הפריה חוץ גופית: כל החידושים

עוד בנושא: הריון, לידה והגיל הרך

בחמש השנים האחרונות אירעו מספר התפתחויות טכנולוגיות פורצות דרך, בתחום טיפולי ההפריה החוץ גופית, המבטיחות סיכוי גדול להעלות, בעשרות אחוזים, את אחוזי ההצלחה של הטיפולים, כלומר: השגת הריון וילד בר קיימא ובריא. מכל ההתפתחויות החשובות ברצוננו לציין שלוש: פיתוח האמבריוסקופ, האבחון הגנטי של העובר טרום ההשרשה (PGS) והאפשרות להקפאת עוברים וביציות לא-מופרות עם הישרדות של כמעט 100%. התפתחויות אלו לא רק שהעלו בצורה משמעותית את אחוזי ההצלחה אלא מאפשרות גם להקטין את אחד הסיכונים הקשים של הטיפול וזה הריון רב עוברים. כמו כן הן מאפשרות למצוא מזור לכמה מהבעיות היותר קשות של אי הפוריות כמו "חסם הגיל" של הנשים ומניעת לידה של עוברים פגומים.

מהי ההיסטוריה של טיפולי הפריה חוץ גופית?

ההיריון הראשון מהפריה חוץ גופית הושג בעולם על ידי זוג החוקרים סטפטו ואדוארדס בשנת 1978 באנגליה. לא הרבה אח"כ-בשנת 1981 הושג ההיריון הראשון בישראל (והרביעי בעולם כולו). בתחילה יועד הטיפול להשגת הריון בנשים עם סתימה בחצוצרות או העדר חצוצרות (כגון אחרי הריונות חוץ רחמיים), אולם עד מהרה יושם הטיפול לכל סיבות האי פריון. פריצת דרך אדירה הייתה הגילוי שניתן להשיג הריון גם במקרים של עקרות גבר קשה וזאת על ידי הזרקת תאי זרע בודדים לתוך תאי הביציות (ICSI). כיום ניתן להשיג הריון בגבר שיש בזרעו תאים בודדים ואפילו אם אין תאי זרע בכלל-על ידי שאיבתם ישירות מהאשכים.

ההפריה החוץ גופית אפשרה גם התפתחות מדהימה בתחום האבחון הגנטי. עד לפני כ-10 שנים, זוגות ששניהם היו נשאים של מחלות גנטיות קשות כמו טיי זקס או ציסטיק פיברוזיס, היו נדונים לטרגדיה הנוראית של הריונות המצריכים אבחון העובר בזמם ההיריון, סכנה של 25% שהעובר יהיה חולה ואז הצורך לבצע הפסקת הריון קשה וכואבת, גופנית ונפשית. פריצה הדרך התאפשרה הודות ליכולת לבצע "ביופסיה" של העובר שנימצא במעבדת ההפריה, להוציא מספר תאים, לבדוק אותם באשר למחלה הגנטית ולהחזיר לרחם רק עוברים בריאים. השיטה נקראת PGD (Pre Gestation Diagnosis).

מה בנוגע לאחוזי ההצלחה? האם הם במגמת שיפור?

טיפולי הפריה חוץ גופית מתבצעים בישראל כבר למעלה מ-35 שנה ובהדרגה שופרו התוצאות כפי שנמדד באחוזי ההריונות פר טיפולים. אם בהתחלה אחוזי ההצלחה היו בודדים הרי עם השנים הם עלו בהדרגה והיום ניתן להשיג הריון (בנשים צעירות ), בשיעור של 25-30 אחוזים מהטיפולים. עם זאת יש קבוצות של מקרים בהם הכישלונות חוזרים ונשנים. ישראל היא מדינה נאורה ובמאבקים רבים הצלחנו לשכנע את קברניטי המדינה (כולל ראשי ממשלות בעבר ושרי אוצר) לחוקק תקנות וחוקים המקנים לאזרחי ישראל לקבל טיפולים ככל שידרשו עד השגת שני ילדים. תקנות נאורות אלו גומות לכך שיש נשים וזוגות שקבלו עשר, עשרים ואפילו שלושים טיפולי הפריה. האפשרויות הכמעט אין סופיות לקבל טיפולי הפריה הביאו לכך שאחוז ההריונות בישראל הוא מהנמוכים בעולם ונשאר קבוע בעשור האחרון על 15-16 אחוזים (של לידות חי מכלל הטיפולים).

אחת הסבות העיקריות לאחוזי ההצלחה הנמוכים בישראל היא העובדה שיותר מ-40% מכלל הטיפולים שניתנים היום בישראל, הם לנשים מעל גיל ועד גיל 45.

את השיעור הנמוך של הצלחה ניתן לשפר משמעותית על ידי הטכנולוגיות החדישות המדוברות:

עד כמה קיימת חשיבות לשאלה כמה ימים מגדלים את העובר במעבדת ההפריה החוץ גופית, לפני החזרתו לרחם?

במשך שנים רבות החזרנו את העוברים לרחם אחרי 2-3 ימי התפתחות במעבדה. הסבה הייתה הכישלון של העוברים להגיע, בתנאי המעבדה, ליום החמישי ולשלב התפתחות המכונה בלסטציסט. יש להבין, שגם בטבע, העובר מתפתח בחצוצרה משך 5 ימים והוא מגיע לרחם כבלסטוציסט.

בלסטוציסט הוא עובר "מושלם" שניתן לראות בו כבר חלקים כמו מסת התאים הפנימית שיועדה לתת את העובר, מעטפת חיצונית שתבנה את השליה וחלל אמצעי. רק בלסטוציסט מסוגל להשתרש ברחם ולתת הריון. אם מחזירים לרחם עוברים בני ימיים או שלושה, אנו מצפים מהם, להתפתח הרחם (המקום הטבעי להתפתחותם הן החצוצרות) לא להיפלט, להגיע ברחם לבלסטציסט ולהשתרש.

בשנים האחרונות השתפרה יכולתנו לגדל את העוברים ליום 5 וזאת בעזרת קרקעי מזון (מדיה) שדומים בהרכבם לנוזל שבחצוצרות. החזרת בלסוציסט נותנת סיכוי פי שניים או שלושה להשגת הריון לעומת החזרת עוברים בני יומיים או שלושה.

בעבר הלא רחוק, כדי להגדיל את סיכויי השגת ההיריון, החזרנו לרחם 2, 3 ואפילו 4 עוברים. אחד מהסבוכים העיקריים של טיפולי ההפריה הן ההריונות מרובי העוברים. וזאת יש לדעת, למרות שהרבה מטופלים היו רוצים ללדת תאומים ואפילו שלישיה ובכך לקצר את הדרך הארוכה והמייאשת להשגת משפחה שלמה, הרי בהריונות תאומים והרבה יותר בשלישיה קיים סיכון עצום של לידת פגים. ככל שהפגים צעירים יותר הם נתונים לסכנות של פגיעה מוחית וריאתית וסכנה של נכות לחיים ובפרט שיתוק מוחין.

החזרת עובר ביום החמישי, עם סיכויים גבוהים בהרבה להשגת הריון, מאפשרת להחזיר פחות עוברים (למעשה: החזרה של עובר אחד בלבד) - וכך למנוע את הבעיות הכרוכות בהריון מרובה עוברים.

מהו מכשיר האמבריוסקופ? מהי פעולתו? מהו הצורך שהוא עונה עליו?

אחת הבעיות העיקריות של גידול העוברים בתנאי המעבדה ואבחון של מצבם והסיכויים שלהם לתת הריון, נובעים מהצורך להוציא אותם מן האינקובטור, מידי 24 שעות. לצורך בדיקת התפתחותם, מה שעשוי לפגום בהתפתחות עצמה. האמבריוסקופ, המהווה פריצת דרך טכנולוגית חדשנית, שהושגה בשנים האחרונות, הוא אינקובטור ייחודי המאפשר מעקב אחרי ההתפתחות של העובר, מבלי שצריך להוציאו - וזאת באמצעות מצלמות המותקנות בתוכו, ומאפשרת צילום של כל עובר מידי מספר דקות לשם מעקב רציף, בזמן אמת.

באמבריוסקופ יש מקום ל-12 ביציות מופרות, עבור כל מטופלת - וכך, באמצעות מעקב רציף אחר ההתפתחות, ניתן לאתר את העובר שהתפתח בצורה המיטבית, שיש לו את מירב הסיכויים להיקלט ולהפוך להריון שיסתיים בהצלחה; ולהימנע מהסיכונים הכרוכים בהריון מרובה עוברים.

היחידה לטיפול בהפריה חוץ גופית באסותא רכשה שלושה מכשירים כאלה. הבעיה היא במחירם - 75 אלף דולר למכשיר - ומחסור בכוח אדם מיומן לתפעולם.

מה בנוגע לחשש מהתפתחות כרומוזומלית בלתי תקינה?

ידוע היום שבטבע וגם בתהליך ההפריה החוץ גופית, מתפתחים עוברים בעלי מטען כרומוזומלי בלתי תקין. לכל אדם נורמלי יש 46 כרומוזומים. יש 24 סוגי כרומוזומים, 23 זוגות אוטוזומים ושני כרומוזומי מין: XX בנקבה ו-XY בזכר. תוספת או חסר של כרומוזום כל שהו אינה מאפשרת לידת חי. במקרים של מספר כרומוזומים לא תקין, לא תהיה לידת חי, לא יהיה הריון כלל או שתהיה הפלה (להוציא מצב של תסמונת דאון להם יש בהם 47 כרומוזומים והכרומוזום הנוסף הוא מספר 21).

ועוד ידוע כי ככל שגילה של האישה הנזקקת לטיפול הפריה, גבוה יותר, כך גובר הסיכון שהעובר שיתפתח בהפריה - יתפתח בצורה בלתי תקינה, מבחינה כרומוזומלית ומוטב שלא להחזירו לרחם. למעשה, מגיל 43 ואילך, 90 אחוז מהעוברים, לא יתפתחו באופן תקין, שיאפשר את החזרתם, או שהחזרתם תגרום להפלה טבעית או תביא להולדתו של תינוק בעל תסמונת דאון. זו אחת הסיבות העיקריות לריבוי של ניסיונות הפריה, שאינם מסתיימים בהצלחה.

כיצד ניתן להתמודד עם החשש מהתפתחות כרומוזומלית בלתי תקינה? מהי שיטת ה-PGS?

הזכרנו את השיטה למניעת מחלות גנטיות (ה-PGD) באמצעותה ניתן להוציא מספר תאים מהעובר ובדיקתם לבעיות גנטיות שונות כמו מחלות או הפרעות כומוזמליות.

התחילה נעשתה האבחנה על עוברים בני 3 ימים (שמונה תאים) מהם הוצאו 2 תאים. בשנים האחרונות מעדיפים לבצע את הביופסיה מהעוברים בשלב הבלסטוציסט וכאן מוצים 406 תאים ממעטפת התאים החיצונית של העוברי. כיום, עקב פריצת דרך בתחום האבחונים הגנטיים, ישנן שיטות המאפשרות לבצע בדיקות גנטיות מדויקות (ובהן הבדיקה הכרומוזומלית), בטווח של 12-24 שעות מרגע ההפריה.

בעשור האחרון יושמה שיטת ה-PGD למטרה של בחירת העובר שהחזרתו לרחם תיתן מירב הסיכויים להשגת הריון נורמלי ובר קיימא. השיטה קרויה PGS (PGS-Pre Gestation screening) ומשמעותה בחירה סלקטיבית של העובר בעל ההרכב הכרומוזומלי הנורמלי של 46 כרומוזומים.

כך, שיטה זו היא דרך נוספת להימנע מהריון מרובה עוברים; ובמקביל, להביא לקליטה והריון מוצלחים, במספר מועט יותר של ניסיונות.

מה בנוגע להקפאת עוברים? מהי שיטת ההקפאה הנקראת ויטריפיקציה?

הקפאת עוברים לאחר הפריה חוץ גופית נהוגה מזה 30 שנה. יחד עם זאת, התוצאות של עוברים מוקפאים היו תמיד תמיד נחותות, בהשוואה לתוצאות המתקבלות מעוברים "טריים". זאת משום שהקפאה היא תהליך הרסני, היוצר גושי קרח בתאים - ועשוי להרוס את העובר או חלק מתאיו.

בחמש שנים האחרונות, פותחה שיטה חדשה הנקראת ויטריפיקציה, המאפשרת הקפאה מהירה של העובר. הוויטריפיקציה "מדלגת" על השלב בו עשויים להתפתח גבישי קרח בתאים - ולכן שומרת על העובר המוקפא מפני נזק כזה, במידה גבוהה.

ההצלחות של הריונות עם עוברים שהוקפאו בשיטה זו גבוהים בהרבה, כולל היכולת להקפיא עוברים בשלב הבלסטוציסט. היום יש לעוברים שהוקפאו יש אותו פוטנציאל לאפשר הריון תקין, ממש כמו עוברים "טריים".

למעשה, מחקרים רבים מציעים כי הסיכוי להצלחה בהריון עם עוברים קפואים עשוי אף להיות גבוה יותר. עובר "טרי" מוחזר לרחם המטופלת, הנתון עדיין להשפעה של הטיפול ההורמונלי, מה שפוגע במקרים רבים ברירית - והופך את הקליטה של העובר המוחזר לטובה פחות. הקפאה מאפשרת החזרה של העובר לרחם בשלבים רגועים יותר, ללא גירוי הורמונלי של הרירית.

מה בנוגע לבנק ביציות?

שיטה זו להקפאת עוברים זיגוג (מלשון זגוגית)-הוויטריפיקציה - מאפשרת לתת מענה גם לבעיה ידועה נוספת, של ההפריה החוץ גופית, הקשורה בפוריות האישה בגילאים מבוגרים. כפי שהוזכר כבר, בגיל 43-44, פוריות האישה פוחתת באופן ניכר - וברוב המקרים מסתיימת. הגיל גורם להידלדלות של מלאי הביציות בשחלות (הרזרבה השחלתית) וגם לכך שהביצית שנותרו בשחלות תהיינה, ברוב המקרים, בעלות מספר כרומוזומים בלתי נורמלי.

בעבר, הקפאת ביצית מוצלחת הייתה קשה ביותר - וכמעט בלתי אפשרית. הביצית היא תא גדול, למעשה התא הגדול ביותר באדם, ולכן היא חשופה הרבה יותר להיווצרות גושי קרח, כתוצאה מההקפאה. שיטת הזיגוג-הוויטריפיקציה, מונעת את סכנת היווצרות גבישי הקרח, מאפשרת הקפאה מהפכנית של ביציות.

הקפאת הביציות חשובה לשתי מטרות: 1. יצירת בנק ביציות. בדומה לבנק הזרע, ניתן היום לשמר ביציות לשנים רבות. בנקי הביציות מיועדות בעיקר לתרומת ביציות ומאפשרות למטופלות לבחור ביציות מתורמות מועדפות עבורן. 2. שימור הפוריות אצל נשים. שימור הפוריות נהוג מזה מספר שנים אצל נשים שאובחן אצלן גידול והן זקוקות לטיפול כימותרפי או קרינה-טיפולים העלולים להשמיד את מאגר הביצית שבשחלות. אולם ניתן לשמר ביציות גם בנשים הרוצות לדחות את מועד ההיריון, בעיקר באותן נשים שלא פגשו עדיין את בחיר ליבן וכן בנשים שרוצות לפתח קודם את הקריירה שלהן.

אנו ממליצים היום, לכל אישה שמגיעה לגיל 30 ועדיין אין ביכולתה או ברצונה להיות בהריון, לעבור תהליך הפריה חוץ גופית, להקפיא את הביציות (בדומה להפקדת כסף בבנק לעתיד), ובכך לשמר, במידה רבה, את היכולת להרות בעתיד.

שילוב השיטות האלה יחד מהווה פריצת דרך אדירה. הוא מאפשר להביא עוברים לשלב יום חמש, לוודא שהתפתחותם תקינה - ולבחור את העובר בעל סיכויי ההצלחה הגבוהים ביותר, ואז להקפיא את העוברים ולהחזיר אותם לרחם המטופלת, לאחר שהשפעות הטיפול ההורמונלי חלפו - והימנעות מהריון מרובה עוברים. מאידך, בנשים ללא בן זוג, מאפשרת שיטת הזיגוג להקפיא ביציות ולמנוע את הצורך שלהן בתרומת ביציות כאשר תגענה לגיל מעל 40.

פרופ' שלמה משיח הוא מומחה עולמי לבעיות פוריות, נחשב לחלוץ ההפריה החוץ גופית בישראל, לאחר שהשיג (עם צוותו בתל השומר) את "הריון המבחנה" הראשון בישראל, הרביעי בעולם כולו.

סייע בהכנת הכתבה: יותם בן מאיר, כתב zap doctors.

בואו לדבר על זה בפורום פריון הגבר - בנק הזרע.