אמצעי מניעה: הקטלוג המלא

בעידן של תכנון המשפחה ושל קיום יחסי מין מחוץ למסגרת הנישואין או ללא כוונה להביא ילדים לעולם, השימוש באמצעי מניעה נפוץ ביותר, וזה עוד מבלי שהזכרנו את מחלות המין, שחלק מאמצעי המניעה יכולים להפחית את הסיכוי להידבק בהן.

בפני גברים ונשים עומדות עשרות אפשרויות שונות, וקשה עד מאוד להתמצא בכולן. המדריך שלפניכם עשוי לסייע לכם לעשות את הבחירה הנכונה עבורכם בין אמצעי המניעה ההפיכים דוגמת הגלולות השונות, הקונדום וההתקן התוך-רחמי לבין אמצעי המניעה הבלתי הפיכים דוגמת קשירת החצוצרות של האישה או צינורית הזרע של הגבר.

הפיכים

קונדום: כובעון מפולימר סיליקון, שאותו עוטה הגבר על איבר מינו בתחילת קיום יחסי המין. טוב לגברים הנמצאים במערכות יחסים מזדמנות, טוב להגנה מפני מחלות מין. עם זאת, יעילותו מוגבלת ועומדת על כ-85%, מפני שהוא עשוי להיקרע או להישמט בעת קיום המשגל. יעילות כל אמצעי המניעה נמדדת ע"י פרמטר הקרוי PERL INDEX שבודק יעילות אמצעי מניעה ביחס לשנת שימוש, מכאן שהסיכוי להרות במגע סביב הביוץ בשימוש בקונדום הוא כ-15%. יש לציין שהסיכוי להרות כשמשתמשים בקונדום הופך לקלוש בימים שהם לא ימי ביוץ.

קוטל זרע: יעיל בתוספת לשימוש בקונדום, משפר את יעילות השימוש בו עד כ-90%.

גלולה לגבר: עדיין לא בשימוש מסחרי, אינה מצויה בארץ.

לא-הפיכים:

וזקטומיה: חיתוך צינור הזרע, מתאים לגברים שסיימו את תכנון המשפחה ואינם מעוניינים בילדים נוספים. החיסרון העיקרי הוא שהפעולה כרוכה בהרדמה ואינה הפיכה. הריונות ספונטניים לאחריה ייתכנו רק אחרי חיבור מחדש של צינור הזרע (פחות מ-50% הצלחה) או שאיבת זרע מהאשך (פרוצדורה כירורגית בהרדמה) שיטה זו אינה נפוצה בארץ.

הפיכים:

גלולות למניעת הריון הן אמצעי המניעה הנפוץ ביותר בקרב נשים צעירות בישראל.

קיימים שני סוגים עיקריים של גלולות: גלולות משולבות המכילות פרוגסטרון ואסטרוגן, וגלולות המכילות פרוגסטרון בלבד. יש גם גלולה למניעת הריון במצבי חירום, הידועה כגלולת "הבוקר שאחרי", שמכילה מינון גבוה וחד פעמי של פרוגסטרון בלבד.

הגלולה המשולבת:

הגלולה המשולבת מכילה את שני ההורמונים, פרוגסטרון ואסטרוגן. תפקיד הפרוגסטרון במניעת הריון הוא בעיקר דיכוי הביוץ, אך הוא גם גורם לריר צוואר הרחם להיות מועט וצמיג ועל כן פחות חדיר לזרע. האסטרוגן שמצוי בגלולה המשולבת מגביר את דיכוי הביוץ, ומבטיח גם צמיחה של רירית הרחם וכך משמר את סדירות המחזור החודשי. כל הגלולות למניעת הריון שמשווקות כיום בישראל מכילות מינונים נמוכים של אסטרוגן, בהשוואה לגלולות ששווקו בעבר.ההבדל העיקרי בין הגלולות המשולבות שמשווקות בישראל הוא במרכיב הפרוגסטרון. נהוג לחלק את הפרוגסטינים השכיחים לפי דורות: הפרוגסטין הוותיק ביותר שמשווק בישראל הוא הלוונורגסטרל מהדור השני, שנמצא לדוגמה במיקרוגינון. פרוגסטינים מהדור השלישי נפוצים בישראל וכוללים את הדזוגסטרל שנמצא במרסילון או פמינט ואת הגסטודן שקיים למשל במליאן או הרמונט. פרוגסטין מהדור הרביעי הוא הדרוספרינון ונמצא למשל ביסמין או ביאז.

מקובל לחלק את הגלולות המשולבות לגלולות במינון נמוך, קרי מינון של 30 עד 35 מיקרוגרם של אתניל אסטרדיול (35: אורטו-ציקלין, דיאנה) (30: פלורט, מיקרודיול) וגלולות במינון אולטרה נמוך, כלומר 15 עד 20 מיקרוגרם של אתניל אסטרדיול (20: פמינט, פליים) (15:מינס).

מהם היתרונות והחסרונות של השימוש בגלולות משולבות?

אמנם היעילות המדווחת היא של כ-99%, אך בפועל שיעורי הכישלון מגיעים עד 8% , בעיקר בשל חוסר התמדה בנטילת גלולות. היתרונות הם מחזורי הווסת קלים יותר וכואבים פחות,
הפחתה בעוצמת תסמונת קדם הווסת ובמצבי הרוח, הופעה מופחתת של ציסטות בשחלות, הפחתה בשיעור יתר ובפצעי האקנה וכן הפחתה בסיכויים להריונות חוץ רחמיים.

תופעות הלוואי של גלולות משולבות הן נדירות באופן יחסי: עד כ-5-10% בכאבי ראש; דימומים לא סדירים; בחילות והקאות; כאבי ראש ונפיחות בשדיים. בין החסרונות המשמעותיים יותר יש לציין כי הסיכון לשבץ מוחי בנשים לא מעשנות ללא גורמי סיכון מגיע לשיעור של 6:10000, ואילו בנשים מעשנות שנוטלות גלולות הסיכון לשבץ מוחי מגיע ל-30:10000. כמו כן מדווח על הפחתה ביצר המיני, דימומים לא סדירים בחודשים הראשונים לשימוש, עלייה בסיכון להתקפי לב, שבץ מוחי ויצירת אבנים בכיס המרה, כך שהגלולות אינן מתאימות לנשים עם היסטוריה אישית או משפחתית של קרישי דם.
ככלל, הגלולות לא מומלצות לשימוש על ידי מעשנות, במיוחד מעל לגיל 35.

מהי צורת הנטילה של הגלולות המשולבות?

צורת הנטילה של חלק מהגלולות המשולבות כגון פליים או פמינט היא של 21/7, קרי האישה נוטלת 21 גלולות פעילות עם תחילת דימום הווסת, ולאחר מכן שבוע הפסקה וחוזר חלילה. צורת נטילה זו ידידותית מאפשרת לאישה לזכור להתחיל ליטול גלולה בסוף המחזור "הטבעי" ובכך מסייעת להתמודד עם בעיית השכחה.

מרבית הגלולות המשולבות ובפרט אילו שצוינו ניתנות בתעריפים עממיים דרך סל הבריאות בכל הקופות, ומאפשרות בכך את הטמעת נורמת השימוש במתחילות צעירות, כמו גם נטילה ארוכת טווח עם תופעות לוואי מעטות.

מה מאפיין את הגלולות שאינן משולבות?

גלולה המכילה פרוגסטרון בלבד (סרזט, מיקרולוט), בניגוד לגלולות המשולבות, אינה מכילה אסטרוגן. מאחר שבנטילת גלולות אלו המחזורים נוטים להיות לא סדירים, הן משמשות בעיקר לנשים שמניקות ועל כן ממילא המחזורים שלהן מועטים. גלולות אלו מתאימות במיוחד לנשים מניקות מאחר שהאסטרוגן שבגלולה המשולבת עלול להפחית את כמות החלב של האם. חשוב להקפיד על שעת הלקיחה היומית: איחור ביותר משעתיים עלול לגרום לדימומים.

הגלולות הללו טובות גם לנשים בעלות עבר משפחתי של קרישי דם ו/או מעשנות ולנשים שגילן מעל ל-35.

מהם חסרונות השימוש בגלולות המכילות פרוגסטרון בלבד?

החסרונות העיקריים הם העובדה ששעת הנטילה שלהן קריטית ליעילותן ודימום וסת לא סדיר. כמו כן, יעילותן מוערכת בכ-90% בלבד - פחות מאשר זו של הגלולות המשולבות.

תופעות הלוואי האפשריות הן: עייפות, כאבי ראש, ירידה בליבידו, בחילות והפרעה בשינה ובעיקר נטייה להחמרה במיגרנות קיימות.

כיצד יש לבחור גלולה?

אצל מרבית הנשים שאינן מעשנות ואינן מעל גיל 35, הנטייה להמליץ על גלולות משולבות לרוב עם מינון אסטרוגן נמוך ככל האפשר (15-20 מיקרוגרם).

אם לאישה יש נטייה למחזור לא סדיר או הכתמות, הרופא יעדיף לרשום לאישה גלולות במינון נמוך (30-35 מק"ג אתניל אסטרדיול). גלולות במינון גבוה מעט יותר מומלץ במיוחד לנשים עם עודף משקל ניכר.

למי הרופא ימליץ על גלולות שמכילות פרוגסטרון בלבד?

גלולות אלו קשורות בדימומים לא סדירים בין מחזורי הווסת, ולכן מומלצות במיוחד לנשים שמניקות או לנשים שאסור להן ליטול גלולות משולבות, למשל למעשנות שגילן מעל ל-35 או לנשים עם נטייה לקרישת יתר.

אמצעי חציצה:

ספוגית: או קוטל זרע מצוי בצורה נוזלית, קצף, ג'ל, פיסות בד ספוגות או פתילות. קוטלי הזרע מוחדרים לנרתיק, לפני קיום יחסי מין, והם נחשבים כאמצעי מניעה בעל יעילות בינונית, שמומלץ להשתמש בו יחד עם אמצעי מניעה נוסף כמו קונדום או דיאפרגמה. לאחר החדרת קוטלי הזרע, יעילותם הולכת ופוחתת, ובדרך כלל מומלץ לחזור על פעולת החדרת קוטל הזרע אם לא קוימו יחסי המין בתוך שעה.
דיאפרגמה: הדיאפרגמה היא אמצעי מניעה בצורת מחיצה כדורית למחצה עשויה מגומי או מסיליקון המוחדרת לנרתיק האישה לפני קיום יחסי מין ומונעת את הכניסה של הזרע לרחם ובכך גם הגעה לביצית והפרייתה. הדיאפרגמה מכסה את צוואר הרחם והדופן העליון של נרתיק האישה. קיימות מידות שונות של דיאפרגמות. בחירת הדיאפרגמה במידה המתאימה לאישה נעשית באמצעות בדיקה על ידי רופא נשים. אמצעי זה פוגע בספונטניות קיום יחסי המין, מתאים לנשים שאינן מעוניינות באמצעי מניעה קבוע.

קונדום נשי: נקרא גם כובעון צווארי (מאנגלית Cervical cap) מכסה את צוואר הרחם וכך מונע את כניסת תאי הזרע לרחם. הכובעון הצווארי דומה באופן פעילותו לדיאפרגמה אך הוא קטן ממנה. בניגוד לקונדום, הוא כמעט ואינו מורגש על ידי בני הזוג אך הוא אינו מגן בפני מחלות המועברות במגע מיני. על מנת להגביר את יעילותו ממלאים אותו בקוטל זרע.

מהם סוגי ההתקנים התוך-רחמיים העיקריים?

אחד הידועים שבהם הוא התקן הורמונלי - מירנה: התקן המשחרר את ההורמון Levonorgestrel, והוא גם בעל צורת T, המכיל מאגר של הורמון הפרוגסטרון אשר מופרשות בכל יום, למשך 5 שנים. מנגנון הפעולה של המירנה כולל הפיכת ריר צוואר הרחם לעבה יותר על מנת למנוע את כניסת הזרעונים, וכן הפרעה לנדידת הזרע לאורך החצוצרה בדרכו להפריית הביצית.

התקן זה גורם לחוסר ביוץ ב-10%-15% מהמחזורים, וכן משנה את תכונות רירית הרחם באופן שימנע השרשת הריון. לרוב לאחר מספר חודשי שימוש ולעתים כבר מתחילת השימוש לא קיים דימום במהלך המחזור או שקיים דימום מועט לאור היעילות שבהפחתת הדמם החודשי. השימוש במירנה מומלץ לנשים שסובלות מדימומים כבדים במהלך המחזור. תופעות לוואי הקשורות לשימוש במירנה כוללות כאבי ראש, אקנה ורגישות בשדיים המיוחסים להשפעה הכללית שיש לפרוגסטין.

התקן נחושת: להתקן זה יש משך פעילות של כ-10 שנים. מנגנון הפעילות במניעת הריון אינו ברור, אולם קיימות מספר תאוריות הכוללות פעילות קוטלת זרע, התערבות בהתפתחות הנורמלית של תהליך ההפריה ופעילות על רירית הרחם. בעבר, התקן זה היה מקושר לעלייה בשכיחות דלקת אגן סביב זמן הכנסתו לרחם. כיום סיכון זה נמוך מאוד, ועומד על 1:1000. סיבוכים נוספים הקשורים להכנסת התקן תוך רחמי הם הריון חוץ רחמי, הפלה ספונטנית ואף פרפורצייה של הרחם. למרות ש-5% עד 8% מההריונות שכן מתרחשים עם התקן זה הם הריונות אקטופיים (חוץ רחמיים), הרי שבאופן כללי לאור היעילות הגבוהה של התקן זה, הסיכון האבסולוטי להריון חוץ רחמי נמוך באופן משמעותי יותר מאשר אצל נשים שאינן משתמשות באמצעי מניעה. הסיכון להפלה ספונטנית כאשר קיים התקן זה עומד על 50%. אם ההריון נמשך, על המטופלות לדעת כי קיים סיכון גבוה יותר לירידת מים מוקדמת וללידה מוקדמת. התקן זה עלול להיפלט בעיקר בשבועות הראשונים לשימושו, בשיעורים של עד 5%.

מהם אמצעי המניעה הבלתי הפיכים לאישה?

הפעולה הידועה והמסורתית היא קשירת חצוצרות: מדובר בפעולה כירורגית המתבצעת בגישה לפרוסקופית (זעיר-פולשנית), או בעת ניתוח קיסרי, המנתח מנתק את חיבור החצוצרות מהרחם. יעילות קרובה ל-100%, מתאימה לנשים שסיימו את תכנון משפחתן.

חסימת חצוצרות על ידי סלילי ESSURE: החדרת סלילים זעירים לפיות החצוצרות ללא צורך בהרדמה או בחתכים. הסלילים גורמים לסגירת החצוצרות באמצעות צמיחת רקמת חיבור לתוך הסלילים, בתוך 3 חודשים מהתקנתם החצוצרות חסומות לחלוטין.

ד"ר שלומי כהן-אילון הוא מומחה בגינקולוגיה ובניתוחים זעיר-פולשניים, המרכז הרפואי הרצליה מדיקל סנטר, הרצליה

בואו לדבר על זה בפורום גלולות ואמצעי מניעה.