פורום אורתופדיה - בעיות כף רגל וקרסול

אשמח על המלצה לאורטופד המתמחה ב NF

NF1 שלום. מה זה NF? בברכה - דר' טיטיון.

ידוע כי ארט 50 יעיל לדלקת פרקים ולשיכוך כאבים. האם נכון שהוא עשוי לפגוע בסחוס הברכיים,בקיבה ובכבד? תודה.

משה שלום. נכון אך נדיר. בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב.. שמי יוסי ואני חייל בצה"ל מזה אפריל.. במהלך השירות נפצעתי וכעת אני בטיפולים של ועדה רפואית.. הייתי בשבוע האחרון אצל שתי אורטופדים (אצל שניים ולא אצל אחד בגלל שנאבדו מסמכים רפואיים שלי..). האורטופד הראשון איבחן אצלי Shoulder Multi Directional Instability Bilat. השני איבחן: Shoulder Rotator Cuff והפנה אותי לאולטרא סאונד.. בפועל, כואב לי, כואב מאד, אני סובל במשך כל היום מתת-פריקות ואף פרקתי מלפני חודש את הכתף והיא הוחזרה בשטח בזמן היותי אזרח כך שאין מסמכים המעידים על כך.. כעת, האם זה בכלל הגיוני ששני אורטוופדים, ממש מומחים יכולים למצוא אצלי 2 בעיות שונות? זה נשמע קצת לא הגיוני.. מה אתה אומר?

יוסי שלום. לגבי הכתף שלך אין לי מה לומר מאחר ולא בדקתי אותך. בגדול היכן שיש שני אורתופדים יש בד"כ 3 דעות... בברכה - דר' טיטיון.

שלום דוקטור, לפני כחודש נקעתי את כף רגלי ואובחנה קריעת רצועה. כעת אובחן שבר בכף הרגל. רציתי לשאול כמה שאלות בנוגע לכך: 1. האם אפשר כבר לדרוך על הרגל ולנסות לפסוע לשם תרגול? 2. האם רצוי להתחיל בפיזיותרפיה? 3. האם אוכל ללכת לעבודה בקרוב או שרצוי לנוח עוד בבית? 4. האם שבר עקב צעד לא נכון מעיד על בעיה גופנית כלשהי? אני נוטה לקבל 'סימנים כחולים' ולהיפצע מכל נגיעה מקרית של הגוף במשהו חיצוני, וגם השימוש בקביים גורם לי לכאבים בכפות הידיים. מה אתה ממליץ? אודה לך מאוד אם תענה על שאלותיי, מאחר שאוכל להגיע לרופא רק בעוד כמה ימים.

איילה שלום. לצערי לא אוכל לתת המלצות ללא בדיקה אורתופדית מסודרת ובחינת בדיקות ההדמייה. תהיי בריאה, דר' טיטיון.

יש לי כאבים במפרק הרגל האם זה בורוסיטיס ומהו הטיפול המתאים?

אריק שלום. לצערי לא אוכל להגיע לאבחנה ולהמליץ על טיפול ללא בדיקה. כשמכוניתך לא נוסעת טוב בבוקר, אתה מתקשר למוסך ואומר " המכונית לא נוסעת טוב, מה זה ומה לעשות"???? לא! אתה לוקח את המכונית למוסך שם המכונאי בודק את הרכב, מאתר את התקלה ומטפל בה. אותו דבר עם כאבים ברגל. הולכים לאורתופד שבודק, מבצע בדיקות הדמיה לפי הצורך, מגיע לאבחנה ומציע טיפול. בנוסף מה זה מפרק הרגל? איפה הוא נמצא? הרגל מורכבת ממפרק הירך, ירך, מפרק הברך, שוק, מפרק הקרסול, וכ- 28 עצמות ועוד כ-52 מפרקים בכף הרגל עצמה. תמקד את השאלה, או שתפנה לבדיקת אורתופד באזור מגוריך. בברכה - דר' טיטיון. :))

בפיענוח הרנטגן נכתב: "צי קרסוליים אינוורסיה-מצד ימין-טלו-טיביליס עד 7 מעלות, מצד שמאל-עד 3 מעלות (טלו טיביליס)" האורטופד אמר שקרסול ימין הוא על סף הנורמה. מה הנורמה?, ומה פיענוח הרנטגן אומר בכלל? האם זה בעייתי? תודה,גל

גל שלום. אורתופדים מטפלים באנשים ולא בפיענוח של צילומים. לא ברור לי ממה אתה סובל ולמה עשו את הצילומים. האם אתה סובל מנקעים חוזרים של הקרסול? בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב אצל בתי בת 5.5 חודשים הובחן DDH בירך שמאל והיא מטופלת כרגע בגבס ספייקה לתקופה של 6 שבועות. הייתי רוצה לדעת האם יש משהו שיכול לזרז את תהליך גדילת העצם (אולי סידן במזון שלי, הילדה יונקת) או משהו אחר. מה הסיכויים שיצטרכו לעשות לה גבס לעוד 6 שבועות נוספים? האם הגבס לא מפריע לצמיחת עצמות? תודה מראש

אינה שלום. אני לא אורתופד ילדים ואין זה תחום מומחיותי אך למיטב ידיעתי אין קשר בין DDH לתזונה כזאת או אחרת. לגבי המשך גבס או צורך בטיפול אחר כמו ניתוח לא אוכל לדעת ללא ביקה של הילדה ומעבר על בדיקות הדמיה. גבס לא מפריע לצמיחת העצם, אך אם מפרק הירך לא במקומו הראש של הירך צומח לא נכון והאצטאבולום (המכתש באגן אליו נכנס ראש הירך) לא מתפתח. היכן הילדה מטופלת? בברכה - דר' טיטיון.

דוקטור, שלום! תודה על התייחסותך. הילדה מטופלת בבית חולים מאיר

זו תקופה מאד ארוכה שאני סובלת מכאבים בברכיים, הכאבים הם לעיתים רחוקות, במיוחד בברך שמאל ומעט בברך ימין, אני מרגישה כאב בברך עצמה ובכל החלק שמעליה (לא בירך), אני צריכה ללחוץ על הברך ולעסות אותה כדי שהכאבים יחלשו אבל הם עוברים רק אחרי לילה של מנוחה אני קמה בבוקר ללא כאבים,לפעמים שתיהם כואבות ואני לא מצליחה לישון מהכאבים. יש לציין שאני עובדת בעמידה רוב הזמן,(לא עמידה במקום אלא הליכה רבה מאד),ואני כמעט לא הולכת עם נעלי עקב . האם יש מה לעשות בעניין או שהם נובעים רק ממאמץ ?

טלי שלום. לצערי לא אוכל להגיע לאבחנה ולתת המלצות לבירור או טיפול ללא בדיקה אורתופדית מסודרת. פני לבדיקת אורתופד באזור מגוריך. בברכה - דר' טיטיון.

שלום, לפני 7 ימים מעדתי ונקעתי את רגלי. כף רגלי התנפחה מאוד וכאבים עזים תקפוני. בחדר מיון נשלחתי לבצע צילומי רנטגן ולמרות שלא אובחנו שבר או סדק, האורטופד החליט לקבע את הרגל בגבס ולו בשל הנפיחות הרבה והחשד שמה ישנו סדק שלא נגלה באמצעות קרני הרנטגן. נאמר לי לקבוע תור לאורטופד להסרת הגבס בטווח של בין שבוע לשבועיים. מהו המועד המומלץ להסרת הגבס במקרה זה? תודה זהבית

זהבית שלום. ראשית, כל הכבוד על העברית היפה. בנוגע לשאלתך לא אוכל לדעת לכמה זמן צריך את הגבס ללא בדיקה אורתופדית מסודרת ומעבר על בדיקות ההדמיה. אין מנוס מבדיקת אורתופד במקרה שלך. בברכה דר' טיטיון.

תודה רבה על תשובתך והמחמאה... :-)

שלום, הנני חייל ששירתתי ביחידה קרבית ואובחנתי כסובל מפלנטר פסיאיטיס לפני כ7 חודשים. בהתחלה הדבר אובחן כשברי מאמץ אך הוא נשלל עקב צילום רנטגן ומיפוי עצמות. טופלתי בפיזוטרפיה בגלי הלם במשך חודשיים ולאחר מכן בפיזוטרפיה אינטנסיבית תחת אשפוז בבי"ח 10. ללא הטבה. בהתייעצות פרטית עם אורטופד בכיר הומלץ לי על נטילת כדורי סטרואידים למשך 12 יום. דבר שרשויות הצבא כרגע אינן מאשרות. השאלות הן: מהם החסרונות של נטילת כדורי סטרואידים? האם יש פתרון אחר לפני צורך כירוגי? האם תוכל לצרף את המאמר שלך לפה כולל הנספחים או לשלוח לי למייל אודה לך.

הכאב הוא בשתי כפות הרגליים. כמו כן אני כרגע עם מדרסים ביו מכניים.

ניר שלום. לצערי לא מוכר לי הטיפול הסיסטמי בסטארואידים כטיפול בפאסאיטיס פלאנטארית ואני גם לא מבין את ההגיון מאחורי טיפול כזה. 7 חודשים זה לא מספיק זמן כדי להחליט על ניתוח ויש להמתין עוד תוך הקפדה על ביצוע פיזיוטרפיה נכונה של תרגילים למתיחת האכילס והפאציה הפלאנטארית וכן שינה כל לילה עם סד לדורסיפלקציה של כף הרגל למתיחת האכילס. לבקשתך אני מצרף את המאמר בנושא. אבחון וטיפול במחלת החיתולית הכפית (Plantar Fasciitis ) – " דורבן". יחזקאל טיטיון*, מוטי קסטנר, אברהם בכר, משה סלעי. המחלקה האורטופדית, השירות לכירורגית קרסול וכף הרגל*, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, פתח תקווה מבוא חולים רבים פונים למרפאת רופא המשפחה, אורתופד, ראומאטולוג או פודיאטר, בשל כאבים באזור התחתון של העקב. תלונה זו שכיחה מאוד והמחלה יכולה להופיע מגיל ילדות ועד גיל קשיש, אם כי שכיח יותר שהמחלה מופיעה בנשים בגיל העמידה ובגברים העוסקים בספורט ריצה. השכיחות של המחלה היא כ – 10% באוכלוסיה הכללית וכ – 10 % מהעוסקים בספורט ריצה [1,2]. שמות רבים ניתנו למחלה כולל: מחלת החיתולית הכפית (PLANTAR FASCIITIS), עקב אצן (JOGGER’S HEEL), עקב טניס (TENNIS HEEL), עקב שוטר (POLICEMAN’S HEEL) , עקב זיבה (GONORRHOEAL HEEL). כינוי עברי עממי למחלה הוא "דורבן" על שם הזיז הגרמי שנראה לעיתים בצילומי הרנטגן של החולים במחלה. ריבוי השמות והכינויים נובע מהבנה לקויה של הרופאים המטפלים, לגבי מקור המחלה וסיבת הכאב [2]. סיבת הכאב היא ככל הנראה, ניוון (Degeneration ) של קולאגן (אליה מתייחסים לעיתים בטעות כ-"דלקת כרונית") באזור מוצא החיתולית הכפית (Plantar Facia ) בגבשושית התיכונה של עצם העקב. באזור ניוון הקולגן רואים איבוד של המשכיות הקולאגן, עם עליה בכמות הרקמה החיבורית והוואסקולאריות באזור, עם נוכחות מוגברת של פיברובלסטים, ללא נוכחות מוגברת של תאי דלקת הנצפים בתהליך דלקתי. סיבת הניוון היא קרעים זעירים חוזרים ונשנים של החיתולית הכפית, הנגרמים בקצב מהיר יותר מיכולת הריפוי המקומי של הגוף [3] (תמונה 1). תפקיד הרופא המטפל בחולה הסובל מהמחלה, הוא אבחון נכון של הבעיה וטיפול בהתאם. בטיפול המתחיל מוקדם או בסמיכות להופעת התסמינים, רוב החולים עשויים להבריא תוך כ- 6 שבועות [4]. על הרופא להביא בחשבון את העובדה, שאמנם מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה לכאבים באזור התחתון של העקב, אך יש לשלול בעיות אחרות העלולות לגרום לכאבים דומים. גורמי המחלה לחיתולית הכפית תפקיד חשוב בשמירת תפקוד הקשת האורכית הפנימית בכף הרגל (תמונה 2). קרע ספונטאני או מכוון (בניתוח) של החיתולית הנ"ל, יגרום לצניחת הקשת האורכית הפנימית ולהשטחת כף הרגל ולעיתים גם לכאבים בעקבות כך בקשת האורכית החיצונית של כף הרגל [5,6]. מוצא החיתולית ברובו מהגבשושית התיכונית של עצם העקב במשטחה הכפי. המבנה מתפרש בצורת מניפה קדימה ומתחבר דרך מספר שרוולים, במספר תאחיזות, בכיוון הכפי של המפרקים בין ראשי עצמות המסרק לבסיסי הגלילים המקורבים של הבהנות ולאזור מעטפת הגידים המכופפים שם (ציור 1). במהלך מחזור ההליכה, בכל צעד בשלב הדריכה המלאה (STANCE) קיימת מתיחה של החיתולית הכפית. יש מצבים בהם המתיחה החוזרת הנ"ל עלולה לגרום לקרעים זעירים בחיתולית ולתופעת הניוון שתוארה קודם (ציור 2) [7]. ביאופסיה מאזור זה מראה שגשוג של פיברובלאסטים ורקמה גרגירמתית (granulomatous) כרונית [2,7], כמו כן ניתן לראות הבדל בעובי החיתולית בין חיתולית בריאה כ- 3 ממ' עובי גבי-כפי, לעומת עד 15 ממ' במחלת החיתולית הכפית במצבה הקשה [7]. מצבים הגורמים להגבלה בכיפוף גבי (DORSIFLEXION) של כף הרגל כמו מצב בו יש קיצור של גיד האכילס, גורמים לעומס יתר לחיתולית הכפית. במצב בו קיימת מחלת החיתולית הכפית, יש נטייה של כף הרגל להיות בכיפוף כפי בזמן מנוחה, דבר המקל על המתח באותה חיתולית ומקל על הכאב. במשך זמן המנוחה, החיתולית הרפויה מתכווצת יחסית. בקימה מהמנוחה או משנת לילה יש הפעלת מתח על החיתולית המכווצת והכאבים מוחמרים שוב [8,9]. המבנה של העור והשומן התת עורי באזור העקב מותאם לבלימת זעזועים ומניעת שחיקה. העור בסוליית כף הרגל הוא עבה יותר מהעור במקומות אחרים בגוף והוא בנוי בצורת חלת דבש של מחיצות פיברובלאסטית המחוברות אחת לשניה. בין העור לעצם העקב כלואות בועיות השומן התת עורי באזור. מבנה זה משמש כבולם זעזועים בזמן פגיעת העקב בקרקע, בזמן מחזור ההליכה (HEEL STRIKE). עובי שכבות השומן התת עורי בגוף יורד בגיל העמידה, לכן העומס באזור העקב גדול יותר לאחר גיל 40 ושכיחות הכאבים באזור עולה עם הגיל [10]. מהו ה"דורבן"? לעיתים נראה בצילום רנטגן של עקב החולים הסובלים ממחלת החיתולית הכפית זיז גרמי ( תמונה 1) שזהו גבשושית גרמית שהיא הארכה של הגבשושית הכפית של עצם העקב. זיז כזה ניתן לראות ב- 15%-25% מהאוכלוסיה הכללית, גם בבריאים שלא סובלים ממחלת החיתולית הכפית. שכיחות ההופעה הרנטגנית של הזיז עולה עם הגיל והמשקל [11,12]. הזיז הגרמי או ה"דורבן" אינו קשור לחיתולית הכפית כי אם לגיד מכופף הבוהנות הקצר (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) ולכן קיים גם היום ויכוח לגבי הקשר בין מחלת החיתולית הכפית לנוכחות רנטגנית של "דורבן" [13]. קיים קשר נסיבתי, מאחר וניתן לראות שב- 50% מחולי מחלת החיתולית הכפית, קיים זיז גרמי כזה בצילום רנטגן של העקב. יתכן שבמצב שקיימת מחלת החיתולית הכפית קשה עם התעבות משמעותית של החיתולית הכפית, אזי נוכחות של "דורבן" מחמירה את מחלת החיתולית בשל חיכוך מקומי של החיתולית עם אותו זיז גרמי [2]. אבחנה אבחון מחלת החיתולית הכפית מבוצע בעזרת ראיון רפואי ובדיקה גופנית. בדיקות מעבדה והדמיה יש לבצע רק במידה והאבחנה אינה ברורה ויש צורך לשלול גורם אחר לכאב. החולה מתאר כאב באזור הגבשושית התיכונה של עצם העקב. הכאב המתואר קשה יותר בצעדים הראשונים, לאחר מנוחה ממושכת או שנת לילה. לעיתים הכאב קשה עד כדי כך, שהחולה יכול לדרוך רק על קדמת כף הרגל בצעדיו הראשונים בבוקר. לאחר מספר צעדים הכאב פוחת. הכאב הקשה בבוקר שמשתפר בהמשך, אופייני למחלת החיתולית הכפית. כאב שמחמיר בהליכה או במאמץ אופייני יותר לשבר מאמץ בעצם העקב או לכאב על רקע הילכדות עצב כמו בתסמונת התעלה הטארזאלית. כאבי לילה אינם אופייניים למחלת החיתולית הכפית ודורשים בירור לשלילת גורמים אחרים לכאבים באזור העקב כמו גידול, זיהום, וכאב ממקור עצבי. כמו כן יש לברר עם החולה את מצבו הכללי ומחלות נוספות כמו סוכרת (הגורמת לנאורופאטיה) או מחלות מפרקים סרונגטיביות [2,14]. בבדיקה הגופנית ניתן להתרשם מרגישות ממוקמת באזור הקדמי-פנימי של העקב. לעיתים גם קיימת נפיחות מקומית באזור הנ"ל. ב- 78% מהחולים ניתן להבחין בקיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל בשל כך [2,8]. אם בבדיקה הגופנית מופק כאב באזור אחר מהנ"ל, כנראה שמקור הכאב הוא לא במחלת החיתולית הכפית. כאב שמופק במרכז העקב או באזור האחורי של העקב נובע בד"כ מחבלה, ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב או דלקת באמתחת (Bursa) אחורית [2]. במידה וכאב מופק בבדיקת ניקוש (TINEL’S TEST) באזור הפנימי של העקב, יתכן שהבעיה נובעת מכליאה של עצב או תסמונת התעלה הטארזאלית (תמונה 2). במידה והכאבים מפושטים בעקב ולא ממוקמים באזור אחד שלו, יש לשלול שבר מאמץ בעצם העקב [2]. בדיקות הדמיה יש לבצע לצורך שלילת סיבות אחרות הגורמות לכאבים באזור העקב, שהן לא מחלת החיתולית הכפית. צילום רנטגן – יבוצע לשלילת שבר מאמץ, כיבים בעצם העקב בשל דלקת אמתחת קשה, או בעיה גרמית אחרת [1]. מיפוי עצם – יכול להיות לעזר בהדגמת שבר מאמץ בעקב במידה ולא הודגם בצילום רנטגן. מעבר לכך אינו מועיל באבחנת מחלת החיתולית הכפית [15,16]. בדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע – אין הטוויה לשימוש בבדיקות אלו לאבחון או שלילת מחלת החיתולית הכפית. בבדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע, במידה ומבוצעות, ניתן בנוכחות מחלת החיתולית הכפית, להדגים התעבות של החיתולית [17,18]. בדיקות דם – מומלץ לבצע בדיקת שקיעת דם וספירת דם במקרים של כאב לא אופייני או במקרה של כאבים דו-צידיים בשני עקבים באותו חולה, שאז מקור הבעיה יכול להיות במחלת מפרקים סרו-נגטיבית [2,14]. בדיקת הולכה חשמלית (EMG) – ברוב המקרים הבדיקה אינה יעילה או שימושית מאחר ולא ניתן לאשר או לשלול תסמונת התעלה הטארזאלית או כליאה עצבית אחרת כמקור הכאבים באזור העקב, ע"י בדיקת הולכה חשמלית [2]. גורמי הסיכון השמנת יתר ועליה פתאומית במשקל, מאמץ גופני פתאומי לאנשים שאינם רגילים בכך, נעילת נעליים שאינן בולמות זעזועים באזור העקב, שינויים בהרגלי ריצה (תכיפות, משך ומשטח ), תעסוקה או עבודה הכרוכה בעמידה ממושכת, קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל, כל אלו מהווים גורמי סיכון להתפתחות המחלה. קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר מבין כל הנ"ל [19,20]. טיפול בפאסאיטיס פלאנטארית הטיפול במחלת החיתולית הכפית הוא בד"כ טיפול שמרני. הטיפול השמרני מצליח יותר כשמתחילים אותו בסמיכות להופעת התסמינים ובד"כ תוך ששה שבועות מהופעתם. מדרסים - כרית בולמת זעזועים מתחת לעקב ותמיכה לקשת האורכית הפנימית ע"י מדרס מתאים מחומר רך, עוזרים בבלימת עומסים המופעלים על כף הרגל במהלך הליכה, כשהמדרסים המומלצים הם מדרסים המותאמים לחולה לפי מידת גבס או אמצעי התאמה דומה. [2,21]. נעליים מתאימות – יש להמליץ לחולים להימנע מהליכה יחפים על משטח קשה. מומלץ לנעול נעליים עם תמיכה לקשת האורכית הפנימית של כף הרגל, עם ריפוד או סוליה רכה באזור העקב [22]. תרופות נוגדות דלקת לא סטארואידאליות – משמשות במקרה של מחלת החיתולית הכפית כתרופות נוגדות כאב, מאחר ומקור המחלה אינו דלקתי. לכן גם מומלץ להפסיק את מתן התרופות הנ"ל עם שכוח הכאב החד, כדי להימנע מסיבוכי השימוש הממושך בתרופות אלו [2]. הזרקה מקומית של סטארואידים – הזרקה מקומית של סטארואיד בשילוב או ללא שילוב עם לידוקאין עשוי לגרום להקלה מהירה בכאב. זריקה הניתנת מהצד הפנימי של העקב עדיפה על זריקה הניתנת ישירות דרך סוליית כף הרגל למוקד הכאב[23]. אמנם זריקה כזאת יכולה להקל על הכאב, אך יש להימנע ממנה במידת האפשר ולהזריק רק במקרים בהם טיפול שמרני אחר לא עזר, בשל הסיבוכים העלולים להיגרם כולל: ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב, זיהום מקומי באזור ההזרקה ועד לאוסטאומיאליטיס של עצם העקב וקרע יאטרוגני של הפאציה הפלאנטארית בעקבות ההזרקה [3]. יש הטוענים שאין הבדל בתוצאות בין זריקת לידוקאין בלבד לעומת מתן זריקה של סטארואיד עם לידוקאין [23-25]. טיפול פיזיוטרפי - תרגילי מתיחה לגיד האכילס עשויים להקל על כאבים הנובעים ממחלת החיתולית הכפית. רוב החולים הסובלים מהמחלה סובלים גם מקיצור של הגיד הנ"ל ולכן מתיחת של הגיד והארכתו, מקל על התכווצות החיתולית הכפית שקיימת במנוחה בשל מנח הכיפוף הכפי הנגרם בעקבות קיצור גיד האכילס [2,26]. טיפולים פיזיוטרפיים חשמליים שונים, כמו טיפול מקומי עם גלי על שמע ו-TENS, נצפו כיעילים בחלק מהחולים. סד ללילה – סד לילה למתיחה של גיד האכילס והחיתולית הכפית, המונע את הכיפוף הכפי של כף הרגל במנוחה ומחזיק את כף הרגל במנח של כ- 5 מעלות כיפוף גבי ואת הבוהנות גם כן בכיפוף גבי קל, עשוי להפחית משמעותית את כאבי הבוקר, מהם סובלים חולי מחלת החיתולית הכפית [27,28]. גלי הלם חוץ גופיים (Extracorporeal shock wave therapy) – טיפול בגלי הלם חוץ גופיים התרחב בשנים האחרונות לטיפול בבעיות אורתופדיות שונות, כולל הטיפול במחלת החיתולית הכפית. יעילות הטיפול שנויה במחלוקת. קיימות עבודות המראות הטבה משמעותית עם טיפול לעומת עבודות המשוות את הטיפול בגלי הלם חוץ גופיים לטיפול באינבו (placebo) ולא נמצא הבדל משמעותי בתוצאות בין הטיפולים [29-31]. טיפול ניתוחי ניתן להציע טיפול ניתוחי, לחולה הסובל ממחלת החיתולית הכפית , העמידה לכל הטיפולים השמרניים ושסובל מהמחלה למשך יותר מ- 12 חודשים בהם טופל טיפול שמרני מלא. הניתוחים המקובלים כיום הם: חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית פתוחה ובמידה וקיים זיז גרמי – "דורבן" גם חיתוכו, או חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית אנדוסקופית [32,33]. אחוזי ההצלחה בסדרות שונות הם בין 75%-90% [34,35]. לסיכום מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבים באזור התחתון של העקב. התסמין האופייני – כאב באזור העקב בצעדים הראשונים בבוקר, לאחר שינה, או לאחר מנוחה ממושכת. המחלה בד"כ מגבילה את עצמה וחולפת עם הזמן. טיפול שמרני המותחל מוקדם עם הופעת התסמינים , מביא בד"כ לשיפור מהיר במצב החולה. במצבים בהם טיפול שמרני ממושך נכשל, ניתן לבצע ניתוחים שונים העשויים לשפר את מצב החולה בהצלחה . ביבליאוגרפיה 1. Tanz SS. Heel pain. Clin Orthop 1963;28:169-78. 2. DeMaio M, Paine R, Mangine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopaedics 1993;16:1153-63. 3. Lemont H; Ammirati KM; Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93(3):234-7. 4. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle 1994;15:97-102 5. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao EYS. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results AND biomechanical evaluation. Foot Ankle 1992;13:188-95. 6. Brugh AM; Fallat LM; Savoy-Moore RT. Lateral column symptomatology following plantar fascial release: a prospective study. J Foot Ankle Surg 2002;41(6):365-71. 7. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Results of surgery in athletes with plantar fasciitis. Foot Ankle 1986;7:156-61. 8. Amis J, Jennings L, Graham D, Graham CE. Painful heel syndrome: radiographic AND treatment assessment. Foot Ankle 1988;9:91-95. 9. Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ. Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports Med. 1991;19:66-71. 10. Jahss MH, Kummer F, Michelson JD. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: heel pressure studies. Foot Ankle 1992;13:227-32. 11. DuVries HL. Heel spur (calcaneal spur). Arch Surg 1957;74:536-42. 12. Rubin G, Witten M. Plantar calcaneal spurs. Am J Orthop 1963;5:38-55. 13. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 14. Furey JG. Plantar fasciitis: the painful heel syndrome. J Bone Joint Surg 1975;57A: 672-3. 15. Williams PL, Smibert JG, Cox R, Mitchell R, Klenerman L. Imaging study of the painful heel syndrome. Foot Ankle 1987;7:345-9. 16. Intenzo CM, Wapner KL, Park CH, Kim SM. Evaluation of plantar fasciitis by three-phase bone scintigraphy. Clin Nuclear Med 1991;16:325-8. 17. Kier R. Magnetic resonance imaging of plantar fasciitis AND other causes of heel pain. MRI Clin N Am 1994;2:97-107. 18. Kane D, Greaney T, Shanahan M, Duffy G, Bresnihan B, Gibney R, Fitz Gerald O. The role of ultrasonography in the diagnosis AND management of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology 2001;40(9):1002-8 19. Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis. Etiology, treatment, surgical results AND review of the literature. Clin Orthop 1991;266:185-96. 20. Riddle DL; Pulisic M; Pidcoe P; Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg 2003;85-A(5):872-7 21. Martin JE; Hosch JC; Goforth WP; Murff RT; Lynch DM; Odom RD. Mechanical treatment of plantar fasciitis. A prospective study. Am Podiatr Med Assoc 2001;91(2):55-62. 22. Weiner BE, Ross AS, Bogdan RJ. Biomechanical heel pain: a case study. Treatment by use of Birkenstock sandals. J Am Podiatr Assoc 1979;69:723-6. 23. Tsai WC, Wang CL, Tang FT, et al. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(10):1416-21. 24. Miller RA, Torres J, McGuire M. Efficacy of first-time steroid injection for painful heel syndrome. Foot Ankle Int 1995;16:610–2. 25. F. Crawford, D. Atkins, P. Young, AND J. Edwards. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Rheumatology. 1999;38(10):974-977. 26. Di Giovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg, 2003;85-A(7):1270-7. 27. Berlet GC, Anderson RB, Davis H, Kiebzak GM. A prospective trial of night splinting in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis: the Ankle Dorsiflexion Dynasplint. Orthopedics, Nov 2002, 25(11) p1273-5. 28. Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle 1991;12:135-7. 29. Rompe JD; Decking J; Schoellner C; Nafe B. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003;31(2):268-75 30. Weil LS; Roukis TS; Weil LS; Borrelli AH. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, AND a comparison of results to fasciotomy. J Foot Ankle Surg 2002;41(3):166-72. 31. Haake M; Buch M; Schoellner C; Goebel F; Vogel M; Mueller I; Hausdorf J; Zamzow K; Schade-Brittinger C; Mueller HH. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2003;12;327(7406):75. 32. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 33. Anderson RB, Foster MD. Operative treatment of subcalcaneal pain. Foot Ankle 1989;9:317-23. 34. Woelffer KE; Figura MA; Sandberg NS; Snyder NS. Five-year follow-up results of instep plantar fasciotomy for chronic heel pain. J Foot Ankle Surg 2000;39(4):218-23. 35. Jarde O; Diebold P; Havet E; Boulu G; Vernois J. Degenerative lesions of the plantar fascia: surgical treatment by fasciectomy AND excision of the Acta Orthop Belg 2003;69(3):267-74. heel spur. A report on 38 cases.

שלום רב בכפות הרגליים יש לי גושים פיברוטיים,האם הם יכולים לגרום לכאבי רגליים? כמו כן לפעמים כפות הרגליים שלי שורפות ועייפות,מה ההסבר לתופעה זו? תודה!

רגינה שלום. גושים פיברוטים עלולים לגרום לכאב. לגבי המשך שאלתך לא אוכל להגיע לאבחנה ללא בדיקה אורתופדית מסודרת ויש סיבות רבות לכאבים, שריפה ועייפות בכפות הרגליים. בד"כ מדובר או בבעיה עצבית מקומית או אחרת או בבעיה מבנית. בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב, אני בת 28. יש לי אגזוסטוזיס EXOSTOSIS?- המחלה מתבטאת בכל הגוף בדרך של עצמות בולטות קצת מעבר לנורמלי (בעיקר בכפות ידיים אבל גם ברגל ובצלעות). יש לי גם פער של כסנטימטר וחצי בין האורכים של הרגלים שאני לא יודעת אם זה קשור לאגזוסטוזיס. ניסיתי למצוא חומר בעברית באינטרנט על המחלה ולא מצאתי. שאלתי- האם מחלה זו הינה גנטית ועוברת בתורשה? יצוין שלא ידוע לי על מקרה נוסף במשפחתנו. איך מתבטאת המחלה באופן הכי "גרוע" שיכול להיות? ושאלה נוספת- עד גיל 18 נעלתי נעל עם הגבהה של סנטימטר ברגל הקצרה יותר שכן אמרו לי כי יש חשש לעקמת כל עוד הגוף לא סיים לגדול. כעת, שאני בוגרת האם יש צורך ללכת עם הגבהה בנעל? יצוין שלא מפריע לי ללכת בלי. אודה מאד על תשובתך.

מאיה. MULTIPLE EXOSTOSIS כמו שאת מתארת זאת מחלה משפחתית בד"כ. הכי גרוע זה מעבר של האקזוסטוזה לגידול ממאיר של עצם כ-1% סיכוי. אני ממליץ לך להמשיך ללכת עם הגבהה למניעת בעיות בברכיים, מפרקי ירכיים, אגן וגב בשל חוסר האיזון. בנוסף במידה ואחת ה"בליטות" שלך מתחילה לכאוב או לשנות גודל וצורה יש לפנות לאורתופד בהקדם. בברכה - דר' טיטיון.

עזרת לי המון!

מחבר: גורגט תאריך: 27.7.2004 שעה: 16:01 ביצעתי צילום סיטי והודגם בצילום ציסטות תת כונדרליות במפרק טלו פיבורלי . רופא קופת החולים המליץ לי לבצעע ארטוסקופיה . האם כדאי לעשות את הניתוח? או האם יש דרך טיפול חילופי ? וכן מה פירוש המונחים בכלל??? יש לציין שהנני בת 57. אודה מאוד על תשובתך בהקדם תודה

גורגט שלום. לצערי לא אוכל להגיע לאבחנה ולתת המלצות לטיפול ללא בדיקה אורתופדית מסודרת ומעבר על בדיקות ההדמיה בעצמי. את בטוחה שהיה כתוב ב-CT ציסטות טאלו-פיבולאריות? אולי טאלו-נאויקולארי או טיביו טאלארי? בכל מקרה אם ישנן ציסטות כאלה והן אכן באזור בו יש כאבים צריך לטפל בכך. אך ללא מצעבר על בדיקות ההדמיה לא אוכל להמליץ על ארטרוסקופיה או טיפול אחר. אשמח לקבלך לבדיקה במרפאה לכירורגיית קרסול וכף רגל בבלינסון, אותה אני מנהל. בברכה - דר' טיטיון.

לד"ר יחזקאל שלום רב כן בצילום הסיטי אכן כתוב " הודגמו ציסטות תת כונדרליות במפרק טלו- פיבולרי. מה פירושן של מילים אילו? ומהן דרכי הטיפול?

הנני בת 54, ברצוני לדעת מה הפירוש של תוצאות מיפוי העצמות שביצעתי וכן מהי דרכי הטיפול? להלן האבחנה הכתובה: קליטת יתר בטרטוס שמאל מתאים לשינויים ניוונים. ממצא לואי: רטנציה במערכת הכלייתית דו צדדית (הפרעה אורומכנית) תודה

אניטה שלום. ברפואה מקובל לטפל בחולה ולא בתוצאה של מיפוי. לצערי לא הבנתי משאלתך ממה את סובלת ולמה נשלחת לביצוע הבדיקה. בברכה - דר' טיטיון.

אובחן אצלי גידול שפיר בברך ימין. האורטופד טוען שהגידול יעבור מעצמו אם רק אתן לרגל מנוחה ולא אפעיל עליה לחץ. האם אין צורך בניתוח? תוך כמה זמן הגידול אמור להיעלם? והאם אפשר לעסוק בפעילות ספורטיבית?

שושי שלום. יש סוגים שונים של גידולים בברך ולא אוכל לתת לך המלצות לפי התאור שלך. במידה ויש כאבים בשל אותו גידול אני ממליץ לך בחום לפנות לבדיקת אורתופד אחר ועדיף אורתופד המומחה באורתופדיה אונקולוגית כמו פרופ' סלעי בבלינסון או פרופ' מלר באיכילוב. בברכה - דר' טיטיון.

מזה חודש ימים יש לי כאב עמום במרכז עצם הכסל משני הצדדים בעקר בישיבה ועמידה וכן תחושה לא נעימה לאורך שתי הרגליים בעיקר ימין. אין לי הגבלת תנועה.לחץ פיסי באזור הגב או לאורך הרגל ממחיש את הכאב,מגדיר אותו. שאלותי: 1-אם אני מסתדרת עם המצב צריך לפנות לרופא?בכללית מקשים עכשיו על הפניות לאורטופד 2-זה מה שקוראים כאב גב תחתון? 3-תתכן בעיה לא אורתופדית? 4-אני בת 52 משקל תקין עוסקת בפעילות גופנית סדירה תודה

עירית שלום. לצערי לא אוכל להגיע לאבחנה ללא בדיקה מסודרת ובדיקות הדמייה לפי הצורך. אין מנוס ועלייך לפנות לבדיקת אורתופד באזור מגורייך. בברכה - דר' טיטיון.

שלום! אני בת 33 ואובחנה אצלי הסתיידות בכתף ימין (בבדיקת אולטראסאונד בגושים גדולים) הטיפול שניתן לי הוא - כדורי ויוקס לעשרה ימים + פיזיוטרפיה. הכדורים לא עזרו לי כלל. שאלתי היא: 1. מה גורם להסתיידות כזו, האם היא יכולה להעלם בעזרת טיפול כלשהו 2. האם ישנו הפיזיוטרפיה מקלה או מרפא את הכאבים/את ההסתיידות 3. האם קיימת פעילות גופנית מסוימת שיכולה לעזור ואם כן מהי

שרונה שלום. ההסתיידות נוצרת מהצתברות סידן במקום. לעיתים זה מסיבות דלקתיות אך אין לכך הסבר ברור. פיזיוטרפיה עם אולטראסאונד מקומי ועם TENS יכולה לעזור. ניתן לטפל בבעיה גם בעזרת גלי הלם ואני ממליץ לך בחום לפנות לבדיקה במרפאה האורתופדית של בי"ח השרון שם יש להם את המכשור לבצע טיפול כזה. (לא במסגרת סל הבריאות לצערי), בברכה - דר' טיטיון.

ערב טוב ד"ר טיטיון. אני כותב שוב בגלל שלא קיבלתי תשובות מדוייקות בנוגע לשאלות שלי בהודעה אתמול. אני בן 20 ופרקתי את הכתף בפעם הראשונה. הפריקה היתה לפני כ-3 שבועות ומאז הכאבים ירדו מעט אבל היד עדיין מאוד מוגבלת ואני לא מסוגל לעשות הרבה לבד. רציתי לדעת כמה זמן מנוחה בערך אני צריך במקרים קיצוניים של החלמה מהירה או איטית. כמו כן רציתי לדעת מה ההשפעות בתקופה שלאחר הפריקה, מה עדיף להימנע מלעשות ומה אפשר לעשות בלי כל חשש. בתודה מראש.

אא שלום. עניתי לך על שאלתך בתוספת . קיבוע ששה שבועות, ורק אח"כ התחלת הפעלה ופיזיוטרפיה. בשל הסיכויים הגבוהים יחסית לפריקות חוזרות - עד 80%, יש הממליצים על ניתוח לייצוב הכתף כבר לאחר פריקה ראשונה. פנה לבדיקת אורתופד המומחה לכירורגיית כתפיים. בברכה - דר' טיטיון.

ד"ר נכבד. אני בת 47 ובתקופה האחרונה אני מרגישה כאב בברכיים בזמן עליה וירידה במדרגות וכמו כן נוקשות של הרגלים מעל לברכיים (באזור הירכיים) בחלק הקדמי . מה לדעתך הסיבות לתחושות אלו ואילו בדיקות הנך מציע לי לבצע ?. תודה

אילנית שלום. כאבים בקדמת הברך בעליה וירידת מדרגות או כשקמים לאחר ישיבה ממושכת נובעים בד"כ מבעיה בסחוס הפיקה של הברך. מה לעשות אנחנו לא הולכים ונהיים צעירים מיום ליום... אני ממליץ לך לפנות לבדיקת אורתופד באזור מגורייך לבירור וטיפול לפי הצורך. בברכה - דר' טיטיון.

בעלי פנה לרופא המשפחה בעקבות כאבים בעקבים בכפות הרגליים ונאמר לו שהמדובר בעודף כלציום הנקרא "דורבן". על מנת להקל בכאבים המליץ רופא המשפחה לעשות אמבטיות חמות .האם יש בדיקות יותר מעמיקות על מנת לודא שאכן מדובר ב"דורבן" וכיצד ניתן לטפל בתופעה. יש לציין שבעלי משחק טניס והכאבים מקשים על הפעילות הספורטיבית

אלה שלום. את צודקת בפנייתך לפורום מאחר והממצא בצילום בד"כ לא קשור לכאבים. יש סיבות שונות היכולות לגרום לכאב באזור העקב אחת מהן זה ה"דורבן" שזה בעצם מחלה של הפאציה הפלאנטארית או בעברית - מחלת החיתולית הכפית. אני מצרף כאן מאמר שכתבתי בנושא שלדעתי יענה על כל שאלותייך. במידה והכאבים לא חולפים מהר, אשמח לקבל את אישך לבדיקה במרפאה לכירורגיית קרסול וכף רגל בבלינסון אותה אני מנהל. בכל מקרה כדאי לו להבדק ע"י אורתופד העוסק בכירורגיית קרסול וכף רגל לבדיקה , אבחנה והמלצות רציניות לטיפול מעבר לאמבטיות חמות. בברכה - דר' טיטיון. אבחון וטיפול במחלת החיתולית הכפית (Plantar Fasciitis ) – " דורבן". יחזקאל טיטיון*, מוטי קסטנר, אברהם בכר, משה סלעי. המחלקה האורטופדית, השירות לכירורגית קרסול וכף הרגל*, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, פתח תקווה מבוא חולים רבים פונים למרפאת רופא המשפחה, אורתופד, ראומאטולוג או פודיאטר, בשל כאבים באזור התחתון של העקב. תלונה זו שכיחה מאוד והמחלה יכולה להופיע מגיל ילדות ועד גיל קשיש, אם כי שכיח יותר שהמחלה מופיעה בנשים בגיל העמידה ובגברים העוסקים בספורט ריצה. השכיחות של המחלה היא כ – 10% באוכלוסיה הכללית וכ – 10 % מהעוסקים בספורט ריצה [1,2]. שמות רבים ניתנו למחלה כולל: מחלת החיתולית הכפית (PLANTAR FASCIITIS), עקב אצן (JOGGER’S HEEL), עקב טניס (TENNIS HEEL), עקב שוטר (POLICEMAN’S HEEL) , עקב זיבה (GONORRHOEAL HEEL). כינוי עברי עממי למחלה הוא "דורבן" על שם הזיז הגרמי שנראה לעיתים בצילומי הרנטגן של החולים במחלה. ריבוי השמות והכינויים נובע מהבנה לקויה של הרופאים המטפלים, לגבי מקור המחלה וסיבת הכאב [2]. סיבת הכאב היא ככל הנראה, ניוון (Degeneration ) של קולאגן (אליה מתייחסים לעיתים בטעות כ-"דלקת כרונית") באזור מוצא החיתולית הכפית (Plantar Facia ) בגבשושית התיכונה של עצם העקב. באזור ניוון הקולגן רואים איבוד של המשכיות הקולאגן, עם עליה בכמות הרקמה החיבורית והוואסקולאריות באזור, עם נוכחות מוגברת של פיברובלסטים, ללא נוכחות מוגברת של תאי דלקת הנצפים בתהליך דלקתי. סיבת הניוון היא קרעים זעירים חוזרים ונשנים של החיתולית הכפית, הנגרמים בקצב מהיר יותר מיכולת הריפוי המקומי של הגוף [3] (תמונה 1). תפקיד הרופא המטפל בחולה הסובל מהמחלה, הוא אבחון נכון של הבעיה וטיפול בהתאם. בטיפול המתחיל מוקדם או בסמיכות להופעת התסמינים, רוב החולים עשויים להבריא תוך כ- 6 שבועות [4]. על הרופא להביא בחשבון את העובדה, שאמנם מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה לכאבים באזור התחתון של העקב, אך יש לשלול בעיות אחרות העלולות לגרום לכאבים דומים. גורמי המחלה לחיתולית הכפית תפקיד חשוב בשמירת תפקוד הקשת האורכית הפנימית בכף הרגל (תמונה 2). קרע ספונטאני או מכוון (בניתוח) של החיתולית הנ"ל, יגרום לצניחת הקשת האורכית הפנימית ולהשטחת כף הרגל ולעיתים גם לכאבים בעקבות כך בקשת האורכית החיצונית של כף הרגל [5,6]. מוצא החיתולית ברובו מהגבשושית התיכונית של עצם העקב במשטחה הכפי. המבנה מתפרש בצורת מניפה קדימה ומתחבר דרך מספר שרוולים, במספר תאחיזות, בכיוון הכפי של המפרקים בין ראשי עצמות המסרק לבסיסי הגלילים המקורבים של הבהנות ולאזור מעטפת הגידים המכופפים שם (ציור 1). במהלך מחזור ההליכה, בכל צעד בשלב הדריכה המלאה (STANCE) קיימת מתיחה של החיתולית הכפית. יש מצבים בהם המתיחה החוזרת הנ"ל עלולה לגרום לקרעים זעירים בחיתולית ולתופעת הניוון שתוארה קודם (ציור 2) [7]. ביאופסיה מאזור זה מראה שגשוג של פיברובלאסטים ורקמה גרגירמתית (granulomatous) כרונית [2,7], כמו כן ניתן לראות הבדל בעובי החיתולית בין חיתולית בריאה כ- 3 ממ' עובי גבי-כפי, לעומת עד 15 ממ' במחלת החיתולית הכפית במצבה הקשה [7]. מצבים הגורמים להגבלה בכיפוף גבי (DORSIFLEXION) של כף הרגל כמו מצב בו יש קיצור של גיד האכילס, גורמים לעומס יתר לחיתולית הכפית. במצב בו קיימת מחלת החיתולית הכפית, יש נטייה של כף הרגל להיות בכיפוף כפי בזמן מנוחה, דבר המקל על המתח באותה חיתולית ומקל על הכאב. במשך זמן המנוחה, החיתולית הרפויה מתכווצת יחסית. בקימה מהמנוחה או משנת לילה יש הפעלת מתח על החיתולית המכווצת והכאבים מוחמרים שוב [8,9]. המבנה של העור והשומן התת עורי באזור העקב מותאם לבלימת זעזועים ומניעת שחיקה. העור בסוליית כף הרגל הוא עבה יותר מהעור במקומות אחרים בגוף והוא בנוי בצורת חלת דבש של מחיצות פיברובלאסטית המחוברות אחת לשניה. בין העור לעצם העקב כלואות בועיות השומן התת עורי באזור. מבנה זה משמש כבולם זעזועים בזמן פגיעת העקב בקרקע, בזמן מחזור ההליכה (HEEL STRIKE). עובי שכבות השומן התת עורי בגוף יורד בגיל העמידה, לכן העומס באזור העקב גדול יותר לאחר גיל 40 ושכיחות הכאבים באזור עולה עם הגיל [10]. מהו ה"דורבן"? לעיתים נראה בצילום רנטגן של עקב החולים הסובלים ממחלת החיתולית הכפית זיז גרמי ( תמונה 1) שזהו גבשושית גרמית שהיא הארכה של הגבשושית הכפית של עצם העקב. זיז כזה ניתן לראות ב- 15%-25% מהאוכלוסיה הכללית, גם בבריאים שלא סובלים ממחלת החיתולית הכפית. שכיחות ההופעה הרנטגנית של הזיז עולה עם הגיל והמשקל [11,12]. הזיז הגרמי או ה"דורבן" אינו קשור לחיתולית הכפית כי אם לגיד מכופף הבוהנות הקצר (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) ולכן קיים גם היום ויכוח לגבי הקשר בין מחלת החיתולית הכפית לנוכחות רנטגנית של "דורבן" [13]. קיים קשר נסיבתי, מאחר וניתן לראות שב- 50% מחולי מחלת החיתולית הכפית, קיים זיז גרמי כזה בצילום רנטגן של העקב. יתכן שבמצב שקיימת מחלת החיתולית הכפית קשה עם התעבות משמעותית של החיתולית הכפית, אזי נוכחות של "דורבן" מחמירה את מחלת החיתולית בשל חיכוך מקומי של החיתולית עם אותו זיז גרמי [2]. אבחנה אבחון מחלת החיתולית הכפית מבוצע בעזרת ראיון רפואי ובדיקה גופנית. בדיקות מעבדה והדמיה יש לבצע רק במידה והאבחנה אינה ברורה ויש צורך לשלול גורם אחר לכאב. החולה מתאר כאב באזור הגבשושית התיכונה של עצם העקב. הכאב המתואר קשה יותר בצעדים הראשונים, לאחר מנוחה ממושכת או שנת לילה. לעיתים הכאב קשה עד כדי כך, שהחולה יכול לדרוך רק על קדמת כף הרגל בצעדיו הראשונים בבוקר. לאחר מספר צעדים הכאב פוחת. הכאב הקשה בבוקר שמשתפר בהמשך, אופייני למחלת החיתולית הכפית. כאב שמחמיר בהליכה או במאמץ אופייני יותר לשבר מאמץ בעצם העקב או לכאב על רקע הילכדות עצב כמו בתסמונת התעלה הטארזאלית. כאבי לילה אינם אופייניים למחלת החיתולית הכפית ודורשים בירור לשלילת גורמים אחרים לכאבים באזור העקב כמו גידול, זיהום, וכאב ממקור עצבי. כמו כן יש לברר עם החולה את מצבו הכללי ומחלות נוספות כמו סוכרת (הגורמת לנאורופאטיה) או מחלות מפרקים סרונגטיביות [2,14]. בבדיקה הגופנית ניתן להתרשם מרגישות ממוקמת באזור הקדמי-פנימי של העקב. לעיתים גם קיימת נפיחות מקומית באזור הנ"ל. ב- 78% מהחולים ניתן להבחין בקיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל בשל כך [2,8]. אם בבדיקה הגופנית מופק כאב באזור אחר מהנ"ל, כנראה שמקור הכאב הוא לא במחלת החיתולית הכפית. כאב שמופק במרכז העקב או באזור האחורי של העקב נובע בד"כ מחבלה, ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב או דלקת באמתחת (Bursa) אחורית [2]. במידה וכאב מופק בבדיקת ניקוש (TINEL’S TEST) באזור הפנימי של העקב, יתכן שהבעיה נובעת מכליאה של עצב או תסמונת התעלה הטארזאלית (תמונה 2). במידה והכאבים מפושטים בעקב ולא ממוקמים באזור אחד שלו, יש לשלול שבר מאמץ בעצם העקב [2]. בדיקות הדמיה יש לבצע לצורך שלילת סיבות אחרות הגורמות לכאבים באזור העקב, שהן לא מחלת החיתולית הכפית. צילום רנטגן – יבוצע לשלילת שבר מאמץ, כיבים בעצם העקב בשל דלקת אמתחת קשה, או בעיה גרמית אחרת [1]. מיפוי עצם – יכול להיות לעזר בהדגמת שבר מאמץ בעקב במידה ולא הודגם בצילום רנטגן. מעבר לכך אינו מועיל באבחנת מחלת החיתולית הכפית [15,16]. בדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע – אין הטוויה לשימוש בבדיקות אלו לאבחון או שלילת מחלת החיתולית הכפית. בבדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע, במידה ומבוצעות, ניתן בנוכחות מחלת החיתולית הכפית, להדגים התעבות של החיתולית [17,18]. בדיקות דם – מומלץ לבצע בדיקת שקיעת דם וספירת דם במקרים של כאב לא אופייני או במקרה של כאבים דו-צידיים בשני עקבים באותו חולה, שאז מקור הבעיה יכול להיות במחלת מפרקים סרו-נגטיבית [2,14]. בדיקת הולכה חשמלית (EMG) – ברוב המקרים הבדיקה אינה יעילה או שימושית מאחר ולא ניתן לאשר או לשלול תסמונת התעלה הטארזאלית או כליאה עצבית אחרת כמקור הכאבים באזור העקב, ע"י בדיקת הולכה חשמלית [2]. גורמי הסיכון השמנת יתר ועליה פתאומית במשקל, מאמץ גופני פתאומי לאנשים שאינם רגילים בכך, נעילת נעליים שאינן בולמות זעזועים באזור העקב, שינויים בהרגלי ריצה (תכיפות, משך ומשטח ), תעסוקה או עבודה הכרוכה בעמידה ממושכת, קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל, כל אלו מהווים גורמי סיכון להתפתחות המחלה. קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר מבין כל הנ"ל [19,20]. טיפול בפאסאיטיס פלאנטארית הטיפול במחלת החיתולית הכפית הוא בד"כ טיפול שמרני. הטיפול השמרני מצליח יותר כשמתחילים אותו בסמיכות להופעת התסמינים ובד"כ תוך ששה שבועות מהופעתם. מדרסים - כרית בולמת זעזועים מתחת לעקב ותמיכה לקשת האורכית הפנימית ע"י מדרס מתאים מחומר רך, עוזרים בבלימת עומסים המופעלים על כף הרגל במהלך הליכה, כשהמדרסים המומלצים הם מדרסים המותאמים לחולה לפי מידת גבס או אמצעי התאמה דומה. [2,21]. נעליים מתאימות – יש להמליץ לחולים להימנע מהליכה יחפים על משטח קשה. מומלץ לנעול נעליים עם תמיכה לקשת האורכית הפנימית של כף הרגל, עם ריפוד או סוליה רכה באזור העקב [22]. תרופות נוגדות דלקת לא סטארואידאליות – משמשות במקרה של מחלת החיתולית הכפית כתרופות נוגדות כאב, מאחר ומקור המחלה אינו דלקתי. לכן גם מומלץ להפסיק את מתן התרופות הנ"ל עם שכוח הכאב החד, כדי להימנע מסיבוכי השימוש הממושך בתרופות אלו [2]. הזרקה מקומית של סטארואידים – הזרקה מקומית של סטארואיד בשילוב או ללא שילוב עם לידוקאין עשוי לגרום להקלה מהירה בכאב. זריקה הניתנת מהצד הפנימי של העקב עדיפה על זריקה הניתנת ישירות דרך סוליית כף הרגל למוקד הכאב[23]. אמנם זריקה כזאת יכולה להקל על הכאב, אך יש להימנע ממנה במידת האפשר ולהזריק רק במקרים בהם טיפול שמרני אחר לא עזר, בשל הסיבוכים העלולים להיגרם כולל: ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב, זיהום מקומי באזור ההזרקה ועד לאוסטאומיאליטיס של עצם העקב וקרע יאטרוגני של הפאציה הפלאנטארית בעקבות ההזרקה [3]. יש הטוענים שאין הבדל בתוצאות בין זריקת לידוקאין בלבד לעומת מתן זריקה של סטארואיד עם לידוקאין [23-25]. טיפול פיזיוטרפי - תרגילי מתיחה לגיד האכילס עשויים להקל על כאבים הנובעים ממחלת החיתולית הכפית. רוב החולים הסובלים מהמחלה סובלים גם מקיצור של הגיד הנ"ל ולכן מתיחת של הגיד והארכתו, מקל על התכווצות החיתולית הכפית שקיימת במנוחה בשל מנח הכיפוף הכפי הנגרם בעקבות קיצור גיד האכילס [2,26]. טיפולים פיזיוטרפיים חשמליים שונים, כמו טיפול מקומי עם גלי על שמע ו-TENS, נצפו כיעילים בחלק מהחולים. סד ללילה – סד לילה למתיחה של גיד האכילס והחיתולית הכפית, המונע את הכיפוף הכפי של כף הרגל במנוחה ומחזיק את כף הרגל במנח של כ- 5 מעלות כיפוף גבי ואת הבוהנות גם כן בכיפוף גבי קל, עשוי להפחית משמעותית את כאבי הבוקר, מהם סובלים חולי מחלת החיתולית הכפית [27,28]. גלי הלם חוץ גופיים (Extracorporeal shock wave therapy) – טיפול בגלי הלם חוץ גופיים התרחב בשנים האחרונות לטיפול בבעיות אורתופדיות שונות, כולל הטיפול במחלת החיתולית הכפית. יעילות הטיפול שנויה במחלוקת. קיימות עבודות המראות הטבה משמעותית עם טיפול לעומת עבודות המשוות את הטיפול בגלי הלם חוץ גופיים לטיפול באינבו (placebo) ולא נמצא הבדל משמעותי בתוצאות בין הטיפולים [29-31]. טיפול ניתוחי ניתן להציע טיפול ניתוחי, לחולה הסובל ממחלת החיתולית הכפית , העמידה לכל הטיפולים השמרניים ושסובל מהמחלה למשך יותר מ- 12 חודשים בהם טופל טיפול שמרני מלא. הניתוחים המקובלים כיום הם: חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית פתוחה ובמידה וקיים זיז גרמי – "דורבן" גם חיתוכו, או חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית אנדוסקופית [32,33]. אחוזי ההצלחה בסדרות שונות הם בין 75%-90% [34,35]. לסיכום מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבים באזור התחתון של העקב. התסמין האופייני – כאב באזור העקב בצעדים הראשונים בבוקר, לאחר שינה, או לאחר מנוחה ממושכת. המחלה בד"כ מגבילה את עצמה וחולפת עם הזמן. טיפול שמרני המותחל מוקדם עם הופעת התסמינים , מביא בד"כ לשיפור מהיר במצב החולה. במצבים בהם טיפול שמרני ממושך נכשל, ניתן לבצע ניתוחים שונים העשויים לשפר את מצב החולה בהצלחה . ביבליאוגרפיה 1. Tanz SS. Heel pain. Clin Orthop 1963;28:169-78. 2. DeMaio M, Paine R, Mangine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopaedics 1993;16:1153-63. 3. Lemont H; Ammirati KM; Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93(3):234-7. 4. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle 1994;15:97-102 5. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao EYS. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results AND biomechanical evaluation. Foot Ankle 1992;13:188-95. 6. Brugh AM; Fallat LM; Savoy-Moore RT. Lateral column symptomatology following plantar fascial release: a prospective study. J Foot Ankle Surg 2002;41(6):365-71. 7. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Results of surgery in athletes with plantar fasciitis. Foot Ankle 1986;7:156-61. 8. Amis J, Jennings L, Graham D, Graham CE. Painful heel syndrome: radiographic AND treatment assessment. Foot Ankle 1988;9:91-95. 9. Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ. Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports Med. 1991;19:66-71. 10. Jahss MH, Kummer F, Michelson JD. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: heel pressure studies. Foot Ankle 1992;13:227-32. 11. DuVries HL. Heel spur (calcaneal spur). Arch Surg 1957;74:536-42. 12. Rubin G, Witten M. Plantar calcaneal spurs. Am J Orthop 1963;5:38-55. 13. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 14. Furey JG. Plantar fasciitis: the painful heel syndrome. J Bone Joint Surg 1975;57A: 672-3. 15. Williams PL, Smibert JG, Cox R, Mitchell R, Klenerman L. Imaging study of the painful heel syndrome. Foot Ankle 1987;7:345-9. 16. Intenzo CM, Wapner KL, Park CH, Kim SM. Evaluation of plantar fasciitis by three-phase bone scintigraphy. Clin Nuclear Med 1991;16:325-8. 17. Kier R. Magnetic resonance imaging of plantar fasciitis AND other causes of heel pain. MRI Clin N Am 1994;2:97-107. 18. Kane D, Greaney T, Shanahan M, Duffy G, Bresnihan B, Gibney R, Fitz Gerald O. The role of ultrasonography in the diagnosis AND management of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology 2001;40(9):1002-8 19. Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis. Etiology, treatment, surgical results AND review of the literature. Clin Orthop 1991;266:185-96. 20. Riddle DL; Pulisic M; Pidcoe P; Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg 2003;85-A(5):872-7 21. Martin JE; Hosch JC; Goforth WP; Murff RT; Lynch DM; Odom RD. Mechanical treatment of plantar fasciitis. A prospective study. Am Podiatr Med Assoc 2001;91(2):55-62. 22. Weiner BE, Ross AS, Bogdan RJ. Biomechanical heel pain: a case study. Treatment by use of Birkenstock sandals. J Am Podiatr Assoc 1979;69:723-6. 23. Tsai WC, Wang CL, Tang FT, et al. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(10):1416-21. 24. Miller RA, Torres J, McGuire M. Efficacy of first-time steroid injection for painful heel syndrome. Foot Ankle Int 1995;16:610–2. 25. F. Crawford, D. Atkins, P. Young, AND J. Edwards. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Rheumatology. 1999;38(10):974-977. 26. Di Giovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg, 2003;85-A(7):1270-7. 27. Berlet GC, Anderson RB, Davis H, Kiebzak GM. A prospective trial of night splinting in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis: the Ankle Dorsiflexion Dynasplint. Orthopedics, Nov 2002, 25(11) p1273-5. 28. Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle 1991;12:135-7. 29. Rompe JD; Decking J; Schoellner C; Nafe B. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003;31(2):268-75 30. Weil LS; Roukis TS; Weil LS; Borrelli AH. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, AND a comparison of results to fasciotomy. J Foot Ankle Surg 2002;41(3):166-72. 31. Haake M; Buch M; Schoellner C; Goebel F; Vogel M; Mueller I; Hausdorf J; Zamzow K; Schade-Brittinger C; Mueller HH. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2003;12;327(7406):75. 32. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 33. Anderson RB, Foster MD. Operative treatment of subcalcaneal pain. Foot Ankle 1989;9:317-23. 34. Woelffer KE; Figura MA; Sandberg NS; Snyder NS. Five-year follow-up results of instep plantar fasciotomy for chronic heel pain. J Foot Ankle Surg 2000;39(4):218-23. 35. Jarde O; Diebold P; Havet E; Boulu G; Vernois J. Degenerative lesions of the plantar fascia: surgical treatment by fasciectomy AND excision of the Acta Orthop Belg 2003;69(3):267-74. heel spur. A report on 38 cases.

שלום רב! אני בן 18 מתאמן כשנתיים, בחצי שנה אחרונה אני סובל במהלך הריצות מכאבים באיזור מעל גיד האכילס(גם בשרירים הקרובים אליו) אני רץ מרחקים שבין 3 ל-7 קילומטר כל ריצה. נאמר לי שיתכן שהכאבים נובעים מדלקת בגיד האכילס. האם זה נכון? מהן האפשרויות האחרות? האם מדרס עקב יכול להועיל? בתודה מראש עידן

איתמר שלום. מהסיפור שלך האבחנה נשמעת נכונה אך לא אוכל להגיע לאבחנה ללא בדיקה אורתופדית מסודרת ולפי הצורך בדיקות הדמיה. במידה ואכן יש דלקת בגיד האכילס, או באזור החיבור שלו לעקב, אז הטיפול הראשוני הוא בהורדת עומס מהגיד ע"י הפחתת המאמצים וכן ע"י מדרס להגבההת העקב וכך הורדת העומס מהגיד. כמו כן ניתן לבצע טיפול מקומי פיזיוטרפי ע"י אולטראסאונד ו-TENS. בברכה - דר' טיטיון.

בעקבות המלצתך קבעתי תור לאורטופד. אעדכן אותך בנעשה........

שלום אמי בת 70, סובלת מכאב במפשעה בצד שמאל. c.t לא הראה ממצא חשוד, אך ב- u.s מפשעתי נמצא : התעבות סחוס באזור הסינפיזה של הפוביס ייתכן על רקע דלקתי. מפרק ללא נוזל, אין נוזל בבורסה אילאופסואס. מה ניתן לעשות? בעבר עברה טיפול במרפאת כאב בזריקה של לידוקאין, דפורמול, אך ללא הועיל. האם ליטול תרופה אנטי דלקתית כמו riflex? יש רקע בעבר של אולקוס ואני חושש מחזרה של האולקוס. תודה מראש ארז

ארז שלום. נשמע שאמך סובלת מכאבים באזור הסימפיזיס פוביס על רקע דלקתי-ניווני. כמובן שלא אוכל לאבחן ללא בדיקה אורתופדית ומעבר על בדיקות ההדמיה, אך במידה ואכן זהו המצב הטיפול הוא בנוגדי דלקת, כשיש תרופות שלא גורמות לתופעות לוואי גאסטרו-אינטסטינאליות כמו VAIOXX, ETOPAN ו-CELCOX. בנוסף טיפול מקומי עם אלטראסאונד ו-TENS במסגרת פיזיוטרפיה יכול לעזור. בברכה - דר' טיטיון.

לפני כשנה וחצי אובחנה אצלי פריצת דיסק שממנה סבלתי לאורך כמעט שנה , עם הזמן ועם כל מיני טיפולים חלה הטבה עם התעוררות מידי פעם בהתאם לסיבות שונות.לאחרונה שוב יש לי כאבים בגב התחתון וביומיים האחרונים אני לא מסוגלת להתיישר מישיבה.אין לי הקרנה לרגל כמו שהיה תמיד מה כדאי לעשות כדי להקל על המצב?

סיגל שלום. פני לבדיקת אורתופד העוסק בכירורגיית עמוד השדרה ליעוץ ולטיפול. לדעתי אם את סובלת כבר שנה שלמה עם עליות וירידות וכעת יש החמרה הטיפול המומלץ במידה ואכן מדובר בפריצת דיסק הוא טיפול ניתוחי. בברכה - דר' טיטיון.

אני בן 20 ועברתי תאונת דרכים ביום שבת הייתי הולך רגל ורכב נכנס בי ברגל והעיף אותי לכביש יש לי כאבים חזקים בברך ימין ואני לא מצליח לישר את הרגל מרוב הכאבים העזים יש לי גם כאבים חזקים בגב תחתון מהנפילה ואני לוקח כדורים נגד כאבים כי אני לא יכול לסבול את הכאבים. הייתי במיון ועשיתי צילומים ולמזלי אין לי שברים והרופא אמר לי שאין הרבה מה לעשות רק לנוח ולהיות במעקב של אורטופד. רציתי לדעת כמה זמן בערך יעברו הכאבים ואני יחזור לתפקוד רגיל והאם יש איזה משהו שאני יכול לעשות כדי להתרפות כמה שיותר מהר תודה רבה על תשובתך

חיים שלום! גם אני לפני מס' שנים עברתי תאונת דרכים וכאשר נבדקתי במיון נאמרו לי בדיוק המילים שלך, למרות זאת המשכתי לסבול מכאבים עד כדי שרופא קופת החולים אמר לי שזה "פסיכולוגי ותלכי הרבה בים" מאז ועד היום עברתי 6 ניתוחים ( כמובן החלפתי רופא)והנני מוגבלת בהליכה וכן ישנה הגבלה ניכרת במפרקי רגליי. מה שאני רוצה שתסיק מהסיפור שלי שבמידה והכאבים ממשיכים אל תזלזל ואם צריך תלך למס' רופאים ואל תסתמך על בדיקתו של רופא אחד, תלך לפי התחושות שלך

חיים אני מסכים עם טלי. לך לבדיקה נוספת. בברכה - דר' טיטיון.

חיים שלום. לאחר תאונה כמו שאתה מתאר יש להיות במעקב כי לעיתים במעקב מגלים דברים שלא גילו במיון. לגבי כמה זמן יקח לך להחלים, הרי שמאז חורבן בית שני הנבואה ניתנה לשוטים ולכן לא אוכל להתנבא... תהיה בריא. בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב אובחן אצלי בצילום שינויים אוסטאוארטרוטים קלים כולל הפחתת החלל התוך פרקי באספקט המדיאלי מה המשמעות לגבי ספורט הריצה באבחנה זו? תודה מראש

גילי שלום. המשמעות היא שריצה תגרום להרס מהיר יותר של הברך. עבור לספורט אחר. בברכה - דר' טיטיון.

גילי שלום. המשמעות היא שריצה תגרום להרס מהיר יותר של הברך. עבור לספורט אחר. בברכה - דר' טיטיון.

שלום, בעקבות קרע במיניסקוס, אבא שלי (בן 56) עבר ניתוח להוצאת מיניסקוס בברך ימין לפני כעשרים וחמש שנה (לא מדובר בארתרוסקופיה כמו שעושים היום אלא בהוצאה מלאה של המיניסקוס כמו שעשו פעם), מאז הוא מתפקד בצורה מלאה כולל ריצות ארוכות מספר פעמים בשבוע וכן רכיבה על אופניים. מדי פעם הוא סובל מכאבים קלים בברך. בתקופה האחרונה התחזקו כאביו, ונראה שהברך בסוף דרכה... הייתי שמחה לדעת על פתרונות, אם קיימים כאלה, להשתלה של ריקמה אחרת כתחליף למיניסקוס שאיננו, או כל פתרון אחר שאינני מכירה. תודה ויום מצוין נגה

נגה שלום. במידה והשחיקה במדור הפגוע בברך היא קשה מאוד ויש כאבים חזקים יש שתי אפשרויות עיקריות 1 - ביצוע ניתוח אוסטאוטומיה טיביאלית גבוהה (HIGH TIBIAL OSTEOTOMY) שמעביר את העומסים לצד הלא פגוע וכך מוריד את הכאב או ביצוע UNYCONDILAR TKR כלומר החלפת המדור הפגוע במשתל מלאכותי. שני הניתוחים עם תוצאות טובות בד"כ. אין למיטב ידיעתי, טיפול אחר. בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב אני עוסקת בפיזיוטרפיה והייתי מעוניינת לדעת אם קיים בספרות האורטופדית המקצועית חומר בנושא osteitis pubis . האם קיים טיפול נוסף מעבר לפיזיוטרפיה- תרופתי או ניתוחי. מדובר בבחור צעיר המתאמן בקב' כדורגל ולהערכתי סובל מהמחלה בדרגת חומרה 3 (תלונות של כאבי מפשעה וכאב בבטן תחתונה) אודה על הפניה לחומר עזר ועל כל מידע נוסף

סטפני שלום. מאמר טוב בנושא - www.emedicine.com/pmr/topic92.htm בברכה - דר' טיטיון.

תודה רבה

אני בת 20. לפני כחצי שנה לאחר משחק כדורגל (לא שיגרתי) הרגשתי כאבים בברך, במיוחד בעליה וירידה במדרגות. אני מקשרת את הכאבים, בין היתר, לישיבה שפופה שישבתי באותה עת לצורך עבודה. אני גם רוכבת על אופניים בממוצע 4 שעות בשבוע. באותה תקופה הכאבים היו ממש חזקים ומטרידים. לעיתים כשהייתי יושבת ישיבה שפופה או מקפלת את הרגל תוך העמסת משקל (דחיסה) היה לי קושי ליישרה! והיא השמיעה קולות של רישרוש כאשר כופפתי וישרתי אותה באויר. האורטופד איבחן זאת כשחיקת סחוס. מה שממש לא ניראה לי. זה עבר תוך מספר שבועות וגם הרישרוש נעלם. מבלי שאפסיק לרכב על האופניים. פשוט הפסקתי לשבת ישיבה שפופה. לפני שבוע התחילו שוב הכאבים... בישיבה שפופה (חד פעמית) שמעתי 'קנאק' עמום כזה, לא כאב. אח"כ החזרתי חזרה את ה'קנאק' לכיון השני. ומאז יש לי מין כאב עמום כזה. כאב של דלקת. בהליכה לא כואב.באופניים בעומס נמוך לא כואב. בקימה מכיסא כואב. ברך כפופה כואב. בתחילת רכיבה על אופניים התנגדות קשה כואב, אח"כ תוך כדי פעילות לא כואב, עד לסיום כמה שעות אחרי זה כואב שוב... בהרמת רגל באויר -כיפוף ויישור נשמע שוב, רישרוש. מה זה יכול להיות? אני יודעת שצריך לקחת את האבחנה שלך בערבון מוגבל, ושאני צריכה לפנות לאורטופד ולבצע סידרת בדיקות בצורה מסודרת. אשמח אם בכל זאת תתן לי מספר מצומצם של 'אבחנות' למה שקרה וקורה לי בברך. לפי התסמינים שציינתי. תודה, שירה

אין נפיחות אחרי מאמץ. הכאב מרוכז בעיקר בצד הלטראלי עמוק מתחת לפטלה. כמו כן גם בצד העליון שלה. אולי מדובר ברצועה הצולבת שמונעת "כפיפת יתר" במפרק הברך?

שירה שלום. מהתאור שלך (ולמרות שקשה לך לקבל את זה) נשמע שאכן את סובלת מבעיה של שחיקת סחוס פאטלופמוראלי. כלומר שחיקה בסחוס של הפיקה בעיקר. הטיפול בד"כ פיזיוטרפי ע"י חיזוק שריר 4 ראשי ולפעמים טייפינג ומגן פיקה. בברכה - דר' טיטיון.

שלום לבני החייל יש כתפיים הנוטות פנימה (הגב עקום באיזור הכתפיים) האם רצועות אורטפדיות לגב יכולות לשפר את המצב ?

אבא שלום. היום הילד כבר גדול מידי לרצועות וזה לא יעזור. אולי ניתן לעזור בתרגילים ופיזיוטרפיה. פנו לבדיקת אורתופד באזור מגוריכם. בברכה - דר' טיטיון.

רציתי לישאול אותכם אם ניתן לטפל בכפות רגללים שנוטות בצידה שזה ניקרה כלאפ פוט.זה קרה לי עקב ניתוח לקוי שעשיתי בבית החולים סורוקה.יש לי נידות בשיעור של 40 אחוז.רציתי לדעת האם לדעתכם ניתן לטפל בבעיה כזאת של סטייה כפ הרגל בכך שאני צועד על הצד כלומר האם ניתן לבצע ניתוח לפי דעתם במיקרה שכזה ומה ההשלכות לכך בעתיק כי הרופאים אמרו לי שאני יסבול מכאבי גב ובנוסף אני יכול חס וחלילה לא לעמוד יציב ביכלל מה שקורה לי בחצי שה האחרונה ממש..אז איך אני יכול לטפל בזה ואילו מרכזים מיוחדים יש בארץ שמטפלים בבעיה כזאת.?????

מתן שלום. נשמע שאתה סובל מבעיה שניתנת לטיפול אך לא אוכל להמליץ על טיפול ללא בדיקה אורתופדית מסודרת ובדיקות הדמייה לפי הצורך. אשמח לקבלך לבדיקה במסגרת המרפאה לכירורגיית קרסול וכף הרגל בבלינסון אותה אני מנהל. בברכה - דר' טיטיון.

אני סובל ממיגרנמ קשה ואני מעונין לצמצם את דחיפות ההתקפים אשמח אם אקבל תשובה תודה מראש, ברק

ברק שלום.. כאב ראש זאת לא בעיה אורתופדית. התיעץ עם נאורולוג. בברכה - דר' טיטיון.

שלום לכלום אני מתגייס ביום שני ויש לי בעיה שבזמן שאני רץ כפות הרגלים מתחילות לכאוב לאחר זמן מה הלכתי לאורטופד אך הוא לא מצא שום דבר ונתן לי מדרסים. המדרסים לא עזרו והלכתי עליו פעם נוספות ושום דבר לא עזר גם לאחר שעשיתי צילומיםם הוא לא מצא שום דבר אנשים עזרה!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!11 תודה

תומר שלום. נשמע שהמדרסים שעשית לא מתאימים לך או שהנעליים בהן אתה רץ לא טובות לך. גש לבדיקת אורתופד העוסק בכירורגיית קרסול וכף רגל לבדיקה. בברכה - דר' טיטיון.

מהו זמן ההחלמה והמנוחה שצריך לבצע במקרה של פריקת כתף? מהן ההשפעות לאחר ההחלמה? האם ישנם מקרים חריגים שזמן ההחלמה מתמשך יותר או פחות ?

אא שלום. תלוי בגיל החולה ומצבו הכללי, תלוי בגמישות הכללית של מפרקי הגוף, תלוי בנזק שנגרם לכתף מהפריקה עצמה,תלוי עם זאת פריקה ראשונה או חוזרת. בברכה - דר' טיטיון.

במקרה של פריקה ראשונה של בחור צעיר באזור גיל 20 האם ההשפעות לאחר הפריקה עלולות למנוע ממנו לעשות דברים מסויימים? כמה זמן בערך לוקח להחלים מדבר כזה עד חזרה לפעילות מלאה עם הכתף ?

לאורטופד ברכיים שלום רב לך יש לי בן בריא בדרך כלל, בן 24 כשהוא התכופף וקם הוא שמע רעש חזק מהברך, אורטופד איבחן שזה קרע במיניסקוס ונתן לו לנוח עד שזה ירפא מעצמו. אחרי שבועיים שאין שינוי הלכנו לרופא מומחה שטען שהברך לא מתכופפת סימן שהקרע גדול והוא המליץ על ניתוח. שתי החלטות שונות, ואני קצת מבולבלת, איך מחליטים נכון? מה הנזק בניתוח עם סיב אופטי? מהי המלצתך? אודה לך על תשובה בהקדם. יום טוב יפה מרקוביץ

יפה שלום. אני ממליץ לפנות בשאלתך לפורום בעיות מפרקים וארטרוסקופיה לקבלת תשובה מוסמכת יותר בנושא אך בעיקרון, במידה והילד נבדק ע"י מומחה ברכיים, אובן קלינית קרע גדול במיניסקוס הטיפול הוא כמו שציינת ניתוח ארטרוסקופי שבו הסיכונים מאוד קטנים. בברכה - דר' טיטיון.

אבקש לדעת מה פירוש תוצאת צילום שבר ברדיוס דקסטלי עם קלוס, מדובר בילדה בת שנתיים וחצי עם עבר של פריקת מרפק באופן שכיח.

אילנית שלום. שבר עם קאלוס זהו שבר שנמצא בתהליכי ריפוי או שנרפא כבר ויש סביבו היווצרות של עצם חדשה = קאלוס. בברכה - דר' טיטיון.

אבקש לדעת מה זה שבר בכף רגל שמאל MT2 עם סימני קאלוס

לפני כחצי שנה שברתי 2 מאצבעות כף רגל ימין שניה ושלישית(בעיטה בממטרה בעת משחק כדורגל אצבע 2 שבר סגור ואילו אצבע 3 שבר מרוסק (אבחנה שבר מרוסק של שני הגלילים המרוחק והאמצעי פרוקסימלי ודיסטקלי) טיפול שמרני לא הואיל לאצבע 3 והאצבע נותחה בוצע אוסטוטמיה וקבוע ע"י מסמר קרישנר במקום התפתח זיהום והמסמר הוצא כעת לאחר מחצית שנה אין כל הטבה במצב האצבע ואין כל חיבור כמעט ואין יכולת דריכה עד שימוש בקביים הפתרון המוצע ע"י האורטופד הוא כריתת הגליל העליון. האם לדעתך זהו הפתרון ההולם מהם ההשלכות מבחינה אסטטית האם ניתן לבנות עקב ניתוח כזה תותבת להשלמה בתודה

משה שלום. אכן מקרה לא נעים לפי תיאורך... לצערי לא אוכל להמליץ על טיפול ללא בדיקה אורתופדית מסודרת ומעבר על בדיקות ההדמיה. אשמח לקבלך לבדיקה במרפאה לכירורגיית קרסול וכף רגל בבלינסון אותה אני מנהל ושם לדון איתך באפשרויות הטיפוליות. בברכה - דר' טיטיון.

אני יודע שמנסים למכור תמיד אבל אני שואל בלי כל קשר לכך אלא באופן כללי האם יש משמעות או לא לאם הכורסא רכה מאוד או קשיחה , כלומר האם יש לכך איזושהיא השפעה על הגב בכלל ועמוד השידרה בפרט???? תודה

משה שוב שלום. צר לי אך לא אוכל לתת לך תשובה חד משמעית. יש אנשים שבשבילם ספה רכה ש"טובעים" בה נוחה ומחוללת נפלאות לגב שלהם ויש אנשים שנשבעים שרק ספה מאבן עם מסמרים ושברי זכוכית עושה להם טוב. זה אישי לחלוטין ואין לי המלצות אורתופדיות בנושא. בברכה - דר' טיטיון.

משה שוב שלום. צר לי אך לא אוכל לתת לך תשובה חד משמעית. יש אנשים שבשבילם ספה רכה ש"טובעים" בה נוחה ומחוללת נפלאות לגב שלהם ויש אנשים שנשבעים שרק ספה מאבן עם מסמרים ושברי זכוכית עושה להם טוב. זה אישי לחלוטין ואין לי המלצות אורתופדיות בנושא. בברכה - דר' טיטיון.

אני בת 24 ואני סובלת מכאבי קרסול מילדות עשיתי צילום סי.טי ושם התגלה כי יש לי צלקת בעצם הקרסול חיבור המפרק ברגל אחת ברמה 2 בשניה 4 זה גרם לשחיקת הסחוס ושחיקת עצם בעצם הומלץ לי ניתוח אך אמרו לי שהניתוח מסוכן והוא ב 80% הצלחה בלבד האם יש אופציה אחרת או ניתוח יותר חדשני עם יותר אחוזי הצלחה?

רונית שלום. נשמע שאת סובלת מ-TARSAL COALITION. כמובן שלא אוכל לתת המלצות לטיפול ללא בדיקה מסודרת ובחינת בדיקות ההדמייה אך אם אכן את סובלת מהנ"ל ומכאבים הטיפול הוא ניתוחי. רק לאחר בדיקה ובחינת בדיקות ההדמיה אוכל לדעת על איזה ניתוח מומלץ בשבילך ומה סיכויי ההצלחה. בכל מקרה לחיות עם כאבים כל החיים זה לא טיפול טוב. בכל ניתוח יש סיכון ואין שום דבר שמצליח ב-100%. מדובר ברפואה כירורגית ולא במתמטיקה לצערינו... בברכה - דר' טיטיון.

שלום למנהל הפורום אשמח אם אקבל חוות דעתך על הנושא הבא: ברגל שמאל יש לי שתי אצבעות מחוברות ( האצבע הסמוכה לאגודל והאצבע השלישית הסמוכה לה ) . החיבור הוא בעור בלבד , העצמות קיימות ונפרדות . החיבור הוא משורש האצבעות עד קצת מתחת לכריות האצבעות ( או מקדימה , היכן שהצפורניים נמצאות ) . החיבור הנ"ל מפריע לי מאוד מבחינה אסטטית כגון אי יכולת ללכת בקיץ עם סנדלים פתוחים או ללכת יחפה ליד אנשים . אודה עם תוכל לענות לי על 2 שאלות א. בעבר ( לפני כ 5 שנים ) פניתי למומחה בכף הרגל והוא אמר לי שהיות ומדובר בהשתלת עור והעור שם הוא מאוד דק והאזור מועד מועד לפורענות מבחינת דלקות חוזרות ונשנות , פיטריות , צלקות וכו' כדאי לי לעזוב את העניין . הדבר כאמור היה לפני 5 שנים . מאידך כאמור הדבר גורם לי סבל רב ( אסטטי ) כיום . א. אשמח לשמוע את דעתך ב. מה אכפת לי בעצם אם יש צלקות אבל אם הם יהיו במקום שדורכים בכף הרגל ולא נראים בכף רגל אם מסתכלים עליה מלמעלה ג. עד כמה באמת סבל יגרם לי? ( כי כאמור גם היום זה מפריע לי מאוד מבחינה אסטטית ) . תודה אורנה המיואשת

אורנה המיואשת שלום. ראשית יחזקל זה באידיש. בעברית כותבים יחזקאל... מאחר ואת סובלת אשמח לקבלך לבדיקה במרפאה לכירורגיית קרסול וכף הרגל בבלינסון ובמידת האפשר להציע לך טיפול. בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב. לפני שבוע קפצתי ונחתתי עם כל משקל הגוף על העקב ברגל הימנית. כעבור מספר ימים התחילו הכאבים והתחלתי לשים תחבושת אלסטית. העקב קצת נפוח אבל אני יכול לסובב את הרגל ככה שאני מסיק כי זהו אינו נקע. הבעיה היא שאני מתגייס בעוד כשבוע ליחידה קרבית ואני ממש חושש שהכאבים לא יעברו עד הגיוס. מה אתם ממליצים לעשות? לשים את הרגל במים קפואים או חמים?

OH18 שלום. דבר ראשון גיוס קל ונעים. רגל מורמת, וקירור מקומי!!! פנה לבדיקת אורתופד באזור מגוריך מייד. בברכה - דר' טיטיון.

כבר שבועיים ועברתי 3 טיפולים.אני עברתי לפני 3 חודשים ארתרוסקופיה בברך ימין ולא נימצא דבר לאחר מכן נשלחתי ל u.s. ששם התברר שיש לי"אי סדירות בסיבי השריר ומעט נוזל בין הסיבים ,מתאים לקרע בשריר" זה בשריר הוסטוס מדיאלי בחלקו הדיסטלי (בברך..)יש לציין שיש לי את הכאבים כבר 10 חודשים והכאבים רק מתחזקים ואני מטורטר מרופא לרופא כשלכל רופא אחר אבחנה אחרת פעם קרע במניסקוס שבגללו עברתי ארתרוסקופיה ועכשיו קרע בשריר .הטיפולים הפיזותרפיים לא עוזרים למרות שעברתי רק 3 טיפולים וזה רק ניפח את הברך מאוד וגרם לי לכאבים שלא יכולתי לישון בגללם אני לא מסוגל להתכופף ויש לי כאבים כל היום גם כשאין מאמץ ואני מטופל לארונה בכדורי אטופן שדי מקלים על הכאבים.אנא דוקטור תגיד לי איזה אופציות בפני עומדות ואם האבחנה נכונה או לא אני כבר לא מסוגל ליסבול עוד וללכת כל יום למרפאה(אני חייל) לחטוף זריקות בישבן של וולטרן שרק הם משככות את הכאב.בתודה מראש דורון

דורון שלום. לצערי לא אוכל לאבחן או לתת המלצות לטיפול ללא בדיקה אורתופדית מסודרת. בברכה - דר' טיטיון.

הבן שלי כבר בן שנה ו- 3 חודשים, ילד מפותח מכל הבחינות (גובה, משקל, אכילה, דיבור, תקשורת עם הסביבה), אבל יש בעיה אחת שמאוד מדאיגה אותנו ואת כל בני המשפחה: מתי הוא יתחיל ללכת לבד? הוא יודע לזחול, ודי מהר. הוא יודע לזחול בשכיבה על הבטן וגם ועל הברכיים, אבל לא מזמן הוא המציא לו תנוחה חדשה - הוא נעמד על כפות הרגליים והידיים ושוב זוחל. לפני חודש הוא נעמד לבד על הרגליים ועשה פעמיים או שלוש 5 צעדים רצופים לבד, ומאז לא ראינו אותו הולך שוב לבד. נכון להיום הוא יודע לזחול היטב, וללכת כשהוא מחזיק מישהוא או משהו ביד אחת. רציתי לשמוע את דעתכם על המצב. מתי הוא יתחיל ללכת? האם יש צורך לדאגה? האם לפנות לרופא, שכן זה נראה לי כבר גיל מאוחר להתחלת ההליכה?

מ שלום. התאור שלך נשמע לי רגיל ונורמאלי. סבלנות. בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב בני היה היום אצל אורתופד ונאמר לו שהוא צריך לעשות מיפוי עצמות עקב פגיעה בקרסול. ברצונו לדעת כיצד נעשית בדיקת מיפוי העצמות? בתודה ושבת שלום אמא

אמא שלום. מיפוי עצמות מבוצע ע"י הזרקת חומר רדיואקטיבי תוך ורידית החומר "נתפש" על איזורים בעייתיים ומדגימים את זה בצילום. בברכה - דר' טיטיון.

לפני 3 שבועות סובבתי את הקרסול במשחק כדורסל (נחתי מקפיצה בצורה לא טובה על הרגל של חברי). היום אני כבר לא צולע ולא כואבת לי הרגל בהליכה. כאשר אני רץ או קופץ גבוה (דורך חזק על הקרסול), הכאב חוזר. כאשר אני מחדש פעילות ספורטיבית, הכאב חוזר גם בהליכה. כואב לי ברצועה החיצונית כשאני מסובב את הרגל (אבל הכאב הזה ממש קטן. הוא היה גדול יותר לפני 3 שבועות) ולאחרונה אחרי שהכאב ברצועה נחלש אני מרגיש יותר את הכאב בתחתית הקרסול כשאני קופץ או דורך חזק על הקרסול. שאלתי היא האם הכאב בתחתית הקרסול אמור להיות ולמה לא הרגשתי אותו קודם וכיצד אני יכול לשפר את מהירות החלמת הקרסול. נ.ב הייתי כבר אצל אורטופד והוא לא ביצע צילומים כי לא היה צורך. הוא נתן לי משחה בלבד.

יוני שלום. לצערי לא אוכל לתת המלצות לטיפול ללא בדיקה מסודרת. בכל מקרה נשמע שמתחת רצועה והייתי נותן מנוחה של חודש לפחות לקרסול לפני חזרה לפעילות מלאה. בברכה - דר' טיטיון.

שלום! יש לי בעייה... אני מנגן בפסנתר ולאחרונה הופיעה בליטה כדורית על גב כף היד במפרק. כשאני ממשש אותה אני מרגיש משהו כדורי וניתן לראות את כל הגידים של כף היד עוברים מעל לבליטה הזו. הדבר הזה מופיע ונעלם לסירוגין... מה זה יכול להיות? תודה סמי

סמי שלום. נשמע שמדובר בבעיה שנקראית גנגליון שזאת פריצה של נוזל מתוך המפרק או מעטפת הגיד אל מחוץ למפרק או למעטפת. במידה וזה מפריע הטיפול הוא ניתוחי. גש לבדיקת מומחה לכירורגיית כף - יד באזור מגוריך. בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב בפנייתי הראשונה אליך ציינתישנכדתי בת חודשיים ואצבע זרת כף רגל ימין נכנסת מתחת לאצבע שלידה שכחתי לשאול אותך אז אם יהיה נכון להפריד בין האצבעות על ידי הכנסת צמר גפן ביניהן אולי כך האצבע תתרגל להתיישר באופן טבעי האם רצוי טיפול כזה עכשיו תודה לך

אסף שלום. עזוב את הילדה בשקט . צמר גפן לא ישנה כלום. רק בעתיד אם יהיה צורך אז מטפלים והטיפול הוא ניתוחי. בברכה - דר' טיטיון.

שלום רב, האם לאור תוצאות בדיקות ה-mri ברך יש מקום לארתרוסקופיה כיום או בעתיד? אני רוצה להודות על התשובות הממוקדות והמהירות. יישר כוח!

מירי היקרה. לצערי לא אוכל לדעת את הצופן בחובו העתיד. לפי תשובת הMRI בלבד לא הייתי עושה היום ארטרוסקופיה כי זה לא יעזור. בעתיד ורק לאחר בדיקה קלינית מסודרת ניתן יהיה לתת המלצות במידה ויהיו כאבים. בברכה - דר' טיטיון.

שלום אנחנו מתכננים לקנות ספה לסלון ורציתי לשאול איזה סוג של ספה כדי לקנות רכה ונוחה או שעדיף ספה קשה כאבן או אולי משהו באמצע???? כי שמעתי כי ספות רכות מדי יכולות לגרום לבעיות בעמוד השדרה ולבעיות אורטופדיות בכלל תודה

משה שלום. תקנה מה שנוח לך, מה שמתאים לסלון ומה שבמסגרת התקציב. כל השאר זה שטויות שמוכרים לך כדי לקחת ממך יותר כסף. בברכה - דר' טיטיון.

לאחר ביזבוז זמן נוראי, המליץ לי רופא אורטופד (אחר) שניגשתי אליו על טיפול במכשיר הנקרא אורטוספק. הייתי רוצה לדעת עד כמה ניסיון יש בכלל אם המכשיר הזה ומה יעילותו באמת על בעית דורבן? מסתבר שאני סוחבת את הבעיה כבר חצי שנה (לדברי הרופא), למרות שאני התחלתי לסבול מכאבים חזקים רק לפני כארבעה חודשים. בבקשה יעוצכם בנדון. בתודה מראש. דרורה

דרורה שלום. לצערי לא אוכל לתת המלצות לטיפול ללא בדיקה מסודרת . בכל מקרה בעבודות שונות שפורסמו לאחרונה לא הוכח יעילות בטיפולים בגלי הלם וכ"ו. לגבי המכשיר הספציפי לא ברור לי למה את מתכוונת. היכן עושים הטיפול? אם מדובר בניתוח ארטרוסקופי הרי שהיעילות של הניתוח מוכרת ומוכחת. אני מצרף מאמר שכתבתי בנושא ה"דורבן שלדעתי ממצא ועונה על כל שאלותייך. בברכה - דר' טיטיון אבחון וטיפול במחלת החיתולית הכפית (Plantar Fasciitis ) – " דורבן". יחזקאל טיטיון*, מוטי קסטנר, אברהם בכר, משה סלעי. המחלקה האורטופדית, השירות לכירורגית קרסול וכף הרגל*, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, פתח תקווה מבוא חולים רבים פונים למרפאת רופא המשפחה, אורתופד, ראומאטולוג או פודיאטר, בשל כאבים באזור התחתון של העקב. תלונה זו שכיחה מאוד והמחלה יכולה להופיע מגיל ילדות ועד גיל קשיש, אם כי שכיח יותר שהמחלה מופיעה בנשים בגיל העמידה ובגברים העוסקים בספורט ריצה. השכיחות של המחלה היא כ – 10% באוכלוסיה הכללית וכ – 10 % מהעוסקים בספורט ריצה [1,2]. שמות רבים ניתנו למחלה כולל: מחלת החיתולית הכפית (PLANTAR FASCIITIS), עקב אצן (JOGGER’S HEEL), עקב טניס (TENNIS HEEL), עקב שוטר (POLICEMAN’S HEEL) , עקב זיבה (GONORRHOEAL HEEL). כינוי עברי עממי למחלה הוא "דורבן" על שם הזיז הגרמי שנראה לעיתים בצילומי הרנטגן של החולים במחלה. ריבוי השמות והכינויים נובע מהבנה לקויה של הרופאים המטפלים, לגבי מקור המחלה וסיבת הכאב [2]. סיבת הכאב היא ככל הנראה, ניוון (Degeneration ) של קולאגן (אליה מתייחסים לעיתים בטעות כ-"דלקת כרונית") באזור מוצא החיתולית הכפית (Plantar Facia ) בגבשושית התיכונה של עצם העקב. באזור ניוון הקולגן רואים איבוד של המשכיות הקולאגן, עם עליה בכמות הרקמה החיבורית והוואסקולאריות באזור, עם נוכחות מוגברת של פיברובלסטים, ללא נוכחות מוגברת של תאי דלקת הנצפים בתהליך דלקתי. סיבת הניוון היא קרעים זעירים חוזרים ונשנים של החיתולית הכפית, הנגרמים בקצב מהיר יותר מיכולת הריפוי המקומי של הגוף [3] (תמונה 1). תפקיד הרופא המטפל בחולה הסובל מהמחלה, הוא אבחון נכון של הבעיה וטיפול בהתאם. בטיפול המתחיל מוקדם או בסמיכות להופעת התסמינים, רוב החולים עשויים להבריא תוך כ- 6 שבועות [4]. על הרופא להביא בחשבון את העובדה, שאמנם מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה לכאבים באזור התחתון של העקב, אך יש לשלול בעיות אחרות העלולות לגרום לכאבים דומים. גורמי המחלה לחיתולית הכפית תפקיד חשוב בשמירת תפקוד הקשת האורכית הפנימית בכף הרגל (תמונה 2). קרע ספונטאני או מכוון (בניתוח) של החיתולית הנ"ל, יגרום לצניחת הקשת האורכית הפנימית ולהשטחת כף הרגל ולעיתים גם לכאבים בעקבות כך בקשת האורכית החיצונית של כף הרגל [5,6]. מוצא החיתולית ברובו מהגבשושית התיכונית של עצם העקב במשטחה הכפי. המבנה מתפרש בצורת מניפה קדימה ומתחבר דרך מספר שרוולים, במספר תאחיזות, בכיוון הכפי של המפרקים בין ראשי עצמות המסרק לבסיסי הגלילים המקורבים של הבהנות ולאזור מעטפת הגידים המכופפים שם (ציור 1). במהלך מחזור ההליכה, בכל צעד בשלב הדריכה המלאה (STANCE) קיימת מתיחה של החיתולית הכפית. יש מצבים בהם המתיחה החוזרת הנ"ל עלולה לגרום לקרעים זעירים בחיתולית ולתופעת הניוון שתוארה קודם (ציור 2) [7]. ביאופסיה מאזור זה מראה שגשוג של פיברובלאסטים ורקמה גרגירמתית (granulomatous) כרונית [2,7], כמו כן ניתן לראות הבדל בעובי החיתולית בין חיתולית בריאה כ- 3 ממ' עובי גבי-כפי, לעומת עד 15 ממ' במחלת החיתולית הכפית במצבה הקשה [7]. מצבים הגורמים להגבלה בכיפוף גבי (DORSIFLEXION) של כף הרגל כמו מצב בו יש קיצור של גיד האכילס, גורמים לעומס יתר לחיתולית הכפית. במצב בו קיימת מחלת החיתולית הכפית, יש נטייה של כף הרגל להיות בכיפוף כפי בזמן מנוחה, דבר המקל על המתח באותה חיתולית ומקל על הכאב. במשך זמן המנוחה, החיתולית הרפויה מתכווצת יחסית. בקימה מהמנוחה או משנת לילה יש הפעלת מתח על החיתולית המכווצת והכאבים מוחמרים שוב [8,9]. המבנה של העור והשומן התת עורי באזור העקב מותאם לבלימת זעזועים ומניעת שחיקה. העור בסוליית כף הרגל הוא עבה יותר מהעור במקומות אחרים בגוף והוא בנוי בצורת חלת דבש של מחיצות פיברובלאסטית המחוברות אחת לשניה. בין העור לעצם העקב כלואות בועיות השומן התת עורי באזור. מבנה זה משמש כבולם זעזועים בזמן פגיעת העקב בקרקע, בזמן מחזור ההליכה (HEEL STRIKE). עובי שכבות השומן התת עורי בגוף יורד בגיל העמידה, לכן העומס באזור העקב גדול יותר לאחר גיל 40 ושכיחות הכאבים באזור עולה עם הגיל [10]. מהו ה"דורבן"? לעיתים נראה בצילום רנטגן של עקב החולים הסובלים ממחלת החיתולית הכפית זיז גרמי ( תמונה 1) שזהו גבשושית גרמית שהיא הארכה של הגבשושית הכפית של עצם העקב. זיז כזה ניתן לראות ב- 15%-25% מהאוכלוסיה הכללית, גם בבריאים שלא סובלים ממחלת החיתולית הכפית. שכיחות ההופעה הרנטגנית של הזיז עולה עם הגיל והמשקל [11,12]. הזיז הגרמי או ה"דורבן" אינו קשור לחיתולית הכפית כי אם לגיד מכופף הבוהנות הקצר (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) ולכן קיים גם היום ויכוח לגבי הקשר בין מחלת החיתולית הכפית לנוכחות רנטגנית של "דורבן" [13]. קיים קשר נסיבתי, מאחר וניתן לראות שב- 50% מחולי מחלת החיתולית הכפית, קיים זיז גרמי כזה בצילום רנטגן של העקב. יתכן שבמצב שקיימת מחלת החיתולית הכפית קשה עם התעבות משמעותית של החיתולית הכפית, אזי נוכחות של "דורבן" מחמירה את מחלת החיתולית בשל חיכוך מקומי של החיתולית עם אותו זיז גרמי [2]. אבחנה אבחון מחלת החיתולית הכפית מבוצע בעזרת ראיון רפואי ובדיקה גופנית. בדיקות מעבדה והדמיה יש לבצע רק במידה והאבחנה אינה ברורה ויש צורך לשלול גורם אחר לכאב. החולה מתאר כאב באזור הגבשושית התיכונה של עצם העקב. הכאב המתואר קשה יותר בצעדים הראשונים, לאחר מנוחה ממושכת או שנת לילה. לעיתים הכאב קשה עד כדי כך, שהחולה יכול לדרוך רק על קדמת כף הרגל בצעדיו הראשונים בבוקר. לאחר מספר צעדים הכאב פוחת. הכאב הקשה בבוקר שמשתפר בהמשך, אופייני למחלת החיתולית הכפית. כאב שמחמיר בהליכה או במאמץ אופייני יותר לשבר מאמץ בעצם העקב או לכאב על רקע הילכדות עצב כמו בתסמונת התעלה הטארזאלית. כאבי לילה אינם אופייניים למחלת החיתולית הכפית ודורשים בירור לשלילת גורמים אחרים לכאבים באזור העקב כמו גידול, זיהום, וכאב ממקור עצבי. כמו כן יש לברר עם החולה את מצבו הכללי ומחלות נוספות כמו סוכרת (הגורמת לנאורופאטיה) או מחלות מפרקים סרונגטיביות [2,14]. בבדיקה הגופנית ניתן להתרשם מרגישות ממוקמת באזור הקדמי-פנימי של העקב. לעיתים גם קיימת נפיחות מקומית באזור הנ"ל. ב- 78% מהחולים ניתן להבחין בקיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל בשל כך [2,8]. אם בבדיקה הגופנית מופק כאב באזור אחר מהנ"ל, כנראה שמקור הכאב הוא לא במחלת החיתולית הכפית. כאב שמופק במרכז העקב או באזור האחורי של העקב נובע בד"כ מחבלה, ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב או דלקת באמתחת (Bursa) אחורית [2]. במידה וכאב מופק בבדיקת ניקוש (TINEL’S TEST) באזור הפנימי של העקב, יתכן שהבעיה נובעת מכליאה של עצב או תסמונת התעלה הטארזאלית (תמונה 2). במידה והכאבים מפושטים בעקב ולא ממוקמים באזור אחד שלו, יש לשלול שבר מאמץ בעצם העקב [2]. בדיקות הדמיה יש לבצע לצורך שלילת סיבות אחרות הגורמות לכאבים באזור העקב, שהן לא מחלת החיתולית הכפית. צילום רנטגן – יבוצע לשלילת שבר מאמץ, כיבים בעצם העקב בשל דלקת אמתחת קשה, או בעיה גרמית אחרת [1]. מיפוי עצם – יכול להיות לעזר בהדגמת שבר מאמץ בעקב במידה ולא הודגם בצילום רנטגן. מעבר לכך אינו מועיל באבחנת מחלת החיתולית הכפית [15,16]. בדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע – אין הטוויה לשימוש בבדיקות אלו לאבחון או שלילת מחלת החיתולית הכפית. בבדיקת תהודה מגנטית ובדיקת על שמע, במידה ומבוצעות, ניתן בנוכחות מחלת החיתולית הכפית, להדגים התעבות של החיתולית [17,18]. בדיקות דם – מומלץ לבצע בדיקת שקיעת דם וספירת דם במקרים של כאב לא אופייני או במקרה של כאבים דו-צידיים בשני עקבים באותו חולה, שאז מקור הבעיה יכול להיות במחלת מפרקים סרו-נגטיבית [2,14]. בדיקת הולכה חשמלית (EMG) – ברוב המקרים הבדיקה אינה יעילה או שימושית מאחר ולא ניתן לאשר או לשלול תסמונת התעלה הטארזאלית או כליאה עצבית אחרת כמקור הכאבים באזור העקב, ע"י בדיקת הולכה חשמלית [2]. גורמי הסיכון השמנת יתר ועליה פתאומית במשקל, מאמץ גופני פתאומי לאנשים שאינם רגילים בכך, נעילת נעליים שאינן בולמות זעזועים באזור העקב, שינויים בהרגלי ריצה (תכיפות, משך ומשטח ), תעסוקה או עבודה הכרוכה בעמידה ממושכת, קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל, כל אלו מהווים גורמי סיכון להתפתחות המחלה. קיצור גיד האכילס והגבלה בכיפוף הגבי של כף הרגל מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר מבין כל הנ"ל [19,20]. טיפול בפאסאיטיס פלאנטארית הטיפול במחלת החיתולית הכפית הוא בד"כ טיפול שמרני. הטיפול השמרני מצליח יותר כשמתחילים אותו בסמיכות להופעת התסמינים ובד"כ תוך ששה שבועות מהופעתם. מדרסים - כרית בולמת זעזועים מתחת לעקב ותמיכה לקשת האורכית הפנימית ע"י מדרס מתאים מחומר רך, עוזרים בבלימת עומסים המופעלים על כף הרגל במהלך הליכה, כשהמדרסים המומלצים הם מדרסים המותאמים לחולה לפי מידת גבס או אמצעי התאמה דומה. [2,21]. נעליים מתאימות – יש להמליץ לחולים להימנע מהליכה יחפים על משטח קשה. מומלץ לנעול נעליים עם תמיכה לקשת האורכית הפנימית של כף הרגל, עם ריפוד או סוליה רכה באזור העקב [22]. תרופות נוגדות דלקת לא סטארואידאליות – משמשות במקרה של מחלת החיתולית הכפית כתרופות נוגדות כאב, מאחר ומקור המחלה אינו דלקתי. לכן גם מומלץ להפסיק את מתן התרופות הנ"ל עם שכוח הכאב החד, כדי להימנע מסיבוכי השימוש הממושך בתרופות אלו [2]. הזרקה מקומית של סטארואידים – הזרקה מקומית של סטארואיד בשילוב או ללא שילוב עם לידוקאין עשוי לגרום להקלה מהירה בכאב. זריקה הניתנת מהצד הפנימי של העקב עדיפה על זריקה הניתנת ישירות דרך סוליית כף הרגל למוקד הכאב[23]. אמנם זריקה כזאת יכולה להקל על הכאב, אך יש להימנע ממנה במידת האפשר ולהזריק רק במקרים בהם טיפול שמרני אחר לא עזר, בשל הסיבוכים העלולים להיגרם כולל: ניוון של כרית השומן התת עורי בעקב, זיהום מקומי באזור ההזרקה ועד לאוסטאומיאליטיס של עצם העקב וקרע יאטרוגני של הפאציה הפלאנטארית בעקבות ההזרקה [3]. יש הטוענים שאין הבדל בתוצאות בין זריקת לידוקאין בלבד לעומת מתן זריקה של סטארואיד עם לידוקאין [23-25]. טיפול פיזיוטרפי - תרגילי מתיחה לגיד האכילס עשויים להקל על כאבים הנובעים ממחלת החיתולית הכפית. רוב החולים הסובלים מהמחלה סובלים גם מקיצור של הגיד הנ"ל ולכן מתיחת של הגיד והארכתו, מקל על התכווצות החיתולית הכפית שקיימת במנוחה בשל מנח הכיפוף הכפי הנגרם בעקבות קיצור גיד האכילס [2,26]. טיפולים פיזיוטרפיים חשמליים שונים, כמו טיפול מקומי עם גלי על שמע ו-TENS, נצפו כיעילים בחלק מהחולים. סד ללילה – סד לילה למתיחה של גיד האכילס והחיתולית הכפית, המונע את הכיפוף הכפי של כף הרגל במנוחה ומחזיק את כף הרגל במנח של כ- 5 מעלות כיפוף גבי ואת הבוהנות גם כן בכיפוף גבי קל, עשוי להפחית משמעותית את כאבי הבוקר, מהם סובלים חולי מחלת החיתולית הכפית [27,28]. גלי הלם חוץ גופיים (Extracorporeal shock wave therapy) – טיפול בגלי הלם חוץ גופיים התרחב בשנים האחרונות לטיפול בבעיות אורתופדיות שונות, כולל הטיפול במחלת החיתולית הכפית. יעילות הטיפול שנויה במחלוקת. קיימות עבודות המראות הטבה משמעותית עם טיפול לעומת עבודות המשוות את הטיפול בגלי הלם חוץ גופיים לטיפול באינבו (placebo) ולא נמצא הבדל משמעותי בתוצאות בין הטיפולים [29-31]. טיפול ניתוחי ניתן להציע טיפול ניתוחי, לחולה הסובל ממחלת החיתולית הכפית , העמידה לכל הטיפולים השמרניים ושסובל מהמחלה למשך יותר מ- 12 חודשים בהם טופל טיפול שמרני מלא. הניתוחים המקובלים כיום הם: חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית פתוחה ובמידה וקיים זיז גרמי – "דורבן" גם חיתוכו, או חיתוך החיתולית בגישה ניתוחית אנדוסקופית [32,33]. אחוזי ההצלחה בסדרות שונות הם בין 75%-90% [34,35]. לסיכום מחלת החיתולית הכפית היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבים באזור התחתון של העקב. התסמין האופייני – כאב באזור העקב בצעדים הראשונים בבוקר, לאחר שינה, או לאחר מנוחה ממושכת. המחלה בד"כ מגבילה את עצמה וחולפת עם הזמן. טיפול שמרני המותחל מוקדם עם הופעת התסמינים , מביא בד"כ לשיפור מהיר במצב החולה. במצבים בהם טיפול שמרני ממושך נכשל, ניתן לבצע ניתוחים שונים העשויים לשפר את מצב החולה בהצלחה . ביבליאוגרפיה 1. Tanz SS. Heel pain. Clin Orthop 1963;28:169-78. 2. DeMaio M, Paine R, Mangine RE, Drez D Jr. Plantar fasciitis. Orthopaedics 1993;16:1153-63. 3. Lemont H; Ammirati KM; Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93(3):234-7. 4. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle 1994;15:97-102 5. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao EYS. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results AND biomechanical evaluation. Foot Ankle 1992;13:188-95. 6. Brugh AM; Fallat LM; Savoy-Moore RT. Lateral column symptomatology following plantar fascial release: a prospective study. J Foot Ankle Surg 2002;41(6):365-71. 7. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Results of surgery in athletes with plantar fasciitis. Foot Ankle 1986;7:156-61. 8. Amis J, Jennings L, Graham D, Graham CE. Painful heel syndrome: radiographic AND treatment assessment. Foot Ankle 1988;9:91-95. 9. Kibler WB, Goldberg C, Chandler TJ. Functional biomechanical deficits in running athletes with plantar fasciitis. Am J Sports Med. 1991;19:66-71. 10. Jahss MH, Kummer F, Michelson JD. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: heel pressure studies. Foot Ankle 1992;13:227-32. 11. DuVries HL. Heel spur (calcaneal spur). Arch Surg 1957;74:536-42. 12. Rubin G, Witten M. Plantar calcaneal spurs. Am J Orthop 1963;5:38-55. 13. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 14. Furey JG. Plantar fasciitis: the painful heel syndrome. J Bone Joint Surg 1975;57A: 672-3. 15. Williams PL, Smibert JG, Cox R, Mitchell R, Klenerman L. Imaging study of the painful heel syndrome. Foot Ankle 1987;7:345-9. 16. Intenzo CM, Wapner KL, Park CH, Kim SM. Evaluation of plantar fasciitis by three-phase bone scintigraphy. Clin Nuclear Med 1991;16:325-8. 17. Kier R. Magnetic resonance imaging of plantar fasciitis AND other causes of heel pain. MRI Clin N Am 1994;2:97-107. 18. Kane D, Greaney T, Shanahan M, Duffy G, Bresnihan B, Gibney R, Fitz Gerald O. The role of ultrasonography in the diagnosis AND management of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology 2001;40(9):1002-8 19. Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fasciitis. Etiology, treatment, surgical results AND review of the literature. Clin Orthop 1991;266:185-96. 20. Riddle DL; Pulisic M; Pidcoe P; Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg 2003;85-A(5):872-7 21. Martin JE; Hosch JC; Goforth WP; Murff RT; Lynch DM; Odom RD. Mechanical treatment of plantar fasciitis. A prospective study. Am Podiatr Med Assoc 2001;91(2):55-62. 22. Weiner BE, Ross AS, Bogdan RJ. Biomechanical heel pain: a case study. Treatment by use of Birkenstock sandals. J Am Podiatr Assoc 1979;69:723-6. 23. Tsai WC, Wang CL, Tang FT, et al. Treatment of proximal plantar fasciitis with ultrasound-guided steroid injection. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(10):1416-21. 24. Miller RA, Torres J, McGuire M. Efficacy of first-time steroid injection for painful heel syndrome. Foot Ankle Int 1995;16:610–2. 25. F. Crawford, D. Atkins, P. Young, AND J. Edwards. Steroid injection for heel pain: evidence of short-term effectiveness. A randomized controlled trial. Rheumatology. 1999;38(10):974-977. 26. Di Giovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg, 2003;85-A(7):1270-7. 27. Berlet GC, Anderson RB, Davis H, Kiebzak GM. A prospective trial of night splinting in the treatment of recalcitrant plantar fasciitis: the Ankle Dorsiflexion Dynasplint. Orthopedics, Nov 2002, 25(11) p1273-5. 28. Wapner KL, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fasciitis. Foot Ankle 1991;12:135-7. 29. Rompe JD; Decking J; Schoellner C; Nafe B. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003;31(2):268-75 30. Weil LS; Roukis TS; Weil LS; Borrelli AH. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, AND a comparison of results to fasciotomy. J Foot Ankle Surg 2002;41(3):166-72. 31. Haake M; Buch M; Schoellner C; Goebel F; Vogel M; Mueller I; Hausdorf J; Zamzow K; Schade-Brittinger C; Mueller HH. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2003;12;327(7406):75. 32. Barrett SL, Day SV, Pugnetti TT, Egly BR. Endoscopic heel anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J Foot Ankle Surg 1995;34:51-6. 33. Anderson RB, Foster MD. Operative treatment of subcalcaneal pain. Foot Ankle 1989;9:317-23. 34. Woelffer KE; Figura MA; Sandberg NS; Snyder NS. Five-year follow-up results of instep plantar fasciotomy for chronic heel pain. J Foot Ankle Surg 2000;39(4):218-23. 35. Jarde O; Diebold P; Havet E; Boulu G; Vernois J. Degenerative lesions of the plantar fascia: surgical treatment by fasciectomy AND excision of the Acta Orthop Belg 2003;69(3):267-74. heel spur. A report on 38 cases.

שלום רב תודה על המאמר המקיף והיסודי בבעייה שמציקה גם לי ומטרידה אותי. האם הבזקי כאב קצרים ורגישויות באיזור הדורבן גם בזמן מנוחה אופייניים לבעייה? בכיפוף כף הרגל כלפי חוץ אני חשה בגיד המתוח (או שמא זה שריר?) האם עליי למתוח את כף הרגל גם במנוחה? הפעולה מכאיבה. יש לי דוקא נטייה לכופף את הרגל כלפי פנים. האם הליכה מרובה עלולה להחמיר את הבעייה. הכאב ממש מפסיק ברגע שנחים אבל מחמיר בעיקר בצעדים הראשונים, נרגע ואחרי הליכה מאומצת שב ומופיע.. האם מותר שימוש באקופרסור? מדרסים מיוחדים לבעייה עוזרים אך במעט אבל גורמים לאי נוחות באזור הקשת. אודה לך אם תתייחס לשאלותיי בהקדם האפשרי.

שלום רב הובחנה אצלי דלקת מעל הדלטואיד ומעל האספקט המדיאלי של העקב וזו הייתה תוצאה כנראה של עומס בפעילות גופנית, קיבלתי טיפול תרופתי של אטופן 400 למשך 10 ימים ופזיוטרפיה ממושכת, שלשום הסתיימו 10 ימי הכדורים האנטי דלקטיים אך הרגישות בעקב עדיין קיימת והכאב ממשיך אך לא באותה מידה, הפסקתי עם הפעילות הגופנית, האם הכאבים היו אמורים לעבור אחרי הטיפול התרופתי? תודה

שירי שלום. הכאבים הוקלו על ידי הטיפול אך לא חלפו מאחר והטיפול באטופן מטפל בבעיות דלקתיות. נראה שמקור הבעיה הוא לא דלקתי. ממליץ לך לפנות ולהבדק ע"י אורתופד העוסק בכירורגיית קרסול וכף רגל באזור מגורייך. בברכה - דר' טיטיון.