מפרצת באבי העורקים: קטלן שקט

אבי העורקים הוא העורק המרכזי היוצא מהלב ומספק דם לכל הגוף. מדובר ב"צינור" אלסטי האמור לעמוד בלחצים משתנים בקביעות (לחץ דם); דפנותיו שריריות ומכילות סיבים גמישים (אלסטין) המאפשרים שינוי בקוטרו בעת התקדמות דם דרכו. לעיתים דפנות כלי הדם מאבדים את הגמישות - ולחץ הדם גורם להתנפחות העורק. התנפחות זו - אם היא כפולה מהרוחב התקין של העורק באותו אזור - מוגדרת כמפרצת (אנאוריזמה).

מהן הסיבות להופעת מפרצת באבי העורקים?

הסיבות האפשריות להופעת מפרצת מגוונות - וכוללות גורמים תורשתיים, מין (המחלה שכיחה יותר בגברים), יתר לחץ דם, מחלות הפוגעות בדפנות אבי העורקים, עישון, כולסטרול גבוה וחבלה. חולשת הדפנות מתגברת, ככל שעולה קוטר העורק החולה - והחל מקוטר מסוים, קיים סיכון להתפוצצות העורק, התפוצצות המובילה למוות במרבית המקרים (בכ-90% מהמקרים). לכן, כאשר קיימת מפרצת באבי העורקים, מומלץ על תיקון מונע של המפרצת - תלוי במיקום המפרצת (בית חזה או בטן) ובקוטרה. שכיחות מפרצת באבי העורקים הבטני נעה בין 3%-6% אצל גברים; ואצל נשים בין 0.5%-1%.

מספר החולים בארץ, החיים עם מפרצת באבי העורקים הבטני, מוערך ביותר מ-10,000. על פי ההערכות, כ-500 אנשים בשנה נפטרים כתוצאה מהתפוצצות מפרצת של אבי העורקים. עד היום, רוב המפרצות התגלו באקראי, בבדיקות דימות שכוונו לבעיות אחרות - וההערכה כיום היא שרק כ-250 מקרים המתגלים באקראי בארץ מגיעים לטיפול לפני הקרע הקטלני.

האם לא נכון יהיה לקיים בדיקת סקר, נוכח קטלניות המפרצת?

אכן יהיה נכון - ובשעה טובה, הוכנסה בשנה האחרונה לסל התרופות בדיקת סקר, לאיתור מפרצות באבי העורקים הבטני, בקרב אנשים שמצויים בקבוצת הסיכון (גברים מעשנים בגיל 65-74). הבדיקה מתבצעת על ידי רופאים רדיולוגים, באמצעות מכשיר אולטרסאונד. הבדיקה קצרה - ואיננה כרוכה בקרינה מייננת או כאב. במידה ומאובחנת מפרצת, מופנה הנבדק לבדיקת CT או MRI, כדי להעריך את ממדיה המדויקים; ואז מתבצע גם חיפוש מפרצות נוספות, לאורך כל אבי העורקים ולאורך עורקי האגן (קיימת שכיחות מוגברת של הופעת מפרצות נוספות במקומות אלה).

בדיקת ה-CT או ה-MRI מתבצעת תוך שימוש בחומר ניגודי. בקרב נבדקים עם התוויות נגד, ניתן לבצע את הבדיקה גם ללא שימוש בחומר ניגודי, אם כי רגישות הבדיקה פחותה, בגלל חוסר היכולת להפריד בין החלל לבין הרובד הטרשתי, המרפד את דפנות המפרצת. על בסיס הבדיקה, ניתן לקבוע האם ניתן לתקן את המפרצת בצנתור או בניתוח.

כיצד ניתן לטפל במפרצת בצנתור? וכיצד ניתן לטפל בה בניתוח?

המהפכה הטכנולוגית המשולבת ברפואה גרמה למהפך בטיפול במפרצות. אם בעבר כל המפרצות טופלו בניתוח פתוח, כיום רוב המפרצות מטופלות דרך העור - בצינתור המתבצע בחדר צינתורים, או בחדר ניתוח עם יכולת שיקוף וצילום רנטגן, על ידי רדיולוגים פולשניים ורופאי כלי דם. הצנתור האמור נעשה בכל בתי החולים בארץ.

בבדיקה מוחדרים לכלי הדם צינורות מיוחדים, המורכבים מטבעות קפיציות, המצופות בבד חזק ואטום (תומכנים מצופים: סטנט גרפטים) המנטרלות את המפרצת מבפנים, בדומה לתיקון תקר בגלגל. הדם מנותב דרך התומכן המצופה ומונע את הלחץ על הדפנות המורחבות - ובכך נמנע הפיצוץ של המפרצת. נוכח השונות בין האנשים והצורך באטימה מדויקת ומותאמת, מתבצעת מדידה דקדקנית של המפרצת על ידי הרדיולוגים, בתחנות עיבוד ייחודיות המצויות במכשירי ה-CT וה-MRI, אשר מפיקות תמונות מפורטות ומרהיבות. על בסיס התמונות, מוזמן ציוד "תפור" לפי מידת המטופל - לצורך השתלתו בצנתור.

האם ניתן לבצע תיקון מפרצת בכל גיל?

התיקון אמנם ניתן לביצוע בכל גיל. בישראל טופלו בהצלחה אנשים מעל לגיל מאה (!) - בהשתלת תומכן מצופה בד. במקרים של קרע באבי העורקים - בבית החזה או בבטן - כתוצאה מחבלה או מקרע פתאומי של מפרצת, שלא הסתיימו במוות; ואשר אובחנו בבדיקת ה-CT הדחופה שבוצעה עם קבלתם, טיפול בנטרול המפרצת בעזרת צנתור בטוח יותר מאשר ניתוח. צוות רופאים מצוי בכוננות מתמדת לטיפול במקרים כאלה. בגלל מחיר היקר של הציוד והצורך בזמינות של עשרות אורכים וקטרים של תומכנים מצופים, ברוב בתי החולים, אין מלאי על המדף, אלא קיים הסדר של אספקה - תוך שעתיים - לכל בית חולים, מרגע קריאה, על בסיס הנתונים שנמדדו בבדיקות ה-CT. תסריט כזה איננו נדיר וקורה בכל בית חולים לפחות פעם בשנה.

בשנים האחרונות, מוזערו הצינורות דרכם מוחדר ציוד האטימה של המפרצת, כך שבחלק מהמקרים ניתן להימנע מפתיחת העור במפשעה וחשיפת העורק, לצורך החדרת המוליכים. במקביל, פותחו שיטות לשימור עורקים תקינים, המצויים בקרבה למפרצת, עורקים שבעבר לא היה ניתן לשמרם ללא ניתוח. התוצאה היא שכיום כמעט כל המפרצות באבי בעורקים הביטני ובאבי העורקים היורד בבית החזה ניתנות לטיפול דרך העור.

מפרצות של אבי העורקים העולה (החלק הקרוב ללב) וקשת אבי העורקים (משם יוצאים כלי הדם לראש ולגפיים העליונות) עדיין מטופלות בניתוח בלבד, או בשילוב עם השתלת תומכן מצופה. לאחרונה פותחו מוצרים לטיפול בחלק מאזורים אלה, על ידי תומכנים מצופים, המאפשרים זרימה לעורקי הראש והצוואר. המענה בצנתור לאזורים אלה מצוי בתחילתו.

מהו המשך הטיפול - לאחר תיקון המפרצת?

לאחר התיקון של המפרצת, מופנים כל המטופלים למעקב תקופתי. המעקב חיוני, מפני שטיפול במפרצת איננו מחייב הפסקת ההיחלשות של העורק. תיתכן הופעת מפרצת בשולי התומכנים. ובנוסף, עלול להיווצר מצב שלאורך זמן, התומכן יאבד את יעילותו בגלל תזוזה, דליפה או היפוך זרימה, אל תוך שק המפרצת, דרך כלי דם שהיו פתוחים לאבי העורקים.

המעקב מתבצע באמצעות מכשירי דימות, בעיקר CT. באופן ראשוני, המעקב מתבצע בכל חצי שנה - ובהמשך המעקב נמשך אחת לשנה. במקרים בהם מזוהה דלף אל שק המפרצת, על ידי הרדיולוג, מופנה המטופל לתיקון הדלף - לרוב על ידי צנתור, בו נאטם הדלף, על ידי סגירת העורק המזין את השק; או תיקון התומכן הלקוי, על ידי החדרת תומכן מצופה נוסף.

מעקב מתבצע גם בקרב אנשים שהתגלתה אצלם מפרצת בממדים שעדיין לא מחייבים טיפול. במסגרת המעקב, נבדק קצב גדילת המפרצת ובמקרים בהם הקצב מואץ, יבוצע תיקון מונע, אף בטרם תגיע המפרצת לקוטר המצריך תיקון.

כיום, עשויים תומכנים מצופי בד מחומר מתכתי בעל זיכרון תרמי (ניטינול), תכונה המאפשרת להם לשמור על קוטרם המקורי, גם לאחר לחיצתם או הטייתם - ובכך ניתן להשתיל אותם גם במקומות שונים בגוף, בהם כלי הדם נעים (דוגמת אזור מפרק הברך). לחומר זה יתרון גם בבדיקות MRI. בניגוד לפלדת אל חלד, בה השתמשו בעבר, אשר גרמה לארטיפקטים (עיוותים) בשדה המגנטי ובתמונה המתקבלת סביבו - בבדיקות MRI למטופלים עם תומכן בעל זיכרון תרמי, כמעט שאין עיוות בתמונה. ניתן לעקוב אחריהם במכשיר זה, שאינו מצריך שימוש בקרינה מייננת) קרינת רנטגן).

לסיכום: מדובר במחלה שכיחה וקטלנית. עד לאחרונה, מפרצת היתה מתגלה באקראי בבדיקות דימות. הכנסת בדיקת האולטרסאונד לגילוי מוקדם, אמורה לשנות את התמונה העגומה - ולהוביל להפכה בטיפול במפרצות של אבי העורקים הבטני. הרדיולוגיה מהווה שחקן מרכזי בזיהוי מפרצת; תכנון הטיפול בה; ומעקב לפני ואחרי תיקון המפרצת.

פרופ' אלי עטר, מנהל מחלקת דימות בבית חולים השרון, וחבר איגוד הרדיולוגים בהסתדרות הרפואית.

בואו לדבר על זה בפורום כלי דם ורידים.