אורוגינקולוגיה - מילון מונחים

זהו תת תחום של הגינקולוגיה, הדורש התמחות ייחודית ומשלב בתוכו הערכה, בירור וטיפול בהפרעות תפקודיות ואנטומיות של אברי רצפת האגן של האשה. התחום כולל הפרעות במתן שתן, צואה, יחסי מין וצניחת אברי האגן. אצל נשים רבות יש שילוב של מספר בעיות, כגון צניחת שלפוחית ודליפת שתן וכו'. ההפרעות הללו גורמות ירידה בתפקוד האישי החברתי והמשפחתי ולירידה ניכרת באיכות החיים. בגלל בושה וחוסר ידע נשים רבות לא מגיעות לקבלת טיפול מתאים.

כיום קיימים טיפולים שונים ולא בהכרח ניתוחים לרוב הבעיות. לבעיות הדורשות ניתוח קיימות שיטות ניתוחיות מתקדמות זעיר-פולשניות, המבוצעות דרך הלדן ללא פתיחת בטן ומאפשרים לאישה תוצאה מקסימלית ומינימום כאב וסבל. בשנים האחרונות מתקיים מחקר ענף בנושא ופותחו תרופות וניתוחים חדשניים ויעילים לטיפול בהפרעות רצפת האגן.

אין סיבה יחידה אולם ידועים גורמי סיכון רבים, כגון: הריון ולידה, השמנה, מחלות ריאתיות כרוניות, חוסר אסטרוגני, שינוי הרקמה עם הגיל ועוד. כנראה שמבנה לא תקין של רקמות חיבור וחיזוק ברצפת האגן על רקע גנטי חושף את האישה לבעיות קליניות. אצל נשים רבות יש היסטוריה משפחתית של צניחת אברי אגן והפרעות במתן שתן או בקע (הרניה) במקומות שונים בגוף שמשקפות חולשה של רקמות. ניתוח קיסרי בהקשר זה אינו מומלץ למניעה של הפרעות רצפת האגן, כיוון שהפרעות אלו נמצאות גם בנשים שילדו בניתוח קיסרי ובהחלט אין הגיון לעבור מספר ניתוחים קיסרים, עם כל הסיכון שבהם כדי אולי למנוע ניתוח לדני פשוט יחסית בעתיד.

^^דליפת שתן במאמץ^^ - איבוד שתן בעליית לחץ תוך-בטני (צחוק, שיעול, עיטוש, קפיצה וכו').

^^שלפוחית בלתי יציבה או שלפוחית רגיזה^^ - התכווצות בלתי רצונית של שלפוחית השתן. קיימת תחושה של דחיפות ותכיפות עד כדי דליפת שתן לפני הגעה לשירותים.

^^נוקטוריה^^ - התעוררות מתוך שנת הלילה בשל צורך לתת שתן יותר מפעם אחת ללילה. גורם לעייפות למחרת בבוקר וירידה ניכרת באיכות החיים ונפילות בלילה בדרך לשירותים עד שברים קשים בנשים מבוגרות.

^^תכיפות במתן השתן^^ - מתן שתן בתדירות גבוהה מהרגיל בשעות היום.
^^דחיפות^^ - צורך מיידי למתן שתן ללא יכולת איפוק.
^^קשיים במתן שתן^^ - זרם חלש או מקוטע של שתן, תחושת ריקון בלתי מלאה או צורך ללחוץ עם שרירי הבטן כדי להתרוקן. הבעיה שכיחה בעיקר בנשים עם צניחה של שלפוחית השתן או אחרי ניתוחים.

שינוי מיקום או תנועתיות יתר של אברי האגן בתוך או מחוץ לנרתיק, בעיקר שלפוחית שתן, רחם ודפנות הנרתיק אך גם חלחולת ומעי דק; הצניחה גורמת לתחושת מלאות בנרתיק עד כאבי גב ומראה גוש בולט דרך פתח הנרתיק. צניחה של שלפוחית השתן יכולה לגרום גם לריקון לא שלם של השלפוחית, דלקות שתן חוזרות ובמקרים נדירים פגיעה כליתית. צניחה של החלחולת יכולה לגרום לריקון לא מלא בזמן יציאה, כשרפיון של הנרתיק יכול לגרום לחוסר תחושה וירידה בהנאה מיחסי מין.

למעשה הערכה הראשונית הטובה ביותר מבוססת על שאלות מקיפות הכוללות את ההיסטוריה הרפואית הכללית, הגינקולוגית והמילדותית של האישה ושאלות ספציפיות הכוללות את תפקוד כל מערכות רצפת האגן - השתן, העיכול, הרחם, הנרתיק ויחסי המין.

השלב השני הוא בדיקה מקיפה של כל אברי רצפת האגן על ידי אורוגינקולוג, כולל זיהוי צניחה או דליפת שתן בזמן הבדיקה וסונר אגן במידת הצורך. תמיד יש לשלול תחילה זיהום בדרכי שתן על ידי בדיקת שתן לתרבית. בנשים עם הפרעות מורכבות בדרכי שתן או צניחת אברי אגן בייחוד לפני שקילת ניתוח, מומלץ לבצע בדיקה אורודינמית לאבחון מדויק. בבדיקה מוחדר קטטר דק לשלפוחית השתן ונמדדים נפחים, ושינוי לחצים תוך מילוי השלפוחית. מדדים אלו מסייעים לרופא המטפל בהערכת הבעיה הרפואית והחלטה על הטיפול הנדרש - שמרני (תרופות, פזיותרפיה וכו') או ניתוחי. הבדיקה אינה כרוכה בכאב ונמשכת כ-20 דקות.

אצל נשים רבות עם צניחה גדולה של שלפוחית השתן קיימת סכנה של דליפת שתן במאמץ אחרי ניתוח או בעיה בריקון השלפוחית. בדיקה אורודינמית מאבחנת את הפוטנציאל לבעיה מראש ומאפשרת למנתח האורוגינקולוגי לבצע ניתוח מתאים לסוג הבעיה.

הטיפול בהפרעות רצפת האגן מכוון בעיקרו על ידי האורוגינקולוג, מכיוון שרוב ההפרעות מתמקדות ברחם, בנרתיק ובמערכת השתן התחתונה. אולם, פעמים רבות ההפרעות משולבות והבירור דורש מעורבות וטיפול משולבים עם האורולוגים, גסטרואנטרולוגים וכירורגים קולורקטלים.

^^הטיפול בשלפוחית רגיזה^^ - בעיקר בתרופות שגורמות להרפיה של שריר שלפוחית השתן משולב באימון שלפוחית שתן ופיזיותרפיה אגנית. בנשים בגיל המעבר עם יובש נרתיקי, אסטרוגן מקומי יכול לשפר מאד את התסמינים ואף לעזור במניעה של כאב וצריבה ביחסי מין. תופעות הלוואי המטרידות של התרופות כוללות בעיקר יובש בפה ונטייה לעצירות, והן אסורות לנשים עם גלאוקומה ללא אישור רופא עיניים.

קיימים תכשירים רבים שחלקם בסל הבריאות וחלקם לא, ולכן קשת המחירים רחבה מ30-300 ש' לחודש טיפול. התרופות החדישות יותר פועלות ל-24 שעות עם פחות תופעות לוואי, ולכן ניתן לקחת אותן אחת ליום.

קיימים טיפולים חדשנים, כגון הזרקת רעלן ה-BUTOX לשלפוחית השתן וגירוי עצבי מקומי לשלפוחית השתן, אולם יעילותם עדין לא הוכחה.

^^הטיפול בדליפת שתן במאמץ^^ מבוסס בעיקרו על פיזיותרפיה של רצפת האגן, כשהדגש הוא על אימונים ראשונים בהדרכת פיזיותרפיסטית מנוסה, והמשך באימון עצמי לכל החיים. אחוזי ההצלחה טובים מאד במקרים הקלים (מעל 50%), אך יורדים עם חומרת הדליפה או הפסקת האימונים.

^^טיפול תרופתי בדליפת שתן במאמץ^^ יקר ופחות יעיל, אך הוא מומלץ בשילוב פיזיותרפיה אגנית לתקופה מוגבלת, בכישלון טיפול ניתוחי או בנשים שאינן יכולות לקבל טיפול אחר.

^^הטיפול הניתוחי בדליפת שתן במאמץ:^^ חשוב להבהיר שהטיפול הניתוחי יעיל רק לדליפת שתן במאמץ ולא לדליפה מתוך דחיפות או לתלונות של שלפוחית רגיזה. בעבר הניתוח המיטבי היה הרמה של איזור צוואר שלפוחית השתן בפתיחת בטן. הניתוח היה כרוך בכאב, אשפוז ותחלואה בטווח הקצר והארוך.

את הניתוחים האלה החליפו כיום ניתוחים לדנים זעיר-פולשנים המבוצעים בהרדמה מקומית, אפידוראלית או כללית לפי הצורך. בניתוחים אלו מושם סרט סינטטי לתמיכה מתחת לשופכה (צינורית השתן). קיימות דרכים שונות להחדרת הסרט כשלרוב הוא מוחדר דרך הלדן לאיזור העל-חיקי או למפשעות. לכל דרך יתרונות וחסרונות משלה, ועדיין לא נמצאה דרך נטולת סיכונים כלל. קיימים סוגי סרטים רבים למטרה זו כשלכל אחד יתרונות וחסרונות משלו, ולמעשה כל מנתח מומחה בתחום בוחר את הסרט ודרך ההחדרה שלדעתו משיג את התוצאה המיטבית בידיו שלו. התוצאות הכוללות מצוינות עם כ-90% הצלחה לטווח של 3 שנים ו-70% אחוזי הצלחה לטווח של 8 שנים. למרות הקלות היחסית של הניתוח, קיים סיכון בהחדרת הסרט בעיקר של דמם, חדירה לשלפוחית השתן ודחייה של הסרט. חשוב ביותר שהניתוח יבוצע על ידי רופאים מיומנים שמטפלים בהפרעות אלה באופן קבוע, עוקבים אחר תוצאות הניתוחים ויכולים לתת מענה לכל בעיה או שאלה שעולה.

^^ניתוחים לצניחת אברי אגן^^ - הכירורגים האורוגינקולוגים מתמחים בניתוחים פלסטיים משקמים של צניחות דרך הלדן ללא פתיחת הבטן. בניתוח פותחים את דופן הנרתיק באזור הצניחה, מזהים את מיקום החולשה ברקמות ובעזרת תפרים בונים תמיכה מחדש. הניתוחים נמשכים כשעה עד שעתיים ודורשים מיומנות רבה. ניתן לבצע אותם גם בהרדמה אפידוראלית כשמשך האשפוז משתנה לפי מורכבות הניתוח ממספר שעות ליומיים שלושה.

בנשים שסיימו פריון וסובלות מצניחה של הרחם מקובל לבצע גם כריתת רחם. מכיוון שמדובר בחולשת רקמות שמשתנות כל הזמן, אצל חלק קטן מהנשים יש חזרה של צניחה וצורך בניתוח חוזר. בשנים האחרונות פותחו ניתוחי רשת מורכבים שמאפשרים הרמה של כל אבר שצנח, כולל רחם ללא צורך בכריתתו, וזאת בניתוח לדני ללא פתיחת בטן. בניתוח מניחים רשת באגן עם תמיכה של מספר רצועות שעוברות ומחוזקות דרך המפשעות. הרשת בנויה מחומר סינטטי שמחליף למעשה את הרקמות התומכות והרצועות שכשלו. תיקון עם רשתות מומלץ בעיקר לנשים עם הישנות של צניחה אחרי ניתוח קודם, בצניחה של גדם נרתיק אחרי כריתת רחם בעבר ובנשים שמבקשות לשמר את הרחם.

הרשת לא מתאימה לכל אחת בייחוד לא בניתוח ראשוני. למרות זאת אצל חלק מהנשים, מנתח יכול להמליץ על השמת רשת כבר בניתוח ראשוני עקב סיכון מוגבר להערכתו לכישלון בתיקון ראשוני.

^^למה לא רשת לכולן?^^ מכיוון שגם עם רשת יש כישלונות, קיימים סיבוכים בניתוח עצמו, הנרתיק יכול לאבד מגמישותו עד פגיעה באיכות יחסי המין ולעיתים הגוף דוחה את הרשת.

^^לסיכום,^^ בשנים האחרונות קיימת השקעה אדירה במחקר ופיתוח מוצרים לטיפול בהפרעות רצפת האגן אצל נשים. מידע על אפשרויות הטיפול יוביל לשיפור איכות החיים אצל נשים רבות.

דר' חיים קריסי - מומחה לאורוגינקולוגיה וכירורגיה של רצפת האגן; מנהל השירות לאורוגינקולוגיה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון.

דר' קריסי מנהל בדוקטורס את פורום ניתוחים פלסטים ואסתטיים של הפות, הלדן ורצפת האגן.