בריאות האישה: נפלאות ההורמונים

סביב בריאות הנשים ישנם כיום לא מעט חילוקי דעות מחקריים בהקשר לאיכות חייהן של נשים בגיל המעבר ולאופציות הטיפוליות העומדות בפניהן. מדובר על מחקר פרוספקטיבי אשר כלל אלפי נשים בגילאים 50-80. מחציתן טופלו הורמונלית והיתר שימשו כבקרה. עם הצטברות נתונים של עליה במקרי סרטן שד ואפילו התקפי לב, בקרב הקבוצה של הנשים שלקחו טיפול הורמונלי, הופסק המחקר טרם סיומו המתוכנן.

פרסום מסקנות החוקרים במסיבת עיתונאים (ביולי 2002) זיכה את החוקרים לכותרות שמנות בעיתונות. לפתע טיפול הורמונלי שעמד במבחן כ-60 שנה, 300,000 מחקרים בהן השתתפו יותר מ-2.5 מיליון נשים, קרס בבת אחת. "מי תהיה מוכנה להמיר גל חום או שניים בסרטן שד או בהתקף לב ?" שאלו העיתונים. מטפלים ומשווקי טיפול אלטרנטיבי מיהרו לחגוג עם פרסומים, כגון: "הורמונים גורמים לסרטן, ולנו יש פתרון לכל תלונותיך".

במהלך 4 השנים שחלפו מפרסום המחקר "זכו" תוצאותיו לדיונים רבי היקף ומשתתפים, כולם חיפשו הסבר. נתוני מחקרים נוספים פורסמו וגרמו לחוקרים לאסוף עוד פרטים מאותן נשים במחקר שסירבו להפסיק את הטיפול ההורמונלי.
סיכום הממצאים החדשים דווח בכנס העולמי לרפואת גיל המעבר (בואנס איירס - נובמבר 2005), בכנס האיגוד האירופאי לגיל המעבר (איסטנבול - יוני 2006) ובכנס שסיכם את מחקר בריאות הנשים (צוות החוקרים - וושינגטון- פברואר 2006).

נשים בגיל 70-80 אינן בריאות כמו בגיל 50-60. שכיחות מחלות סרטן (במיוחד סרטן השד והמעי) עולה עשרות מונים. התקפי הלב, אלצהיימר ואוסטיאופורוזיס עולים עם הגיל. בכל מחקר חובה להציג את התוצאות בהקשר לגיל. גם במחקר האמור, נמצא שכאשר הטיפול ההורמונלי ניתן לקבוצת הנשים בגילאים 50-60, מיד עם הפסקת המחזור, הוא החזיר לנשים את איכות חייהן, מנע את הסימפטומים של גיל המעבר, ולא העלה את הסכנות שדווחו באוכלוסייה המבוגרת.

נמצאה עליה בהתקפי לב ותחלואה לבבית בקרב הנשים שהפסיקו את הטיפול ההורמונלי. מעקב אחרי 40,000 נשים אלו הוכיח שלטיפול ההורמונלי הניתן בזמן, ישנו אפקט הגנתי מפני מחלות לב. הסיבה לכך היא שהאסטרוגן מווסת את שומני הדם ומונע את שקיעתם על דופן כלי הדם, כל עוד דופן כלי הדם בריא. עם הגיל חוסמים המשקעים את חלל כלי הדם ומובילים להתקפי לב, תעוקת לב ולאירועים ווסקולאריים תוך מוחיים. משקעי השומן בכלי הדם נוצרים במהירות מרגע הפסקת הפעילות ההורמונלית. לקיחת אסטרוגן בשלב מאוחר זה (כפי שהיה במרבית הנשים המבוגרות שהשתתפו במחקר בריאות הנשים), גורמת לערעור יציבות הרובד שנוצר (דרך שחרור אנזים הנקרא matrix metallo poteinase 9). חלקים מהמשקע משתחררים וזורמים לכלי דם רחוקים וצרים יותר, חוסמים אותם ובכך גורמים להתקפי הלב ולאירועים הווסקולאריים המוחיים. המסקנה - הגנה מפני גורם התמותה מספר אחד מחייבת מתן טיפול הורמונלי מיד עם הפסקת המחזור ולא שנים לאחר מכן.

^^שד^^

לתא סרטני בשד יש מערכת של אנזימים מקבוצת ארומאטאז, המאפשרים לו לייצר אסטרוגן ברמות גבוהות מאשר בדם. זהו הבסיס לטיפולים בתרופות מעכבי האנזים ארומאטאז. במחקר בריאות הנשים נמצא, כי נשים ללא רחם שטופלו על-ידי אסטרוגן בלבד, ללא פרוגסטרון (הנחוץ למנוע סרטן ברירית הרחם המתפתח תחת טיפול אסטרוגני בלבד) הייתה ירידה של 22% במקרי סרטן השד.

קיימת הסכמה במאמרים רבים (בספרות האונקולוגית), שסרטן שד המתפתח אצל נשים תחת טיפול הורמונלי, היה יותר ממוקד, פחות גרורתי ופחות אלים. תוספת מקרי סרטן השד בקרב נשים הנוטלות טיפול הורמונלי הוא 4 מקרים על כל 1,000 נשים הלוקחות הורמונים למשך 5 שנים, כלומר 0.8 פרומיל לשנה. סרטן השד גדל לאט, כ-8-10 שנים עד שניתן לזהותו בממוגרפיה או בבדיקה. חומר למחשבה: האם הטיפול ההורמונלי מזרז את קצב החלוקה וגורם לכך שנגלה את סרטן השד מוקדם יותר?

^^קולון^^

סרטן המעי הגס, השני בשכיחותו, נחשב לאלים היות ואינו מתגלה בזמן. המחקרים הראו ירידה בשכיחות סרטן המעי הגס אצל נשים המשתמשות בטיפול הורמונלי. יתכן וההסבר קשור לשינוי בהרכב מלחי מרה המופרשים למעי, או בפעילות ישירה על תאי רירית המעי הגס - בהם נמצאו קולטנים מרובים לאסטרוגן.

בריחת סידן והתפוררות העצם הינה תופעה שכיחה בנשים במנופאוזה. למחלה השלכות רפואיות מרובות (שברי קריסה של חוליות, ירידה בגובה, עקמת וגיבנת הגב, לחץ תוך בטני מוגבר היכולים להוביל לעצירות ולקשיי נשימה, שברי פרק צוואר הירך ונכות שיכולה להיגרם לאחר מכן ועוד). שינוי באורח חיים, כגון: הליכה יומית קבועה, צריכה נכונה של סידן וויטמין D, הימנעות מעישון ועודף קפה, נמצאו כיעילים להפחית את התופעה. טיפולים תרופתיים, בעיקר מקבוצת הביספוספנטים (פוסאלאן, אקטונל, אלנדרונאט ועוד), כמו גם תרופות אחרות, כגון: אוויסטה, סטרונציום קאלציטונין והורמון הפארהטיירואיד, נמצאים בשימוש. נטילת הורמונים היא הדרך היעילה ביותר לטיפול בתופעה - הטיפול מפחית שברים אוסטאופורוטיים בכל עצמות הגוף. מחקר בריאות הנשים מציין זאת במפורש.

ירידה באסטרוגן עשויה לגרום לתגובות דכאוניות (נטייה לבכי, הסתגרות, רגזנות ועוד). תופעה זו נצפית אחרי לידות ובמיוחד בגיל המעבר. החזרת אסטרוגן במינון נמוך יעילה במרבית המקרים.

מחקרים בבעלי חיים הראו שהאסטרוגן משפר את זרימת הדם למוח, מעודד הסתעפויות וקשרים חדשים בין תאי העצב במוח, מעודד סילוק תאי עצב מתים, מונע חמצון רדיקליים חופשיים הגורמים לנזק בתאי המוח ועוד. עבודות תצפית רחבי היקף מראות שיפור בתפקוד קוגניטיבי בקרב המשתמשות בטיפול אסטרוגני לאורך שנים. יתכן שלמניעת גלי חום יש תפקיד חשוב. בזמן גל חום ישנה ירידה ניכרת בזרימת הדם למוח וכתוצאה מכך, לא ניתן לבצע פעילות חשיבתית. מחלת האלצהיימר הופכת למחלה דומיננטית בקרב האוכלוסייה ההולכת ומזדקנת.

יובש בנרתיק וירידה בחשק מיני (ליבידו) שכיחות בנשים במנופאוזה מתקדמת. אסטרוגן, אפילו במתן מקומי לתוך הנרתיק משפר ועוזר לפתור את הבעיה.

חסר אסטרוגן גורם לניוון הרקמה האלסטית בשלפוחית, להקטנת נפח השלפוחית ולצורך התכוף לשירותים, לקימה מספר פעמים בלילה ולדלקות שתן חוזרות. אובדן מקביל של האלסטיות הנרתיקית גורם לצניחת השלפוחית ואובדן שתן לא רצונית בצחוק ושיעול. גם כאן הטיפול המקומי לנרתיק יעיל מאד.

עם הגיל, הסיבים האלסטיים בעור מתייבשים ומתבקעים ונוצרים קמטים. העור הופך לדק ופריך. האסטרוגן מונע את התהליך על-ידי "הרטבת" הסיבים האלסטיים. העור שומר על מצבו הטבעי וקצב הזדקנותו מואט.

נשים במנופאוזה עולות במשקל. ישנה ירידה בקצב חילוף החומרים, בפעילות גופנית ובתפקוד בלוטת התריס. בלוטות יתרת הכליות (האדרנלים) ממשיכות לייצר אנדרוגנים (הורמונים זכריים הגורמים להצטברות השומן בבטן כמו אצל הגברים), אבל אין כבר אסטרוגן בכדי להסתיר אותם. התוצאה תהיה עליה במסה השומנית (וגם דלדול השד והופעת שיעור על הסנטר והשפה). הטיפול הורמונלי במינון הנמוך המקובל כיום מנטרל חלק מהתופעה.

לא כל הנשים סובלות מתופעות גיל המעבר ובוודאי לא באותה עוצמה. ישנו כנראה תמהיל אישי שיתכן וקשור בגורמים גנטיים שעדיין לא הובהרו מספיק. לנשים אלו אין פגיעה באיכות חיים מיידית ומוסכם כיום שלא להציע להן טיפול הורמונלי. לחלק מהתופעות, כגון אוסטאופורוזיס, ישנן טיפולים יעילים לא הורמונליים. נשים הסובלות מבעית קרישות יתר (טרומבוזות תחת גלולות, לאחר לידות, או הפלות חוזרות), נמצאות בדרגת סיכון גבוהה לפתח טרומבוזות על רקע טיפול הורמונלי. לקבוצה זו של נשים, יש להמליץ על טיפול אחר (כגון: תרופות נוגדי דכאון מקבוצת מעכבי סרוטונין, להן יש יעילות במינון נמוך, להפחתת גלי החום). נשים עם סרטן רחם או שד בשלבי הטיפול השונים לא יקבלו טיפול הורמונלי.

יש להחזיר מחדש את אמון המטופלות (וכנראה אף יותר את אמון ציבור הרופאים המטפלים) שהטיפול ההורמונלי מצוי, קיים, שכיח, נפוץ וזוכה לעדנה מחודשת בכל העולם. לא באופן גורף ולא לכולן, אך בוודאי שאין למנוע אותו מהאישה הסובלת מפגיעה קשה באיכות חייה עקב חסר שלו. חוכמת הרפואה בעידן המודרני לא מתבטאת רק בלהאריך חיים, אלא בלצקת איכות חיים טובה לאותה אריכות חיים לה כולנו שואפים.

ד"ר איתן פאר הוא מנהל מרפאת גיל המעבר, הקריה לבריאות האדם, ביה"ח רמב"ם בחיפה.

בואו לדבר על זה בפורום גיל המעבר בשיתוף האגודה לקידום בריאות נשים ובפורום גיל המעבר וטיפול הורמונלי חילופי.