ניתוח קיסרי על פי בחירה אימהית בידי מי הבחירה?

ניתוח קיסרי (להלן: נ"ק) ניתן חינם בישראל לכל אישה המעוניינת בו. מדינת ישראל נושאת בנטל עלויות הניתוח כמו גם בעלויות הנלוות שיהיו מנת חלקן של 2% מהנשים העוברות אותו אשר תיאלצנה לשוב ולהתאשפז בשל סיבוכים הנובעים מן הניתוח. כ- 1,181 נשים, 1% מכלל 139,000 הנשים אשר ילדו בישראל בשנת 2003, בחרו ללדת בניתוח קיסרי אלקטיבי, ללא כל אינדיקציה רפואית לביצוע הניתוח. יש להניח כי נשים אלה חיות תחת הרושם כי בחירתן זו בחירה מושכלת ומודעת היא.

רופאים יודעים כי נ"ק הוא ניתוח בטן משמעותי אשר לו סיבוכים אפשריים רבים. באופן כללי, באשר נשקל כל סוג של הליך ניתוחי, פועלים רופאים על פי פרוטוקולים המשקללים את סיבוכיו האפשריים לעומת התועלת הגלומה בו. ברם, כאשר מגיע הדבר ללידה, חששותיהם של הרופאים מפני תביעות רשלנות רפואית גוברים עבורם על פני הסיכונים האפשריים לאישה בניתוח שכזה. נשים אינן מקבלות מידע מלא על הסיכונים, ולכן אינן יכולות לחשב בעצמן את מאזן הסיכון-תועלת.
מחקרים מורים כי לאישה יש סיכוי של פי 2 עד 8 למות במהלך נ"ק אלקטיבי לעומת לידה וגינלית.

1. דיווחים על עוד ועוד סיבוכים לטווח רחוק של ניתוחים קיסריים הולכים ומצטברים. סיבוכים אלה כוללים סיבוכים בהריונות מאוחרים יותר כגון שיליית פתח, שיליה הגדלה לתוך קיר הרחם (placenta acreta, increta and percreta) הריון מחוץ לרחם, כריתת רחם, אלרגיה ללטקס, אנדומטריוזיס, שיעור מוגדל של אישפוזי המשך, שיעור מוגדל של מחלות כיס מרה ואפנדציט (5).

2. ההנחה כי ניתוחים קיסריים מגנים על יילודים איננה מוכחת. מות יילודים מתרחש גם בתינוקות בריאים שנולדו בניתוח קיסרי וטרם נחקר לעומק.

3.מחקר חדיש שפורסם בכתב העת Lancet מורה כי לאישה שעברה נ"ק בלידה הראשונה שלה סיכוי כפול משל אישה שילדה בלידה וגינלית, לאבד את התינוק שלה במהלך ההריון הבא בין השבוע ה-34 לסוף ההריון. אין בנמצא חומר מחקרי לגבי שיעורי לידת עובר מת בהריונות המתרחשים לאחר היסטוריה של 2 ניתוחים קיסריים או לאחר לידה קיסרית אחת ווגינלית אחת.

4. אין בנמצא ראיות מדעיות התומכות בהנחה כי נ"ק מונע שיתוק מוחין. למעשה, במהלך כל השנים בהן שיעור הניתוחים הקיסריים מכלל הלידות עלה באופן ניכר, לא נצפתה כל ירידה שהיא בשיעור התינוקות הסובלים משיתוק מוחין.

5. דיווחים מצביעים על כך כי לתינוקות שנולדו בניתוח קיסרי אלקטיבי סיכוי פי ארבעה גבוה יותר להתאשפז בפגייה. ביצוע ניתוח קיסרי אלקטיבי בטרם החלה לידה מוביל ללידה מוקדמת יותר של התינוק ולמשקל יילוד נמוך יותר מאשר לו היתה האישה ממתינה לתחילת מהלך הלידה לפני ביצוע הניתוח.

6. אחד מכל 18 (5.5%) הנולדים בניתוח קיסרי אלקטיבי יזדקק לחמצן לעזרה בנשימה בלידה.

7. חתכים לתינוק כתוצאה מאיזמל המנתחים דווחו בכ-1.5% מן הניתוחים הקיסריים שבהם התינוק היה במצג ראש, ובכ-8% מן הניתוחים בהם התינוק היה במצג אחר.

בינואר 2004 בפגישת ועדת המחקר של ארגון המיילדות בישראל, הצעתי הכנה של עלוני מידע שייתלו על מיטות בתי החולים ויידעו נשים בדבר היתרונות והחסרונות של ניתוחים קיסריים. הרעיון נדחה על הסף. רופאים ומיילדות בתי חולים אינם מגלים עניין בשיפור ההסכמה המודעת לניתוחים קיסריים.
בשנת 2003, 290 (0.2%) מכלל הנשים שילדו בישראל בחרו בלידת בית מתוכננת בעזרת מיילדת מוסמכת. כל אחת מהן שילמה בין 1000 ל-5000 ש"ח מכיסן הפרטי למיילדת שתלווה את הלידה ותעניק להם טיפול לאחריה. משרד הבריאות לא כיסה ולו שקל מהוצאותיהן. אף על פי שמשרד הבריאות מכיר בעובדה כי לידות בית מתוכננות המלוות על ידי מיילדת מוסמכת הינן בטוחות באותה מידה כמו בתי חולים ליולדות המצויות בסיכון נמוך, הרי הוא מסרב לשלם לנשים הבוחרות בלידת בית ולו חלק מ- 6,400 השקלים שהוא משלם לבתי החולים עבור כל לידת בית חולים. בנוסף, ד"ר נ. לאופר מבית החולים הדסה עין כרם כתב פרוטוקול מפורט עבור משרד הבריאות אשר מתיימר לקבוע מי כשירה באופן רשמי ללדת בבית. פרוטוקול זה, אשר צפוי לעמוד לאישור משרד הבריאות בעוד כחודש, יהפוך אם יאושר ל-50% מן היולדות בישראל המצויות בסיכון נמוך לבלתי כשירות ללידת בית. חרף בטיחותן המוכחת של לידות בית מתוכננות ליולדות המצויות בסיכון נמוך, בטיחות אשר משרד הבריאות מודה בה, הרי המשרד משלם עבור לידות בניתוח קיסרי אלקטיבי על פי "בחירה אמהית" אולם מסרב לשלם עבור לידות בית.

מה משמעות הציון הרפואי "בחירה אימהית" כסיבה לניתוח בטן משמעותי כדרך ללדת את התינוק? האמנם אישה הבוחרת בכך מבצעת בחירה מודעת?

ישנה רק אבחנה רפואית אחת המצדיקה ביצוע של נ"ק בשל "בחירה אימהית" והיא נקראת: "פחד פתולוגי מלידה". מדובר בהפרעה פסיכולוגית נדירה אשר מתרחשת בערך באחת מכל 10,000 יולדות. קיימת גם הפרעה פסיכולוגית שכיחה יותר הנקראת "פחד פתולוגי מבתי חולים". רוב האנשים לוקים בדרגה מסוימת ממנה, וזו למשל הסיבה מדוע לחץ הדם הנמדד של רוב האנשים גבוה יותר בבתי חולים מאשר בבית. ישנן נשים אשר פוחדות כל כך מבתי חולים עד שצירי הלידה שלהן נפסקים כאשר הן מוכנסות לחדר הלידה. החשש עלול לנבוע מחוויה טראומטית קודמת בבית חולים. נשים כאלה בדרך כלל עוברות לידה קלה יותר בלידת בית מתוכננת.
רוב האנשים משוכנעים כי לידה בבית חולים היא הדרך הבטוחה ביותר ללדת תינוק. אמונה זו איננה מבוססת על ראיות מדעיות כלשהן, שכן אין אף מחקר המציע כי לידה בבית חולים בטוחה יותר מלידת בית מתוכננת. לידות החלו לעבור מבתי מגורים לבתי חולים בשנות ה-30 וה-40 של המאה העשרים. בערך באותה תקופה החל שיעור תמותת היילודים והאמהות לצנוח. מסיבה זו מניחים רבים (הנחה אשר בתי חולים מעודדים) כי קיים קשר בין שני גורמים אלה. קיימות ראיות מדעיות כי ירידה זו בשיעור התמותה האימהית נבעו בעיקר משיפורים בתזונה ובתברואה וכן בעובדה כי רופאים החלו לרחוץ את ידיהם בין חולה לחולה. למעשה בשנות ה-30 של המאה העשרים באנגליה שיעור תמותת היילודים והאמהות בלידות בית מתוכננות היה נמוך פי 10 מאשר בלידות בית חולים מכיון שהמיילדים בבית נהגו כבר אז לרחוץ ידיים בין הלידות על מנת למנוע זיהומים ובאשר נשים שיכלו להרשות לעצמן לידת בית היו בדרך כלל בעלות תזונה טובה יותר, בעוד נשים עניות יותר ילדו בבתי חולים. הירידה בשיעור תמותת היילודים והאמהות מאז שנות ה-30 של המאה העשרים נובעת קרוב לודאי מכניסת נוהל רחיצת הידיים לבתי חולים, שיפור בתזונת נשים בהריון ושיפור התנאים החברתיים והתברואתיים של כלל האוכלוסיה.

לשיעור תמותת היילודים בקרב 90% מכלל היולדות בישראל שהן יולדות בסיכון נמוך אין כמעט קשר למיקום בו מתרחשת הלידה. תמותת יילודים בישראל מקורה בעיקר בפגמים מולדים ובפגות. פגות יכולה לנבוע מהיעדר תזונה נאותה. נשים רווקות ובגיל העשרה מצויות בסיכון גבוה יותר ללידת פג. שיעור תמותת היילודים בקרב יהודים בישראל במהלך השנה הראשונה לחיי התינוק עומד על 3.9 מקרי מוות לכל 1000 לידות (נתוני שנת 2000), אולם אותו שיעור בקרב המוסלמים בישראל עומד על 9.3. שיעור תמותת היילודים הגבוה יותר בקרב האוכלוסיה הערבית נובע בעיקר מפגמים מולדים הנובעים מנישואי קרובי משפחה. שיעורי תמותת היילודים היו הגבוהים ביותר בקרב בדואים, בעיקר אלה החיים בדרום, כתוצאה מנישואי קרובים, תנאי מחיה ירודים יותר, ומעקב הריון וחינוך בריאותי בלתי מספיקים. בנוסף, העליה בטיפולי ההפריה החוץ גופית וההריונות מרובי העוברים הנובעים מכך מעלים אף הם את שיעורי תמותת היילודים בקרב בני כל הקבוצות העדתיות בישראל, על כן האמונה כי לידה בבית חולים משפרת את תוצאות הלידה לעומת לידת בית מתוכננת הינה בבחינת מיתוס בלתי מבוסס. כמעט בכל המקרים נשים אינן מתות עוד במהלך הלידה. שעור התמותה האימהית בשנת 2003 עמד על 2 לכל 100,000 לידות. עובדה ידועה היא כי סיכוייה של אישה למות במהלך נ"ק כפולים מסיכוייה למות במהלך לידה וגינלית. ארגון הבריאות העולמי קבע בשנת 1985 כי המדינות בעלות שיעורי תמותת היילודים הנמוכים ביותר בעולם היו אלה שבהן שיעור הנ"ק עמד על פחות מ-10% וכי אין הצדקה בשום אזור גיאוגרפי של העולם לשיעור נ"ק העולה על 10-15% מכלל הלידות. בינתיים, שיעור הנ"ק בישראל הוכפל מ9% בשנת 1984 ל- 18% בשנת 2002.

נכון להיום, שיעור הניתוחים הקיסריים בלידות ראשונות בישראל עומד על 22% בממוצע (עם שוני קטן בין בתי החולים השונים). במענה לשאלה מדוע שיעור זה הוא כה גבוה, עונים בתי החולים כי שיעור הנשים המצויות בסיכון גבוה עולה כל הזמן. אביבה יוסליס, בעלת תואר מוסמך בבריאות הציבור וכותבת מאמר זו ערכו יחד מחקר אשר בחן באופן רנדומלי 1000 נשים שילדו בשנת 1990 ו-1000 נשים אשר ילדו בשנת 2000 בבית החולים הדסה עין כרם. ממצאינו אכן העלו כי שיעור הנשים בסיכון גבוה עלה משיעור של 6.3% בשנת 1990 לשיעור של 10% בשנת 2000. אולם מגמת העליה בשיעור הנ"ק התרחשה ברובה דווקא בקרב אותן 90% מן הנשים היולדות שהיו בסיכון נמוך. שיעור הנ"ק בקרב האוכלוסיה המצויה בסיכון נמוך טיפס מ-4% לכ- 10.5% (דהיינו עלייה של 262%). לשון אחר, חלה עליה משמעותית בשיעור הלידות ניתוחיות במשך העשור האמור גם כאשר מנטרלים את העליה בשיעור ההריונות בסיכון גבוה.

המיילדת אילנה שמש יילדה 1000 נשים בסיכון נמוך בבית החולים משגב לדך עם שיעור נ"ק של פחות מ-1%. שיעור גדול מאוד של משאבים כלכליים חיוניים מוקצב כיום באופן בזבזני על בין 6,000 ל-10,000 ניתוחים קיסריים מיותרים המבוצעים בנשים בריאות.
האופנה האחרונה היא רופאים הכותבים "בחירה אימהית" כסיבה לביצוע נ"ק. ברם המונח "בחירה אימהית" לעתים קרובות אינו אלא כיסוי לאינטרסים מקצועיים משמעותיים של הרופא. אם אישה איננה מודעת לסיכונים הגלומים בבחירה זו האם היא באמת בוחרת בחירה מודעת? אם לידת בית בטוחה עולה משכורת חודשית שלמה האם זו אכן בחירה הפתוחה לכל הנשים?
מחקר עדכני הראה כי 60% מן הנשים אשר "מבקשות" ניתוח קיסרי ישנו את דעתן אם תקבלנה הסבר מלא על הסיכונים הגלומים בו במהלך פגישת ייעוץ בת שעה אחת עם איש צוות רפואי.
אז בפעם הבאה שתפגשו את אחת מהנשים בישראל אשר בחרו בלידת בית מתוכננת, עצרו רגע בטרם תקבעו בפה מלא כי היא יצאה מדעתה.

בואו לדבר על כך בפורום הריון ולידה

1. Tew M. Safer ChildBirth? A Critical History of Maternity Care. Chapman & Hall. London 1990.
2. Misrad HaBriut Annual Statistics Dec 31, 2000.
3. World Health Organization. Appropriate technology for birth. Lancet 1985;2:436-7.
4. Bewley, S. The unfacts of 'request' cesarean section. Br J Obstet Gynaecol 109, 597-605.
5. Slome, J A midwife's private practice in Israel: British Journal of
Midwifery.2002;10 (4) : 224-9.
6. Smith GC, Pell JP, Dobbie R. Caesarean section and risk of unexplained
stillbirth in subsequent pregnancy. Lancet 2003: 362: 1779-84.
7. Wagner, M. Necessary Cesarean Concerns. Midwifery Today, 2003:68:5.