דימות: חשיבות הדעה הנוספת

אין תחום בעולם הרפואה, רפואה פנימית, כירורגיה, אורתופדיה וכ"ו, שאינו מסתמך על בדיקות דימות ושאינו זקוק לפענוח של רדיולוג. בכל תחומי הרפואה צריך, כחלק מהתהליך האבחוני והטיפולי, לבצע בשלב כלשהו בדיקת דימות: צילומי רנטגן, בדיקת אולטרסאונד, CT או MRI. הדימות מספק לרופאים כלים אבחנתיים יעילים מאוד. כתוצאה מההתקדמות הטכנולוגית הרבה והעלייה בזמינות מכשירי הדימות בארץ ובעולם, חלה עלייה חדה בשימוש ובחשיבות הדימות הרפואי בשנים האחרונות.

מה תפקיד הרדיולוג?

הרדיולוג הוא רופא, שעובר הכשרה ממושכת בת חמש שנים, שלאחריה בדר"כ גם התמחות על בתחום מסוים של הדימות, לדוגמה: דימות של מחלות אברי הבטן והאגן, דימות של מערכת השלד והשרירים וכד'. הרדיולוג חייב להיות בעל ידע קליני עמוק, מעבר לידע נרחב בתחום הדימות, שכן עבודתו הינה קלינית והפענוח של בדיקות הדימות תלוי מאוד גם במידע הקליני של החולה ולא רק בממצאים שנצפים בבדיקות עצמן. לא מדובר בפירוש של תמונות, אלא בתהליך חשיבה רפואי מורכב שמייצר פענוח ומידע רפואי קליני חשוב.

תפקידו הראשון של הרדיולוג הוא לקבוע את טכניקת ביצוע בדיקות הדימות ולהתאימן לשאלה הקלינית הספציפית לנבדק. הרדיולוג מנחה את הרנטגנאי, אשר מבצע בפועל את הבדיקה, כיצד לבצע את הבדיקה מבחינה טכנית. טכניקת ביצוע בדיקות הדימות מורכבת וכוללת היבטים טכניים מרובים, בין השאר בנוגע לרמת הקרינה, לשימוש בחומרי ניגוד, ועוד. אופן ביצוע הבדיקה הינו קריטי לאבחון מדויק ולכן ההנחיה הטכנית וסוג פרוטוקול הביצוע של הבדיקה חשובים ביותר. ההנחיה מועברת לרנטגנאי באמצעות ספר פרוטוקולים כללי, בו עושה הרנטגנאי שימוש או לעיתים באופן פרטני.

תפקידו השני של הרדיולוג הוא פענוח בדיקת הדימות. עבודת הפענוח דומה להרכבת "פאזל" של נתונים רפואיים. הרדיולוג בוחן את תלונות הנבדק, את התרשמותו של הרופא המטפל, כפי שהיא מפורטת במכתב ההפניה, את תוצאות בדיקות המעבדה השונות ואת ממצאי בדיקות הדימות ושילוב הממצאים מוביל אותו לאבחון הנכון. הרדיולוג חייב להכיר את מבנה גוף האדם התקין, וריאנטים אנטומיים תקינים, את המחלות השונות וביטוייהן הקליניים והדימותיים, את ההתוויות לניתוחים וכן את הטיפולים הנדרשים, כמו גם את הסיבוכים של הטיפולים ושל הניתוחים שעובר החולה. פענוח הבדיקה חייב לענות על השאלות הקליניות של הרופא המפנה וכן על שאלות נוספות שנובעות ממצאי הבדיקה. על התשובה להיות מכוונת קלינית ומסייעת - ולא "שבלונית". הפענוח הרדיולוגי צריך לכלול תיאור של המחלה, או של מצב החולי, רשימת אבחנות אפשריות, לפי סדר הגיוני כשעדיף, כאשר הדבר אפשרי, להתחייב על אבחנה מובילה או על אבחנה אחת נכונה.

מדוע פענוח הדימות חשוב כל כך?

בדיקות הדימות, כמו בדיקות ה-CT וה-MRI, מהוות כלי מרכזי באבחון ובטיפול בכל המחלות והן קובעות, במידה רבה, את גורל החולה. בפענוח הבדיקה מופיעים האבחון (סרטן, דלקת, פגיעה חבלתית ועוד), מהות המחלה, חומרתה ויעילות הטיפול בה, כמו גם המלצות לבירורים נוספים ולהתאמה לטיפול הניתוחי. רדיולוג מנוסה ומקצועי ימצא, בשכיחות לא מעטה גם "ממצאים אקראיים", מחלות ובעיות, שמאובחנים בבדיקות דימות שונות באופן אקראי, כלומר, שאינם חלק מההסתמנות הקלינית, או מהסיבה לביצוע הבדיקה.

מתי כדאי לקבל חוות דעת שנייה?

חוות דעת היא כלי חשוב בכל תחומי הרפואה וגם בתחום הדימות. לא תמיד ניתן להגיע למסקנה או לאבחנה חד משמעית וברפואה בכלל ובדימות בפרט קיימים מצבי אי וודאות רבים. במצבי אי ודאות יש חשיבות מכרעת לניסיונו ולמקצועיותו של הרופא. כאשר קיים ספק באבחון, כאשר האבחנה נדירה, כאשר קיימת שאלה קלינית גורלית, כגון התאמה לניתוח, יעילותו של הטיפול האונקולוגי, ועוד, דעה נוספת יכולה לעיתים לסייע. צריך לזכור שבדומה לתחומים אחרים ברפואה, קיימות תת התמחויות בדימות ובמקרים רבים איכות הפענוח המתקבלת מרופא שעוסק בתחום מסוים, גבוהה יותר מזו של רדיולוג כללי, שעוסק במגוון תחומים. כך לדוגמה, פענוח של רדיולוג מומחה בתחום השלד והשרירים תהיה לעיתים רבות, טובה יותר מזו של רדיולוג כללי, באם המחלה הינה בתחום זה ובמיוחד במקרים בהם מדובר במחלות נדירות.

האם ניתן לשוחח עם הרדיולוג?

פענוח בדיקות דימות בארץ ובעולם איננו כולל שיחה עם הרדיולוג המפענח. למעשה הנבדק איננו פוגש את הרדיולוג המפענח כלל, אלא מקבל את דו"ח הפענוח שלו. מסיבה זו הרדיולוג הוא "רופא שקוף" שאינו מוכר לאוכלוסייה, למרות שחשיבותו גדולה מאוד ולעיתים רבות יציל, או ישנה מאוד, את חיי הנבדק, בלא שידע זאת כלל.

מכיוון שכמות הבדיקות שמפענח הרדיולוג ביום עבודה גדולה מאוד, לא ניתן לקיים שיחה עם כל הנבדקים. מאותה הסיבה לא ניתן באופן שגרתי לשוחח עם הרדיולוג גם במסגרות פרטיות ובדר"כ גם במסלולים המהירים של חברות הביטוח. הדרך היחידה לקיים שיחת יעוץ עם הרדיולוג המפענח היא באמצעות ביצוע חוות דעת שנייה על בדיקה שכבר בוצעה (יעוץ רופא מומחה), או באמצעות ביצוע הבדיקה באופן פרטי ע"י הרדיולוג.

מה חשוב לספק לרדיולוג, כדי לקבל אבחון - ופענוח איכותי ויעיל?

לחוות דעת שנייה, חייבים להגיע עם מידע קליני מקיף, עם בדיקות קודמות, מידע רפואי רב ככל האפשר, שקשור למחלה ולסיבת הבדיקה וגם עם פענוחים של הבדיקות הקודמות. לעיתים מנסים נבדקים להימנע מלספק מידע לרדיולוג, הם ממעיטים במידע הקליני כדי שלא יטה הרדיולוג לחשוב כמו רופאים אחרים, כדי שלא יהיה "משוחד". למעשה גישה כזו יכולה להגדיל את סיכויו של הרדיולוג לטעות. הרדיולוג מבצע את הפענוח על פי המידע הקליני לא פחות מהמידע הרדיולוגי.

ממצא זהה בתמונת דימות אצל שני נבדקים בגיל שונה, עם סיפור קליני שונה או עם תוצאות מעבדה שונות יפוענח לעיתים באופן שונה לגמרי. טעות במידע המתקבל מבדיקות הדימות עלולה לעיתים להביא לפגיעה משמעותית בבריאות החולה, לסבל מיותר ולעיתים אף לעלות בחיי אדם.

אילו סוגי טעויות עלולים להיות בפענוח?

טעויות בפענוח מתייחסות למצב בו הפענוח של הרדיולוג איננו מתאר בצורה נכונה, או שלמה, את הממצאים המופיעים בבדיקה. קיימים סוגים שונים של טעויות בפענוח של בדיקות דימות: קיימות טעויות תפיסתיות, בהן לא מאותרים ממצאים שמופיעים בבדיקת הדימות, לדוגמה גוש גידולי קטן בכבד נראה בקושי, אך ניתן לאבחון ואיננו מזוהה ולפיכך גם איננו מדווח. בטעויות קוגניטיביות, הממצאים החולניים קיימים ומזוהים נכונה - אולם המשמעות שמייחס להם הרדיולוג המפענח שגוייה. לדוגמה: הצטלקויות באזור מנותח מזוהות, אך מפורשות כחזרה של גידול סרטני, או הגדלת בלוטות לימפה מפורשת כפיזור גרורתי, בעוד שהסיבה היא דלקת, או שינויים תגובתיים למחלה שפירה. טעיות תפיסתיות נפוצות פי 4 מטעויות קוגניטיביות. סוג נוסף של טעויות מתרחש כתוצאה מאבחון חיובי שגוי או, אבחון שלילי שגוי. אבחון חיובי שגוי הוא אבחון של ממצא כחולני בעוד שהממצא איננו קיים, או שהינו למעשה ממצא תקין. להבדיל אבחון שלילי שגוי, הוא מצב בו ממצא קיים אמיתי וחולני איננו מזוהה כלל.

האם הרופא הקלינאי לא יודע לפענח בדיקות דימות?

רופאים רבים במיוחד במקצועות האורתופדיה, הנוירולוגיה והנוירוכירוגיה, אך גם במקצועות נוספים, נוטים להפחית בחשיבות הפענוח הרדיולוגי. גם הציבור, שאינו מודע לחשיבות הפענוח, אינו מבין לעיתים מדוע לא מספיק לקחת את הדיסק ולחזור, ללא פענוח, לרופא המטפל. "הוא כבר יסתכל בדיסק".

לחלק מהרופאים הקליניים יש ידע רב והבנה טובה בבדיקות דימות אולם התמקצעותם היא בתחום ההתמחות שלהם ולא ברדיולוגיה וההסתכלות שלהם מכוונת לבעיות הקליניות בהן הם מטפלים. הם לא מתעדכנים בספרות הרדיולוגית אלא בספרות שבתחום התמחותם (אורתופדיה, נוירולוגיה וכד') והם לא עוברים הכשרה שמקנה להם מיומנות פענוח שיטתית.

הקלינאי עושה שימוש בבדיקת הדימות באופן ממוקד למטרותיו והוא מתמקד בתחום התמחותו. מסיבה זו קיים סיכון שרופאים קלינאים לא יצליחו לאבחן ממצאים שאינם נמצאים במרכז התמונה הקלינית ובתחום התמחותם. הם גם יכולים שלא לאבחן ממצאים עדינים כתוצאה מהתמקדות בממצאים גסים יותר ולעיתים חשובים פחות. האורתופד שמסתכל על בדיקת CT כתף לא בוחן את הריאות שנכללות בסריקה ויטה לפספס סרטן ריאות זעיר שמופיע בצילום. הנוירולוג יתמקד בעמוד השדרה והעצבים ויכשל בזיהוי גידול כלייתי קטן שנכלל בסריקת עמוד השדרה. מסיבה זו, כדאי תמיד לוודא שבדיקות הדימות מקבלות פענוח רדיולוגי ושהפענוח יובא תמיד לידיעתו של הרופא המטפל.

פרופ' אריק בלשר מנהל את אגף הדימות במרכז הרפואי תל אביב, ע"ש סוראסקי (איכילוב); ואת מכון ה-CT במרכז הרפואי רמת אביב.

סייעה בהכנת הכתבה: רון שגב פינקלמן, כתבת zap doctors.