אולטרסאונד - בשליש האחרון להריון

עוד בנושא: הריון, לידה והגיל הרך

ההריון נחלק לשלושה טרימסטרים - ובכל שלב ושלב בהריון, מומלץ לבצע בדיקות שונות, הנותנות מענה לשאלות ספציפיות, הרלוונטיות לאותה תקופה. ככלל, מומלץ לבצע בדיקה של הערכת גודל עובר, במהלך הטרימסטר השלישי; וזאת גם בהריונות שהוגדרו מראש כהריונות בסיכון נמוך.

מהי המשמעות של גודל עובר חריג?

הערכת גודל העובר, בשליש השלישי של ההריון, מאפשרת לזהות עוברים בגודל חריג - הן בכיוון התחתון (עובר הקטן מן המצופה לגיל ההריון); והן בכיוון העליון (עובר הגדול מן הצפוי, לפי גיל ההריון). עובר קטן מהצפוי מוגדר מקצועית כ-IUGR (ראשי תיבות, שפירושם: פיגור גדילה תוך רחמי - כינוי המייצג האטה בצמיחה של העובר).

לעומת זאת, עובר גדול מהצפוי, קרוי Macrosomia: אם מתגלה חריגה, לכל אחד מהכיוונים, אזי בדיקות נוספות יכולות להעריך את קצב הצמיחה של העובר. ידוע כי במצבים של גדילה חריגה, ישנה עליה בשכיחות של מומים נלווים.

למשל: ידוע גם על מצבים, בהם היקף הראש והבטן גדולים מדי, יחד עם ריבוי במי השפיר. זהו מצב העשוי לאפיין סוכרת הריונית בלתי מאוזנת ואף תסמונות גנטיות אחרות. עובר הקטן במידותיו מן המצופה לגיל ההריון וקצב הגדילה שלו מואט - יכול לייצג מומים בעובר עצמו, או הפרעה בתפקוד השליה, או שינויים בזרימת הדם - מהאם לשליה. ברור כי כל אחד מהמצבים הללו מצריך התייחסות ומעקב פרטניים - בכל נושא ונושא.

יש לציין כי הערכת מידות העובר בטרימסטר השלישי אינה אמורה לשנות את גיל ההריון, שהרי גיל ההריון נקבע על-סמך בדיקות בטרימסטר הראשון; ואילו מדידות גודלו של העובר נותנות מדד על התפתחותו - ולא על גיל ההריון.

בדיקת אולטרסאונד בטרימסטר השלישי מאפשרת לקבוע את מיקום השליה, מבנה השליה, מידת קרבתה לצוואר הרחם, כמות מי השפיר - וכמובן: המצג והמנח של העובר. כמות מי השפיר יכולה להיות מוערכת בצורה סובייקטיבית, או להימדד אובייקטיבית.

מה נחשבת כמות חריגה של מי שפיר?

מדידת כמות מי השפיר מכונה AFI (amniotic fluid index). ערך של AFI - מתחת לאחוזון 2.5 או מעל אחוזון 97.5 לשבוע ההריון - ייחשב חריג. לצורך הערכת גדילה בשליש השלישי, נעזר הבודק במדידה של מספר איברים - ועיקרם: היקף הגולגולת, הבטן ועצם הירך.

כיצד מתבצעת הערכת משקל של העובר? עד כמה היא מדויקת?

על סמך נתונים אלה, ניתן לבצע הערכת משקל - וזאת בהסתמך על נוסחאות ידועות ומקובלות, המשלבות את מדדי אותם האיברים. יש לציין כי הערכת משקלו של העובר היא בעלת שגיאה חישובית של 20% סטייה - לכל כיוון. סטייה גדולה זו היא תוצאה של מידת הדיוק במדידה; מידת התאמת נוסחת החישוב לאוכלוסייה הנבדקת; ותנאים תוך-רחמיים, המקשים על הערכה.

עד כמה סקירת מערכות בטרימסטר השלישי עשויה להיות מדויקת? מה מקשה על מהימנות הבדיקה?

נהלי העבודה של הרופאים מדגישים כי סקירת מערכות בטרימסטר השלישי עשויה להיות מוגבלת ביכולת הדימות של העובר - וזאת בהשוואה לבדיקה בשליש השני. הסיבה לכך עשויה להיות צללים אקוסטיים, שיוצר שלד העובר - בעקבות שימוש בבדיקת אולטרסאונד.

בשלב זה, עצמות העובר שעברו התגרמות - אינן מאפשרות לגלי הקול לעבור את העצם; ועובדה זו יוצרת משטח חסר מידע, שהוא הצל האקוסטי. כמו כן, מיעוט יחסי במי השפיר וירידה באפשרות התנועה של העובר - גם הם עלולים להקשות על ביצוע סקירה מלאה.

מדוע, בכל זאת, חיוני לבצע הערכת מבנה העובר בטרימסטר השלישי?

יחד עם זאת, חשוב להדגיש כי הערכת מבנה העובר, בנוסף למדדיו, הינה חשובה מאוד בטרימסטר השלישי. מומים רבים עשויים לבוא לידי ביטוי לראשונה במועד זה של ההריון, גם כאשר בסקירות המוקדמות יותר, מבנה העובר נצפה כמבנה תקין.

כיום, אנו מודעים לשינויים התפתחותיים במערכת המוח ותהליכים שונים, אשר גם הם יכולים לבוא לידי ביטוי מבני מאוחר, אשר ייראה רק בשלב זה של ההריון. הרחבת חדרי המוח, חוסר התפתחות הקורה (קורפוס קלוסום), הפרעות במבנה רקמת המוח, שינויים במוח (משניים לתהליכים זיהומיים) - כל אלה יכולים להתבטא לעיתים לראשונה רק בשלב זה.

סקירה מאוחרת זו יכולה לאתר שינויים בגודל המוח; ובמצבים מסוימים, שבהם הסטייה של מידות המוח גדולה משתי סטיות תקן, עלינו להתחיל בירור בשאלה של מיקרוצפלי כאשר הראש קטן מדי (הפרעה התפתחותית של המוח, שהביטוי הבולט שלה הינו הקטנת מסת רקמת המוח - ויש לדבר משמעויות קליניות חמורות); או מקרוצפלי כאשר הראש גדול מדי (ראש גדול יותר, שבו רקמת המוח משגשגת יתר על המידה - ומהווה ביטוי של תסמונת גדילה עודפת).

יש להדגיש כי הן המיקרוצפלי והן המקרוצפלי יכולים לבוא לידי ביטוי לראשונה - רק בשליש השלישי. כמו כן, חלק ממומי הלב, אף שהיו קיימים בשלבים מוקדמים של ההריון, עשויים להיראות ולהיות מזוהים רק בטרימסטר השלישי.

מכאן כי למרות המגבלה הידועה, הקשורה לפיזיקה של גלי הקול ומגבלת האבחון בטרימסטר השלישי, יש צורך לשקול בכובד ראש ביצוע הערכת גדילה ותקינות מבנה העובר בטרימסטר זה, גם בהריונות בסיכון נמוך - ובוודאי בהריון בסיכון, עם סיפור רקע של הפרעה מבנית קודמת ידועה במשפחה.

פרופ' רוני טפר הוא מומחה ברפואת נשים ויולדות, מנהל יחידת אולטרסאונד בבית חולים מאיר, מקים ומנהל את מרכז הסימולציה של שירותי בריאות כללית ואת בית הספר של החברה הישראלית לאולטרסאונד וגניקולוגיה.

בואו לדבר על זה בפורום סקירת מערכות ושקיפות עורפית.