ומחלות נוספות כמו סוכרת (הגורמת לנאורופאטיה) או מחלות מפרקים סרונגטיביות [2,14]. בבדיקה הגופנית ניתן להתרשם מרגישות ממוקמת באזור הקדמי-פנימי של העקב. לעיתים גם קיימת נפיחות מקומית באזור הנ"ל. ב- 78% מהחולים ניתן להבחין בקיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל בשל כך [2,8]. אם בבדיקה הגופנית מופק כאב באזור אחר מהנ"ל, כנראה שמקור הכאב הוא לא במחלת החיתולית הכפית. כאב שמופק במרכז העקב או באזור האחורי של העקב נובע בד"כ מחבלה, ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב או דלקת באמתחת (Bursa) אחורית [2]. במידה וכאב מופק בבדיקת ניקוש (TINEL’S TEST) באזור הפנימי של העקב, יתכן שהבעיה נובעת מכליאה של עצב או תסמונת התעלה הטארזאלית (תמונה 2). במידה והכאבים מפושטים בעקב ולא ממוקמים באזור אחד שלו, יש לשלול שבר מאמץ בעצם העקב [2]. בדיקות הדמיה יש לבצע לצורך שלילת סיבות אחרות הגורמות לכאבים באזור העקב, שהן לא מחלת החיתולית הכפית. צילום רנטגן – יבוצע לשלילת שבר מאמץ, כיבים בעצם העקב בשל דלקת אמתחת קשה, או בעיה גרמית אחרת [1]. מיפוי עצם – יכול להיות לעזר בהדגמת שבר מאמץ בעקב במידה ולא הודגם בצילום רנטגן. מעבר לכך אינו מועיל באבחנת מחלת החיתולית הכפית [15,16]. בדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע – אין הטוויה לשימוש בבדיקות אלו לאבחון או שלילת מחלת החיתולית הכפית. בבדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע, במידה ומבוצעות, ניתן בנוכחות מחלת החיתולית הכפית, להדגים התעבות של החיתולית [17,18]. בדיקות דם – מומלץ לבצע בדיקת שקיעת דם וספירת דם במקרים של כאב לא אופייני או במקרה של כאבים דו-צידיים בשני עקבים באותו חולה, שאז מקור הבעיה יכול להיות במחלת מפרקים סרו-נגטיבית [2,14]. בדיקת הולכה חשמלית (EMG) – ברוב המקרים הבדיקה אינה יעילה או שימושית מאחר ולא ניתן לאשר או לשלול תסמונת התעלה הטארזאלית או כליאה עצבית אחרת כמקור הכאבים באזור העקב, ע"י בדיקת הולכה חשמלית [2]. גורמי הסיכון השמנת יתר ועליה פתאומית במשקל, מאמץ גופני פתאומי לאנשים שאינם רגילים בכך, נעילת נעליים שאינן בולמות זעזועים באזור העקב, שינויים בהרגלי ריצה (תכיפות, משך ומשטח ), תעסוקה או עבודה הכרוכה בעמידה ממושכת, קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל, כל אלו מהווים גורמי סיכון להתפתחות המחלה. קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר מבין כל הנ"ל [19,20]. טיפול בפאסאיטיס פלאנטארית הטיפול במחלת החיתולית הכפית הוא בד"כ טיפול שמרני. הטיפול השמרני מצליח יותר כשמתחילים אותו בסמיכות להופעת התסמינים ובד"כ תוך ששה שבועות מהופעתם. מדרסים - כרית בולמת זעזועים מתחת לעקב ותמיכה לקשת האורכית הפנימית ע"י מדרס מתאים מחומר רך, עוזרים בבלימת עומסים המופעלים על כף הרגל במהלך הליכה, כשהמדרסים המומלצים הם מדרסים המותאמים לחולה לפי מידת גבס או אמצעי התאמה דומה. [2,21]. נעליים מתאימות – יש להמליץ לחולים להימנע מהליכה יחפים על משטח קשה. מומלץ לנעול נעליים עם תמיכה לקשת האורכית הפנימית של כף הרגל, עם ריפוד או סוליה רכה באזור העקב [22]. תרופות נוגדות דלקת לא סטארואידאליות – משמשות במקרה של מחלת החיתולית הכפית כתרופות נוגדות כאב, מאחר ומקור המחלה אינו דלקתי. לכן גם מומלץ להפסיק את מתן התרופות הנ"ל עם שכוח הכאב החד, כדי להימנע מסיבוכי השימוש הממושך בתרופות אלו [2]. הזרקה מקומית של סטארואידים – הזרקה מקומית של סטארואיד בשילוב או ללא שילוב עם לידוקאין עשוי לגרום להקלה מהירה בכאב. זריקה הניתנת מהצד הפנימי של העקב עדיפה על זריקה הניתנת ישירות דרך סוליית כף הרגל למוקד הכאב[23]. אמנם זריקה כזאת יכולה להקל על הכאב, אך יש להימנע ממנה במידת האפשר ולהזריק רק במקרים בהם טיפול שמרני אחר לא עזר, בשל הסיבוכים העלולים להיגרם כולל: ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב, זיהום מקומי באזור ההזרקה ועד לאוסטאומיאליטיס של עצם העקב וקרע יאטרוגני של הפאציה הפלאנטארית בעקבות ההזרקה [3]. יש הטוענים שאין הבדל בתוצאות בין זריקת לידוקאין בלבד לעומת מתן זריקה של סטארואיד עם לידוקאין [23-25]. טיפול פיזיוטרפי - תרגילי מתיחה לגיד האכילס עשויים להקל על כאבים הנובעים ממחלת החיתולית הכפית. רוב החולים הסובלים מהמחלה סובלים גם מקיצור של הגיד הנ"ל ולכן מתיחת של הגיד והארכתו, מקל על התכווצות החיתולית הכפית שקיימת במנוחה בשל מנח הכיפוף הכפי הנגרם בעקבות קיצור גיד האכילס [2,26]. טיפולים פיזיוטרפיים חשמליים שונים, כמו טיפול מקומי עם גלי על שמע ו-TENS, נצפו כיעילים בחלק מהחולים. סד ללילה – סד לילה למתיחה של גיד האכילס והחיתולית הכפית, המונע את הכיפוף הכפי של כף הרגל במנוחה ומחזיק את כף הרגל במנח של כ- 5 מעלות כיפוף גבי ואת הבוהנות גם כן בכיפוף גבי קל, עשוי להפחית משמעותית את כאבי הבוקר, מהם סובלים חולי מחלת החיתולית הכפית [27,28]. גלי הלם חוץ גופיים (Extracorporeal shock wave therapy) – טיפול בגלי הלם חוץ גופיים התרחב בשנים האחרונות לטיפול בבעיות אורתופדיות שונות, כולל הטיפול במחלת החיתולית הכפית. יעילות הטיפול שנויה במחלוקת. קיימות עבודות המראות הטבה משמעותית עם טיפול לעומת עבודות המשוות את הטיפול בגלי הלם חוץ גופיים לטיפול באינבו (placebo) ולא נמצא הבדל משמעותי בתוצאות בין הטיפולים [29-31]. טיפול ניתוחי ניתן להציע טיפול ניתוחי, לחולה הסובל ממחלת החיתולית הכפית , העמידה לכל הטיפולים השמרניים ושסובל מהמחלה למשך יותר מ- 12 חודשים בהם טופל טיפול שמרני מלא. הניתוחים המקובלים כיום הם: חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית פתוחה ובמידה וקיים זיז גרמי – "דורבן" גם חיתוכו, או חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית אנדוסקופית [32,33]. אחוזי ההצלחה בסדרות שונות הם בין 75%-90% [34,35]. לסיכום מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבים באזור התחתון של העקב. התסמין האופייני – כאב באזור העקב בצעדים הראשונים בבוקר, לאחר שינה, או לאחר מנוחה ממושכת. המחלה בד"כ מגבילה את עצמה וחולפת עם הזמן. טיפול שמרני המותחל מוקדם עם הופעת התסמינים , מביא בד"כ לשיפור מהיר במצב החולה. במצבים בהם טיפול שמרני ממושך נכשל, ניתן לבצע ניתוחים שונים העשויים לשפר את מצב החולה בהצלחה . ביבליאוגרפיה 1. Tanz SS. Heel pain. Clin Orthop 1963;28:169-78. 2. DeMaio M, Paine R, Mangine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopaedics 1993;16:1153-63. 3. Lemont H; Ammirati KM; Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93(3):234-7. 4. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle 1994;15:97-102 5. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao EYS. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results AND biomechanical evaluation. Foot Ankle 1992;13:188-95. 6. Brugh AM; Fallat LM; Savoy-Moore RT. Lateral column symptomatology following plantar fascial release: a prospective study. J Foot Ankle Surg 2002;41(6):365-71. 7. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Results of surgery in athletes with plantar fasciitis. Foot Ankle 1986;7:156-61. 8. Amis J, Jennings L, Graham D, Graham CE. Painful heel syndrome: radiographic AND treatment assessment. Foot Ankle 1988;9:91-95. 9. Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ. Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports Med. 1991;19:66-71. 10. Jahss MH, Kummer F, Michelson JD. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: heel pressure studies. Foot Ankle 1992;13:227-32. 11. DuVries HL. Heel spur (calcaneal spur). Arch Surg 1957;74:536-42. 12. Rubin G, Witten M. Plantar calcaneal spurs. Am J Orthop 1963;5:38-55. 13. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 14. Furey JG. Plantar fasciitis: the painful heel syndrome. J Bone Joint Surg 1975;57A: 672-3. 15. Williams PL, Smibert JG, Cox R, Mitchell R, Klenerman L. Imaging study of the painful heel syndrome. Foot Ankle 1987;7:345-9. 16. Intenzo CM, Wapner KL, Park CH, Kim SM. Evaluation of plantar fasciitis by three-phase bone scintigraphy. Clin Nuclear Med 1991;16:325-8. 17. Kier R. Magnetic resonance imaging of plantar fasciitis AND other causes of heel pain. MRI Clin N Am 1994;2:97-107. 18. Kane D, Greaney T, Shanahan M, Duffy G, Bresnihan B, Gibney R, Fitz Gerald O. The role of ultrasonography in the diagnosis AND management of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology 2001;40(9):1002-8 19. Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis. Etiology, treatment, surgical results AND review of the literature. Clin Orthop 1991;266:185-96. 20. Riddle DL; Pulisic M; Pidcoe P; Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg 2003;85-A(5):872-7 21. Martin JE; Hosch JC; Goforth WP; Murff RT; Lynch DM; Odom RD. Mechanical treatment of plantar fasciitis. A prospective study. Am Podiatr Med Assoc 2001;91(2):55-62. 22. Weiner BE, Ross AS, Bogdan RJ. Biomechanical heel pain: a case study. Treatment by use of Birkenstock sandals. J Am Podiatr Assoc 1979;69:723-6. 23. Tsai WC, Wang CL, Tang FT, et al. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(10):1416-21. 24. Miller RA, Torres J, McGuire M. Efficacy of first-time steroid injection for painful heel syndrome. Foot Ankle Int 1995;16:610–2. 25. F. Crawford, D. Atkins, P. Young, AND J. Edwards. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Rheumatology. 1999;38(10):974-977. 26. Di Giovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg, 2003;85-A(7):1270-7. 27. Berlet GC, Anderson RB, Davis H, Kiebzak GM. A prospective trial of night splinting in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis: the Ankle Dorsiflexion Dynasplint. Orthopedics, Nov 2002, 25(11) p1273-5. 28. Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle 1991;12:135-7. 29. Rompe JD; Decking J; Schoellner C; Nafe B. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003;31(2):268-75 30. Weil LS; Roukis TS; Weil LS; Borrelli AH. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, AND a comparison of results to fasciotomy. J Foot Ankle Surg 2002;41(3):166-72. 31. Haake M; Buch M; Schoellner C; Goebel F; Vogel M; Mueller I; Hausdorf J; Zamzow K; Schade-Brittinger C; Mueller HH. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2003;12;327(7406):75. 32. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 33. Anderson RB, Foster MD. Operative treatment of subcalcaneal pain. Foot Ankle 1989;9:317-23. 34. Woelffer KE; Figura MA; Sandberg NS; Snyder NS. Five-year follow-up results of instep plantar fasciotomy for chronic heel pain. J Foot Ankle Surg 2000;39(4):218-23. 35. Jarde O; Diebold P; Havet E; Boulu G; Vernois J. Degenerative lesions of the plantar fascia: surgical treatment by fasciectomy AND excision of the Acta Orthop Belg 2003;69(3):267-74. heel spur. A report on 38 cases.

שלום, תוצאת CT לקרסול של בני בן ה- 11: "אי סדירות גרמית בחלק קלקאנאלי והיפראוסטוזיס בחלק טאלרי" "שינויים ניווניים באספקט מדיאלי של מפרק טאלו-קלקאנאלי מימין" 1. אודה לך מאוד אם תוכל להסביר מהם המושגים: מפרק טאלו-קלקאנאלי והיפראוסטוזיס. 2. ממה נובעים שינויים ניווניים אצל ילד בן 11 פעיל מבחינה גופנית? 3. מהן אפשרויות הטיפול? תודה, אמא מודאגת

אפרת שלום. אענה לפי הסדר - . מפרק טאלו-קלקאנאלי - המפרק בין עצם העקב לעצם שמעליה. והיפראוסטוזיס - היווצרות יתר עצם. 2. ממה נובעים שינויים ניווניים אצל ילד בן 11 פעיל מבחינה גופנית - מבעיה במפרק. 3. מהן אפשרויות הטיפול - תלוי בבעיה נשמע שבנך סובל מ- טארזאל קואלישן - שזה חיבור גרמי או סחוסי בין שתי עצמות. ניתן להציע טיפול רק לאחר בדיקה מסודרת ובחינת בדיקות ההדמייה. קחי את בנך לבדיקת אורתופד ילדים. בברכה - דר' טיטיון.

שלום בתי בת ה-16 סובלת מכאב בקשת הפנימית של כף הרגל. בזמן ההליכה נראה שיש השטחה קלה של הקשת. איזה סוג מדרסים היית ממליץ להכין לה: קשים ? רכים? גרפיט? או כל סוג אחר?

אורית שלום. במידה וכל מה שיש זה בזמן ההליכה השטחה קלה של הקשת, הייתי ממליץ פשוט על מדרסים מותאמים לפי מידת גבס לתמיכה בקשת האורכית הפנימית. אם את יכולה להרשות לעצמך מדרסים שעשויים מגרפיט, זה חומר יקר אבל המדרס מחזיק הרבה זמן מעמד. בכל זאת אולי כדאי לקחת הילדה לבדיקה לפני זה אצל אורתופד. בהצלחה - דר' טיטיון.

תודה על תשובתך. האם המדרסים בהם מטביעים את הרגל בתוך מין חומר שנראה כמו ספוג ורוד הם לפי מידת גבס? האם למדרס גרפיט יד עוד יתרונות (למשל תמיכה טובה יותר) מלבד זה שהוא מחזיק יותר זמן?

האם ניתוח בחלק מן המקרים יכול לפתור את הבעיה באופן כמעט מושלם? תודה רבה על זמנך!

coalition שלום. בהחלט ניתוח בחלק מן המקרים יכול לפתור את הבעיה באופן כמעט מושלם. אבל שוב רק בחלק מהמקרים. אין 100% הצלחה בשום ניתוח. בברכה - דר' טיטיון.

ושבת שלום

יצאה לי כמו גולה בכף רגל ליד העצם העגולה שיש בכף הרגל בצד... הגולה דיי רכה. וכשולחצים עלייה היא מכאיבה.. וזה מפריע קצת בהליכה..

The One שלום. סיפור יפה... אבל מה השאלה?\ מה זה ומה לעשות עם זה? לא יודע. גש לבדיקת אורתופד באזור מגוריך. בברכה - דר' טיטיון.

יש לי 2 אצבעות קצרות מדיי בכף הרגל האם יש תותבת כלשהיא אשר ניתן להדביק עליה רק במקרה הצורך ולא תמיד?ממש כמו שחזור?

ישנם תותבות לאצבעות הרגליים המיוצרות בעיקר בשויץ צרפת וגרמניה אך המחיר גבוה מאד כאלפי דולרים ליחידה כמו כן קיים קושי של בעית עגינה .היחידים בארץ המתעסקים ביבוא של תותבות לבוהנות הרגליים הם אשד אורטופדיה בתל השומר. אני נאלצתי לנסוע לחו"ל להתאמת וקנית תותבת לבוהן רגל שנקטעה ולמרות המחיר הגבוה התוצאה האסטטית מדהימה .באם הדבר מפריע לך כ"כ מומלץ לפנות לאשד אואטופדיה ולפחות תוכלי לחסוך את עלות הנסיעה לחו"ל-בהצלחה ושנה טובה

האם אתה יכול לתת לי יותר פרטים?את המספר שלהם?איפה הם יושבים?מחירים? המון תודה!!

האם אפשר להתאים פרוטזה שמאריכה

ד"ר טיטיון שלום רב אני מחפשת אורטופד בתחום כף הרגל שמוכן לתת חוות דעת רפואית על רשלנות. תודה רבה

עו"ד רוני צ. שלום. אני באופן אישי לא עוסק בתחום חוות הדעת על רשלנות רפואית ולא מכיר אורתופדים שעוסקים בכך. אולי כדאי לך לשאול קולגות שלך (עורכי דין) שיתנו לך שמות של רופאים שעוסקים בכך. אשמח להיות לעזר בחוות דעת אורתופדיות שלא קשורות לרשלנות רפואית. בברכה - דר' טיטיון.

שלום, אשמח לדעת מהי הבעיה הזו,ומה ההשלכות שלה ואיך מטפלים בה. תודה ויום טוב

חן היקרה. Hallux valgus או Bunion הוא שמו הרפואי של מצב בו הבוהן הגדולה בכף הרגל פונה כלפי שאר הבהונות עקב בליטה גרמית לא תקינה במפרק שבבסיסה. נשים המרבות לנעול נעלי עקב ובעלי כפות רגליים חלשות או שטוחות נוטים לפתח מצב זה. יש גם נטייה תורשתית. הנעל הצרה משפשפת את המפרק לאורך שנים ולוחצת עליו, וכתוצאה מכך נוצרת רקמת יבלת ורקמת עצם עודפת באזור המפרק. המצב עשוי לגרום לכאבים, נפיחות ואודם באזור. הטיפול בכאבים הוא לרוב לא ניתוחי וכולל: נעילת נעליים נוחות ורחבות, ריפוד האזור ונעילת רפידות מיוחדות. ניתן לקחת תרופות נוגדות כאבים ומפחיתות דלקת אך במצבים שבהם טיפול שמרני כמו רפידות או התאמת מדרסים ונעליים מתאימות, הטיפול הוא ניתוחי. החלמה מהניתוח אורכת כחודשיים ומקלה על הכאב ונמשפרת את מראה הרגל ברוב המכריע של המקרים. מיידע נוסף את יכולה למצוא את זה בעצמך ע"י הקשת HALLUX VALGUS בכל מנוע חיפוש. בברכה - דר' טיטיון.

יש לי ציפורן חודרנית ... הייתלי במרפאה והאחות אמרה לי לעשות אמבטיות מים עם מלח .. ואם שזה לא יעזור.. אז ללכת לכירוג. האם יש פתרון נעים יותר? תודה מראש. ניסן

ניסן שלום. מה לא נעים באמבטיות? אם טיפול שמרני לא עוזר, אז הטיפול הוא כירורגי. לא הייתי ממליץ לך לעבור טיפול של ציפורן חודרנית אצל כירורג כללי בקופ"ח כי אם לפנות לאורתופד העוסק בכירורגיית קרסול וכף רגל או לפנות לפודיאטר. בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב, יש לי ציפורן חודרנית וטיפול קונבנציונלי לא עוזר. אשמח לקבל שמות של רופאים מומחים מומלצים בתחום קרסול וכף רגל או פודיאטר מחיפה או הקריות. בברכה ובתודה, בני

דר' טיטיון שלום רב, התאמנתי לקראת הצבא באימוני ריצה ואופניים. לאחר חודשיים של כאבים לאורך השוקיים נשלחתי למיפוי עצמות שם נמצא שין ספליט. מנוחה של חודשיים וחזרה הדרגתית לאימון (בהמלצת האורטופד) לא הועילה, והכאבים נמשכו גם במנוחה. ביקרתי אצל ד"ר מתיתיהו נוף, שקבע שהכאב הוא בשריר, ועל כך אני צריך להמשיך לרוץ ולהתעלם מהכאב שאמור לחלוף מעצמו. הוא הוסיף שמומלץ כי אעשה מדרסים קשיחים לפי מידת גבס. הנימוק שלו היה שלא ייתכן שאלו שברי מאמץ מכיוון שהכאב הוא אורכי ולא רוכבי ובאמת במיפוי עצמות נראתה קליטה מוגברת לכל אורך השוק. שאלותיי: 1-עד כמה שידוע לי, שין ספליט זו פגיעה בגידים שבשלב מתקדם יותר מגיעה לעצם- שבר מאמץ. אני צודק? אם כן, מדוע הוא טען שזה בשריר, ובנוסף, מדוע הוא המליץ להמשיך להתאמן, הרי זה עלול להתפתח לכדי שבר מאמץ. 2- במיפוי נראתה גם קליטה מוגברת בטיביות ובקלנקאוס, גם שם הפגיעה היא בשריר? 3- האם מדרסים יכולים גם לפתור את הבעיה, או רק להקל? תודה מראש, אמיר

אמיר שלום. נכון שה- Shin Splint, זוהי מין דלקת במעטפת העצם. זאת אומרת שנוצרת דלקת בשכבה שמכסה את עצמות השוק , בשלב מאוחר יותר עלול להתפתח שם שבר המכונה שבר מאמץ . לגבי מה שדר נוף אמר או לא אמר לא אוכל להתייחס מאחר ולא בדקתי אותך. בכל מקרה דר' נוף הוא רופא מעולה עם המון ניסיון ומה שהוא אומר אמין עליי ב-100%. בברכה - דר' טיטיון.

היי אני בת 22עושה פעילות גופנית בצורה סדירה ולעיתים אני מרגישה שנרדמות לי הרגליים והשוקיים בשיעורי יוגה מה קורה לי??

אלינור שלום. מה שקורה לך זה שאת מרגישה שנרדמות לך הרגליים והשוקיים בשיעורי יוגה. יכול להיות כתוצאה מתנוחה מסויימת שלא מתאימה לך. התיעצי עם המדריכה כי אין יוגה אחת לכולם כי אם לכל אחד יש את היוגה שלו. בברכה - דר' טיטיון.

אנחנו גרים בהרצליה.

אשתו של אני יכולה להמליץ לך על רופאי מכבי באזור המרכז לוגר-חולון סגל-בני ברק היים-הוד השרון נוף-גבעתיים פרטי-פרופ' ניסקה -הרצלייה +כפר סבא וכמובן ד"ר טיטיון

א.ש.א. שלום. מתנצל על העיכוב בתשובה. אשמח לקבלכם לבדיקה בבילינסון או לחלופין במידה ואתם חברי קופ"ח כללית, במרפאה העצמאית שלי בת"א - לקבוע תור דרך כללית CALL . ואם לא מתאים אז קראי את התשובה של דנה (המתחזה) היקרה. בברכה - דר' טיטיון.

לבעלי יש כאבים בכף הרגל, לטענת רופא העור שאצלו הוא היה, נאמר לו שזהו פצע לחץ והפתרון הוא מדרסים. האם לא צריך לטפל ביבלת הזו? (פצע לחץ!), האם מדרסים יפתרו את הבעיה??? הוא כל היום עובד בעמידה, והבעיה מאוד טורדנית. אודה לעזרתך המיידית !

אישתו של איציק שלום. אשמח לנסות לעזור אך לשם כך עלי לבדוק את איציק. אשמח לקבלו לבדיקה במרפאה לכירורגיית קרסול וכף רגל בבלינסון או להציע לו רופא מתאים באזור מגוריכם במידה ותכתבי לי מהו אזור זה. בברכה - דר' טיטיון.

הי ברצוני לדעת אם יש פיתרון לבעיה,אבי סובל מפצעי לחץ ומוכן ללכת לכול טיפןל שיעזור לו לפתור את המצב

לד"ר יחזקאל טיטיון שלום אני בן 29 לפני כשבועיים סובבתי ונקעתי את קרסול ימין לא הובחנו שברים אך השערה של הרופאים שקרעתי 2 רצועות בקרסול בצד ימין הכף רגל שלי עדיין נפוחה עם שטפי דם . אני לא יכול כמובן לדרוך ואף כשאני מוריד את הרגל יש לי כאבים חזקים . איזה צילום אני צריך לבקש מהרופא ? באם הרצועות קרועות לחלוטין אז יהיה צורך בניתוח או שהם יתאחו לבד ? (שבוע הבא אני אמור להתחיל פיזיוטרפיה ) אנא תעזור לי אני בדיכאון !!!! תודה מראש , ארז

ארז שלום. ראשית עליך ללכת כל הזמן עם מגן קרסול מסוג AIR CAST. חוץ מזה לעשות פיזיוטרפיה לחיזוק פרונאלים, וייצוב הקרסול ע"י שיפור התחושה הפרורפריורצפטיבית. במידה וטיפול פיזיוטרפי לא יעזור אזי ניתן לשקול ניתוח. במידה ואתה ספורטאי מקצועני לא הייתי ממתין והייתי הולך ישר לניתוח. מבחינת צילומים במידה ויש חשד לחוסר יציבות יש לבצע צילומי קרסול בסטרס. אשמח לקלבלך לבדיקה במרפאה לכירורגיית קרסול וכף רגל בבלינסון. בברכה - דר' טיטיון.

עבור ד"ר טיטיון אני גר בנווה צדק תל-אביב {ליד כל בו שלום}. תודה מראש.

אייל שלום. אם אתה חבר בקופ"ח כללית אשמח לקבלך במרפאה העצמאית שלי בתל-אביב, קבע תור דרך כללית CALL ב - 2700* בברכה - דר' טיטיון

אני סובל כ-4 שנים כאבים בשתי כפות הרגליים. כואב לי כשאני הולך.לא מסוגל לרוץ.כשאני יחף בקושי מסוגל ללכת. החלפתי כ-6 סוגי מדרסים ועדיין אני סובל מכאבים כשאני הולך. האם יש פתרון לבעיה שלי.

אייל שלום. לא אוכל לתת לך המלצות ללא בדיקה אורתופדית מסודרת ובדיקות הדמייה לפי הצורך. אשמח לקבלך לבדיקה במרפאה לכירורגיית קרסול וכף רגל בבלינסון או להציע לך רופא מתאים באזור מגורייך, אם תכתוב לי מהו. בברכה - דר' טיטיון.

שלום לך ד"ר אני בת 50 ועוסקת שנים רבות בריצה (כספורט ותחביב) לאחרונה כואבות לי כפות הרגליים, קשה לי לרדת מדרגות בעיקר כשאני קמה בבוקר וכואב לי בעיקר ברגל ימין מעל הקרסול (אני חושבת שזה רצועות). כל זה מחמיר לאחר ריצה מאומצת. הריצה חשובה לי, הייתי רוצה לקבל תשובה אחרת חוץ מאשר להפסיק לרוץ . האם ניתן ?

נטע שלום. לא אוכל לתת לך המלצות ללא בדיקה אורתופדית מסודרת ובדיקות הדמייה לפי הצורך. אשמח לקבלך לבדיקה במרפאה לכירורגיית קרסול וכף רגל בבלינסון או להציע לך רופא מתאים באזור מגורייך, אם תכתבי לי מהו. בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב לך ד"ר שמי איריס ולפני חמש שנים לפני חג הפסח שברתי את הקרסול ופירקתי אותה בצורה חמורה מאוד מניקיון של פסח בביתי. כאשר הגעתי לבי"הח שאלו אותי הרופאים מאיזו קומה נפלתי. עברתי ניתוח לקיבוע עם שני ברגים ולאחר כמה חודשים ניתוח נוסף להוצאתם. כל הסיפור ארך מעל 10 חודשים כולל פיזותרפיה קשה מאוד. היום לאחר כל כך הרבה זמן יחסי, אני מאוד סובלת, לא יכולה לרוץ יותר, עולה מדרגות על קצות האצבעות, כאשר אני יחפה אני צולעת, והתופעה החדשה מזה שנתיים היא שהקרסול "ננעל" לי בעת הליכה בעת עמידה ופשוט באותו הרגע אני חשה כאבים עזים ולא יכולה לעשות צעד אחד נוסף. אודה לך מאוד אם תתן לי את חוות דעתך בנושא. אני ממש סובלת בעיקר בחורף ובעונות מעבר יותר מתמיד. התנועתיות ברגל זו עפ"י דעת אורטופדים הינה 0 מעלות. ביטוח לאומי אישר לי 20% נכות לצמיתות. יום טוב ושנה טובה. איריס.

איריס שלום. אם השאלה היא לגבי אחוזי הנכות אז קיבלת את מה שמגיע לך. לגבי מצב הרגל ואפשרויות טיפוליות, לא אוכל להמליץ ללא בדיקה אורתופדית מסודרת, בדיקות הדמייה לפי הצורך וכ"ו. אשמח לקבלך לבדיקה במרפאה לכירורגיית קרסול וכף רגל בבלינסון. בברכה - דר' טיטיון.

שלום, שאלתי כאן לפני מס' ימים על סזמואידיטיס, וכן ענית לי, ותודה על כך. ברשותך עוד שאלה- האם יש טיפול לבעיה, ואם כן מה הטיפול? שוב תודה מראש

ב שלום. ניתן לנסות טיפול פיזיוטרפי מקומי, הזרקה מקומית ואם שום דבר לא עוזר - ניתוח. בברכה - דר' טיטיון.

שלום אני חבר מכבי, וצריך לעשות מדרסים. אשמח לקבל מהקוראים והרופאים באתר המלצות אצל מי כדאי לעשות מדרסים בחיפה. תודה מראש

לאורי שלום רב! קראתי את שאלתך ומכיון שאני מאד מרוצה מהטיפול של מכון "עטרת מדיפוט" בחיפה המלצתי לך בהמשך על כך. לדאבוני מישהו דאג למחוק את הודעתי מ"הפורום" ולכן אני חוזרת שוב על המלצתי:מכון "עטרת מדיפוט" בחיפה (רחוב מאפו 13) סניף של המכון בת"א . היחס, הסבלנות, המקצועיות והאמינות ממש מעולים . יש לציין שמכונים אחרים נוהגים בפרסומת ,כולל באתר זה ולא מובן לי מדוע דאגו למחוק המלצה תמימה של לקוחה מרוצה. מקווה שהפעם לא יעיזו למחוק דברים אלו, כי אם כן- אשקול "צעדי" בהמשך (רק מתוך אכפתיות ולא מתוך אינטרסנטיות).

שלום רב הנני סובלת מיבלת בכף רגל מזה כמס' שנים. (Halaua Derou - אם רשמתי נכון את השם...) מתחת ל- 2ed MTPJ. הוצע לי לטפל בדרך השמרנית של טיפול חודשי ע"י פודיאטרית או פדיקור רפואי עד להסרת היבלת או בדרך כירוגית של הוצאת היבלת- שלא הומלצה בשלב זה. לדאבוני- גם אחרי הוצאת היבלת בצורה המירבית ביותר ע"י פודיאטורית ,תוך פחות משבועיים חזרה היבלת לצמוח ולגרום לאי נוחות ,לכאבים ולעמידה לא נוחה. ברצוני לשאול האם אכן מומלץ לפתור את הבעיה בדרך כירוגית, לאחר ש נ י ם של המצאות היבלת ואם כן היכן מומלץ לעשות זאת.

אור שלום. במידה ושום טיפול לא עזר אז הטיפול שניתן להציע ובד"כ עם תוצאה טובה הוא טיפול כירורגי. אשמח לקבלך לבדיקה במרפאה לכירורגיית קרסול וכף רגל בבלינסון או להמליץ לך על רופא מתאים באזור מגורייך, במידה ותכתבי מהו. בברכה - דר' טיטיון.

מזה כשלושה חודשים יש לי כאבים בקרסול. הכאבים הם גם בהליכה וגם במנוחה. הרגשתי היא של מעין כאב וצריבה בעצם. עברתי מיפוי עצמות וצילום רנטגן ולא נמצא דבר. הלכתי לרופא מומחה שאמר שהוא לא רואה דבר ושאמתין עוד פרק זמן של כחודשיים. שאלתי היא האם יש עוד משהו שאפשר לעשות איזו בדיקה או משהו שלא עשיתי?

צחי שלום. לצערי מאחר ולא בדקתי אותך לא אוכל להמליץ על בירור או טיפול. בברכה - דר' טיטיון.

בני בן שנתיים ושלושה חודשים, הולך רב הזמן על קצות האצבעות. נאמר לנו שיכול להיות שזה מצביע על בעיה.האם זה נכון? אם כן למי עלינו לפנות ומה עלינו לעשות? תודה מרב

מרב שלום. בד"כ זה מסתדר, לעיתים זה מעיד על בעיה או קיצור של האכילס או בעיה אחרת. פנו לבדיקת אורתופד ילדים באזור מגוריכם. בברכה - דר' טיטיון.

את לא לבד, גם הבת שלי, בת שנתיים וחודשיים הולכת על קצות אצבעותיה,וד"ר טיטיון אמר לי ללכת לאורתופד ילדים, והוא עשה לה את הבדיקה שד"ר טיטיון גם המליץ לי לעשות בבית... בקיצור- אין כלום, הכל בסדר, וצריך כל הזמן לומר להם ללכת על העקבים, להראות איך, והוא כבר יחקה אותך במוקדם או במאוחר, כל עוד זו באמת לא בעיה פיזית בגיד אכילס או שריר התאומים. בהצלחה! רונה

מחבר: לימור (לשליחת דואר אלקטרוני) תאריך: 15.11.2005 שעה: 17:54 אל תסמכי על אורטופד אחד , הבת שלי בת 10 , ועדיין הולכת על קצות אצבעות למרות שכאשר היא הייתה בת שנתיים היינו אצל אורטופד והוא אמר שהכל בסדר, היום היא בת 10 , והיום הייתי אצל מנהל מחלקת אורטופדית ילדים ומסתבר שיש לה בעיה, הוא סיפר שכאשר באים אליו מטופלים בגיל שנה או שנתיים , כדאי להכניס לגבס ובדרך כלל זה מסתדר, בגיל מאוחר יותר גבס כבר לא עוזר, אם היינו יודעים זאת כשביתי היתה קטנה היה נחסך ממנה היום סבל של ניתוח.

אל תסמכי על אורטופד אחד , הבת שלי בת 10 , ועדיין הולכת על קצות אצבעות למרות שכאשר היא הייתה בת שנתיים היינו אצל אורטופד והוא אמר שהכל בסדר, היום היא בת 10 , והיום הייתי אצל מנהל מחלקת אורטופדית ילדים ומסתבר שיש לה בעיה, הוא סיפר שכאשר באים אליו מטופלים בגיל שנה או שנתיים , כדאי להכניס לגבס ובדרך כלל זה מסתדר, בגיל מאוחר יותר גבס כבר לא עוזר, אם היינו יודעים זאת כשביתי היתה קטנה היה נחסך ממנה היום סבל של ניתוח.

בתי עברה טירונות של שבועיים. הטירונות היתה קשה לה במיוחד שמדובר בכך שהיא רזה (40 ק"ג) ונאלצה לסחוב הרבה ולעשות פעילויות מעבר לכוחה. כשחזרה הביתה מהטירונות התחילה להרגיש כאבים בכפות רגליים. מדובר על האזור העליון שאחרי האצבעות (עצמות המסרק) כמו כן היתה נפיחות ואודם מקומי. כשחזרה לפני שבוע לבסיס הכאבים והנפיחות פחתו אבל לאחר שבוע של צעידות - בסוף השבוע האחרון שוב נפיחות, אודם וכאבים במיוחד ברגל ימין. הנפיחות נראית כמו בצקת. האם יתכן שמדובר ע"פ הסיפור בשבר מאמץ? או אולי דלקת? היא אמורה ללכת לרופא צבאי, אני מודאגת כי עד שתראה אורטופד יעבור זמן. תודה

מאיה שלום. הסיפור בהחלט מאפיין שבר מאמץ. יש לפנות בהקדם לבדיקת אורתופד. ברכה - דר' טיטיון.

תודה על התשובה המהירה כל טוב ולילה טוב

אני בת 32 כשלושה חודשים לאחר לידה ראשונה. מזה כמה ימים כואבות לי העצמות בכפות הרגליים, כאב דומה לזה שלאחר הליכה מאוד ממושכת או עמידה ממושכת על כפות הרגליים מבלי שאעשה זאת. לרוב אני בבית, מטפלת בילדה, לרוב שוכבת או יושבת. לציין כי עצמות כף הרגל שלי גבוהות, יש לי מעין גיבנת על שתי הרגליים. ממה הדבר יכול לנבוע?

שיר שלום. זה יכול לנבוע מהמבנה שאותו ציינת או מעוד מיליון וחצי דברים. אני ממליץ לך לפנות לבדיקת אורתופד העוסק בבעיות קרסול וכף רגל באזור מגורייך, לבדיקה. בברכה - דר' טיטיון.

בעקבות בדיקת emg שעברתי השבוע נקבע שאני סובל מ-distal entrapment of lt tibial nerve lt tarsal tunnel syndrome entrapment of lt sural nervelt sural nerve were absent normal motor AND sensory conduction of lt peroneal,rt tibial AND rt sural nerves normal f-waves needle emg:chronic neurogenic changes in muscles,innervated by lt tibial nerve motor nerve conduction: tibial l :ankle 8/1 ms tibial r ankle 5.9 ms זה נגרם לי מפגיעת ירי בשוק רגל שמאל ,נוירולוג הפנה אותי לאורטופד הוא טוען שיש לחץ על העצבים שאלתי היא מה צריך לעשות ומה ההשלכות של מצב זה לאורך זמן?

אמיר שלום. צריך להבדק ע"י אורתופד שעוסק בכירורגיית קרסול וכף רגל ואז לשקול אם המשך הטיפול יהיה ניתוחי או שכבר אין מה לעזות וצריך ללמוד לחיות עם הבעיה. אשמח לקבלך לבדיקה במרפאה לכירורגיית קרסול וכף רגל בבלינסון. בברכה - דר' טיטיון.

ד"ר שלום רב! ברצוני להתייעץ עמך, האם אתה מקבל אנשים באופן פרטי להתייעצויות? אם כן כיצד ניתן ליצור עמך קשר? בהודעה קודמת כתבת על טיפול בגלי הלם, מהו טיפול זה והאם ניתן בקופת חולים או רק באופן פרטי? אודה על תשובתך!

שלמה שלום. ניתן להגיע אלי לבדיקה באופן פרטי לאחר תאום פגישה בטל' 0544672646. לגבי הטיפול הלם, זה לא טיפול שנכלל בסל הבריאות ולכן הוא מבוצע באופן פרטי. יש מספר מקומות בהם ניתן לבצע את הטיפול. מרפאת הכאב בקפלן, מרפאת מאוחדת ספורט ברמת גן, דר' יורדש סורין בבלינסון, יתכן ויש עוד מקומות שאני לא מכיר. בברכה - דר' טיטיון.

שלום מקווה שזה המקום לשאלה... יש לי מדרסי גבס עקב כף רגל קעורה, כאשר אני נוהג להעביר את המדרסים מנעל לנעל. שמעתי שצריך להוציא את המדסים המובנים בנעל ולהחליף אותם במדרסים שלי. לאחרונה קנית נעלי ספורט (מסוג אדידס) וראיתי שאין להם מדרסים משלהם, או שיש מדרסים אבל הם מודבקים לסולייה. שאלתי, האם עליי להוריד את המדרסים המודבקים לסוליה (או מה שזה) ולהניח את המדרסים שלי? תודה מראש

שלום, מדרסים בד"כ באים במקומם של ה"מדרסים" של הנעל, ועליהם להתאים למידה ולצורת כף הרגל כך שכל נעל מתאימה תוכל לאכלס את המדרסים. התשובה לשאלתך היא- כן עליך להוציא את המדרס של הנעל (אדידס) בכדי שהמדרס יתאים לנעל ולא יגרום לכך שכף הרגל שלך תצא החוצה בזמן הליכה. אם אתה מתקשה בדבר האורטוטיסט יכול לעזור לך. בהצלחה קרולין צמח, פודיאטרית

יואב שלום. שוב (כרגיל) אין לי מה להוסיף לתשובתה של קרוליין צמח. בהצלחה. דר' טיטיון.

אמא של חבר שלי בת 57 ויש לה בעיות רגליים : עשתה ספורט במשך שנה הרבה התעמלות ופעילות (הליכה), כתוצאה מזה הייתה ירידה במשקל של 14 ק"ג מה שהצליחה להשיג. היא סובלת מפיברומיאלגיה (למי שמבין). בבדיקות מצאו שיש לה דורבן, בעקב כף-הרגל בשתי הרגליים ומצאו שיש לה שינויים ניווניים בפרקים של הבהנים של הרגליים. בנוסף לזה היא סובלת מצריבה ובעירה בכפות הרגליים ובעיקר בקרסול כלפי מעלה. ובבדיקת אולטראסאונד מצאו שינויים ניווניים קשים בקרסוליים, במונח רפואי : אי-סדירות גרמית מאסיבית כתוצאה משינויים ניווניים. עוד ניתן לציין שהיא סובלת לעיתים מנפיחויות פחות או יותר בנקודות הבעייתיות. יש לציין שכל הבעיות שמצויינות לעיל הולכות וחוזרות, החומרה באה לידי ביטוי לאחר פעילות גופנית. אם אפשר לקבל עוד מידע על תסמינים של שברי מאמץ ושינויים ניווניים וסיבוכים כאלה, באיזור כפות הרגליים, וחוץ מזה בצורה כללית, מה עוד אפשר לעשות בנידון ????

חן יעקב שלום. לצערי אתה מבקש יותר מידי. שאל שאלה ספציפית או שתעשה חיפוש באינטרנט. בברכה - דר' טיטיון.

אני בן 21. מזה 4 שנים וחצי אני סובל מכאבים בכפות הרגליים. לפני הצבא הלכתי פעמים לאורטופד וסיפרתי לו על כאביי וזה טען שמדובר בכאבי גדילה או בקיצור בכאבים שיחלפו בקרוב. לאחר תקופה קצרה התגייסתי לצבא והכאבים לא פסקו ואף החמירו. החליטו לשלוח אותי לאורטופד. האורטופד הצבאי הסתכל על רגלי ומיד זיהה כי יש לי קשת מאוד (מאוד) גבוהה וזאת כנראה הסיבה לכאבים(בעיקר בכריות כף הרגל, בעקבים ובקשתות). הוא המליץ לי לעשות מדרסים מותאמים לפי מידת גבס וכך עשיתי. אפשר לומר שניתן היה לחוש בהקלה בכאבים אך לא לגמריי.עדיין לאחר הליכה או עמידה קצרה התחילו כאבים ובזמן הליכה התחלתי לצלוע. לאחר בדיקות וצילומי כפות רגלים החליטו לשלוח אותי לנויירולוג לאחר שגילו בדיקת EMG לא תקינה. לאחר שראה את התוצאות החליט לקבוע לי אשפוז מתוכנן של כמה ימים במחלקה נויירולוגית. שם עשיתי שוב EMG שגם שם נמצאה לא תקינה במיוחד וניקוד מותני. בסוף האשפוז שחררו אותי ללא אבחנה סופית שהיא SPINAL MUSCULAR ATROPY -כנראה על בסיס גנטי. האשפוז הסתיים ולמעשה לא גילנו עדיין כלום והכאבים המשיכו. הלכתי שוב לפודיאטר וזה אמר לי שמה שיעזור לי זה מדרסים רצינים (טען שהכי מתאים לי מדרסים ביו-מכניים). לאחר כמה שבועות הלכתי להתייעץ עם עוד אורטופד בכיר שטען כי לא יהיה טוב לרגלים שלי מדרסים מסוג כזה כיוון שאלו מדרסים קשים שלא מתאימים לבעייתי. אינני יודע מה עלי לעשות ועם מי עלי להתייעץ. האם כדאי לעשות את המדרסים הביו מכניים שהם כאמור מאוד יקרים (ומה אם הם לא מתאימים לבעייתי?)? אודה לכם על עזרתכם, יואב

שלום, ישנה בעיה בהבנה בסיסית מה פרוש המילה ביומכני. יואב, מדרס איננו מחויב להיות מפלסטיק קשיח בכדי שיהיה פונקציונאלי. עליך להבין (וזו לגמרי לא אשמתך שאינך מבין) ישנם המון סוגים ווריאציות של מדרסים, וגם מחירים שונים. מדרס איננו שם בשביל להרע אלא לעזור בתיקון מצב נתון של כף רגל (כל עוד ניתן). אם תרצה כתובת של אורטוטיסט טוב מאוד, שמחיר המדרס הכי הכי שלו מגיע עד 1100 ש"ח, תכתוב ואפנה אותך. יש מצב שעם מדרס מותאם טוב הכאבים ישתפרו, אך תמיד ישנו אחוז מסויים (כמו בכל דבר) שהמדרס לא יגרום לשינוי משמעותי. בהצלחה, קרולין צמח, פודיאטרית

יואב שלום. אני מסכים עם קרוליין צמח. יש גם לקחת בחשבון שלא ניתן לתקן הכל עם מדרס ולא תמיד ניתן לנצח את הטבע... בברכה - דר' טיטיון.

דר' טיטיון שלום, לאחר הליכה של מספר דקות כף הרגל שלי מתעייפת ואני מרגיש כאב לא ממוקד בחלק שעליו אני דורך. יש לי פלטפוס. עשיתי מדרסים רגילים דרך קופת חולים, אך הם לא עוזרים. האם יש טעם להשקיע במדרסים קשיחים שעולים 1600 שקל? האם זה יש סיכוי שזה יקל יותר?

שלום אסף, לצערי נושא המדרסים בארץ איננו מפותח, ובשביל להגיע למישהו זול ומצויין זו משימה לא קלה. בקופות החולים בד"כ המדרס איננו משביע רצון. אם תרצה כתובת של אורטוטיסט טוב שאיננו מגיע למחירים מגוחכים כמו 1600 ש"ח, תכתוב ואשלח לך. בנושא הרגל שתעייפת האם בדקת שבאמת הסיבה היא רק פלטפוס... בהצלחה, קרולין צמח, פודיאטרית

אסף שלום. לא אוכל להמליץ על מדרס מתאים כזה או אחר ללא בדיקה אורתופדית מסודרת ובדיקות הדמייה לפי הצורך. אולי בעייתך לא ניתנת לטיפול במדרס בלבד? אולי מקור הבעיה לא רק ב"פלאטפוס"? אשמח לקלבלך לבדיקה במרפאה לכירורגיית קרסול וכף רגל בבלינסון או להמליץ לך על רופא מתאים באזור מגוריך. בברכה - דר' טיטיון.

עברתי בדיקה אצל אורטופד והוא אמר לי שיש לי הלכדות של הסעיף הקלקאנאי המדיאלי וכן רגישות עצבית מה זה הדבר הזה. זה נכון שרק ניתוח יכול לפתור את הבעיה

דורית שלום. לעיתים יש מצב שאחד מהסעיפים של עצב שמעצבב את כף הרגל נלחץ באזור המעבר שלו בעקב. לכן יש כאבים בעקב שבדרך כלל מקרינים מאזור הלחץ. כשזה מפריע אין ברירה משחרור ניתוחי של העצב. יש כאלו המנסים לתת זריקה באזור עם קורטיזון, לפני ניתוח ויש כ-50% הצלחה בהורדת הכאבים. אם זריקה לא עוזרת- ניתוח. בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב, ברצוני לדעת מה ניתן לעשות בכדי לטפל בתופעה חוזרת: נקעים מרובים. הנקעים מתרחשים בתדירות גבוהה פעם ביום או יומיים כאשר הרגל מתעקמת תוך כדי הליכה. אציין כי בעבר עסקתי בספורט באופן עצים: ריצה(של שעה כל פעם), מחול אירובי (3 פעמים בשבוע) וכיום אני עושה בעיקר הליכות ומעט שחייה.

אתי שלום. את מתארת מצב של חוסר יציבות קשה של הקרסול. במידה וטיפולים שמרניים כמו פיזיוטרפיה, מדרסים מתאימים ותומכי קרסול מתאימים כמו AIR CAST או AIR SPORT ודומיהם לא עזרו, הטיפול בבעיה הוא ניתוחי. אשמח לקבלך לבדיקה במרפאה לכירורגיית קרסול וכף רגל בבלינסון או להמליץ לך על רופא מתאים באזור מגוריך. בברכה - דר' טיטיון.

ביום חמישי עיקמתי את הקרסול באימון הכדורגל שלי.... ויש לי משחק חשוב ביום שבת.... יש משהו שאני יוכל לעשות כדי להקל על הכא והנפיחות כדי שאוכל לשחק בשבת?

תמיר, ראיתי את מה שכתבת רק היום ואני בטוחה שלא שיחקת בשבת,וטוב שכך. כמי שנתקלת כמעט כל יום בפציעות ספורט המלצתי: 1) פנה מיד לרופא שההתמחות שלו היא כף רגל וקרסול.הרופא ימצא את הדרך לאבחן מהו סוג הפגיעה (האם מדובר בקרע ברצועות,איזה רצועה? חומרת הקרע ועוד) על פי הממצאים הרופא ימליץ על הטיפול כולל תוכנית שיקום שיכולה לכלול טיפול תרופתי פיזיוטרפיה/עיסוי 2) בכל מקרה כעזרה ראשונה עד שאתה רואה רופא (ואתה חייב) הקרסול חייב להיות במנוחה מוחלטת, כדי להפחית את עוצמת הכאב אתה יכול ב-72 שעות הראשונות להניח קרח 20-30 דקות כל 4-6 שעות (הקרח אסור שיהיה במגע ישיר עם העור וכדאי לעטוף אותו). אחרי 72 שעות אפשר לחמם את האיזור במטלית חמה. 3) אתה יכול לשים תחבושת אלסטית להניח כרית מתחת לרגל ולהגביה את הקרסול מעל גובה הלב. כל זה כאמור עזרה ראשונה עד לבדיקת רופא. ליאורה, מעסה רפואית ומעסת ספורט מוסמכת מטעם מכון וינגייט.

תמיר שלום. ראשית אני כולי תקווה שלא שיחקת בשבת. שנית, קרא את מה שכתבה ליאורה. כל מילה = זהב. פנה מייד לבדיקת אורתופד העוסק בכירורגיית קרסול וכף רגל באזור מגוריך. בברכה - דר' טיטיון.

שלום אני מאוד מקווה שלא שיחקת בשבת ( כל מילה =זהב!!!! )