פורום אורתופדיה - בעיות כף רגל וקרסול

יש לי דורבן שמציק רוב הזמן . קבלתי זריקה שעזרה לתקופה קצרה. אני עובד בתנאי עבודה הדורשים עמידה. שאלתי האם יש טיפול לא ניתוחי ואם כן אני חבר קופת חולים כללית.

MEIR שלום. אני שולח לך מאמר שכתבתי בנושא. עם עדיין יש לך שאלות לאחר הקריאה אשמח לענות. בברכה - דר' טיטיון. אבחון וטיפול במחלת החיתולית הכפית (Plantar Fasciitis ) – " דורבן". יחזקאל טיטיון*, מוטי קסטנר, אברהם בכר, משה סלעי. המחלקה האורטופדית, השירות לכירורגית קרסול וכף הרגל*, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, פתח תקווה הקדמה ומבוא חולים רבים פונים למרפאת רופא המשפחה, אורתופד, ראומאטולוג או פודיאטר, בשל כאבים באזור התחתון של העקב. תלונה זו שכיחה מאוד והמחלה יכולה להופיע מגיל ילדות ועד גיל קשיש, אם כי שכיח יותר שהמחלה מופיעה בנשים בגיל העמידה ובגברים העוסקים בספורט ריצה. השכיחות של המחלה היא כ – 10% באוכלוסיה הכללית וכ – 10 % מהעוסקים בספורט ריצה [1,2]. שמות רבים ניתנו למחלה כולל: מחלת החיתולית הכפית (PLANTAR FASCIITIS), עקב אצן (JOGGER’S HEEL), עקב טניס (TENNIS HEEL), עקב שוטר (POLICEMAN’S HEEL) , עקב זיבה (GONORRHOEAL HEEL). כינוי עברי עממי למחלה הוא "דורבן" על שם הזיז הגרמי שנראה לעיתים בצילומי הרנטגן של החולים במחלה. ריבוי השמות והכינויים נובע מהבנה לקויה של הרופאים המטפלים, לגבי מקור המחלה וסיבת הכאב [2]. סיבת הכאב היא ככל הנראה, ניוון (Degeneration ) של קולאגן (אליה מתייחסים לעיתים בטעות כ-"דלקת כרונית") באזור מוצא החיתולית הכפית (Plantar Facia ) בגבשושית התיכונה של עצם העקב. באזור ניוון הקולגן רואים איבוד של המשכיות הקולאגן, עם עליה בכמות הרקמה החיבורית והוואסקולאריות באזור, עם נוכחות מוגברת של פיברובלסטים, ללא נוכחות מוגברת של תאי דלקת הנצפים בתהליך דלקתי. סיבת הניוון היא קרעים זעירים חוזרים ונשנים של החיתולית הכפית, הנגרמים בקצב מהיר יותר מיכולת הריפוי המקומי של הגוף [3] (תמונה 1). תפקיד הרופא המטפל בחולה הסובל מהמחלה, הוא אבחון נכון של הבעיה וטיפול בהתאם. בטיפול המתחיל מוקדם או בסמיכות להופעת התסמינים, רוב החולים עשויים להבריא תוך כ- 6 שבועות [4]. על הרופא להביא בחשבון את העובדה, שאמנם מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה לכאבים באזור התחתון של העקב, אך יש לשלול בעיות אחרות העלולות לגרום לכאבים דומים. גורמי המחלה לחיתולית הכפית תפקיד חשוב בשמירת תפקוד הקשת האורכית הפנימית בכף הרגל. קרע ספונטאני או מכוון (בניתוח) של החיתולית הנ"ל, עלול לגרום לצניחת הקשת האורכית הפנימית ולהשטחת כף הרגל ולעיתים גם לכאבים בעקבות כך בקשת האורכית החיצונית של כף הרגל [5,6]. מוצא החיתולית ברובו מהגבשושית התיכונית של עצם העקב במשטחה הכפי. המבנה מתפרש בצורת מניפה קדימה ומתחבר דרך מספר שרוולים, במספר תאחיזות, בכיוון הכפי של המפרקים בין ראשי עצמות המסרק לבסיסי הגלילים המקורבים של הבהנות ולאזור מעטפת הגידים המכופפים שם (ציור 1). במהלך מחזור ההליכה, בכל צעד בשלב הדריכה המלאה (STANCE) קיימת מתיחה של החיתולית הכפית. יש מצבים בהם המתיחה החוזרת הנ"ל עלולה לגרום לקרעים זעירים בחיתולית ולתופעת הניוון שתוארה קודם (ציור 2) [7]. ביאופסיה מאזור זה מראה שגשוג של פיברובלאסטים ורקמה גרגירמתית (granulomatous) כרונית [2,7], כמו כן ניתן לראות הבדל בעובי החיתולית בין חיתולית בריאה כ- 3 ממ' עובי גבי-כפי, לעומת עד 15 ממ' במחלת החיתולית הכפית במצבה הקשה [7]. מצבים הגורמים להגבלה בכיפוף גבי (DORSIFLEXION) של כף הרגל כמו מצב בו יש קיצור של גיד האכילס, גורמים לעומס יתר לחיתולית הכפית. במצב בו קיימת מחלת החיתולית הכפית, יש נטייה של כף הרגל להיות בכיפוף כפי בזמן מנוחה, דבר המקל על המתח באותה חיתולית ומקל על הכאב. במשך זמן המנוחה, החיתולית הרפויה מתכווצת יחסית. בקימה מהמנוחה או משנת לילה יש הפעלת מתח על החיתולית המכווצת והכאבים מוחמרים שוב [8,9]. המבנה של העור והשומן התת עורי באזור העקב מותאם לבלימת זעזועים ומניעת שחיקה. העור בסוליית כף הרגל הוא עבה יותר מהעור במקומות אחרים בגוף והוא בנוי בצורת חלת דבש של מחיצות פיברובלאסטית המחוברות אחת לשניה. בין העור לעצם העקב כלואות בועיות השומן התת עורי באזור. מבנה זה משמש כבולם זעזועים בזמן פגיעת העקב בקרקע, בזמן מחזור ההליכה (HEEL STRIKE). עובי שכבות השומן התת עורי בגוף יורד בגיל העמידה, לכן העומס באזור העקב גדול יותר לאחר גיל 40 ושכיחות הכאבים באזור עולה עם הגיל [10]. מהו ה"דורבן"? לעיתים נראה בצילום רנטגן של עקב החולים הסובלים ממחלת החיתולית הכפית זיז גרמי ( תמונה 1) שזהו גבשושית גרמית שהיא הארכה של הגבשושית הכפית של עצם העקב. זיז כזה ניתן לראות ב- 15%-25% מהאוכלוסיה הכללית, גם בבריאים שלא סובלים ממחלת החיתולית הכפית. שכיחות ההופעה הרנטגנית של הזיז עולה עם הגיל והמשקל [11,12]. הזיז הגרמי או ה"דורבן" אינו קשור לחיתולית הכפית כי אם לגיד מכופף הבוהנות הקצר (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) ולכן קיים גם היום ויכוח לגבי הקשר בין מחלת החיתולית הכפית לנוכחות רנטגנית של "דורבן" [13]. קיים קשר נסיבתי, מאחר וניתן לראות שב- 50% מחולי מחלת החיתולית הכפית, קיים זיז גרמי כזה בצילום רנטגן של העקב. יתכן שבמצב שקיימת מחלת החיתולית הכפית קשה עם התעבות משמעותית של החיתולית הכפית, אזי נוכחות של "דורבן" מחמירה את מחלת החיתולית בשל חיכוך מקומי של החיתולית עם אותו זיז גרמי [2]. אבחנה אבחון מחלת החיתולית הכפית מבוצע בעזרת ראיון רפואי ובדיקה גופנית. בדיקות מעבדה והדמיה יש לבצע רק במידה והאבחנה אינה ברורה ויש צורך לשלול גורם אחר לכאב. החולה מתאר כאב באזור הגבשושית התיכונה של עצם העקב. הכאב המתואר קשה יותר בצעדים הראשונים, לאחר מנוחה ממושכת או שנת לילה. לעיתים הכאב קשה עד כדי כך, שהחולה יכול לדרוך רק על קדמת כף הרגל בצעדיו הראשונים בבוקר. לאחר מספר צעדים הכאב פוחת. הכאב הקשה בבוקר שמשתפר בהמשך, אופייני למחלת החיתולית הכפית. כאב שמחמיר בהליכה או במאמץ אופייני יותר לשבר מאמץ בעצם העקב או לכאב על רקע הילכדות עצב כמו בתסמונת התעלה הטארזאלית. כאבי לילה אינם אופייניים למחלת החיתולית הכפית ודורשים בירור לשלילת גורמים אחרים לכאבים באזור העקב כמו גידול, זיהום, וכאב ממקור עצבי. כמו כן יש לברר עם החולה את מצבו הכללי ומחלות נוספות כמו סוכרת (הגורמת לנאורופאטיה) או מחלות מפרקים סרונגטיביות [2,14]. בבדיקה הגופנית ניתן להתרשם מרגישות ממוקמת באזור הקדמי-פנימי של העקב. לעיתים גם קיימת נפיחות מקומית באזור הנ"ל. ב- 78% מהחולים ניתן להבחין בקיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל בשל כך [2,8]. אם בבדיקה הגופנית מופק כאב באזור אחר מהנ"ל, כנראה שמקור הכאב הוא לא במחלת החיתולית הכפית. כאב שמופק במרכז העקב או באזור האחורי של העקב נובע בד"כ מחבלה, ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב או דלקת באמתחת (Bursa) אחורית [2]. במידה וכאב מופק בבדיקת ניקוש (TINEL’S TEST) באזור הפנימי של העקב, יתכן שהבעיה נובעת מכליאה של עצב או תסמונת התעלה הטארזאלית (תמונה 2). במידה והכאבים מפושטים בעקב ולא ממוקמים באזור אחד שלו, יש לשלול שבר מאמץ בעצם העקב [2]. בדיקות הדמיה יש לבצע לצורך שלילת סיבות אחרות הגורמות לכאבים באזור העקב, שהן לא מחלת החיתולית הכפית. צילום רנטגן – יבוצע לשלילת שבר מאמץ, כיבים בעצם העקב בשל דלקת אמתחת קשה, או בעיה גרמית אחרת [1]. מיפוי עצם – יכול להיות לעזר בהדגמת שבר מאמץ בעקב במידה ולא הודגם בצילום רנטגן. מעבר לכך אינו מועיל באבחנת מחלת החיתולית הכפית [15,16]. בדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע – אין הטוויה לשימוש בבדיקות אלו לאבחון או שלילת מחלת החיתולית הכפית. בבדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע, במידה ומבוצעות, ניתן בנוכחות מחלת החיתולית הכפית, להדגים התעבות של החיתולית [17,18]. בדיקות דם – מומלץ לבצע בדיקת שקיעת דם וספירת דם במקרים של כאב לא אופייני או במקרה של כאבים דו-צידיים בשני עקבים באותו חולה, שאז מקור הבעיה יכול להיות במחלת מפרקים סרו-נגטיבית [2,14]. בדיקת הולכה חשמלית (EMG) – ברוב המקרים הבדיקה אינה יעילה או שימושית מאחר ולא ניתן לאשר או לשלול תסמונת התעלה הטארזאלית או כליאה עצבית אחרת כמקור הכאבים באזור העקב, ע"י בדיקת הולכה חשמלית [2]. גורמי הסיכון השמנת יתר ועליה פתאומית במשקל, מאמץ גופני פתאומי לאנשים שאינם רגילים בכך, נעילת נעליים שאינן בולמות זעזועים באזור העקב, שינויים בהרגלי ריצה (תכיפות, משך ומשטח ), תעסוקה או עבודה הכרוכה בעמידה ממושכת, קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל, כל אלו מהווים גורמי סיכון להתפתחות המחלה. קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר מבין כל הנ"ל [19,20]. טיפול בפאסאיטיס פלאנטארית הטיפול במחלת החיתולית הכפית הוא בד"כ טיפול שמרני. הטיפול השמרני מצליח יותר כשמתחילים אותו בסמיכות להופעת התסמינים ובד"כ תוך ששה שבועות מהופעתם. מדרסים - כרית בולמת זעזועים מתחת לעקב ותמיכה לקשת האורכית הפנימית ע"י מדרס מתאים מחומר רך, עוזרים בבלימת עומסים המופעלים על כף הרגל במהלך הליכה, כשהמדרסים המומלצים הם מדרסים המותאמים לחולה לפי מידת גבס או אמצעי התאמה דומה. [2,21]. נעליים מתאימות – יש להמליץ לחולים להימנע מהליכה יחפים על משטח קשה. מומלץ לנעול נעליים עם תמיכה לקשת האורכית הפנימית של כף הרגל, עם ריפוד או סוליה רכה באזור העקב [22]. תרופות נוגדות דלקת לא סטארואידאליות – משמשות במקרה של מחלת החיתולית הכפית כתרופות נוגדות כאב, מאחר ומקור המחלה אינו דלקתי. לכן גם מומלץ להפסיק את מתן התרופות הנ"ל עם שכוח הכאב החד, כדי להימנע מסיבוכי השימוש הממושך בתרופות אלו [2]. הזרקה מקומית של סטארואידים – הזרקה מקומית של סטארואיד בשילוב או ללא שילוב עם לידוקאין עשוי לגרום להקלה מהירה בכאב. זריקה הניתנת מהצד הפנימי של העקב עדיפה על זריקה הניתנת ישירות דרך סוליית כף הרגל למוקד הכאב[23]. אמנם זריקה כזאת יכולה להקל על הכאב, אך יש להימנע ממנה במידת האפשר ולהזריק רק במקרים בהם טיפול שמרני אחר לא עזר, בשל הסיבוכים העלולים להיגרם כולל: ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב, זיהום מקומי באזור ההזרקה ועד לאוסטאומיאליטיס של עצם העקב וקרע יאטרוגני של הפאציה הפלאנטארית בעקבות ההזרקה [3]. יש הטוענים שאין הבדל בתוצאות בין זריקת לידוקאין בלבד לעומת מתן זריקה של סטארואיד עם לידוקאין [23-25]. טיפול פיזיוטרפי - תרגילי מתיחה לגיד האכילס עשויים להקל על כאבים הנובעים ממחלת החיתולית הכפית. רוב החולים הסובלים מהמחלה סובלים גם מקיצור של הגיד הנ"ל ולכן מתיחת של הגיד והארכתו, מקל על התכווצות החיתולית הכפית שקיימת במנוחה בשל מנח הכיפוף הכפי הנגרם בעקבות קיצור גיד האכילס [2,26]. טיפולים פיזיוטרפיים חשמליים שונים, כמו טיפול מקומי עם גלי על שמע ו-TENS, נצפו כיעילים בחלק מהחולים. סד ללילה – סד לילה למתיחה של גיד האכילס והחיתולית הכפית, המונע את הכיפוף הכפי של כף הרגל במנוחה ומחזיק את כף הרגל במנח של כ- 5 מעלות כיפוף גבי ואת הבוהנות גם כן בכיפוף גבי קל, עשוי להפחית משמעותית את כאבי הבוקר, מהם סובלים חולי מחלת החיתולית הכפית [27,28]. גלי הלם חוץ גופיים (Extracorporeal shock wave therapy) – טיפול בגלי הלם חוץ גופיים התרחב בשנים האחרונות לטיפול בבעיות אורתופדיות שונות, כולל הטיפול במחלת החיתולית הכפית. יעילות הטיפול שנויה במחלוקת. קיימות עבודות המראות הטבה משמעותית עם טיפול לעומת עבודות המשוות את הטיפול בגלי הלם חוץ גופיים לטיפול באינבו (placebo) ולא נמצא הבדל משמעותי בתוצאות בין הטיפולים [29-31]. טיפול ניתוחי ניתן להציע טיפול ניתוחי, לחולה הסובל ממחלת החיתולית הכפית , העמידה לכל הטיפולים השמרניים ושסובל מהמחלה למשך יותר מ- 12 חודשים בהם טופל טיפול שמרני מלא. הניתוחים המקובלים כיום הם: חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית פתוחה ובמידה וקיים זיז גרמי – "דורבן" גם חיתוכו, או חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית אנדוסקופית [32,33]. אחוזי ההצלחה בסדרות שונות הם בין 75%-90% [34,35]. לסיכום מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבים באזור התחתון של העקב. התסמין האופייני – כאב באזור העקב בצעדים הראשונים בבוקר, לאחר שינה, או לאחר מנוחה ממושכת. המחלה בד"כ מגבילה את עצמה וחולפת עם הזמן. טיפול שמרני המותחל מוקדם עם הופעת התסמינים , מביא בד"כ לשיפור מהיר במצב החולה. במצבים בהם טיפול שמרני ממושך נכשל, ניתן לבצע ניתוחים שונים העשויים לשפר את מצב החולה בהצלחה . ביבליאוגרפיה 1. Tanz SS. Heel pain. Clin Orthop 1963;28:169-78. 2. DeMaio M, Paine R, Mangine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopaedics 1993;16:1153-63. 3. Lemont H; Ammirati KM; Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93(3):234-7. 4. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle 1994;15:97-102 5. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao EYS. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results AND biomechanical evaluation. Foot Ankle 1992;13:188-95. 6. Brugh AM; Fallat LM; Savoy-Moore RT. Lateral column symptomatology following plantar fascial release: a prospective study. J Foot Ankle Surg 2002;41(6):365-71. 7. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Results of surgery in athletes with plantar fasciitis. Foot Ankle 1986;7:156-61. 8. Amis J, Jennings L, Graham D, Graham CE. Painful heel syndrome: radiographic AND treatment assessment. Foot Ankle 1988;9:91-95. 9. Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ. Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports Med. 1991;19:66-71. 10. Jahss MH, Kummer F, Michelson JD. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: heel pressure studies. Foot Ankle 1992;13:227-32. 11. DuVries HL. Heel spur (calcaneal spur). Arch Surg 1957;74:536-42. 12. Rubin G, Witten M. Plantar calcaneal spurs. Am J Orthop 1963;5:38-55. 13. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 14. Furey JG. Plantar fasciitis: the painful heel syndrome. J Bone Joint Surg 1975;57A: 672-3. 15. Williams PL, Smibert JG, Cox R, Mitchell R, Klenerman L. Imaging study of the painful heel syndrome. Foot Ankle 1987;7:345-9. 16. Intenzo CM, Wapner KL, Park CH, Kim SM. Evaluation of plantar fasciitis by three-phase bone scintigraphy. Clin Nuclear Med 1991;16:325-8. 17. Kier R. Magnetic resonance imaging of plantar fasciitis AND other causes of heel pain. MRI Clin N Am 1994;2:97-107. 18. Kane D, Greaney T, Shanahan M, Duffy G, Bresnihan B, Gibney R, Fitz Gerald O. The role of ultrasonography in the diagnosis AND management of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology 2001;40(9):1002-8 19. Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis. Etiology, treatment, surgical results AND review of the literature. Clin Orthop 1991;266:185-96. 20. Riddle DL; Pulisic M; Pidcoe P; Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg 2003;85-A(5):872-7 21. Martin JE; Hosch JC; Goforth WP; Murff RT; Lynch DM; Odom RD. Mechanical treatment of plantar fasciitis. A prospective study. Am Podiatr Med Assoc 2001;91(2):55-62. 22. Weiner BE, Ross AS, Bogdan RJ. Biomechanical heel pain: a case study. Treatment by use of Birkenstock sandals. J Am Podiatr Assoc 1979;69:723-6. 23. Tsai WC, Wang CL, Tang FT, et al. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(10):1416-21. 24. Miller RA, Torres J, McGuire M. Efficacy of first-time steroid injection for painful heel syndrome. Foot Ankle Int 1995;16:610–2. 25. F. Crawford, D. Atkins, P. Young, AND J. Edwards. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Rheumatology. 1999;38(10):974-977. 26. Di Giovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg, 2003;85-A(7):1270-7. 27. Berlet GC, Anderson RB, Davis H, Kiebzak GM. A prospective trial of night splinting in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis: the Ankle Dorsiflexion Dynasplint. Orthopedics, Nov 2002, 25(11) p1273-5. 28. Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle 1991;12:135-7. 29. Rompe JD; Decking J; Schoellner C; Nafe B. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003;31(2):268-75 30. Weil LS; Roukis TS; Weil LS; Borrelli AH. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, AND a comparison of results to fasciotomy. J Foot Ankle Surg 2002;41(3):166-72. 31. Haake M; Buch M; Schoellner C; Goebel F; Vogel M; Mueller I; Hausdorf J; Zamzow K; Schade-Brittinger C; Mueller HH. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2003;12;327(7406):75. 32. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 33. Anderson RB, Foster MD. Operative treatment of subcalcaneal pain. Foot Ankle 1989;9:317-23. 34. Woelffer KE; Figura MA; Sandberg NS; Snyder NS. Five-year follow-up results of instep plantar fasciotomy for chronic heel pain. J Foot Ankle Surg 2000;39(4):218-23. 35. Jarde O; Diebold P; Havet E; Boulu G; Vernois J. Degenerative lesions of the plantar fascia: surgical treatment by fasciectomy AND excision of the Acta Orthop Belg 2003;69(3):267-74. heel spur. A report on 38 cases.

אני בת 53 שמנמנה שומרת על אורח חיים בריאותי ככל האפשר (הליכה כל יום, התעמלות ,תזונה נכונה פחות או יותר וגם על דיאטה קלה עודף המשקל הוא 7-8 קג' בשנים כשאני ישנה והברכיים נוגעות אחת בשניה מתעורר כאב חזר שמושך לכיוון השוק והקרסים רופא אורטופד שבדק אותי לא מצא משהו מיוחד ולא הפנה אותי לרופא ממוחה בכל אופן לפתרון אני מניחה כרית בין הרגלים וכך אני מקלה על עצמי אבל הכאב לא עובר חוץ מזה כשאני מתעוררת אני חייבת לרדת מהמיטה לעשות סיבוב אם אני ממשיכה לשכב מיד כואבות לי הרגלים במיוחד השוקיים ואז אפילו כרית בין הברכיים לא עוזר הלילה הכאבים היו חזקים ולכן אני כותבת ומקווה שתבוא תשובה במהרה תודה

יהודית שלום. ראשית אני מקווה שהתשובה מהירה מספיק אך לצערי אין לי שום תרופת פלא בשבילך. ללא בדיקה אורתופדית מסודרת ובדיקות הדמיה לפי הצורך לא ניתן להגיע לאבחנה. פני לבדיקת אורתופד באזור מגורייך. בברכה - דר' טיטיון.

אובחנתי כפלנטר פסצאיטיס ברגל. סובל מספר ימים. נאמר לי לשים סוליה רכה בנעל וקיבלתי כדורי אטופן (אגב האם שני הדברים האלה יכולים לעזור?) שאלתי היא האם בשלב זה אני צריך כבר להתחיל בטיפולים כמו אולטרהסאונד טיפולי וזריקות מקומיות ? האם עוזר הנחת קור או חום מקומי ואם כן כיצד עושים זאת טכנית באיזור העקב? תודה

carel שלום. כמה שמתחילים בטיפול יותר מוקדם ככה יש יותר סיכוי לריפוי מלא ומהיר. לא הייתי מתחיל עם זריקות אך כן הייתי מתחיל מייד בתרגילי מתיחות לאכילס ולפאציה הפלאנטארית וכן בטיפול מקומי עם US. פנה לפיזיוטרפיסט לקבלת טיפול והדרכה. בברכה - דר' טיטיון.

carel שלום. כמה שמתחילים בטיפול יותר מוקדם ככה יש יותר סיכוי לריפוי מלא ומהיר. לא הייתי מתחיל עם זריקות אך כן הייתי מתחיל מייד בתרגילי מתיחות לאכילס ולפאציה הפלאנטארית וכן בטיפול מקומי עם US. פנה לפיזיוטרפיסט לקבלת טיפול והדרכה. בברכה - דר' טיטיון.

שלום לאחרונה מרגישה שריפה בכפות הרגליים , חשה קשר בין תופעה זו לדאגה ו/ או ליציאות. אני בדרך לקולונוסקופיה . האם שמעת על תופעה שכזאת? תודה, מתי

מתי שלום, ממש לא רופאה, אבל ... אני מאוד מאמינה, שאם את מרגישה שיש קשר בין הדברים - אזי יש כזה!. לאבטוח שיוכלו להוכיח את זה אמפירית, אבל אני חושבת על זה ששריפה היא בד"כ תגובה עצבית , ויש הרבה מחקרים שמוכיחים שכאב ושרפה (בין אם כתוצאה מטראומה של האבר ובין אם לא) מתגברים מאוד או בולטים מאוד על רקע של דאגה, מתח , לחץ נפשי. ייתכן שההליך ההתערבותי שאת עומדת בפניו גורם לך לסוג של stress, שמתבטא בתגובה עצבית. אני מניחה שד"ר טיטיון יתייחס לזה בצורה יותר מקצועית... בהצלחה בקולונוסקופיה, ורק בשורות טובות, דנה

מתי שלום. אני לא מכיר קשר בין עצירות לתחושת צריבה בכפות רגליים, אם כי יכול להיות מצבים בהם העצירות נגרמת מסיבות שיכולות לגרום גם על לחץ עצבי ואז כן יכול להיות כאב מוקרן לרגליים. אני מקווה שאין סיבה לדאגה ואין קשר בין הדברים. נהיה חכמים יותר לאחר הקולונוסקופיה. בהצלחה. בברכה - דר' טיטיון.

אני בת 57 ויש לי כאבים חזקים בכף הרגל (לא בתחתית הרגל אלא למעלה יותר) והרגל קצת נפוחה. הכאבים מתמקדים רק בכף ברגל שמאל (ושוב עלי לציין מלמעלה) היום קראתי ב"ידיעות אחרונות" כי כאבי רגל יכולים להיות מסוכנים אולי זה יכול להעיד על חסימה של דם לרגל וכו'. מה לעשות ומה גורם לכך (יש לי קולסטרול 270) והאם זה כשור. בתודה דבי.

דבי י. שלום. לא אוכל לדעת מה גורם לכאבייך ללא בדיקה מסודרת. פני לבדיקת הרופא המטפל שלך בקופ"ח והוא ישקול אם יש צורך בבדיקות נוספות כמו בדיקת אורתופד או בדיקת כירורג כלי דם וכ"ו. בברכה - דר' טיטיון.

דבי י. שלום. לא אוכל לדעת מה גורם לכאבייך ללא בדיקה מסודרת. פני לבדיקת הרופא המטפל שלך בקופ"ח והוא ישקול אם יש צורך בבדיקות נוספות כמו בדיקת אורתופד או בדיקת כירורג כלי דם וכ"ו. בברכה - דר' טיטיון.

האם יש סיכוי שנקע בקרסול יעלם מעצמו,לחלוטין ? נקעתי את קרסול רגלי השמאלית לפני יותר משנה (כשעפתי והסתובב לי הקרסול),ועדיין יש לי כאבים למרות סדרה של טיפולי פיזיותרפיה ולפני-כן תקופת מנוחה לקרסול. כמה זמן עוד אמשיך לסבול מהנקע,שנעשה כרוני,ופגע בהרבה תחומים בחיי?

שלום ל', אני ממש לא רופאה, אבל אנסה לתת לך כיוון חשיבה לגבי מה שאת מתארת. לפני כשבועיים (אםא יני טועה) כתבה מישהי אחרת כאן על עניין דומה, וכדאי לך ללכת קצת אחורה בדפדוף ולמצוא את השאלה והתשובה שהיא קיבלה. מכל מקום - נקע אמור לעבור (אם הקפדת על מנוחה, רגל מורמת, וחבישה אלסטית "לפי הספר") תוך 3-6 שבועות. אם אחרי שנה וטיפולים פיזיותרפיים הוא עדיין מגביל אות ךואת מעשייך - הרי בודאי מדובר במשהו שאינו רק נקע. לא כתבת איך ומי אבחן לך את הנקע - האם עשו לך צילומים כלשהם? בדיקות הדמיה אחרות? האם פנית לרופא שוב אחרי שראית שהמצב אינו משתפר? גם לא כתבת מה הוא סוג הכאב ומיקומו בקרסול, ולכן קשה עוד יותר לתת לך כיוון מדויק ל"מה זה יכול להיות", אבל נראה לי שבכל מקרה - כדאי וצריך לגשת שוב לרופא, אורתופד כף רגל וקרסול, אם אפשר, ולבקש ממנו בדיקה והכוונה. התעלמות ממצב של כאב במשך זמן ארוך כל-כך עלול לגרום לנזק רב יותר ממה שכבר נוצר מן הפגיעה. מקוה שהועלתי ולו במעט. תרגישי טוב, דנה

ל. היקרה שלום. קראי מה שכתבה לך דנה. כרגיל אין לי מה להוסיף. בברכה - דר' טיטיון.

לד"ר טיטיון ולדנה תודה על תשבותיכם,ועל הפנייתך למיקום הנכון בפורום.

אני בת 39 ויש לי דלקת פרקים. מזה כמה שנים כואב לי (בלי שום קשר לדלקת הפרקים) אזור גב כך הרגל (ימין) מהיכן שהאצבעות מתחברות לרגל ועד לקרסול מצד ימין (באלכסון). אלו כאבים באים והולכים, אבל לאחרונה החמירו מאוד. ובכל התקף של כאבים (כמו שריפה) אני בקושי הולכת. לפני כשנה ביצעתי את כל המיפויים האפשריים בגלל כאבי הפרקים וכאבים בגב התחתון שהקרינו לרגל שמאל.. למרותש לא אמרתי כלום על הכאבים בכף הרגל, לא היו שם ממצאים על זה. מה זה יכול להיות, ולאיזה רופא בדיוק אני צריכה לפנות עם זה. האם יש אורטופד ספציפי שמתמחה בכפות רגליים ? אני גרה ברעננה.

אילנה שלום. ראשית יכול להיות שמכאובייך בכף הרגל כן קשורים לדלקת הפרקים, אך לא חייב להיות. אני ממליץ לך לפנות לבדיקת אורתופד באזור מגורייך ועדיף כזה העוסק בכירורגיית קרסול וכף רגל. אישית אשמח לקלבך לבדיקה במרפאה לכירורגיית קרסול וכף רגל בבלינסון. בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב, לאחר מספר חודשים שאני סובלת מכאבים בכף רגל שמאל, החלפת נעליים וכו' התחלתי לעסוק בצעידה, כשעה שלוש פעמים בשבוע, וללא כל שיפור, פניתי לרופאת המשפחה, ומיד כשהיא אחזה ברגל שלי החליטה: דורבן!!!! האם זה באמת כל כך מפחיד כמו שזה נשמע?? הכאבים החלו באוקטוב, הייתי בטיול בחול וקניתי נעליים פשוטות וטיילתי בהם רוב הטיול בשעות רבות של הליכה, האם זו יכולה להיות הסיבה? או רק הזרז? הרופא יעצה לי ללכת עם נעליים אוטופדיות ולהשתמש במדרס מיוחד. אני מעוניינת לדעת ממה נגרם הדורבן? האם זו בעיית שרירים, דלקת, עצם?? מה מומלץ או לא מומלץ לעסות כדי לשפר את המצב, האם הדורבן יכול לחזור גם לאחר החלמה מלאה, האם כדאי לעסוק בפעילות מסויימת, איזה טיפול אלטרנטיבי יכול לעזור. אני רוצה לציין שאני בת 43 בקרוב, בעלת עודף משקל להערכתי של 10 עד 15 קילו, עכבדתי שנים רבות,עד לפני כחודשיים, בישיבה מול מחשב בעבודה משרדתית, בקיצור אשמח לקבל כל מידע חשוב ועדכני בנושא. תודה מקרב לב נורית

נורית שלום. קראי את המאמר הבא שכתבתי בנושא ה"דורבן". אם עדיין יהיו שאלות אח"כ אשמח לענות. בברכה - דר' טיטיון. אבחון וטיפול במחלת החיתולית הכפית (Plantar Fasciitis ) – " דורבן". יחזקאל טיטיון*, מוטי קסטנר, אברהם בכר, משה סלעי. המחלקה האורטופדית, השירות לכירורגית קרסול וכף הרגל*, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, פתח תקווה הקדמה ומבוא חולים רבים פונים למרפאת רופא המשפחה, אורתופד, ראומאטולוג או פודיאטר, בשל כאבים באזור התחתון של העקב. תלונה זו שכיחה מאוד והמחלה יכולה להופיע מגיל ילדות ועד גיל קשיש, אם כי שכיח יותר שהמחלה מופיעה בנשים בגיל העמידה ובגברים העוסקים בספורט ריצה. השכיחות של המחלה היא כ – 10% באוכלוסיה הכללית וכ – 10 % מהעוסקים בספורט ריצה [1,2]. שמות רבים ניתנו למחלה כולל: מחלת החיתולית הכפית (PLANTAR FASCIITIS), עקב אצן (JOGGER’S HEEL), עקב טניס (TENNIS HEEL), עקב שוטר (POLICEMAN’S HEEL) , עקב זיבה (GONORRHOEAL HEEL). כינוי עברי עממי למחלה הוא "דורבן" על שם הזיז הגרמי שנראה לעיתים בצילומי הרנטגן של החולים במחלה. ריבוי השמות והכינויים נובע מהבנה לקויה של הרופאים המטפלים, לגבי מקור המחלה וסיבת הכאב [2]. סיבת הכאב היא ככל הנראה, ניוון (Degeneration ) של קולאגן (אליה מתייחסים לעיתים בטעות כ-"דלקת כרונית") באזור מוצא החיתולית הכפית (Plantar Facia ) בגבשושית התיכונה של עצם העקב. באזור ניוון הקולגן רואים איבוד של המשכיות הקולאגן, עם עליה בכמות הרקמה החיבורית והוואסקולאריות באזור, עם נוכחות מוגברת של פיברובלסטים, ללא נוכחות מוגברת של תאי דלקת הנצפים בתהליך דלקתי. סיבת הניוון היא קרעים זעירים חוזרים ונשנים של החיתולית הכפית, הנגרמים בקצב מהיר יותר מיכולת הריפוי המקומי של הגוף [3] (תמונה 1). תפקיד הרופא המטפל בחולה הסובל מהמחלה, הוא אבחון נכון של הבעיה וטיפול בהתאם. בטיפול המתחיל מוקדם או בסמיכות להופעת התסמינים, רוב החולים עשויים להבריא תוך כ- 6 שבועות [4]. על הרופא להביא בחשבון את העובדה, שאמנם מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה לכאבים באזור התחתון של העקב, אך יש לשלול בעיות אחרות העלולות לגרום לכאבים דומים. גורמי המחלה לחיתולית הכפית תפקיד חשוב בשמירת תפקוד הקשת האורכית הפנימית בכף הרגל. קרע ספונטאני או מכוון (בניתוח) של החיתולית הנ"ל, עלול לגרום לצניחת הקשת האורכית הפנימית ולהשטחת כף הרגל ולעיתים גם לכאבים בעקבות כך בקשת האורכית החיצונית של כף הרגל [5,6]. מוצא החיתולית ברובו מהגבשושית התיכונית של עצם העקב במשטחה הכפי. המבנה מתפרש בצורת מניפה קדימה ומתחבר דרך מספר שרוולים, במספר תאחיזות, בכיוון הכפי של המפרקים בין ראשי עצמות המסרק לבסיסי הגלילים המקורבים של הבהנות ולאזור מעטפת הגידים המכופפים שם (ציור 1). במהלך מחזור ההליכה, בכל צעד בשלב הדריכה המלאה (STANCE) קיימת מתיחה של החיתולית הכפית. יש מצבים בהם המתיחה החוזרת הנ"ל עלולה לגרום לקרעים זעירים בחיתולית ולתופעת הניוון שתוארה קודם (ציור 2) [7]. ביאופסיה מאזור זה מראה שגשוג של פיברובלאסטים ורקמה גרגירמתית (granulomatous) כרונית [2,7], כמו כן ניתן לראות הבדל בעובי החיתולית בין חיתולית בריאה כ- 3 ממ' עובי גבי-כפי, לעומת עד 15 ממ' במחלת החיתולית הכפית במצבה הקשה [7]. מצבים הגורמים להגבלה בכיפוף גבי (DORSIFLEXION) של כף הרגל כמו מצב בו יש קיצור של גיד האכילס, גורמים לעומס יתר לחיתולית הכפית. במצב בו קיימת מחלת החיתולית הכפית, יש נטייה של כף הרגל להיות בכיפוף כפי בזמן מנוחה, דבר המקל על המתח באותה חיתולית ומקל על הכאב. במשך זמן המנוחה, החיתולית הרפויה מתכווצת יחסית. בקימה מהמנוחה או משנת לילה יש הפעלת מתח על החיתולית המכווצת והכאבים מוחמרים שוב [8,9]. המבנה של העור והשומן התת עורי באזור העקב מותאם לבלימת זעזועים ומניעת שחיקה. העור בסוליית כף הרגל הוא עבה יותר מהעור במקומות אחרים בגוף והוא בנוי בצורת חלת דבש של מחיצות פיברובלאסטית המחוברות אחת לשניה. בין העור לעצם העקב כלואות בועיות השומן התת עורי באזור. מבנה זה משמש כבולם זעזועים בזמן פגיעת העקב בקרקע, בזמן מחזור ההליכה (HEEL STRIKE). עובי שכבות השומן התת עורי בגוף יורד בגיל העמידה, לכן העומס באזור העקב גדול יותר לאחר גיל 40 ושכיחות הכאבים באזור עולה עם הגיל [10]. מהו ה"דורבן"? לעיתים נראה בצילום רנטגן של עקב החולים הסובלים ממחלת החיתולית הכפית זיז גרמי ( תמונה 1) שזהו גבשושית גרמית שהיא הארכה של הגבשושית הכפית של עצם העקב. זיז כזה ניתן לראות ב- 15%-25% מהאוכלוסיה הכללית, גם בבריאים שלא סובלים ממחלת החיתולית הכפית. שכיחות ההופעה הרנטגנית של הזיז עולה עם הגיל והמשקל [11,12]. הזיז הגרמי או ה"דורבן" אינו קשור לחיתולית הכפית כי אם לגיד מכופף הבוהנות הקצר (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) ולכן קיים גם היום ויכוח לגבי הקשר בין מחלת החיתולית הכפית לנוכחות רנטגנית של "דורבן" [13]. קיים קשר נסיבתי, מאחר וניתן לראות שב- 50% מחולי מחלת החיתולית הכפית, קיים זיז גרמי כזה בצילום רנטגן של העקב. יתכן שבמצב שקיימת מחלת החיתולית הכפית קשה עם התעבות משמעותית של החיתולית הכפית, אזי נוכחות של "דורבן" מחמירה את מחלת החיתולית בשל חיכוך מקומי של החיתולית עם אותו זיז גרמי [2]. אבחנה אבחון מחלת החיתולית הכפית מבוצע בעזרת ראיון רפואי ובדיקה גופנית. בדיקות מעבדה והדמיה יש לבצע רק במידה והאבחנה אינה ברורה ויש צורך לשלול גורם אחר לכאב. החולה מתאר כאב באזור הגבשושית התיכונה של עצם העקב. הכאב המתואר קשה יותר בצעדים הראשונים, לאחר מנוחה ממושכת או שנת לילה. לעיתים הכאב קשה עד כדי כך, שהחולה יכול לדרוך רק על קדמת כף הרגל בצעדיו הראשונים בבוקר. לאחר מספר צעדים הכאב פוחת. הכאב הקשה בבוקר שמשתפר בהמשך, אופייני למחלת החיתולית הכפית. כאב שמחמיר בהליכה או במאמץ אופייני יותר לשבר מאמץ בעצם העקב או לכאב על רקע הילכדות עצב כמו בתסמונת התעלה הטארזאלית. כאבי לילה אינם אופייניים למחלת החיתולית הכפית ודורשים בירור לשלילת גורמים אחרים לכאבים באזור העקב כמו גידול, זיהום, וכאב ממקור עצבי. כמו כן יש לברר עם החולה את מצבו הכללי ומחלות נוספות כמו סוכרת (הגורמת לנאורופאטיה) או מחלות מפרקים סרונגטיביות [2,14]. בבדיקה הגופנית ניתן להתרשם מרגישות ממוקמת באזור הקדמי-פנימי של העקב. לעיתים גם קיימת נפיחות מקומית באזור הנ"ל. ב- 78% מהחולים ניתן להבחין בקיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל בשל כך [2,8]. אם בבדיקה הגופנית מופק כאב באזור אחר מהנ"ל, כנראה שמקור הכאב הוא לא במחלת החיתולית הכפית. כאב שמופק במרכז העקב או באזור האחורי של העקב נובע בד"כ מחבלה, ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב או דלקת באמתחת (Bursa) אחורית [2]. במידה וכאב מופק בבדיקת ניקוש (TINEL’S TEST) באזור הפנימי של העקב, יתכן שהבעיה נובעת מכליאה של עצב או תסמונת התעלה הטארזאלית (תמונה 2). במידה והכאבים מפושטים בעקב ולא ממוקמים באזור אחד שלו, יש לשלול שבר מאמץ בעצם העקב [2]. בדיקות הדמיה יש לבצע לצורך שלילת סיבות אחרות הגורמות לכאבים באזור העקב, שהן לא מחלת החיתולית הכפית. צילום רנטגן – יבוצע לשלילת שבר מאמץ, כיבים בעצם העקב בשל דלקת אמתחת קשה, או בעיה גרמית אחרת [1]. מיפוי עצם – יכול להיות לעזר בהדגמת שבר מאמץ בעקב במידה ולא הודגם בצילום רנטגן. מעבר לכך אינו מועיל באבחנת מחלת החיתולית הכפית [15,16]. בדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע – אין הטוויה לשימוש בבדיקות אלו לאבחון או שלילת מחלת החיתולית הכפית. בבדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע, במידה ומבוצעות, ניתן בנוכחות מחלת החיתולית הכפית, להדגים התעבות של החיתולית [17,18]. בדיקות דם – מומלץ לבצע בדיקת שקיעת דם וספירת דם במקרים של כאב לא אופייני או במקרה של כאבים דו-צידיים בשני עקבים באותו חולה, שאז מקור הבעיה יכול להיות במחלת מפרקים סרו-נגטיבית [2,14]. בדיקת הולכה חשמלית (EMG) – ברוב המקרים הבדיקה אינה יעילה או שימושית מאחר ולא ניתן לאשר או לשלול תסמונת התעלה הטארזאלית או כליאה עצבית אחרת כמקור הכאבים באזור העקב, ע"י בדיקת הולכה חשמלית [2]. גורמי הסיכון השמנת יתר ועליה פתאומית במשקל, מאמץ גופני פתאומי לאנשים שאינם רגילים בכך, נעילת נעליים שאינן בולמות זעזועים באזור העקב, שינויים בהרגלי ריצה (תכיפות, משך ומשטח ), תעסוקה או עבודה הכרוכה בעמידה ממושכת, קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל, כל אלו מהווים גורמי סיכון להתפתחות המחלה. קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר מבין כל הנ"ל [19,20]. טיפול בפאסאיטיס פלאנטארית הטיפול במחלת החיתולית הכפית הוא בד"כ טיפול שמרני. הטיפול השמרני מצליח יותר כשמתחילים אותו בסמיכות להופעת התסמינים ובד"כ תוך ששה שבועות מהופעתם. מדרסים - כרית בולמת זעזועים מתחת לעקב ותמיכה לקשת האורכית הפנימית ע"י מדרס מתאים מחומר רך, עוזרים בבלימת עומסים המופעלים על כף הרגל במהלך הליכה, כשהמדרסים המומלצים הם מדרסים המותאמים לחולה לפי מידת גבס או אמצעי התאמה דומה. [2,21]. נעליים מתאימות – יש להמליץ לחולים להימנע מהליכה יחפים על משטח קשה. מומלץ לנעול נעליים עם תמיכה לקשת האורכית הפנימית של כף הרגל, עם ריפוד או סוליה רכה באזור העקב [22]. תרופות נוגדות דלקת לא סטארואידאליות – משמשות במקרה של מחלת החיתולית הכפית כתרופות נוגדות כאב, מאחר ומקור המחלה אינו דלקתי. לכן גם מומלץ להפסיק את מתן התרופות הנ"ל עם שכוח הכאב החד, כדי להימנע מסיבוכי השימוש הממושך בתרופות אלו [2]. הזרקה מקומית של סטארואידים – הזרקה מקומית של סטארואיד בשילוב או ללא שילוב עם לידוקאין עשוי לגרום להקלה מהירה בכאב. זריקה הניתנת מהצד הפנימי של העקב עדיפה על זריקה הניתנת ישירות דרך סוליית כף הרגל למוקד הכאב[23]. אמנם זריקה כזאת יכולה להקל על הכאב, אך יש להימנע ממנה במידת האפשר ולהזריק רק במקרים בהם טיפול שמרני אחר לא עזר, בשל הסיבוכים העלולים להיגרם כולל: ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב, זיהום מקומי באזור ההזרקה ועד לאוסטאומיאליטיס של עצם העקב וקרע יאטרוגני של הפאציה הפלאנטארית בעקבות ההזרקה [3]. יש הטוענים שאין הבדל בתוצאות בין זריקת לידוקאין בלבד לעומת מתן זריקה של סטארואיד עם לידוקאין [23-25]. טיפול פיזיוטרפי - תרגילי מתיחה לגיד האכילס עשויים להקל על כאבים הנובעים ממחלת החיתולית הכפית. רוב החולים הסובלים מהמחלה סובלים גם מקיצור של הגיד הנ"ל ולכן מתיחת של הגיד והארכתו, מקל על התכווצות החיתולית הכפית שקיימת במנוחה בשל מנח הכיפוף הכפי הנגרם בעקבות קיצור גיד האכילס [2,26]. טיפולים פיזיוטרפיים חשמליים שונים, כמו טיפול מקומי עם גלי על שמע ו-TENS, נצפו כיעילים בחלק מהחולים. סד ללילה – סד לילה למתיחה של גיד האכילס והחיתולית הכפית, המונע את הכיפוף הכפי של כף הרגל במנוחה ומחזיק את כף הרגל במנח של כ- 5 מעלות כיפוף גבי ואת הבוהנות גם כן בכיפוף גבי קל, עשוי להפחית משמעותית את כאבי הבוקר, מהם סובלים חולי מחלת החיתולית הכפית [27,28]. גלי הלם חוץ גופיים (Extracorporeal shock wave therapy) – טיפול בגלי הלם חוץ גופיים התרחב בשנים האחרונות לטיפול בבעיות אורתופדיות שונות, כולל הטיפול במחלת החיתולית הכפית. יעילות הטיפול שנויה במחלוקת. קיימות עבודות המראות הטבה משמעותית עם טיפול לעומת עבודות המשוות את הטיפול בגלי הלם חוץ גופיים לטיפול באינבו (placebo) ולא נמצא הבדל משמעותי בתוצאות בין הטיפולים [29-31]. טיפול ניתוחי ניתן להציע טיפול ניתוחי, לחולה הסובל ממחלת החיתולית הכפית , העמידה לכל הטיפולים השמרניים ושסובל מהמחלה למשך יותר מ- 12 חודשים בהם טופל טיפול שמרני מלא. הניתוחים המקובלים כיום הם: חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית פתוחה ובמידה וקיים זיז גרמי – "דורבן" גם חיתוכו, או חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית אנדוסקופית [32,33]. אחוזי ההצלחה בסדרות שונות הם בין 75%-90% [34,35]. לסיכום מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבים באזור התחתון של העקב. התסמין האופייני – כאב באזור העקב בצעדים הראשונים בבוקר, לאחר שינה, או לאחר מנוחה ממושכת. המחלה בד"כ מגבילה את עצמה וחולפת עם הזמן. טיפול שמרני המותחל מוקדם עם הופעת התסמינים , מביא בד"כ לשיפור מהיר במצב החולה. במצבים בהם טיפול שמרני ממושך נכשל, ניתן לבצע ניתוחים שונים העשויים לשפר את מצב החולה בהצלחה . ביבליאוגרפיה 1. Tanz SS. Heel pain. Clin Orthop 1963;28:169-78. 2. DeMaio M, Paine R, Mangine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopaedics 1993;16:1153-63. 3. Lemont H; Ammirati KM; Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93(3):234-7. 4. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle 1994;15:97-102 5. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao EYS. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results AND biomechanical evaluation. Foot Ankle 1992;13:188-95. 6. Brugh AM; Fallat LM; Savoy-Moore RT. Lateral column symptomatology following plantar fascial release: a prospective study. J Foot Ankle Surg 2002;41(6):365-71. 7. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Results of surgery in athletes with plantar fasciitis. Foot Ankle 1986;7:156-61. 8. Amis J, Jennings L, Graham D, Graham CE. Painful heel syndrome: radiographic AND treatment assessment. Foot Ankle 1988;9:91-95. 9. Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ. Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports Med. 1991;19:66-71. 10. Jahss MH, Kummer F, Michelson JD. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: heel pressure studies. Foot Ankle 1992;13:227-32. 11. DuVries HL. Heel spur (calcaneal spur). Arch Surg 1957;74:536-42. 12. Rubin G, Witten M. Plantar calcaneal spurs. Am J Orthop 1963;5:38-55. 13. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 14. Furey JG. Plantar fasciitis: the painful heel syndrome. J Bone Joint Surg 1975;57A: 672-3. 15. Williams PL, Smibert JG, Cox R, Mitchell R, Klenerman L. Imaging study of the painful heel syndrome. Foot Ankle 1987;7:345-9. 16. Intenzo CM, Wapner KL, Park CH, Kim SM. Evaluation of plantar fasciitis by three-phase bone scintigraphy. Clin Nuclear Med 1991;16:325-8. 17. Kier R. Magnetic resonance imaging of plantar fasciitis AND other causes of heel pain. MRI Clin N Am 1994;2:97-107. 18. Kane D, Greaney T, Shanahan M, Duffy G, Bresnihan B, Gibney R, Fitz Gerald O. The role of ultrasonography in the diagnosis AND management of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology 2001;40(9):1002-8 19. Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis. Etiology, treatment, surgical results AND review of the literature. Clin Orthop 1991;266:185-96. 20. Riddle DL; Pulisic M; Pidcoe P; Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg 2003;85-A(5):872-7 21. Martin JE; Hosch JC; Goforth WP; Murff RT; Lynch DM; Odom RD. Mechanical treatment of plantar fasciitis. A prospective study. Am Podiatr Med Assoc 2001;91(2):55-62. 22. Weiner BE, Ross AS, Bogdan RJ. Biomechanical heel pain: a case study. Treatment by use of Birkenstock sandals. J Am Podiatr Assoc 1979;69:723-6. 23. Tsai WC, Wang CL, Tang FT, et al. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(10):1416-21. 24. Miller RA, Torres J, McGuire M. Efficacy of first-time steroid injection for painful heel syndrome. Foot Ankle Int 1995;16:610–2. 25. F. Crawford, D. Atkins, P. Young, AND J. Edwards. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Rheumatology. 1999;38(10):974-977. 26. Di Giovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg, 2003;85-A(7):1270-7. 27. Berlet GC, Anderson RB, Davis H, Kiebzak GM. A prospective trial of night splinting in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis: the Ankle Dorsiflexion Dynasplint. Orthopedics, Nov 2002, 25(11) p1273-5. 28. Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle 1991;12:135-7. 29. Rompe JD; Decking J; Schoellner C; Nafe B. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003;31(2):268-75 30. Weil LS; Roukis TS; Weil LS; Borrelli AH. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, AND a comparison of results to fasciotomy. J Foot Ankle Surg 2002;41(3):166-72. 31. Haake M; Buch M; Schoellner C; Goebel F; Vogel M; Mueller I; Hausdorf J; Zamzow K; Schade-Brittinger C; Mueller HH. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2003;12;327(7406):75. 32. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 33. Anderson RB, Foster MD. Operative treatment of subcalcaneal pain. Foot Ankle 1989;9:317-23. 34. Woelffer KE; Figura MA; Sandberg NS; Snyder NS. Five-year follow-up results of instep plantar fasciotomy for chronic heel pain. J Foot Ankle Surg 2000;39(4):218-23. 35. Jarde O; Diebold P; Havet E; Boulu G; Vernois J. Degenerative lesions of the plantar fascia: surgical treatment by fasciectomy AND excision of the Acta Orthop Belg 2003;69(3):267-74. heel spur. A report on 38 cases.

ניסיון של 5 שנים ואחוז הצלחה של למעלה מ-95% היא הוכחה מספקת לכך שטיפול לא פולשני בגלי הלם במרפאתנו מביא תוצאות נפלאות. זאת למרות שלא כל האורתופדים אוהבים זאת. מומלץ לעיין כאתר www.shailee.co.il בדיקת רופא אורתופד ללא תשלום

ניסיון של 5 שנים ואחוז הצלחה של למעלה מ-95% היא הוכחה מספקת לכך שטיפול לא פולשני בגלי הלם במרפאתנו מביא תוצאות נפלאות. זאת למרות שלא כל האורתופדים אוהבים זאת. מומלץ לעיין כאתר www.shailee.co.il בדיקת רופא אורתופד ללא תשלום

שלום רב, אני סובל זה כבר שבוע וחצי לערך מדלקת בברך(גיד הפיקה)patella tendinitis ויש לי כאביים עזים אשר משפיעים לי גם על הירך ובכלל אני מוגבל (אני מטופל זה כבר 9 ימים באטופןxl 600 מ''ג) שאלתי אלייך ד''ר האם הדלקת בברך יכולה להקרין גם על ירך ימין ועל הרגל ככלל ?? ד''ר להערכתך בהנחה שאני מטופל בטיפול תרופתי ופיזיוטרפיה תוך כמה זמן הדלקת אמורה לעבור והכאביים יעלמו (כי כבר עבר זמן ואני מודאג)? ד''ר שאלתי האחרונה האם בעקבות הדלקת בברך אני מרגיש חום באזור האם זה סביר? תודה רבהה על עזרתך

רון יקר. פורום זה עוסק בבעיות קרסול וכף רגל. פנה לפורום המתאים. בברכה- דר' טיטיון.

זכיתי בדוברבן שהציק לי לפני 15 שנים, נמנם והתעורר שוב לחיים, שאלתי היא האם טיפול ברפלקסולגיה יכול להזיק? לא כטיפול לדורבן, פשוט לשאר כף הרגל, אני אוהבת מדי פעם להנות המעיסוי הזה? תודה אביבה

אביבה שלום. לא יזיק. אל תמנעי מעצמך את מה שאת אוהבת. בברכה - דר' טיטיון.

לפני כ 3 חודשים עברתי ניתוח דורבן בכף הרגל לאחר שהובחן אצלי דורבן בכף הרגל מאז הניתוח אין לי תחושה בשני אצבעות בכף הרגל וסובלת מקשיי הליכה סובלת מכאבים נוראים שהולכים ומתחזקים וניפיחות בקרסול הרופא המנתח ערך מסע של נסיונות בתרופות שונות שלא העילו וכמו כן ניסה תרופות סבתא כגון לטבול את כף הרגל האמבטיה של חומץ ואמבטיה של חלב 1% !!!!! אשמח לקבל את חוות דעתך בנידון.

רונית שלום. צר לי לשמוע על ההסתבכות שלך ומקווה שתחלימי החלמה שלמה. נשמע שאת סובלת מפגיעה עצבית בכף הרגל בעקבות הניתוח. זהו אחד הסיבוכים המוכרים. האם הניתוח בוצע אנדוסקופית או פתוח? אם אכן יש נזק עצבי לא יעזור לא חלב ולא חומץ. לנפיחות הייתי ממליץ חבישות עם עלי כרוב ירוק בלילה כשאת הולכת לישון (ברצינות!!!) מאוד עוזר. בברכה - דר' טיטיון.

בני בן 19 סובל מכאבים בכפות רגליים וגם מכאבי גב בבדיקת אורטופד ניתנה ההבחנה הבאה :רגישות תחת ראשי המטאטרסים ונומלץ על מידרסים. מה הבעיה הרפואית ואיך יעזרו המידרסים תודה מראש לעונים

שמואל שלום. לגבי הכאבים בכפות הרגלייןם - כאבים מתחת לראשי עצמות המסרק בכף הרגל, נקרא מטאטארזאלגיה. המדרסים אמורים להוריד את העומס המקומי ולשנות את פיזיור הלחצים בדריכה בכף הרגל וכך להקל על הכאבים. בנוסף לעיתים הליכה לא נכונה יכולה לגרום לכאבים במקומות שונים בגוף כולל בגב. בברכה - דר' טיטיון

אני בת 18.5 (לפני גיוס) הייתי בפעילות אירובית עמוסה ואינטנסיבית במשך חודש מהבוקר עד 7-8 בערב אחרי שלא יכולתי על הרגליים איבחנו במיפוי עצמות שישלי שיברי מאמץ בדרגה 1 ו 2 בשתי הרגליים בטיביה בירכיים ובקרסוליים אני נחה( לא נחה ) כבר 3 חודשים ועדיין ישלי כאבים עשיתי בדיקת צפיפות העצם וישלי ירידה קלה עד בינונית בצפיפות בעמוד השידרה ואוסטאופורוזיס בחוליה אל 4 יש לציין שאני בפעילות מילדות ורוקדת כל הזמן מייוכל לעזור לי והאם יכול להיות צפיפות בגילי

איילה מה שיכול לעזור זה, פעילות פיזית מתאימה ובהדרגה ותזונה נכונה. בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב, שמי רון ואני מבקש עזרה בקשר לבעיה בכף הרגל,אני סובל זה זמן רב מכאבים בכף רגל ימין,(גם בעף הרגל וגם בגב כף הרגל) יש לי כאבים שאני יכול לתאר אותם כמו לחץ נוראי על כול כף רגל ימין (בעיקר בגב כף הרגל) מין חולשה נוראית וכאבים עזים,אני מציין שסובבתי פעמיים את קרסול רגל ימין ואובחן אצלי פלטםוס|(ניסתי מדרסים אורטופדים אך ללא הועיל) האם ד''ר יש קשר? ד''ר אובחנה אצלי גם דלקת בברך(גיד הפיקה)ואני מטופל ב אטופןxl . האם יש קשר לדעתך?יתרה מזו אני סובל מספונדילוליסטזיס L5-S1 עם אנומליות גם של הלימנה וגם של ספינוס פרוצס החלק הרך תקין,דוקטור האם לדעתך יש קשר בין הגב לשאר הבעיות ולכף הרגל במיוחד? אדה לך מאוד על עזרתך

רון שלום. מצבך מורכב ואתה סובל ממספר דברים. יתכן קשר בינהם ויתכן שאין קשר. לא ניתן לתת איבחון דרך המחשב ולכן אין מנוס מלפנות לבדיקה אורתופדית מסודרת. בברכה - דר' טיטיון.

רון שלום. מצבך מורכב ואתה סובל ממספר דברים. יתכן קשר בינהם ויתכן שאין קשר. לא ניתן לתת איבחון דרך המחשב ולכן אין מנוס מלפנות לבדיקה אורתופדית מסודרת. בברכה - דר' טיטיון.

שלום לך! אני נער בן 19. שברתי את רגלי לפני כחודשיים וחצי, בזמן אימון האבקות, כאשר לא חבשתי שום מגן או נעל. חלומי הוא להיות מתאבק. אמנם האם כדאי לי להמשיך לשאוף לזה? מה יכול לקרות במידה ואני ישבור שוב את הרגל? (חשוב לי להדגיש שלמדתי את הלקח ומעתה אשתמש בנעליים ובמגנים, שבודאי יכלו למנוע את הפציעה לחלוטין וכמו כן אחזור להתאמן רק כאשר רגלי תחלים לחלוטין). תודה

אסי שלום. לא ציינת היכן היה השבר בדיוק ברגל ואיזה סוג של שבר זה היה וגם לא איזה טיפול קיבלת ולכן לא ניתן לתת לך תשובה אינטליגנטית. בברכה - דר' טיטיון.

אני רוצה לשאול שאלה באופן כללי. האם לאחר שבר בכף הרגל השבר יכול להתאחות לחלוטין, ושבעוד מס' חודשים לא יבחינו בשבר בכלל? או שמא השבר ישאר לכל החיים והאיזור תמיד ישאר רגיש?

עודד שלום. רפואה זאת לא מתמטיקה. לפעמים זה ככה ולפעמים אחרת. לפעמים מתרפא לגמרי ולפעמים לא. בברכה - דר' טיטיון.

הרבה הרבה תודה על ההתייחסות הנהדרת שלכם וההשקעה שאתם נותנים, ומשקיעים ובאמת זה יפה מאוד. אני אעזר במאמר ואחכים ואלמד ואולי מי יודע ? אולי אהיה כמו רופאה? ממש מכל הלב תודה רבה על הכל.

בבקשה.

היי דוקטור טיטיון היקר מה שלומך? אני מקוה שהכל טוב, אני מנצלת פורום זה לבקש ממך משהו שאולי ההיתי צריכה לעשות אחרת(אם כן, אנא יידע אותי). מאחר ותאונת הדרכים בה נפצעתי הוכרה כתאונת עבודה ע"י ביטוח לאומי . מגיע לי החזר מלא עבור מדרסים. לשם כך אני זקוקה למכתב המלצה מאורתופד (כלומר ממך). הזמנתי מדרסים ביו מכאניים כפי שהסברת לי אצל ויינברג אורתופדיה - איש מקסים. מה שנשאר, הוא איך אני מגיעה למכתב כזה ממך? המון תודה נורית

נורית שלום. תתקשרי אלי למחלקה ליפה המזכירה - 039376156, תשאירי שם ומספר ת"ז. אוציא לך מכתב רשמי וכ"ו. בברכה - דר' טיטיון.

תשובה של CT רגל שמאלית מגובסת. סריקה בוצעה בחתכים דקים בחלון עצם ורקמה רכה. הודגמה עצם הנביקולרית ללא עדות לשבר. הודגם שבר ללא תזוזה בין הקטעים בבסיס של עצם מטטה טרזלי השני באספקט מדיאלי. מה הפירוש ולמה אם אני עדיין מגובסת כואב לי כל אזור כף הרגל. תודה

בתשובה לשאלתי על כאבי כף הרגל כשאני קמה מהמיטה בבוקר - אמרת לי שזה אולי דלקת או פאסאיטיס פלאנטרית. ראשית תודה על תגובתך המהירה - אבל מכיוון שאני לא למדתי רפואה לצערי... אינני מבינה מה זה פסאיטיס פלאנטרית. האם תוכל לפרט לי שאבין - בלשון העם...אני לא רופאה. עלי לציין שכף רגלי הימנית כואב לי בכרית כף הרגל העליונה. וכף הרגל השמאלית - כואב לי רק בקומי מהשינה ובצעדים ראשונים. בתודה מראש דבי.

מצורף מאמר של ד'ר טיטון ,לאחריו לא יהיו לך יותר שאלות רפואה שלמה אבחון וטיפול במחלת החיתולית הכפית (Plantar Fasciitis ) – " דורבן". יחזקאל טיטיון*, מוטי קסטנר, אברהם בכר, משה סלעי. המחלקה האורטופדית, השירות לכירורגית קרסול וכף הרגל*, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, פתח תקווה הקדמה ומבוא חולים רבים פונים למרפאת רופא המשפחה, אורתופד, ראומאטולוג או פודיאטר, בשל כאבים באזור התחתון של העקב. תלונה זו שכיחה מאוד והמחלה יכולה להופיע מגיל ילדות ועד גיל קשיש, אם כי שכיח יותר שהמחלה מופיעה בנשים בגיל העמידה ובגברים העוסקים בספורט ריצה. השכיחות של המחלה היא כ – 10% באוכלוסיה הכללית וכ – 10 % מהעוסקים בספורט ריצה [1,2]. שמות רבים ניתנו למחלה כולל: מחלת החיתולית הכפית (PLANTAR FASCIITIS), עקב אצן (JOGGER’S HEEL), עקב טניס (TENNIS HEEL), עקב שוטר (POLICEMAN’S HEEL) , עקב זיבה (GONORRHOEAL HEEL). כינוי עברי עממי למחלה הוא "דורבן" על שם הזיז הגרמי שנראה לעיתים בצילומי הרנטגן של החולים במחלה. ריבוי השמות והכינויים נובע מהבנה לקויה של הרופאים המטפלים, לגבי מקור המחלה וסיבת הכאב [2]. סיבת הכאב היא ככל הנראה, ניוון (Degeneration ) של קולאגן (אליה מתייחסים לעיתים בטעות כ-"דלקת כרונית") באזור מוצא החיתולית הכפית (Plantar Facia ) בגבשושית התיכונה של עצם העקב. באזור ניוון הקולגן רואים איבוד של המשכיות הקולאגן, עם עליה בכמות הרקמה החיבורית והוואסקולאריות באזור, עם נוכחות מוגברת של פיברובלסטים, ללא נוכחות מוגברת של תאי דלקת הנצפים בתהליך דלקתי. סיבת הניוון היא קרעים זעירים חוזרים ונשנים של החיתולית הכפית, הנגרמים בקצב מהיר יותר מיכולת הריפוי המקומי של הגוף [3] (תמונה 1). תפקיד הרופא המטפל בחולה הסובל מהמחלה, הוא אבחון נכון של הבעיה וטיפול בהתאם. בטיפול המתחיל מוקדם או בסמיכות להופעת התסמינים, רוב החולים עשויים להבריא תוך כ- 6 שבועות [4]. על הרופא להביא בחשבון את העובדה, שאמנם מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה לכאבים באזור התחתון של העקב, אך יש לשלול בעיות אחרות העלולות לגרום לכאבים דומים. גורמי המחלה לחיתולית הכפית תפקיד חשוב בשמירת תפקוד הקשת האורכית הפנימית בכף הרגל. קרע ספונטאני או מכוון (בניתוח) של החיתולית הנ"ל, עלול לגרום לצניחת הקשת האורכית הפנימית ולהשטחת כף הרגל ולעיתים גם לכאבים בעקבות כך בקשת האורכית החיצונית של כף הרגל [5,6]. מוצא החיתולית ברובו מהגבשושית התיכונית של עצם העקב במשטחה הכפי. המבנה מתפרש בצורת מניפה קדימה ומתחבר דרך מספר שרוולים, במספר תאחיזות, בכיוון הכפי של המפרקים בין ראשי עצמות המסרק לבסיסי הגלילים המקורבים של הבהנות ולאזור מעטפת הגידים המכופפים שם (ציור 1). במהלך מחזור ההליכה, בכל צעד בשלב הדריכה המלאה (STANCE) קיימת מתיחה של החיתולית הכפית. יש מצבים בהם המתיחה החוזרת הנ"ל עלולה לגרום לקרעים זעירים בחיתולית ולתופעת הניוון שתוארה קודם (ציור 2) [7]. ביאופסיה מאזור זה מראה שגשוג של פיברובלאסטים ורקמה גרגירמתית (granulomatous) כרונית [2,7], כמו כן ניתן לראות הבדל בעובי החיתולית בין חיתולית בריאה כ- 3 ממ' עובי גבי-כפי, לעומת עד 15 ממ' במחלת החיתולית הכפית במצבה הקשה [7]. מצבים הגורמים להגבלה בכיפוף גבי (DORSIFLEXION) של כף הרגל כמו מצב בו יש קיצור של גיד האכילס, גורמים לעומס יתר לחיתולית הכפית. במצב בו קיימת מחלת החיתולית הכפית, יש נטייה של כף הרגל להיות בכיפוף כפי בזמן מנוחה, דבר המקל על המתח באותה חיתולית ומקל על הכאב. במשך זמן המנוחה, החיתולית הרפויה מתכווצת יחסית. בקימה מהמנוחה או משנת לילה יש הפעלת מתח על החיתולית המכווצת והכאבים מוחמרים שוב [8,9]. המבנה של העור והשומן התת עורי באזור העקב מותאם לבלימת זעזועים ומניעת שחיקה. העור בסוליית כף הרגל הוא עבה יותר מהעור במקומות אחרים בגוף והוא בנוי בצורת חלת דבש של מחיצות פיברובלאסטית המחוברות אחת לשניה. בין העור לעצם העקב כלואות בועיות השומן התת עורי באזור. מבנה זה משמש כבולם זעזועים בזמן פגיעת העקב בקרקע, בזמן מחזור ההליכה (HEEL STRIKE). עובי שכבות השומן התת עורי בגוף יורד בגיל העמידה, לכן העומס באזור העקב גדול יותר לאחר גיל 40 ושכיחות הכאבים באזור עולה עם הגיל [10]. מהו ה"דורבן"? לעיתים נראה בצילום רנטגן של עקב החולים הסובלים ממחלת החיתולית הכפית זיז גרמי ( תמונה 1) שזהו גבשושית גרמית שהיא הארכה של הגבשושית הכפית של עצם העקב. זיז כזה ניתן לראות ב- 15%-25% מהאוכלוסיה הכללית, גם בבריאים שלא סובלים ממחלת החיתולית הכפית. שכיחות ההופעה הרנטגנית של הזיז עולה עם הגיל והמשקל [11,12]. הזיז הגרמי או ה"דורבן" אינו קשור לחיתולית הכפית כי אם לגיד מכופף הבוהנות הקצר (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) ולכן קיים גם היום ויכוח לגבי הקשר בין מחלת החיתולית הכפית לנוכחות רנטגנית של "דורבן" [13]. קיים קשר נסיבתי, מאחר וניתן לראות שב- 50% מחולי מחלת החיתולית הכפית, קיים זיז גרמי כזה בצילום רנטגן של העקב. יתכן שבמצב שקיימת מחלת החיתולית הכפית קשה עם התעבות משמעותית של החיתולית הכפית, אזי נוכחות של "דורבן" מחמירה את מחלת החיתולית בשל חיכוך מקומי של החיתולית עם אותו זיז גרמי [2]. אבחנה אבחון מחלת החיתולית הכפית מבוצע בעזרת ראיון רפואי ובדיקה גופנית. בדיקות מעבדה והדמיה יש לבצע רק במידה והאבחנה אינה ברורה ויש צורך לשלול גורם אחר לכאב. החולה מתאר כאב באזור הגבשושית התיכונה של עצם העקב. הכאב המתואר קשה יותר בצעדים הראשונים, לאחר מנוחה ממושכת או שנת לילה. לעיתים הכאב קשה עד כדי כך, שהחולה יכול לדרוך רק על קדמת כף הרגל בצעדיו הראשונים בבוקר. לאחר מספר צעדים הכאב פוחת. הכאב הקשה בבוקר שמשתפר בהמשך, אופייני למחלת החיתולית הכפית. כאב שמחמיר בהליכה או במאמץ אופייני יותר לשבר מאמץ בעצם העקב או לכאב על רקע הילכדות עצב כמו בתסמונת התעלה הטארזאלית. כאבי לילה אינם אופייניים למחלת החיתולית הכפית ודורשים בירור לשלילת גורמים אחרים לכאבים באזור העקב כמו גידול, זיהום, וכאב ממקור עצבי. כמו כן יש לברר עם החולה את מצבו הכללי ומחלות נוספות כמו סוכרת (הגורמת לנאורופאטיה) או מחלות מפרקים סרונגטיביות [2,14]. בבדיקה הגופנית ניתן להתרשם מרגישות ממוקמת באזור הקדמי-פנימי של העקב. לעיתים גם קיימת נפיחות מקומית באזור הנ"ל. ב- 78% מהחולים ניתן להבחין בקיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל בשל כך [2,8]. אם בבדיקה הגופנית מופק כאב באזור אחר מהנ"ל, כנראה שמקור הכאב הוא לא במחלת החיתולית הכפית. כאב שמופק במרכז העקב או באזור האחורי של העקב נובע בד"כ מחבלה, ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב או דלקת באמתחת (Bursa) אחורית [2]. במידה וכאב מופק בבדיקת ניקוש (TINEL’S TEST) באזור הפנימי של העקב, יתכן שהבעיה נובעת מכליאה של עצב או תסמונת התעלה הטארזאלית (תמונה 2). במידה והכאבים מפושטים בעקב ולא ממוקמים באזור אחד שלו, יש לשלול שבר מאמץ בעצם העקב [2]. בדיקות הדמיה יש לבצע לצורך שלילת סיבות אחרות הגורמות לכאבים באזור העקב, שהן לא מחלת החיתולית הכפית. צילום רנטגן – יבוצע לשלילת שבר מאמץ, כיבים בעצם העקב בשל דלקת אמתחת קשה, או בעיה גרמית אחרת [1]. מיפוי עצם – יכול להיות לעזר בהדגמת שבר מאמץ בעקב במידה ולא הודגם בצילום רנטגן. מעבר לכך אינו מועיל באבחנת מחלת החיתולית הכפית [15,16]. בדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע – אין הטוויה לשימוש בבדיקות אלו לאבחון או שלילת מחלת החיתולית הכפית. בבדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע, במידה ומבוצעות, ניתן בנוכחות מחלת החיתולית הכפית, להדגים התעבות של החיתולית [17,18]. בדיקות דם – מומלץ לבצע בדיקת שקיעת דם וספירת דם במקרים של כאב לא אופייני או במקרה של כאבים דו-צידיים בשני עקבים באותו חולה, שאז מקור הבעיה יכול להיות במחלת מפרקים סרו-נגטיבית [2,14]. בדיקת הולכה חשמלית (EMG) – ברוב המקרים הבדיקה אינה יעילה או שימושית מאחר ולא ניתן לאשר או לשלול תסמונת התעלה הטארזאלית או כליאה עצבית אחרת כמקור הכאבים באזור העקב, ע"י בדיקת הולכה חשמלית [2]. גורמי הסיכון השמנת יתר ועליה פתאומית במשקל, מאמץ גופני פתאומי לאנשים שאינם רגילים בכך, נעילת נעליים שאינן בולמות זעזועים באזור העקב, שינויים בהרגלי ריצה (תכיפות, משך ומשטח ), תעסוקה או עבודה הכרוכה בעמידה ממושכת, קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל, כל אלו מהווים גורמי סיכון להתפתחות המחלה. קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר מבין כל הנ"ל [19,20]. טיפול בפאסאיטיס פלאנטארית הטיפול במחלת החיתולית הכפית הוא בד"כ טיפול שמרני. הטיפול השמרני מצליח יותר כשמתחילים אותו בסמיכות להופעת התסמינים ובד"כ תוך ששה שבועות מהופעתם. מדרסים - כרית בולמת זעזועים מתחת לעקב ותמיכה לקשת האורכית הפנימית ע"י מדרס מתאים מחומר רך, עוזרים בבלימת עומסים המופעלים על כף הרגל במהלך הליכה, כשהמדרסים המומלצים הם מדרסים המותאמים לחולה לפי מידת גבס או אמצעי התאמה דומה. [2,21]. נעליים מתאימות – יש להמליץ לחולים להימנע מהליכה יחפים על משטח קשה. מומלץ לנעול נעליים עם תמיכה לקשת האורכית הפנימית של כף הרגל, עם ריפוד או סוליה רכה באזור העקב [22]. תרופות נוגדות דלקת לא סטארואידאליות – משמשות במקרה של מחלת החיתולית הכפית כתרופות נוגדות כאב, מאחר ומקור המחלה אינו דלקתי. לכן גם מומלץ להפסיק את מתן התרופות הנ"ל עם שכוח הכאב החד, כדי להימנע מסיבוכי השימוש הממושך בתרופות אלו [2]. הזרקה מקומית של סטארואידים – הזרקה מקומית של סטארואיד בשילוב או ללא שילוב עם לידוקאין עשוי לגרום להקלה מהירה בכאב. זריקה הניתנת מהצד הפנימי של העקב עדיפה על זריקה הניתנת ישירות דרך סוליית כף הרגל למוקד הכאב[23]. אמנם זריקה כזאת יכולה להקל על הכאב, אך יש להימנע ממנה במידת האפשר ולהזריק רק במקרים בהם טיפול שמרני אחר לא עזר, בשל הסיבוכים העלולים להיגרם כולל: ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב, זיהום מקומי באזור ההזרקה ועד לאוסטאומיאליטיס של עצם העקב וקרע יאטרוגני של הפאציה הפלאנטארית בעקבות ההזרקה [3]. יש הטוענים שאין הבדל בתוצאות בין זריקת לידוקאין בלבד לעומת מתן זריקה של סטארואיד עם לידוקאין [23-25]. טיפול פיזיוטרפי - תרגילי מתיחה לגיד האכילס עשויים להקל על כאבים הנובעים ממחלת החיתולית הכפית. רוב החולים הסובלים מהמחלה סובלים גם מקיצור של הגיד הנ"ל ולכן מתיחת של הגיד והארכתו, מקל על התכווצות החיתולית הכפית שקיימת במנוחה בשל מנח הכיפוף הכפי הנגרם בעקבות קיצור גיד האכילס [2,26]. טיפולים פיזיוטרפיים חשמליים שונים, כמו טיפול מקומי עם גלי על שמע ו-TENS, נצפו כיעילים בחלק מהחולים. סד ללילה – סד לילה למתיחה של גיד האכילס והחיתולית הכפית, המונע את הכיפוף הכפי של כף הרגל במנוחה ומחזיק את כף הרגל במנח של כ- 5 מעלות כיפוף גבי ואת הבוהנות גם כן בכיפוף גבי קל, עשוי להפחית משמעותית את כאבי הבוקר, מהם סובלים חולי מחלת החיתולית הכפית [27,28]. גלי הלם חוץ גופיים (Extracorporeal shock wave therapy) – טיפול בגלי הלם חוץ גופיים התרחב בשנים האחרונות לטיפול בבעיות אורתופדיות שונות, כולל הטיפול במחלת החיתולית הכפית. יעילות הטיפול שנויה במחלוקת. קיימות עבודות המראות הטבה משמעותית עם טיפול לעומת עבודות המשוות את הטיפול בגלי הלם חוץ גופיים לטיפול באינבו (placebo) ולא נמצא הבדל משמעותי בתוצאות בין הטיפולים [29-31]. טיפול ניתוחי ניתן להציע טיפול ניתוחי, לחולה הסובל ממחלת החיתולית הכפית , העמידה לכל הטיפולים השמרניים ושסובל מהמחלה למשך יותר מ- 12 חודשים בהם טופל טיפול שמרני מלא. הניתוחים המקובלים כיום הם: חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית פתוחה ובמידה וקיים זיז גרמי – "דורבן" גם חיתוכו, או חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית אנדוסקופית [32,33]. אחוזי ההצלחה בסדרות שונות הם בין 75%-90% [34,35]. לסיכום מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבים באזור התחתון של העקב. התסמין האופייני – כאב באזור העקב בצעדים הראשונים בבוקר, לאחר שינה, או לאחר מנוחה ממושכת. המחלה בד"כ מגבילה את עצמה וחולפת עם הזמן. טיפול שמרני המותחל מוקדם עם הופעת התסמינים , מביא בד"כ לשיפור מהיר במצב החולה. במצבים בהם טיפול שמרני ממושך נכשל, ניתן לבצע ניתוחים שונים העשויים לשפר את מצב החולה בהצלחה . ביבליאוגרפיה 1. Tanz SS. Heel pain. Clin Orthop 1963;28:169-78. 2. DeMaio M, Paine R, Mangine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopaedics 1993;16:1153-63. 3. Lemont H; Ammirati KM; Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93(3):234-7. 4. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle 1994;15:97-102 5. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao EYS. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results AND biomechanical evaluation. Foot Ankle 1992;13:188-95. 6. Brugh AM; Fallat LM; Savoy-Moore RT. Lateral column symptomatology following plantar fascial release: a prospective study. J Foot Ankle Surg 2002;41(6):365-71. 7. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Results of surgery in athletes with plantar fasciitis. Foot Ankle 1986;7:156-61. 8. Amis J, Jennings L, Graham D, Graham CE. Painful heel syndrome: radiographic AND treatment assessment. Foot Ankle 1988;9:91-95. 9. Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ. Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports Med. 1991;19:66-71. 10. Jahss MH, Kummer F, Michelson JD. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: heel pressure studies. Foot Ankle 1992;13:227-32. 11. DuVries HL. Heel spur (calcaneal spur). Arch Surg 1957;74:536-42. 12. Rubin G, Witten M. Plantar calcaneal spurs. Am J Orthop 1963;5:38-55. 13. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 14. Furey JG. Plantar fasciitis: the painful heel syndrome. J Bone Joint Surg 1975;57A: 672-3. 15. Williams PL, Smibert JG, Cox R, Mitchell R, Klenerman L. Imaging study of the painful heel syndrome. Foot Ankle 1987;7:345-9. 16. Intenzo CM, Wapner KL, Park CH, Kim SM. Evaluation of plantar fasciitis by three-phase bone scintigraphy. Clin Nuclear Med 1991;16:325-8. 17. Kier R. Magnetic resonance imaging of plantar fasciitis AND other causes of heel pain. MRI Clin N Am 1994;2:97-107. 18. Kane D, Greaney T, Shanahan M, Duffy G, Bresnihan B, Gibney R, Fitz Gerald O. The role of ultrasonography in the diagnosis AND management of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology 2001;40(9):1002-8 19. Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis. Etiology, treatment, surgical results AND review of the literature. Clin Orthop 1991;266:185-96. 20. Riddle DL; Pulisic M; Pidcoe P; Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg 2003;85-A(5):872-7 21. Martin JE; Hosch JC; Goforth WP; Murff RT; Lynch DM; Odom RD. Mechanical treatment of plantar fasciitis. A prospective study. Am Podiatr Med Assoc 2001;91(2):55-62. 22. Weiner BE, Ross AS, Bogdan RJ. Biomechanical heel pain: a case study. Treatment by use of Birkenstock sandals. J Am Podiatr Assoc 1979;69:723-6. 23. Tsai WC, Wang CL, Tang FT, et al. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(10):1416-21. 24. Miller RA, Torres J, McGuire M. Efficacy of first-time steroid injection for painful heel syndrome. Foot Ankle Int 1995;16:610–2. 25. F. Crawford, D. Atkins, P. Young, AND J. Edwards. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Rheumatology. 1999;38(10):974-977. 26. Di Giovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg, 2003;85-A(7):1270-7. 27. Berlet GC, Anderson RB, Davis H, Kiebzak GM. A prospective trial of night splinting in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis: the Ankle Dorsiflexion Dynasplint. Orthopedics, Nov 2002, 25(11) p1273-5. 28. Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle 1991;12:135-7. 29. Rompe JD; Decking J; Schoellner C; Nafe B. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003;31(2):268-75 30. Weil LS; Roukis TS; Weil LS; Borrelli AH. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, AND a comparison of results to fasciotomy. J Foot Ankle Surg 2002;41(3):166-72. 31. Haake M; Buch M; Schoellner C; Goebel F; Vogel M; Mueller I; Hausdorf J; Zamzow K; Schade-Brittinger C; Mueller HH. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2003;12;327(7406):75. 32. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 33. Anderson RB, Foster MD. Operative treatment of subcalcaneal pain. Foot Ankle 1989;9:317-23. 34. Woelffer KE; Figura MA; Sandberg NS; Snyder NS. Five-year follow-up results of instep plantar fasciotomy for chronic heel pain. J Foot Ankle Surg 2000;39(4):218-23. 35. Jarde O; Diebold P; Havet E; Boulu G; Vernois J. Degenerative lesions of the plantar fascia: surgical treatment by fasciectomy AND excision of the Acta Orthop Belg 2003;69(3):267-74. heel spur. A report on 38 cases.

תודה למיכי. אין לי מה להוסיף. טיטיון.

לפני כמה חודשים שמתי לב שציפורן הבוהן ברגלי - שחורה. לא הלכתי לרופא והציפורן המתה נשרה מעצמה בשלמותה. השבוע קרה אותו דבר ברגל השנייה. מדוע ציפורני הרגליים משחירות ונושרות לי בשלמות (ללא צורך ניתוחי תודה לאל...) ומה הגורם לכך? בתודה דבי.

דבי שלום. עלייך לשמוח שרק הציפורן נשרה ולא כל הרגל...:) בכל מקרה נשמע שאת סובלת מפטרת בציפורניים. פני לרופא עור. בברכה - דר' טיטיון.

כדאי לבדוק את הנעליים , במקרים רבים הסיבה היא נעל קצרה מדי או נעל שאינה "אוחזת" טוב את כף הרגל ולכן כף הרגל יכולה לנוע קדימה והבהונות נחבלות בנעל.

לפני כחודשיים עברתי ניתוח להסרת דורבן. לאחר הניתוח חשתי כי יש לי כאבים חזקים בקרסול ואיני יכולה לדרוך על כף הרגל, זאת למרות שעברו חודשיים של החלמה מוחלטת ומנוחה עפ"י המלצת הרופא המנתח. לאחר מס' בדיקות בינהן מיפןי עצמות , הסתבר כי בעקבות הניתוח חל סיבוך בכלי הדם והרופא המנתח טוען שאין לו טיפול עבורי והפנה אותי לרופא אחר. מאחר ועברתי בין רופאים רבים ברצוני לקבל את חוות דעתך לבעיה שלי והאם היא ניתנת לטיפול כיון שהכאבים פוגעים ברמת התפקוד הפיזית והנפשית שלי. לתשובתך אודה.

חגית שלום. אני מאוד מצטער לקרוא על חוסר ההצלחה של הניתוח אותו עברת. מדברייך אני כמובן לא יכול להגיע לאבחנה לגבי מה גורם לכאבייך. אבחנה מתבססת בעיקר על בדיקה פיזיקלית ושיחה עם החולה ורק אח"כ בדיקות הדמייה. אשמח לקבלך לבדיקה במרפאה לכירורגיית קרסול וכף רגל בבלינסון ולהציע לך בירור או טיפול לפי הצורך. בברכה ובברכת החלמה מלאה ומהירה - דר' טיטיון.

שלום רב, אני סובלת משתי יבלות וויראליות בכפות הרגליים מזה שנה וחצי( יבלת אחת הופיעה לפני חצי שנה)לאחרונה הופנתי לטיפול אצל כירוג פלסטי ע"י לייזר לפי תיאור הרופא הטיפול היה נראה לי מאוד אגרסיבי וההחלמה ממושכת. ברצוני לקבל מידע מפורט לגבי טיפול זה : האם הוא נחוץ? כיצד הוא נעשה בדר"כ ( ע"י הרדמה מקומית/ כללית?), וכו'. כמו כן אשמח לקבל שם של רופא מומחה לתחום זה ( לא ברור לי אם זה שייך לתחום רפואת העור/ נירוגיה/ כירוגיה פלסטית) תודה מראש על העזרה

יעל היקרה. טיפול ביבלות כאלו מתבצע ב"כ ע"י רופא עור. במידה ואין ברירה אחרת הטיפול הוא כירורגי, בלייזר או בכל סכין אחרת (לצורך העניין, אין הבדל משמעותי בין חיתוך בלייזר לבין שימוש בסקלפל). בברכה - דר' טיטיון.

ד"ר נכבד שלום רב, כשבועיים לאחר חבלה בקרסול (שהיתה לי לפני חודשיים) ביצעו בדיקת US. אחד הממצאים: קדמית לפטישון חיצוני אין הדגמה של הרצועה התאלו-פיבולארית קדמית במקומה קיים פגם היפואקוגני חד וברור. ממצא זה מעלה חשד לקרע של רצועה זו. שאלותיי: 1. מה הוא ממצא "היפואקוגני"? 2. האמנם הוא מעיד על קרע כזה ברצועה? 3. אם אכן זה הדבר שעליו הוא מעיד, האם לא היה צריך להיות אישוש לכך ב-MRI? 4. אם לא מוזכר דבר כזה ב-MRI, האם אני יכולה "לישון בשקט" ולדעת שאין לי קרע ברצועה? 5. האם ממצא זה מסביר את הכאב שעדיין יש לי בקרסול למרות הזמן שחלף ולמרות חסרונו של ממצא כזה ב-MRI? תודה רבה מראש, רננה

רננה שלום. 1. מה הוא ממצא "היפואקוגני"? - ממצא שלא מחזיר את אותה עוצמת קול של מה שמוחזר מסביבו, יוצר כמו "חור" בUS ומייצג קרע של רצועה גיד או שריר. 2. האמנם הוא מעיד על קרע כזה ברצועה? - בד"כ כן. 3. אם אכן זה הדבר שעליו הוא מעיד, האם לא היה צריך להיות אישוש לכך ב-MRI? - בד"כ לא. צריך בדיקה קלינית טובה וצילומי סטרס. 4. אם לא מוזכר דבר כזה ב-MRI, האם אני יכולה "לישון בשקט" ולדעת שאין לי קרע ברצועה? לא. בדיקת הדמיה היא רק בדיקת הדמיה ולא חברת ביטוח. צריך בדיקה קלינית טובה וצילומי סטרס. 5. האם ממצא זה מסביר את הכאב שעדיין יש לי בקרסול למרות הזמן שחלף ולמרות חסרונו של ממצא כזה ב-MRI? - או שכן או שלא. צריך בדיקה קלינית ... אין בעד מה, תהי בריאה. דר' טיטיון.

אבקש לבקש הסבר למינוח הבא שבני קיבל מרופא : " יציבה רגישה מעל אספקט המדיאלי. " תודה !!

שלום לך, ממש לא רופאה, אבל נראה לי שיש איזושהי בעיה בהגדרה שלך - אני לא בטוחה שיש מינוח כזה "יציבה רגישה". יש "רגישות מעל /ב אספקט מדיאלי של הקרסול, וישי - קרסול יציב/לא יציב , אני ממש לא בטוחה שיש שילוב בין ששניים. בכל מקרה, האספקט המדיאלי הוא האזור הפנימי של הקרסול. רגישות בו היא בד"כ באזור פטישון פנימי או הגשר של כף הרגל.

דנה תודה, לא אני המצאתי את הכתוב, זו העתקה מרישום הרופא.

אני בת 57 וסובלת לאחרונה מכאבים חזרים בכף הרגל (העליונה ובצד). הכאבים מתחילים מייד בבוקר כשאני קמה מהמיטה ומנסה לדרוך. עלי לציין שבעבר היה לי דורבן - אבל הוא חלף. הכאבים מלווים בנפיחות הרגל (במיוחד השמאלית). כמו כן יש לי באחת האצבעות בליטה של עצם (אמרו שאפשר להוריד ואפשר לא). הבליטה לוחצת כשאני לובשת נעליים ורואים אותה בבירור. קשה לי ממש ללכת מה גורם לכך ומה לעשות? בתודה דבי.

דבי שלום. כאבים בבוקר בדריכה ראשונה אופיניים לבעיות דלקתיות אל לפאסאיטיס פלאנטארית אם כי פאסאיטיס כזאת לא כואבת באזור שאת מתארת. למעשה אין לי אפשרות להמליץ לך על טיפול ללא בדיקה מסודרת ובדיקות הדמייה לפי הצורך . לכן אני ממליץ לך לפנות לבדיקת אורתופד העוסק בכירורגיית קרסול וכף רגל באזור מגורייך. אישית אשמח לקבלך לבדיקה במרפאה לכירורגיית קרסול וכף רגל בבלינסון. בברכה - דר' טיטיון.

שלום לחברה שלי יש ציסטה בכף רגל ימין בגודל: 9.8*6 מ"מ עם תוכן נוזלי מעט עכור שאינו ווסקולרי. לפני שנתיים רופא אורטופד שאב לה את הנוזלים וכעת זה קצת גדל ובולט מהרגל. האם אפשר לקבל חוות דעת כללית לגבי טיפולים והאם יש אפשרויות לטיפול ללא ניתוח? תודה מראש חיה יאיר

חיה שלום. הטיפול המוצלח היחידי וגם אז לא ב-100% = ניתוח ! בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב, מזה כחודשיים אינני מרגישה את פינת הבהונות ברגליים. אני מלצרית ונמצאת הרבה על הרגליים, ונועלת נעליים כבדות. איני יודעת אם יש קשר בין הדברים, ואשמח לקבל מידע. תודה

עדי שלום. אין לי מידע ספציפי על הקשר בין עבודת מלצרות עם נעליים כבדות לחוסר תחושה בפינת הבהונות (שאין לי מושג היכן נמצאת הפינה הזאת) בכל מקרה נשמע שאת עובדת הרבה על הרגליים עם נעליים לא טובות. אולי הנעליים לוחצות? אולי צריך נעל אחרת ומדרסים שיורידו את העומסים מנקודות לחץ? אולי יש בעיה אחרת? פני לבדיקת אורתופד באזור מגורייך. בברכה - דר' טיטיון.

שלום דר', בעלי טוען כי היו לו כאבים בכף הרגל כמספר ימים ויומיים לאחר מכן אמר ששורף לו (באמצע הכף\מה זה יכול להיות לדעתך? תודה מראש.

גלית שלום. קשה לענות ברצינות על שאלה כזאת. זה יכול להיות כל דבר וצריך לבדוק. אני ממליץ לך לשלוח את אישך לאורתופד באזור מגוריכם. בברכה - דר' טיטיון.

לכל מי שיכול לייעץ: בימים האחרונים יש לי כאבים די חזקים בשוק של רגל ימין (החלק שבין הברך לכף הרגל), כתוצאה ממאמץ יום- יומי קבוע. הדבר לא קרה בעבר - לא כתוצאה מפעילות ספורטיבית שעשיתי, ולא כתוצאה מעבודה מאומצת. אומנם, נתפסו השרירים - אך גם השתחררו, וזה טבעי לחלוטין. פה, עם כל מאמץ קטן, אני חש כאב שממשיך להקרין הלאה במשך השעתיים שלאחר מכן. לא נראה לי שזה שריר תפוס, כי הכאב היה עובר אחרי יומיים. בשלב מסויים הדבר מפריע לי גם בנהיגה - יש לי כאב ברגל גם בלחיצה על הגז ועל הברקס. לפני מספר ימים, כאב לי האזור גם כשישבתי ללא תזוזה - כשבמצב כזה אמורה להיות הקלה בדרך כלל... ברגל שמאל אין לי כל כאב (שהיא הרגל הדומיננטית, אני שמאלי). האם מספיק למרוח איזו משחה או ללכת לרופא אורטופד שיבדוק? זו דלקת? יותר מזה? אשמח לתגובות מהגולשים והמומחים מנהלי הפורום. תודה רבה.

shefkef שלום. יתכן שיש קרע בשריר או בעיה אחרת, הייתי ממליץ לך בחום לפנות לבדיקת אורתופד באזור מגוריך ולא להזניח. בברכה - דר' טיטיון.

אני בת 50 סובלת מכאבים נוראים בכף רגל שמאל בצילום אובחן ניוון במפרק דו צדדי הומלץ מדרסים ללא שיפור כלל אני סובלת מאוד אינני יכולה לדרוך אני צולעת וכואבת מה לעשות תודה ציונה

ציונה שלום. לצערי אני לא יכול להבין ממה שכתבת מה בעייתך המדוייקת ולכן לא אוכל להציע לך טיפול מעבר למה שכב קיבלת. עלייך לפנות להמשך בירור וטיפול אצל אורתופד העוסק בכירורגיית קרסול וכף רגל. אשמח לקבלך לבדיקה במרפאה לכירורגיית קרסול וכף רגל בבלינסון, לבידקה וטיפול לפי הצורך. בברכה - דר' טיטיון.

תודה לך ד"ר האם ניתן להגיע אליך דרך קופת חולים כללית {מושלם}? אם כן אשמח להגיע אם אפשר לקבל מספר טלפון לתיאום תור. תודה ציונה

בנוסף לשאלתי הקודמת, אשמח לדעת כמה זמן אחרי פציעה כקרע בקרסול,ניתן לשוב ולהתעמל ? האם מותר לי לעשות ארובי, ספינינג? האם רצוי לנעול נעל מסויימת ? או לחבוש את הרגל בהתעמלות? האם להמשיך גם אם כואב? וכדומה שוב תודה יעל

יעל שלום. קשה לתתלך תשובה טובה כי לא בדקתי אותך אבל בעקרון חזרה לפעילות חלקית עם מגן קרסול מסוג AIR SPORT או AIR CAST לאחר כחודש וחצי ולפעילות מלאה לאחר כ-שלושה חודשים אם הכל בסדר. מומלץ נעליים נוחות ואם יש נטייה לנקעים חוזרים התאמת מדרס מתאים שבד"כ במצבים כאלו מדרסים ביאומכנים או מדרסים שישנו את זוית הפגיעה של העקב בקרקע יכולים להיטיב. בברכה - דר' טיטיון.

שלום ד"ר ברצוני לדעת איזה סוג צילום מראה באופן הכי ברור ,נכון וטוב את מצב רצועת הקרסול והקרסול בכלל לאחר הורדת גבס-עקב חשד לקרע ברצועת הקרסול? (האם MRI האם אולטרסאונד? צילום אחר?) תודה מראש יעל

שלום יעל, ממש לא רופאה, אבל אנסה לתת כיוון. אולטרה-סאונד הוא בדיקה אמינה, אבל צריכה להתבצע על-ידי רופא מיומן. במקרה של רופא מיומן ושאלה מוגדרת שתישאל לגבי המצב של הרצועה (וגם לגבי גידים, אגב) - נראה לי שתשובת אולטרה- סאונד יכולה לתת לך את המידע שאת מבקשת לאחר הסרת הגבס. מובן, שאם את עדיין עם גבס על הרגל - אין אפשרות לUS, וMRI הוא האלטרנטיבה. באשר ל"מצב הקרסול בכלל" - כלומר אם את רוצה לדעת מה המצב של עצמות או רקמות רכות אחרות שאינן רצועות או גידים - US לא יכול לתת את המענה ואז MRI הוא התשובה.

יעל שלום. ראשית קראי את מה שכתבה דנה כי הכל נכון. שנית לפני שהייתי רץ לבדיקות הדמייה הייתי מבצע בדיקה פיזיקלית לבדוק אם הקרסול יציב ואם יש או אין רגישות ובמידה ויש חוסר יציבות לאיזה כיוון החוסר יציבות. לאחר מכן הייתי שוקל לפני כל ה-MRI/US ביצוע צילום רנטגן של הקרסול בסטרס לראות אם יש חוסר יציבות שניתן להדגימו רנטגנית. בברכה - דר' טיטיון.

לאחר בדיקה חוזרת של US ניתן היה להסיק שיש קרע ברצועת הקרסול. חלה הדרדרות אחרי שלושה שבועות עם גבס מתנפח, (12 שעות ביום) מה הטיפול היעיל? האם יש צורך במקרים כאלה לניתוח? אם כן, איזה ניתוח? תודה רבה טל

מה הבדל בין שבר מאמץ ברגל מדרגה 1 לדרגה 2? מה עושה את ההבדל והאם הטיפול להחלמת השבר שונה?

eyal_ שלום. שבר כזה הוא שבר שניתן לראות בצילום. אין הבדל בטיפול. בברכה - דר' טיטיון.

כאבים ליד גיד אכילס למעלה משנה - עד כדי צליעה, נאמר לי שזה נקרא "בורסה" - מה זה? כיצד יש לטפל בזה?

מהי קאווס בכפות הרגלים ?

אייל שלום. בד"כ הכוונה לקשת אוכית פנימית גבוהה מידי. ההפך מ"פלאטפוס" המפורסם. בברכה - דר' טיטיון.

ד"ר טיטיון שלום רב! כפי שכתבתי בנושא זהו המצב , אני משתמשת במדרסים לתמיכה שקיבלתי דרך קופת החולים, והמצב ללא שינוי הכאבים והשריפה בכף הרגל גוברים בעיקר בעת הליכה ומקרינים לזרת והאמה והמצב לא מאפשר לי להמשיך ללכת. בצילום שעשיתי נאמר לי שהיתה צניחה של איזור האצבעות כלפי מטה עקב "נעלים לא מתאימות שנעלתי בהיותי קטנה", האם זה כך אינני יודעת! אורטופד אמר לי שאין מה לעשות. האם נגזר עלי לסבול? אודה על תשובתך ועזרתך.

סיגל היקרה. לא אוכל לדעת אם נגזר עלייך לסבול אך בד"כ זה לא כך. יש מצבים עצביים מקומיים שיכולים לגרום לתופעה שאת מתארת ואם טיפול שמרני לא עוזר ניתן לטפל בזה באופן ניתוחי. אשמח לקבלך לבדיקה במרפאה לכירורגיית קרסול וכף רגל בבלינסון, ולפי תוצאות בדיקה מסודרת ובדיקות עזר לפי הצורך, להציע לך טיפול. בברכה - דר' טיטיון.

שלום יש לי בעית רגלים שמכונת קלאפס-פוט יש לי בעיות עזות ברגליים , ובנוסף גם בגב... אני עכשיו משרת בצבא.... על פרופיל 64 השבוע אני רואה רופא בתקווה שהוא יפנה אותי לאורטופד כלומר רופא מומחה ויוריד לי אותו ל-45 מה הסיכוי שכך זה יהיה ? תודה מראש....

איציק שלום. לא יודע. בברכה - דר' טיטיון.

שלום איציק, קלאב-פוט, כמו הרבה דברים, יש ברמות שונות. יש קלאב פוט קל, בינוני, קשה, קשה מאד. יש כאן שני מישורים: א. מישור אחד זה הפרופיל הצבאי. ממכתבך התרשמתי שאתה מעוניין שיורידו לך את הפרופיל הצבאי. זה לגיטימי בעיניי. יתכן שאתה מעוניין בכך, מאחר שהתפקוד במילוי תפקידך הנוכחי הוא קשה בגלל מצב הרגליים. ב. המישור התפקודי - אני מתאר לעצמי שאתה תשמח לדעת שניתן ליצור מצב שבו הרגליים שלך יתפקדו טוב יותר, ואף הרבה הרבה יותר טוב. כדי להביא לשיפור זה, צריך לראות אותך. בשביל בדיקה מקיפה יותר, חשוב שתביא את הנעליים שאתה משתמש בהם, ממצאי בדיקות שעברת. הבדיקה אינה כרוכה בתשלום ולא מחייבת אותך בשום צורה. בברכה, יעקב חיים וינברג - מומחה לפתרון בעיות רגליים www.footsupport.co.il

יעקב חיים וינברג ידידי. אני בטוח שאתה צודק בכך שהמישור התפקודי - שניתן ליצור מצב שבו הרגליים של איציק יתפקדו טוב יותר, ואף הרבה הרבה יותר טוב. בעזרת התאמת מדרסים וכ"ו. אך לא זאת היתה השאלה. החייל רוצה להוריד פרופיל מ-64 ל-45. גם ככה הוא ג'ובניק וזה לא ממש משנה אם הפרופיל 64 או 45. עם החייל איציק היה רוצה עזרה אמיתית, היה פונה לקבלת עזרה ולא לועדה להורדת פרופיל. תקן אותי אם אני טועה....:) יש לא מעט אנשים, (כולל עבדך הנאמן), שלא הולכים לועדות הורדת פרופיל אלא עושים כל מה שניתן כולל התאמת מדרסים נעליים וכ"ו כדי לאפשר לעצמם שירות צבאי פרודוקטיבי במסגרת יחידו השדה. בברכה - דר' טיטיון.

מהי שחיקת סחוס ?

יעל שלום. סחוס כמו כל חומר אחר שיש עליו כל הזמן עומסים נשחק עם הזמן. ככה זה.

שלום דר אני בן 43 לפני כ-14 שנני עברתי קיבוע קרסול שמאל TRIPIE ARTHRODESIS לפני כשנה החלו כאבים גם בברך ובקרסול לאחר מספר טיפולים שכללו זריקות ערכתי מספר בדיקות ובינהם C-T שינויים היפרטרופים וסקלארוטיים במקום ובמפרק אין עדות להרס אוקולקציה מקומי חיבור חלקית בעצמות המתאים לFUSSION הומלץ לי על ניתוח קיבוע קרסול אבקש לדעת מה המשמעות של ניתוח מסוג זה מה התהליך וכמה זמן נידרש להחלמה בתודה מראש

אריה שלום. משמעות הניתוח היא שהקרסול לא יזוז. ובתקווה שזה ימנע ממך כאבים בקרסול. מצד אחד זה דבר טוב שלא יהיו לך כאבים בקרסול מצד שני זה יעלה את העומס המופעל על שאל המפרקים, ברך כף רגל וכ"ו ולכן עלול להחמיר את הכאבים במקומות אחרים. לגבי ההחלמה זה תלוי בטכניקה הניתוחית, אבל הייתי אומר שבממוצע לא פחות מ- 3 חודשים, ובדרך כלל יותר. בברכה - דר' טיטיון.

עלי לעבור ניתוח hallus valgus . קראתי שקיימות טכניקות חדישות לניתוח המקצרות את זמן ההחלמה ואף כרוכות בפחות כאב. אשמח לדעת באלו מרכזים רפואיים או מי הרופאים המיישמים שיטות אלו.

תרזה שלום. יש שיטות "מיקרו-כירורגיות" המקובלות ומבוצעות ע"י פודיאטרים מסויימים. לא ידוע לי על שום אורתופד מומחה לכירורגיית קרסול וכף רגל שמשתמש בשיטות אלו בארץ. יש פודיאטר אחד שידוע לי שמשתמש בשיטות כאלו, נסי לפנות אליו. הוא לא עובד דרך קופת חולים עד כמה שידוע לי. ד"ר דוד הרן - פודיאטריסת - 03-6194315 כתובת אתר - www.david-harow.co.i בברכה - דר' טיטיון.

תודה רבה. אני מאד מתלבטת בנושא ועזרת לי מאד. אגב, השתתפת בניתוח קרסול של בני לפני כשלוש שנים וחצי בעקבות תאונה והניתוח בוצע בהצלחה רבה.

תרזה שלום. אני מאוד שמח לשמוע שבנך בסדר ושהייתי שליח טוב במקרה שלו. אשמח לקבלך לבדיקה במרפאה לכירורגיית קרסול וכף רגל בבלינסון וליעץ לך לגבי בעיות כף הרגל שלך במידה והנך מעוניינת. בברכה - דר' טיטיון.

שלום דוקטור אני רוצה לדעת מה פירוש של בדיקת רנטגן של הקרסול , נכתב קרסול שמאל ממצא משמעותי מה זה אומר ? אני רוצה לציין כי אני סובלת בקביעות מנפיחות קשה בקרסול השמאלי בעיקר באזור העצם שבצד וכאבים קשים כל הזמן עם קושי בהליכה על הרגל השמאלית תודה על התשובה

עדן שלום. לצערי זה לא אומר כלום. איזה ממצא? איפה הוא וכ"ו. בברכה דר' טיטיון

מזה זמן אני סובלת מהתכווצויות שרירים בכף הרגל,שמלווים בכאבים עזים במיוחד באזור אצבעות הרגלים (שמתכווצות ומתעוותות), במיוחד בזמן מנוחה ושינה. מה עושים? תודה

נילי שלום. אין מנוס מפניה לבדיקה וטיפול בהתאם. בברכה - דר' טיטיון.

להלן ממצאים סריקה טומוגרפית ממחושבת של פרק קטף שמאל. המפרק האקרומיו קלויקולרי תקין. הקורקואיד פרוצס והגלנואיד תקינים. מצב לאחר שבר בראש ההומרוס עם דפורמציה קשה של שולי עצם. המרווח בן הקורקואיד וראש ההומורוס מוצר מאוד. רציתי לדעת מה משעמות הדבר...ואם דבר זה מצריך ניתוח?... תודה רבה מחכה לתשובה..!

DH שלום. פורום זה עוסק בבעיות קרסול וכף רגל ולא בבעיות כתף. לא ניתן לפי שאלתך להחליט על ניתוח ולא לפי פיענוח CT. רק לאחר בדיקה קלינית אורתופדית ומעבר על בדיקות ההדמייה ניתן להמליץ על טיפול. ממליץ לך לפנות לאורתופד באזור מגוריך. בברכה - דר' טיטיון.

אני בת 18.5 (לפני גיוס) הייתי בפעילות אירובית עמוסה ואינטנסיבית במשך חודש מהבוקר עד 7-8 בערב אחרי שלא יכולתי על הרגליים איבחנו במיפוי עצמות שישלי שיברי מאמץ בדרגה 1 ו 2 בשתי הרגליים בטיביה בירכיים ובקרסוליים אני נחה( לא נחה ) כבר 3 חודשים ועדיין ישלי כאבים עשיתי בדיקת צפיפות העצם וישלי ירידה קלה עד בינונית בצפיפות בעמוד השידרה ואוסטאופורוזיס בחוליה אל 4 יש לציין שאני בפעילות מילדות ורוקדת כל הזמן מייוכל לעזור לי והאם יכול להיות צפיפות בגילי

ראשית אני מאחלת לך שתמיד תמשיכי לרקוד מתוך בריאות איתנה. לשאלתך לגבי אוסטיאופורוזיס בגילך, בוודאי ובוודאי, למשל בביה"ח דנה (איכילוב ילדים) קימת מחלקה אורטופדית ילדים ושם יש מומחה לאוסטיאופורוזיס ילדים ונוער. לעיתים הבעיה היא תורשתית ואז הבעיה היא גדולה יותר, ולעיתים זה קורה דווקה בגיל הצמיחה ולאחמ"כ הבעיה חולפת. ד.א. כמדומני שבבתי"ח נוספים בארץ קיימים מומחים כנ"ל. לגופו של עיניין: באפשרותך לעזור לעצמך, קיים היום בשוק תוסף תזונה בשם וונדר או וונדר מומיו וכמדומני שניתן להשיגו בכל בתי המרקחת הטבע בארץ, בניו פארם וודאי כי שם אני רכשתי, המוצר הזה מלבד לטיפולו בדלקות וכאבי פרקים הוא דבר נפלא ומיוחד לכל בעיות העצמות והחוליות,מאחה בונה מחזק, הרוסים מקירים עוב את יעילות הוונדר מומיו. ידוע לי על שני קרובי משפחה שהיו להם בעיות עם איחוי עצם אחת לאחר שבר ואחד לאחר תעונה (ריסוק) והוונדר מומיו הביא ליחוי שלם ומהיר. שירות הלקוחות של החברה 1700-70-31-70 לדעתי איילה שווה לנסות. נ.ב. אני כותבת לך את כתובת האימייל של החברה כפי שמופיע על האריזה

שלום, אני בת 37,סובלת מכאבים מאד לא נעימים בכף הרגל (ימין). ככל הנראה מתקיים תהליך של "דורבן" שכרגע נמצא בשלב הדלקת...אני מורחת וולטרן פעמיים ביום בעצת הרופא ומרגישה שזה רחוק מלתת מענה לבעיה - שהיא הרבה יותר עמוקה.אבי סובל מדורבן כבר שנים ואני נוכחת בהחמרה ובאיכות החיים שלו שהידרדרה - וזה מאד מדאיג אותי. אני מבקשת המלצה לטיפול הכי אפקטיבי שקיים היום ברפואה - שיגש ישר לשורש הבעיה ולא משהו הדרגתי ..בבקשה - פתרון יעיל ומהיר? תודה רבה

א. שלום. מצורף מאמר שכתבתי בנושא. אם לאחר קריאת המאמר עדיין יש שאלות אשמח לענות. בברכה - דר' טיטיון. אבחון וטיפול במחלת החיתולית הכפית (Plantar Fasciitis ) – " דורבן". יחזקאל טיטיון*, מוטי קסטנר, אברהם בכר, משה סלעי. המחלקה האורטופדית, השירות לכירורגית קרסול וכף הרגל*, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, פתח תקווה הקדמה ומבוא חולים רבים פונים למרפאת רופא המשפחה, אורתופד, ראומאטולוג או פודיאטר, בשל כאבים באזור התחתון של העקב. תלונה זו שכיחה מאוד והמחלה יכולה להופיע מגיל ילדות ועד גיל קשיש, אם כי שכיח יותר שהמחלה מופיעה בנשים בגיל העמידה ובגברים העוסקים בספורט ריצה. השכיחות של המחלה היא כ – 10% באוכלוסיה הכללית וכ – 10 % מהעוסקים בספורט ריצה [1,2]. שמות רבים ניתנו למחלה כולל: מחלת החיתולית הכפית (PLANTAR FASCIITIS), עקב אצן (JOGGER’S HEEL), עקב טניס (TENNIS HEEL), עקב שוטר (POLICEMAN’S HEEL) , עקב זיבה (GONORRHOEAL HEEL). כינוי עברי עממי למחלה הוא "דורבן" על שם הזיז הגרמי שנראה לעיתים בצילומי הרנטגן של החולים במחלה. ריבוי השמות והכינויים נובע מהבנה לקויה של הרופאים המטפלים, לגבי מקור המחלה וסיבת הכאב [2]. סיבת הכאב היא ככל הנראה, ניוון (Degeneration ) של קולאגן (אליה מתייחסים לעיתים בטעות כ-"דלקת כרונית") באזור מוצא החיתולית הכפית (Plantar Facia ) בגבשושית התיכונה של עצם העקב. באזור ניוון הקולגן רואים איבוד של המשכיות הקולאגן, עם עליה בכמות הרקמה החיבורית והוואסקולאריות באזור, עם נוכחות מוגברת של פיברובלסטים, ללא נוכחות מוגברת של תאי דלקת הנצפים בתהליך דלקתי. סיבת הניוון היא קרעים זעירים חוזרים ונשנים של החיתולית הכפית, הנגרמים בקצב מהיר יותר מיכולת הריפוי המקומי של הגוף [3] (תמונה 1). תפקיד הרופא המטפל בחולה הסובל מהמחלה, הוא אבחון נכון של הבעיה וטיפול בהתאם. בטיפול המתחיל מוקדם או בסמיכות להופעת התסמינים, רוב החולים עשויים להבריא תוך כ- 6 שבועות [4]. על הרופא להביא בחשבון את העובדה, שאמנם מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה לכאבים באזור התחתון של העקב, אך יש לשלול בעיות אחרות העלולות לגרום לכאבים דומים. גורמי המחלה לחיתולית הכפית תפקיד חשוב בשמירת תפקוד הקשת האורכית הפנימית בכף הרגל. קרע ספונטאני או מכוון (בניתוח) של החיתולית הנ"ל, עלול לגרום לצניחת הקשת האורכית הפנימית ולהשטחת כף הרגל ולעיתים גם לכאבים בעקבות כך בקשת האורכית החיצונית של כף הרגל [5,6]. מוצא החיתולית ברובו מהגבשושית התיכונית של עצם העקב במשטחה הכפי. המבנה מתפרש בצורת מניפה קדימה ומתחבר דרך מספר שרוולים, במספר תאחיזות, בכיוון הכפי של המפרקים בין ראשי עצמות המסרק לבסיסי הגלילים המקורבים של הבהנות ולאזור מעטפת הגידים המכופפים שם (ציור 1). במהלך מחזור ההליכה, בכל צעד בשלב הדריכה המלאה (STANCE) קיימת מתיחה של החיתולית הכפית. יש מצבים בהם המתיחה החוזרת הנ"ל עלולה לגרום לקרעים זעירים בחיתולית ולתופעת הניוון שתוארה קודם (ציור 2) [7]. ביאופסיה מאזור זה מראה שגשוג של פיברובלאסטים ורקמה גרגירמתית (granulomatous) כרונית [2,7], כמו כן ניתן לראות הבדל בעובי החיתולית בין חיתולית בריאה כ- 3 ממ' עובי גבי-כפי, לעומת עד 15 ממ' במחלת החיתולית הכפית במצבה הקשה [7]. מצבים הגורמים להגבלה בכיפוף גבי (DORSIFLEXION) של כף הרגל כמו מצב בו יש קיצור של גיד האכילס, גורמים לעומס יתר לחיתולית הכפית. במצב בו קיימת מחלת החיתולית הכפית, יש נטייה של כף הרגל להיות בכיפוף כפי בזמן מנוחה, דבר המקל על המתח באותה חיתולית ומקל על הכאב. במשך זמן המנוחה, החיתולית הרפויה מתכווצת יחסית. בקימה מהמנוחה או משנת לילה יש הפעלת מתח על החיתולית המכווצת והכאבים מוחמרים שוב [8,9]. המבנה של העור והשומן התת עורי באזור העקב מותאם לבלימת זעזועים ומניעת שחיקה. העור בסוליית כף הרגל הוא עבה יותר מהעור במקומות אחרים בגוף והוא בנוי בצורת חלת דבש של מחיצות פיברובלאסטית המחוברות אחת לשניה. בין העור לעצם העקב כלואות בועיות השומן התת עורי באזור. מבנה זה משמש כבולם זעזועים בזמן פגיעת העקב בקרקע, בזמן מחזור ההליכה (HEEL STRIKE). עובי שכבות השומן התת עורי בגוף יורד בגיל העמידה, לכן העומס באזור העקב גדול יותר לאחר גיל 40 ושכיחות הכאבים באזור עולה עם הגיל [10]. מהו ה"דורבן"? לעיתים נראה בצילום רנטגן של עקב החולים הסובלים ממחלת החיתולית הכפית זיז גרמי ( תמונה 1) שזהו גבשושית גרמית שהיא הארכה של הגבשושית הכפית של עצם העקב. זיז כזה ניתן לראות ב- 15%-25% מהאוכלוסיה הכללית, גם בבריאים שלא סובלים ממחלת החיתולית הכפית. שכיחות ההופעה הרנטגנית של הזיז עולה עם הגיל והמשקל [11,12]. הזיז הגרמי או ה"דורבן" אינו קשור לחיתולית הכפית כי אם לגיד מכופף הבוהנות הקצר (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) ולכן קיים גם היום ויכוח לגבי הקשר בין מחלת החיתולית הכפית לנוכחות רנטגנית של "דורבן" [13]. קיים קשר נסיבתי, מאחר וניתן לראות שב- 50% מחולי מחלת החיתולית הכפית, קיים זיז גרמי כזה בצילום רנטגן של העקב. יתכן שבמצב שקיימת מחלת החיתולית הכפית קשה עם התעבות משמעותית של החיתולית הכפית, אזי נוכחות של "דורבן" מחמירה את מחלת החיתולית בשל חיכוך מקומי של החיתולית עם אותו זיז גרמי [2]. אבחנה אבחון מחלת החיתולית הכפית מבוצע בעזרת ראיון רפואי ובדיקה גופנית. בדיקות מעבדה והדמיה יש לבצע רק במידה והאבחנה אינה ברורה ויש צורך לשלול גורם אחר לכאב. החולה מתאר כאב באזור הגבשושית התיכונה של עצם העקב. הכאב המתואר קשה יותר בצעדים הראשונים, לאחר מנוחה ממושכת או שנת לילה. לעיתים הכאב קשה עד כדי כך, שהחולה יכול לדרוך רק על קדמת כף הרגל בצעדיו הראשונים בבוקר. לאחר מספר צעדים הכאב פוחת. הכאב הקשה בבוקר שמשתפר בהמשך, אופייני למחלת החיתולית הכפית. כאב שמחמיר בהליכה או במאמץ אופייני יותר לשבר מאמץ בעצם העקב או לכאב על רקע הילכדות עצב כמו בתסמונת התעלה הטארזאלית. כאבי לילה אינם אופייניים למחלת החיתולית הכפית ודורשים בירור לשלילת גורמים אחרים לכאבים באזור העקב כמו גידול, זיהום, וכאב ממקור עצבי. כמו כן יש לברר עם החולה את מצבו הכללי ומחלות נוספות כמו סוכרת (הגורמת לנאורופאטיה) או מחלות מפרקים סרונגטיביות [2,14]. בבדיקה הגופנית ניתן להתרשם מרגישות ממוקמת באזור הקדמי-פנימי של העקב. לעיתים גם קיימת נפיחות מקומית באזור הנ"ל. ב- 78% מהחולים ניתן להבחין בקיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל בשל כך [2,8]. אם בבדיקה הגופנית מופק כאב באזור אחר מהנ"ל, כנראה שמקור הכאב הוא לא במחלת החיתולית הכפית. כאב שמופק במרכז העקב או באזור האחורי של העקב נובע בד"כ מחבלה, ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב או דלקת באמתחת (Bursa) אחורית [2]. במידה וכאב מופק בבדיקת ניקוש (TINEL’S TEST) באזור הפנימי של העקב, יתכן שהבעיה נובעת מכליאה של עצב או תסמונת התעלה הטארזאלית (תמונה 2). במידה והכאבים מפושטים בעקב ולא ממוקמים באזור אחד שלו, יש לשלול שבר מאמץ בעצם העקב [2]. בדיקות הדמיה יש לבצע לצורך שלילת סיבות אחרות הגורמות לכאבים באזור העקב, שהן לא מחלת החיתולית הכפית. צילום רנטגן – יבוצע לשלילת שבר מאמץ, כיבים בעצם העקב בשל דלקת אמתחת קשה, או בעיה גרמית אחרת [1]. מיפוי עצם – יכול להיות לעזר בהדגמת שבר מאמץ בעקב במידה ולא הודגם בצילום רנטגן. מעבר לכך אינו מועיל באבחנת מחלת החיתולית הכפית [15,16]. בדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע – אין הטוויה לשימוש בבדיקות אלו לאבחון או שלילת מחלת החיתולית הכפית. בבדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע, במידה ומבוצעות, ניתן בנוכחות מחלת החיתולית הכפית, להדגים התעבות של החיתולית [17,18]. בדיקות דם – מומלץ לבצע בדיקת שקיעת דם וספירת דם במקרים של כאב לא אופייני או במקרה של כאבים דו-צידיים בשני עקבים באותו חולה, שאז מקור הבעיה יכול להיות במחלת מפרקים סרו-נגטיבית [2,14]. בדיקת הולכה חשמלית (EMG) – ברוב המקרים הבדיקה אינה יעילה או שימושית מאחר ולא ניתן לאשר או לשלול תסמונת התעלה הטארזאלית או כליאה עצבית אחרת כמקור הכאבים באזור העקב, ע"י בדיקת הולכה חשמלית [2]. גורמי הסיכון השמנת יתר ועליה פתאומית במשקל, מאמץ גופני פתאומי לאנשים שאינם רגילים בכך, נעילת נעליים שאינן בולמות זעזועים באזור העקב, שינויים בהרגלי ריצה (תכיפות, משך ומשטח ), תעסוקה או עבודה הכרוכה בעמידה ממושכת, קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל, כל אלו מהווים גורמי סיכון להתפתחות המחלה. קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר מבין כל הנ"ל [19,20]. טיפול בפאסאיטיס פלאנטארית הטיפול במחלת החיתולית הכפית הוא בד"כ טיפול שמרני. הטיפול השמרני מצליח יותר כשמתחילים אותו בסמיכות להופעת התסמינים ובד"כ תוך ששה שבועות מהופעתם. מדרסים - כרית בולמת זעזועים מתחת לעקב ותמיכה לקשת האורכית הפנימית ע"י מדרס מתאים מחומר רך, עוזרים בבלימת עומסים המופעלים על כף הרגל במהלך הליכה, כשהמדרסים המומלצים הם מדרסים המותאמים לחולה לפי מידת גבס או אמצעי התאמה דומה. [2,21]. נעליים מתאימות – יש להמליץ לחולים להימנע מהליכה יחפים על משטח קשה. מומלץ לנעול נעליים עם תמיכה לקשת האורכית הפנימית של כף הרגל, עם ריפוד או סוליה רכה באזור העקב [22]. תרופות נוגדות דלקת לא סטארואידאליות – משמשות במקרה של מחלת החיתולית הכפית כתרופות נוגדות כאב, מאחר ומקור המחלה אינו דלקתי. לכן גם מומלץ להפסיק את מתן התרופות הנ"ל עם שכוח הכאב החד, כדי להימנע מסיבוכי השימוש הממושך בתרופות אלו [2]. הזרקה מקומית של סטארואידים – הזרקה מקומית של סטארואיד בשילוב או ללא שילוב עם לידוקאין עשוי לגרום להקלה מהירה בכאב. זריקה הניתנת מהצד הפנימי של העקב עדיפה על זריקה הניתנת ישירות דרך סוליית כף הרגל למוקד הכאב[23]. אמנם זריקה כזאת יכולה להקל על הכאב, אך יש להימנע ממנה במידת האפשר ולהזריק רק במקרים בהם טיפול שמרני אחר לא עזר, בשל הסיבוכים העלולים להיגרם כולל: ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב, זיהום מקומי באזור ההזרקה ועד לאוסטאומיאליטיס של עצם העקב וקרע יאטרוגני של הפאציה הפלאנטארית בעקבות ההזרקה [3]. יש הטוענים שאין הבדל בתוצאות בין זריקת לידוקאין בלבד לעומת מתן זריקה של סטארואיד עם לידוקאין [23-25]. טיפול פיזיוטרפי - תרגילי מתיחה לגיד האכילס עשויים להקל על כאבים הנובעים ממחלת החיתולית הכפית. רוב החולים הסובלים מהמחלה סובלים גם מקיצור של הגיד הנ"ל ולכן מתיחת של הגיד והארכתו, מקל על התכווצות החיתולית הכפית שקיימת במנוחה בשל מנח הכיפוף הכפי הנגרם בעקבות קיצור גיד האכילס [2,26]. טיפולים פיזיוטרפיים חשמליים שונים, כמו טיפול מקומי עם גלי על שמע ו-TENS, נצפו כיעילים בחלק מהחולים. סד ללילה – סד לילה למתיחה של גיד האכילס והחיתולית הכפית, המונע את הכיפוף הכפי של כף הרגל במנוחה ומחזיק את כף הרגל במנח של כ- 5 מעלות כיפוף גבי ואת הבוהנות גם כן בכיפוף גבי קל, עשוי להפחית משמעותית את כאבי הבוקר, מהם סובלים חולי מחלת החיתולית הכפית [27,28]. גלי הלם חוץ גופיים (Extracorporeal shock wave therapy) – טיפול בגלי הלם חוץ גופיים התרחב בשנים האחרונות לטיפול בבעיות אורתופדיות שונות, כולל הטיפול במחלת החיתולית הכפית. יעילות הטיפול שנויה במחלוקת. קיימות עבודות המראות הטבה משמעותית עם טיפול לעומת עבודות המשוות את הטיפול בגלי הלם חוץ גופיים לטיפול באינבו (placebo) ולא נמצא הבדל משמעותי בתוצאות בין הטיפולים [29-31]. טיפול ניתוחי ניתן להציע טיפול ניתוחי, לחולה הסובל ממחלת החיתולית הכפית , העמידה לכל הטיפולים השמרניים ושסובל מהמחלה למשך יותר מ- 12 חודשים בהם טופל טיפול שמרני מלא. הניתוחים המקובלים כיום הם: חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית פתוחה ובמידה וקיים זיז גרמי – "דורבן" גם חיתוכו, או חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית אנדוסקופית [32,33]. אחוזי ההצלחה בסדרות שונות הם בין 75%-90% [34,35]. לסיכום מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבים באזור התחתון של העקב. התסמין האופייני – כאב באזור העקב בצעדים הראשונים בבוקר, לאחר שינה, או לאחר מנוחה ממושכת. המחלה בד"כ מגבילה את עצמה וחולפת עם הזמן. טיפול שמרני המותחל מוקדם עם הופעת התסמינים , מביא בד"כ לשיפור מהיר במצב החולה. במצבים בהם טיפול שמרני ממושך נכשל, ניתן לבצע ניתוחים שונים העשויים לשפר את מצב החולה בהצלחה . ביבליאוגרפיה 1. Tanz SS. Heel pain. Clin Orthop 1963;28:169-78. 2. DeMaio M, Paine R, Mangine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopaedics 1993;16:1153-63. 3. Lemont H; Ammirati KM; Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93(3):234-7. 4. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle 1994;15:97-102 5. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao EYS. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results AND biomechanical evaluation. Foot Ankle 1992;13:188-95. 6. Brugh AM; Fallat LM; Savoy-Moore RT. Lateral column symptomatology following plantar fascial release: a prospective study. J Foot Ankle Surg 2002;41(6):365-71. 7. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Results of surgery in athletes with plantar fasciitis. Foot Ankle 1986;7:156-61. 8. Amis J, Jennings L, Graham D, Graham CE. Painful heel syndrome: radiographic AND treatment assessment. Foot Ankle 1988;9:91-95. 9. Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ. Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports Med. 1991;19:66-71. 10. Jahss MH, Kummer F, Michelson JD. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: heel pressure studies. Foot Ankle 1992;13:227-32. 11. DuVries HL. Heel spur (calcaneal spur). Arch Surg 1957;74:536-42. 12. Rubin G, Witten M. Plantar calcaneal spurs. Am J Orthop 1963;5:38-55. 13. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 14. Furey JG. Plantar fasciitis: the painful heel syndrome. J Bone Joint Surg 1975;57A: 672-3. 15. Williams PL, Smibert JG, Cox R, Mitchell R, Klenerman L. Imaging study of the painful heel syndrome. Foot Ankle 1987;7:345-9. 16. Intenzo CM, Wapner KL, Park CH, Kim SM. Evaluation of plantar fasciitis by three-phase bone scintigraphy. Clin Nuclear Med 1991;16:325-8. 17. Kier R. Magnetic resonance imaging of plantar fasciitis AND other causes of heel pain. MRI Clin N Am 1994;2:97-107. 18. Kane D, Greaney T, Shanahan M, Duffy G, Bresnihan B, Gibney R, Fitz Gerald O. The role of ultrasonography in the diagnosis AND management of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology 2001;40(9):1002-8 19. Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis. Etiology, treatment, surgical results AND review of the literature. Clin Orthop 1991;266:185-96. 20. Riddle DL; Pulisic M; Pidcoe P; Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg 2003;85-A(5):872-7 21. Martin JE; Hosch JC; Goforth WP; Murff RT; Lynch DM; Odom RD. Mechanical treatment of plantar fasciitis. A prospective study. Am Podiatr Med Assoc 2001;91(2):55-62. 22. Weiner BE, Ross AS, Bogdan RJ. Biomechanical heel pain: a case study. Treatment by use of Birkenstock sandals. J Am Podiatr Assoc 1979;69:723-6. 23. Tsai WC, Wang CL, Tang FT, et al. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(10):1416-21. 24. Miller RA, Torres J, McGuire M. Efficacy of first-time steroid injection for painful heel syndrome. Foot Ankle Int 1995;16:610–2. 25. F. Crawford, D. Atkins, P. Young, AND J. Edwards. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Rheumatology. 1999;38(10):974-977. 26. Di Giovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg, 2003;85-A(7):1270-7. 27. Berlet GC, Anderson RB, Davis H, Kiebzak GM. A prospective trial of night splinting in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis: the Ankle Dorsiflexion Dynasplint. Orthopedics, Nov 2002, 25(11) p1273-5. 28. Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle 1991;12:135-7. 29. Rompe JD; Decking J; Schoellner C; Nafe B. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003;31(2):268-75 30. Weil LS; Roukis TS; Weil LS; Borrelli AH. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, AND a comparison of results to fasciotomy. J Foot Ankle Surg 2002;41(3):166-72. 31. Haake M; Buch M; Schoellner C; Goebel F; Vogel M; Mueller I; Hausdorf J; Zamzow K; Schade-Brittinger C; Mueller HH. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2003;12;327(7406):75. 32. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 33. Anderson RB, Foster MD. Operative treatment of subcalcaneal pain. Foot Ankle 1989;9:317-23. 34. Woelffer KE; Figura MA; Sandberg NS; Snyder NS. Five-year follow-up results of instep plantar fasciotomy for chronic heel pain. J Foot Ankle Surg 2000;39(4):218-23. 35. Jarde O; Diebold P; Havet E; Boulu G; Vernois J. Degenerative lesions of the plantar fascia: surgical treatment by fasciectomy AND excision of the Acta Orthop Belg 2003;69(3):267-74. heel spur. A report on 38 cases.

שלום רב! הבחנתי בכך שלאבי כפות רגליים נפוחות חמות וקצת אדומות הוא ביקר אצל רופאת המשפחה שאמרה וייתכן ויש דלקת מהצפורניים ברגליים ונתנה לו אנטיביוטיקה. כן נאמר לו וייתכן וזו שושנה. אנא תשובתך לגבי מה זה שושנה, האם זה מסוכן, וכיצד ניתן להתגבר על כך. בתודה מראש, צחית

צחית שלום. "שושנה" היא זיהום של העור שנגרם בשל סטרפטוקוק בד"כ. הטיפול אנטיביוטי. עלייך לפנות בשאלותייך לרופא עור. בברכה - דר' טיטיון.

אני בחודש שמיני ורגליי החלו להתנפח בפראות ממש לחץ גדול חשה מכך ואין באפשרותי לעמוד. האם תוכלו לעזור לי בעצת תרופה

בוקר טוב אבי בן 77 והרגליים שלו כלומר כפות הרגלים מאוד נפוחות אדומות וחמות קשה לו לנעול נעלים וללכת רציתי לדעת ממה זה נובע ולאיזה רופא לגשת כי אני רופא המשפחה אמר שזה כלום אבל הנפיחות קיימת וכן הכאבים תודה ויום טוב

אני בחודש שמיני ורגליי החלו להתנפח בפראות ממש לחץ גדול חשה מכך ואין באפשרותי לעמוד. האם תוכלו לעזור לי בעצת תרופה

שלום רב! אני אישה בת 85 ולאחרונה סובלת מרגליים נפוחות מאד. עברתי לפני 6 שבועות החזר מפרק ירך שיצא מהמקום עקב נפילה. מאז יש לי רגליים נפוחות בטירוף,לא כואב בכלל.החלק בין הקרסול לברך ברגל אחת אדום מאד וקשה.אבקש חות דעת.כרגע עשיתי בדיקת דופלר שיצא תקין לחלוטין.תודה חוה

הניתוח שאני הולך לעבור הוא הוצאת מסמר שהוחדר לי במקביל לעצם הטיביה ושני ברגים תומכים בערך מתחת לברך האם ידוע לכם כמה זמן החלמה משוער ? האם אצטרך פיזוטרפיות?? המסמר והברגים הוחדרו בעקבות התרסקות של עצם הטיביה מירי פצצת מרגמה....

אמנון שלום. מאחר ולא ראיתי צילומים של הרגל לא אוכל לדעת איך וכמה השבר מחובר. כמו כן לא ניתן לדעת כמה טראומה תיגרם לרגל מהניתוח להוצאת המסמר גם עם השבר מחובר לחלוטין וכן בכל ניתוח יכולים להיות סיבוכים, גם בניתוח "פשוט" של הוצאת מסמר. מכל הנ"ל תוכל להבין שלא אוכל לנבא ולו בקירוב כמה זמן תיקח החלמתך. כל זמן בין שבועיים והלאה (כל החיים) יהיה סביר בהתאם לנסיבות היום ושיהיו לאחר הניתוח. בברכה - דר' טיטיון.

שלום! ביתי בת ה-7 הולכת כאשר כפות רגליה מופנות פנימה מזה מספר שנים. נדמה לי שהדבר גורם לש למעוד לעיתים יותר קרובות משאר הילדים. האם יש צורך לטפל? תודה

סיגל שלום. בד"כ אין צורך בטיפול והדבר מסתדר בחלוף השנים. בכל מקרה במידה ונראה לך מוגזם פני לבדיקת אורתופד ילדים באזור מגורייך. בברכה - דר' טיטיון.

אחותי בת 40, בדר"כ בריאה. מזה כחודש חשה כאבים עזם בכפות הרגליים. יש לה קושי רב בהליכה. כמו כן היא טוענת ש"שורף" לה הגב. יש לציין שלאחותי יש אנמיה והיא מטופלת. ברצוני לשאול שתי שאלות - האם יש קשר בין האנמיה לבין הכאבים הללו? ובכלל - מה יכול להיות מקור הכאבים ברגליים?

שירלי שלום. לצערי לא ניתן להגיע לשום אבחנה לפי הפרטים שמסרת ואין תחליף לפניה לבדיקת אורתופד בקופ"ח באזור מגורייך. מקור הכאבים ברגליים יכול להיות כל דבר, החל מבעיית גב, בעיה סיסטמית אחרת, בעיה מקומית מבנית או עצבית ועוד. בברכה - דר' טיטיון.

אני סובל מכאבים עזים בכפות הרגליים יש ימים שאני בקושי מסוגל לעמוד על הרגליים ניסיתי מדרסים אצל שמוליק ולא עזר האם יש פתרון לבעיה האם מדרסים זאת התשובה יש לציין שעים סנדלי טבע אני יחסית מסתדר

אני סובל מכאבים עזים בכפות הרגליים יש ימים שאני בקושי מסוגל לעמוד על הרגליים ניסיתי מדרסים אצל שמוליק ולא עזר האם יש פתרון לבעיה האם מדרסים זאת התשובה יש לציין שעים סנדלי טבע אני יחסית מסתדר

שלום וברכה בהיותי ילדה נפלתי והעצם זזה לי מהקרסול רופאי בה"ח ניסו ליישר לי את העצם בזמן הניתוח ושברו לי אותה, לאחר מס' ניסיונות של ניתוחים הוכנס לי פלטינה מהברך ועד הקרסול שנגרם לנמק לא היה מנוס מלקטוע את הרגל היום אני קטועת רגל וכל זה בגלל שהיה כשלון מלכתחילה בטיפול בי או באבחנה אותם רופאים אבחנו אותי להגנתם בבית המשפט כסובלת ממחלה מולדת בשם c.b.tibia אני יודעת שזו אבחנה מוטעיית עליי לציין שצילומי הרנטגן שלי נעלמו וכן גם מסמכים רפואיים וזה דבר שאסור שאלה פשוטה לי אלך האם בבדיקה גנטית אוכל להוכיח שאכן אני לא סובלת מאבחנה מוטעיית זו? (c.b.tibia תודה רבה לך על התשובה מירי

מירי שלום. לצערי כנראה שלא, כי c.b.tibia היא לא בעיה גנטית. בברכה - דר' טיטיון.

היי מירי אני מאוד מתעניין באירוע שקרה לך עם הרופאים ורשלנותם הפושעת. אודה לך אם תיצרי קשר באימייל [email protected]. להשתמע.

היי מירי אני מאוד מתעניין באירוע שקרה לך עם הרופאים ורשלנותם הפושעת. אודה לך אם תיצרי קשר באימייל [email protected]. להשתמע.

היי מירי אני מאוד מתעניין באירוע שקרה לך עם הרופאים ורשלנותם הפושעת. אודה לך אם תיצרי קשר באימייל [email protected]. להשתמע.

ראשית תגובתך לעיניין אך אם אנך מבינה את העיניין מציעה אני לך ללמוד רפואה ואז אולי באמת תוכלי להיות הסניגורית של הד"ר ולייעץ כאן לכולם בפורום בהצלחה............. מירי

מירי יקרה, אני ממש מתנצלת אם נפגעת או נעלבת ממה שכתבתי לך. אני דווקא ממש התכוונתי לסייע. אגב, שאלותייך הקודמות לא נוסחו כפי שניסחת הפעם את השאלה לד"ר טיטיון. אני בטוחה שאילו היית מנסחת כך מלכתחילה היית מקבלת תשובה ישירה וגם אני לא הייתי מפנה אותך לחיפושים ברשת, כיון שיש כאן בהחלט עניין מאוד ספציפי שלך, שהתשובה עליו אכן יכולה להינתן רק בידי רופא. ואני, כאמור, אפילו לא מתיימרת להיות רופאה. תרגישי טוב, דנה

לדנה על פי תגובתך ניתן להבין שאת בחורה מאוד אנושית תודה על ההבנה מירי

אני סובלת מנחיתת כף הרגל. הלכתי לקבל חוות דעת משני רופאים:האחד- אמר שעלי לנתח וכי ההחלמה תהיה ארוכה ויש סיכויים להצלחה .השני- אמר שהניתוח קשה וברוב המקרים לא מצליח. ברצוני לציין שמכיוון שמבנה האצבעות ברגלי בעיתיות עלי לעבור ניתוח לשינוי המבנה+ניתוח של הבעיה- נחיתת כף רגל. הייתי מעונינת לדעת מה דעתכם לגבי ניתוח מסוג זה ולפי נסיונכם מה הסיכויי להצלחה?עם הבעיה שיש לי קשה לי מאוד לדרוך על הרגל, השאלה האם אין לי מה להפסיד אם אעשה את הניתוח (או שזה יכול להיות יותר גרוע...) תודה ציפי

ציפי שלום. לא בדקתי אותך ולכן לא ידוע לי איזה ניתוח את מיועדת לעבור אך באופן כללי ניתוחים כאלה הם ניתוחים מוצלחים. השאלה אם את הולכת לעבור ניתוח רק של רקמה רכה או גם תיקונים גרמיים ועוד. בד"כ השיקום ארוך אך התוצאות בסוך טובות אם עושים את הניתוח הנכון לאינדיקציות הנכונות. בברכה - דר' טיטיון.