צילום חזה: רואים שקוף

צילומי חזה מבוצעים על פי רוב כאשר מטופלים מגיעים עם תלונות חריפות או כרוניות הקשורות למערכת הנשימה. צילומי חזה נחלקים לשני סוגים עיקריים: צילומי רנטגן "פשוטים" סטנדרטיים וצילומי CT.

לרוב, צילומי החזה הסטנדרטיים משמשים למטרות מיקוד האבחון, כחלק מהאבחון הכללי - הכולל גם התייחסות לתלונות ולהיסטוריה רפואית, בדיקה פיזית של המטופל ובדיקות מעבדה שונות - אך בדרך כלל אינם עומדים ככלי אבחוני, בפני עצמם.

לעומתם, צילומי ה-CT נעשים רק במידת הצורך, לאחר צילומי החזה הרגילים - אך הם מעניקים אינפורמציה אנטומית מקיפה, פרטנית וברורה של הממצאים הנראים בצילום הרנטגן הסטנדרטי. כך, הם מאפשרים אבחון מדויק יותר של מחלות ריאה, גידולים וכו'. בנוסף, צילומי ה-CT יכולים לשמש גם כלי טיפולי - ובהנחייתם ניתן לבצע ביופסיה, ללא צורך בניתוח.

מתי נדרשים צילומי חזה סטנדרטיים?

כאשר מטופל מגיע לרופא עם מקרה חריף או כרוני של תלונות הקשורות למערכת הנשימה, כגון מקרה חריף של חום ושיעול, שיעול ממושך ללא הסבר, כאבי חזה או קוצר נשימה וכאשר הבדיקה הקלינית מעלה חשד לפתולוגיה ריאתית, הרופא המטפל יבקש לאשש זאת ראשית באמצעות צילום חזה סטנדרטי.

צילומי החזה מתבצעים בעמידה, כאשר המטופל עומד בגבו למצלמה; ולאחר מכן, מפנה אליה את צד הגוף. ישנם אמנם מקומות שאינם מקפידים על צילום צדי - אך הוא חשוב ביותר, משום שהוא משלים את התמונה המלאה ביותר שניתן לספק בצילום רנטגן.

תוצאות הצילום אינן אבחנתיות, אך הן מסייעות לראות הצללות שונות, כמו גם שינויים פיגורטיביים ברקמת הריאה, כגון נקודות או פסים. האבחון המלא נעשה על ידי שילוב הממצאים הרנטגניים עם הסיפור הרפואי המלא: תלונות החולה, ממצאי הבדיקה הקלינית וממצאי בדיקות המעבדה.

השילוב של כל אלה מאפשר לרופא המטפל להגיע לאבחנה מדויקת - ולהבין האם ניתן לפרש את ההצללות הנראות בצילום כמעידות על זיהום ריאתי (דלקת ריאות); או, לחלופין - דווקא כגידול, צלקת או מחלת ריאות אחרת. ניתן לסכם, כי צילום החזה הסטנדרטי הינו חלק מהבדיקה הבסיסית של המטופל המציג תלונות משמעותיות הקשורות למערכת הנשימה.

לבסוף, יש להזכיר כי לעתים ייעשה שימוש בצילום חזה שיכוון דווקא לצלעות, לעצם החזה או לשכמה, במקרים של טראומות שונות וחשד לשברים, שיש לאשש אותו באמצעות צילום.

מתי נדרשים צילומי CT של החזה?

במקרים שבהם צילום החזה הסטנדרטי נראה תקין, אך תלונות החולה נותרות בעינן, כמו גם במקרים שבהם הממצאים העולים בצילום החזה אינם ברורים ואינם מאפשרים לרופא המטפל להגיע לאבחנה מדויקת, בהתאם לסיפור המחלה, הבדיקה הקלינית ובדיקות המעבדה - עומדת בפניו האפשרות לשלוח את המטופל לבדיקת CT.

בדיקת ה-CT יותר רגישה - ומספקת אינפורמציה מקיפה, פרטנית ומדויקת יותר של הריאות - בין אם של הצללות ושינויים פיגורטיביים, הנראים בצילום החזה הסטנדרטי; ובין אם של פרטים שאינם נקלטים בצילום הפשוט. הדמיה מפורטת ומדויקת זו מאפשרת לרופא המטפל לדייק את כיוון האבחנה - ולהתאים לה את הבירור וההטיפול הנדרש.

במידת הצורך, צילומי CT יכולים גם לכוון את הרופא המטפל - כיצד להגיע לאזורים פתולוגיים ברקמת הריאה, הדורשים לקיחת דגימה (ביופסיה) ללא ניתוח, באמצעות ברונכוסקופיה או בביופסיית מחט. הביופסיה נשלחת לבדיקות מעבדה - ולפי תוצאות הבדיקה, ניתן להגיע לאבחנה מדויקת של המחלה.

אם כך, נוכח היתרונות האבחנתיים הרבים של בדיקת ה-CT - מדוע לא מבצעים CT כבר בשלב הראשון?

הקרינה הנפלטת אל בית החזה של המטופל בעת צילום CT גבוהה פי 150 מהקרינה הנפלטת בעת צילום חזה רגיל. זאת ועוד: הנזק של הקרינה מצטבר - וקרינה חוזרת ונשנית, לאורך שנים, עשויה להוות גורם סיכון להתפתחות גידולים בחזה ובשדיים.

מסיבה זו בעיקר, וגם בשל העומס על מכוני ההדמיה, ההעדפה היא לבצע קודם כל צילומי חזה רגילים. על הרופא המטפל להמליץ על בדיקת CT רק כשיש לו אינדיקציה ברורה והכרחית בצורך שלה.

אמצעי נוסף להפחתת הקרינה בצילומי CT רגילים, היא ביצוע CT בקרינה נמוכה (30% מקרינה של CT חזה רגיל) אבל שיטה זו ננקטת בעקר כאשר יש צורך במעקב חוזר ונשנה אחר ממצא ריאתי ידוע או בבדיקות סקר שנתיות למעשנים כבדים לגילוי מוקדם של סרטן ריאה, שעדיין לא נכללות בסל הבריאות בישראל.

מדוע לא לבצע MRI של בית החזה במקום CT?

בדיקת MRI אמנם אינה כרוכה בקרינה, אך במקרה של הדמיית בית החזה, הטכנולוגיה הנוכחית של MRI מתאימה בעיקר לבירור מחלות המערבות את כלי הדם בבית החזה והיחס בינם לבין ממצאים סמוכים ופחות מתאימה לבירור ממצאים ריאתיים גרידא.

היכן מבוצעים צילומי החזה?

צילומי החזה הרגילים מבוצעים במכוני רנטגן - מכונים פרטיים או מכונים של קופות החולים - כמו גם במכונים של בתי חולים. הזמינות של צילומי החזה גבוהה ומידית, וכך גם תוצאות הצילומים. לא תמיד מתלווה לצילום פענוח רשמי ויש לדרוש זאת במפורש, יחד עם דיסק הצילום.

לעומת זאת, צילומי CT מבוצעים במספר מצומצם יחסית של מרכזים - שיש בהם את הציוד המתאים לכך. לכן, תור לצילום CT עשוי להתארך - ולהימשך 2-3 שבועות; הפיענוח על ידי רופא רנטגנולוג מגיע מספר ימים לאחר מכן. יש לדרוש גם את הדיסק של הצילומים.

כיצד מומלץ להתכונן לצילומי חזה?

לצילומי החזה הרגילים, אין צורך בהכנה מיוחדת. הדבר החשוב ביותר הוא לבצע בדיוק את הוראות טכנאי הרנטגן (לנשום עמוק, לעצור נשימה בזמן הצילום). אי הקפדה על הוראות אלה גורמת לצילום לצאת פחות ברור - וכך נפגמת יכולת הרופא המטפל להסיק מסקנות.
על פי רוב, גם לצילום CT חזה אין צורך בהכנות מיוחדות, פרט למקרים חריגים - שבהם המצולם מתבקש לצום לפני הבדיקה.

יחד עם זאת, במקרים מסוימים, נדרשים הכנה או טיפול (או הפסקת טיפול) - לשם ביצוע בדיקת CT. כך, למשל: במקרים שבהם - לפי בקשת הרופא המטפל ו/או החלטת הרטגנולוג - בדיקת ה-CT מלווה בהזרקת חומר ניגוד לתוך הווריד, כך שיתאפשר להדגים את כלי הדם בבית החזה ולהבדילם מבלוטות. חומר הניגוד כולל יוד - ולכן מטופלים שיש להם רגישות ליוד יידרשו להכנה מיוחדת לפני הצילום - שתמנע את התגובה האלרגית. גם מטופלים סוכרתיים, או מטופלים שתפקוד הכליות שלהם ירוד - צריכים להפסיק לקחת חלק מהטיפול התרופתי שלהם, לפני ביצוע צילום CT, המשלב שימוש בחומר ניגוד.

מהו צילום PET CT?

PET CT הוא צילום המבוצע תוך שימוש בסוכר רדיואקטיבי, ומשלב צילום CT רגיל עם צילום במצלמה רדיואקטיבית, בו זמנית. מכוון שתאים בתהליכים עם פעילות מטבולית גבוהה, כגון גידולים או מחלות זיהומיות, קולטים סוכר באופן מוגבר לצורך פעילותם - הם יקלטו גם סוכר רדיואקטיבי באופן מוגבר לעומת הרקמה הבריאה - וזה יודגם בצילום. צילום PET CT מתבצע במקרים של חשד לגידול בבית החזה, בהם רוצים להבדיל בין אפשרות שהגידול שפיר (ולא קולט את הסוכר) לבין האפשרות של גידול סרטני (קולט בעוצמה גבוהה). יש להדגיש כי פענוח התוצאות תלוי בשלילת אירוע זיהומי בבית החזה, וכי לעיתים גידול ריאתי עלול שלא לקלוט את הסוכר הרדיואקטיבי (למשל, בהעדר היסטוריה של עישון או במידה ורמת הסוכר בדם גבוהה באופן פתולוגי). משום כך, בהפניית המטופל לצילום זה הרופא המטפל חייב לספק למכון ה-CT את מלא האינפורמציה הרפואית על המטופל, כמו גם את החשדות הקליניים על מהות הממצא שהודגם בבדיקות האחרות.

בדיקה זו ממפה את הגוף כולו - ופרט למיפוי המיקום המדויק של הגידול וגודלו - היא מאפשרת גם לאתר מקומות נוספים שייתכן שהגיעו אליהם גרורות של הגידול. המוח יוצא מן הכלל במקרה של PET, מכיוון שתאי המוח קולטים סוכר באופן מוגבר גם במצב לא פתולוגי - לכן בדיקת PET אינה יעילה לבירור תהליכים מוחיים גרורתיים או ראשוניים. במקרה הצורך יש להשלים את הערכת המוח בעזרת CT ו/או MRI מוח.

התור ל-PET CT הוא תור ארוך יותר; והפיענוח שלו לוקח זמן ממושך יותר לעתים בין 14-10 ימים. כלומר: מרגע ההפניה ועד לקבלת הממצאים הסופיים, עשויים לעבור כ-4 שבועות (ולעתים אף יותר).

מדוע לחכות לפיענוח של הרנטגנולוג המומחה?

לאחר צילום ה-CT מקבל המטופל דיסק עם תמונות הצילום - אותו הוא יכול להביא לידיעת הרופא המטפל. יחד עם זאת, מומלץ מאוד לא להסתפק בכך - אלא לבקש ולהמתין לתוצאות הפיענוח הרשמי.

פיענוח זה מבוצע על ידי רנטגנולוג מומחה בתחום, שמקצה לו זמן רב יותר - ולכן סביר כי הפיענוח יהיה מדויק ושלם יותר מזה של הרופא המטפל בקהילה, שלרשותו זמן מוגבל יחסית, לצורך הפגישה עם המטופל ופיענוח הצילום (מעבר לכך, כזכור: הרופא המטפל איננו מומחה בפענוח צילומים; נדרשת מומחיות ברדיולוגיה).

נוסף על כך, מומלץ לשמור את כל ההיסטוריה של צילומי החזה - דיסקים ופיענוחים - ולהביא אותם תמיד לידיעת הרופא המטפל, יחד עם הצילום החדש. השוואה בין ממצאים עדכניים לממצאים קודמים - יכולה לחסוך הרבה בעיות וזמן. למשל: ניתן לראות האם גוש שקיים כיום היה קיים ללא שינוי גם לפני מספר שנים - וכך ניתן לשלול אפשרות לגידול סרטני או לקבל מושג כי מדובר בשינויים כרוניים.

כמובן, גם למכון ה-CT יש להגיע עם צילום החזה שבוצע לפני כן (על בסיס צילום זה - נשלח המטופל לצילום ה-CT). זאת על מנת שהרופא הבוחן והמפענח את הצילום יידע במה מדובר, מעבר למה שנכתב בהפניה של הרופא המטפל.

לסיכום: צילומי חזה לסוגיהם הם כלי עזר הדמיתי חשוב מעין כמוהו. לפיענוח מקצועי ומדויק של הצילומים - יש חשיבות גדולה. יש לזכור כי צילום חזה איננו עומד בפני עצמו ויש לפרש אותו בקונטקסט של סימני המחלה, תלונות החולה, ההיסטוריה הרפואית שלו, ממצאי הבדיקה הגופנית וממצאי בדיקות המעבדה. בעזרת כל אלה "בונה" הרופא המטפל, לרוב מומחה הריאות, את האבחנה המדויקת, לפיה הוא מתווה את הטיפול המדויק ביותר.

ד"ר שבתאי ורסנו הוא מבכירי רופאי הריאות בארץ, עד לאחרונה מנהל יחידה לחינוך וטיפול באסטמה וסגן מנהל המחלקה לרפואת ריאות, בבית החולים "מאיר" בכפר סבא, מרצה בכיר בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב.

סייע בהכנת הכתבה: יותם בן מאיר, כתב zap doctors.