אנדומטריוזיס: כאב ואי פריון

1%-2% מהנשים באוכלוסייה הכללית סובלות מאנדומטריוזיס - מעבר לכאבים שנגרמים כתוצאה מכך, התופעה פוגעת ביכולת הפריון ומקשה על קליטת הריון.

מהי למעשה תופעת אנדומטריוזיס?

באופן טבעי, קיים בגוף מנגנון פיקוח של מערכת החיסון האחראי על כך שתאים הניתקים ממקומם הטבעי ומסתובבים בגוף מושמדים ומסולקים מהגוף. כך נשמר הסדר ולא מתפתחים לנו בגוף איברים פנימיים כפולים, כגון כבד, לב או אפילו מוח. מחלת האנדומטריוזיס היא תופעה שבה בניגוד לצפוי צומחים ומשתרשים תאי רירית הרחם שמקורם בחלל הרחם בחלל הבטן בדרך כלל באזור הרחם והשחלות.

המנגנון שמאפשר לתהליך כזה להתרחש אינו חד משמעי אבל ידוע כי מעורבים בו שני מרכיבים עיקריים. מרכיב אחד הוא העברת תאי רירית הרחם עם הדם הוויסתי מחלל הרחם בזרימה לאחור דרך החצוצרות לחלל הבטן במקום אל מחוץ לגוף. תאים אלו נשתלים בעיקר מסביב לרחם, על פני השחלות או על פני איברי הבטן התחתונה - שלפוחית שתן ומעיים, אבל אף יכולים לנדוד בתוך בגוף ולהישתל באברים רחוקים. לאחר שהם נשתלים נוצרים מוקדי צמיחה הנקראים מוקדי אנדומטריוזיס. מוקדים אלו חודרים לרקמה הבריאה ומתחילים להתנהג כאילו זה רחם: מתפתחים במהלך המחזור ההורמונלי החודשי ומדממים בתוך החלל הפנימי בזמן הווסת. והמרכיב השני הוא חוסר יכולת של מערכת החיסון לנטרל ולהשמיד את התאים האלו באופן מוחלט ולמנוע את השתרשותם. התגובה של מערכת החיסון לתאים אלו הינה ביצירה של תהליך דלקתי כרוני ומכאן תופעות המחלה הקשורות בכאבים ובפגיעה בפוריות.

מי עלולה לסבול מאנדומטריוזיס?

התופעה היא תופעה מולדת ולא ידוע עדיין באופן ברור מהו הגורם לכשל במערכת החיסון שמאפשר לאנדומטריוזיס להתפתח ומדוע התופעה פעילה אצל אותה אישה, באופן שונה בתקופות שונות ובעוצמות שונות. עם זאת, נמצא כי אצל 7%-8% מהנשים שסובלות מהתופעה ישנו מרכיב משפחתי גנטי.

ניתן לסווג את התופעה כתופעה של גיל הפריון, שכן הורמון האסטרוגן, שאחראי על צמיחת רירית הרחם מדי חודש כהכנה לקליטת הריון הוא גם זה הגורם לצמיחת תאי רירית בחלל הבטן במוקדים של האנדומטריוזיס. לפני קבלת הווסת הראשונה, במהלך הריון והנקה, בזמן נטילת גלולות למניעת הריון ולאחר גיל המעבר, פעילות האסטרוגן מנוגדת על ידי הורמון הפרוגסטרון ולכן אין גירוי משמעותי לצמיחת תאים אלו והרירית אינה מתפתחת - ולכן גם במוקדים של האנדומטריוזיס רמת הפעילות יורדת והתהליך מתמתן.

למה גורמת תופעת אנדומטריוזיס?

הגוף לא מקבל את מיקומם החדש של התאים האלה - ומערכת החיסון מנסה להשמידם, לרוב ללא הצלחה. במקום השמדה מלאה מערכת החיסון מנהלת קרב ניטרול כמיטב יכולה על ידי תהליך דלקתי כרוני מעין "שדה קרב" קבוע במטרה למדר ולהקטין את התפשטות המוקדים. גם כאשר מושמדים תאים בחלק מהמוקדים, מופיעים מוקדים חדשים בשל תהליך השתלה חדש של תאים אחרים. תהליך הדלקת מתבטא בכאבים בעוצמות שונות, בעיקר בזמן הווסת כתגובה לארועי דימום מקומיים במוקדים, אבל גם קיים כאב באופן כרוני בשל תגובה להרס המתמשך של רקמה בריאה הן על ידי האנדומטריוזיס והן בשל פעילות מערכת החיסון. ניסיונות ההשמדה הקבועים והאגרסיביים מובלים בסופו של דבר להצטלקות של הרקמות התקינות בחלל הבטן.

כיצד משפיעה תופעת אנדומטריוזיס על הפריון?

אנדומטריוזיס משפיעה על הפריון בשני אופנים:

1. הפרעה למערכת החיסון - למערכת החיסון יש תפקיד חשוב בכל התהליכים הקשורים בקליטת הריון. המאבק התמידי של מערכת החיסון באנדומטריוזיס והתפתחות דלקת כרונית בבטן יוצר מצב של גירוי יתר במערכת החיסון. גירוי זה בא לידי ביטוי מבחינת פוריות בפגיעה באיכות הביוץ והביציות, התקפה על תאי הזרע ופגיעה ביכולת ההפריה של הביצית ובנוסף מפריע למערכת החיסון להתפנות ולסייע בתהליך ההשתרשות וקליטת העובר ברחם ויצירת השליה - מצב המלחמה מונע פעילות של שלום.

2. הצטלקות - ככל שיש יותר רקמות מצולקות, נוצרות יותר חסימות סביב השחלה והחצוצרות. חסימות אלה מפריעות באופן מכני למפגש הזרע עם הביצית.

מהם תסמיני אנדומטריוזיס?

שני תסמינים עיקריים כאב ואי פריון. הכאב המאפיין אנדומטריוזיס הינו כאבים באגן בעיקר בזמן הווסת. הכאב יכול להיות כרוני ולהקרין לגב ולרגליים. יכול להתעצם בזמן הביוץ ולעיתים קשור לכאבים בזמן מגע מיני. אי פריון יכול להוית קשור לגורמים של ביוץ לקוי ברחם או בחצוצרות. חלק לא קטן מהמקרים המוגדרים כאי פריון מסיבה לא ידועה כוללים גורם לא מאובחן של אנדומטריוזיס.

כיצד מאובחנת התופעה?

הדרך היחידה לזהות בוודאות אנדומטריוזיס, היא באמצעות ניתוח. הניתוח נקרא לפרסקופיה וכולל החדרת צינור אופטי באזור הטבור וצפייה באברי הבטן והאגן. במקרים של אנדומטריוזיס מזהים את המוקדים בהם השתרשו התאים. האבחנה מחייבת לקיחת דגימה של תאים - ביופסיה והגדרה במעבדה שאכן מדובר באנדומטריוזיס.

בגלל שהליך הניתוחי שהוא הליך מורכב יחסית, מנסים ככל האפשר להימנע ממנו ובדרך כלל מאבחנים את מחלת האנדומטריוזיס בסבירות גדולה, אך לא בוודאות על פי התסמינים השונים. בחלק מהנשים ניתן לאבחן על ידי בדיקת אולטרסאונד הימצאות של מוקדי אנדומטריוזיס בתוך השחלה - מוקד כזה נקרא אנדיטריומה. וכן יש מאפיינים לא ספציפיים אך תורמים לאבחנה בבדיקת דם.

מהן דרכי הטיפול באנדומטריוזיס?

חשוב לציין כי לא מדובר במחלה, אלא בתופעה מולדת - שלא ניתן להעלים (ממש כמו שלא ניתן להחליף צבע עיניים); ולכן הטיפול מתמקד בהקלה על הכאבים - ובסיוע לקליטת הריון.

כיצד ניתן לטפל בכאבים הנגרמים בעקבות אנדומטריוזיס?

גלולות נגד הריון - באופן כללי, בגלל שהגורם להתעוררות התופעה הוא האסטרוגן, התנגדות לפעילות האסטרוגן בגוף תדכא את האנדומטריוזיס. לכן, בתקופות בהן לא רוצים להרות - והמטרה היא להקל על הכאבים, הטיפול היעיל ביותר הוא בעזרת גלולות נגד הריון.

ניתוח - הסיבה העיקרית לניתוח היא כאבים בלתי נסבלים, בעיקר בבטן, באגן, במערכת העיכול, במערכת השתן ובגב - שנגרמים כתוצאה מהצלקות והדלקת הכרונית. במהלך הניתוח, מסירים את הצלקות וההידבקויות ככל הניתן וצורבים את המוקדים הקיימים - מנסים להקטין את המסה הפעילה. כאשר המוקדים ממוקמים בשחלה, כריתה שלהם פוגעת בסבירות גבוהה גם ברקמת שחלה בריאה - ומכיוון שלא מדובר בניתוח שמעלים את התופעה, הרווח המושג בהקלה על הכאב ואולי בשיפור הסיכוי להרות עלול להסתכם בהפסד מבחינת פוריות בשל פגיעה ברזרבה שחלתית. מאחר ומחלת האנדומטריוזיס אינה יכולה לעבור ריפוי על ידי ניתוח שכן זה תהליך כרוני קבוע שהיה ויהיה גם לאחר הניתוח יש לבחון היטב כל מקרה לגופו.

כיצד ניתן להיכנס להריון, בשעה שיש התמודדות עם אנדומטריוזיס?

ניצול חלון ההזדמנויות - אם רוצים להרות, מומלץ לנסות ולהשיג הריון בסמיכות ככל הניתן להפסקת השימוש בגלולות למניעת הריון. ברוב המקרים, לתופעת האנדומטריוזיס יש הליך התפתחות לאורך זמן והנזק מצטבר ככל שזמן החשיפה מתארך. כאשר ידוע על אנדומטריוזיס יש לפנות לרופא פוריות עוד לפני הפסקת הגלולות כדי להחליט על מדיניות ברור המצב הפריוני והחלטה על האסרטגיה הטיפולית הנכונה.

זריקות להגברת ביוץ - במקרים בהם בבדיקות נימצא כי הרחם והחצוצרות לא נפגעו מהאנדומטריוזיס ואין סימנים לחסימות, הגישה הטיפולית היא מתן זריקות להגברת ביוץ עם או בלי שילוב של הזרעות. זריקות אלה מגדילות את כמות הביציות במשתחררות בזמן הביוץ - ובכך גדל הסיכוי למפגש זרע ביצית פורה.

הפריה חוץ גופית - אם יש עדות להפרעה חסימתית, או במקרים בהם כשל הטיפול על ידי זריקות להגברת ביוץ והזרעות או במקרים בהם יש עדות לפגיעה ברזרבה הפריונית של השחלות עוברים לטיפול ההפריה חוץ גופית. הפריה חוץ גופית היא תהליך שבו מוצאות הביציות מהגוף, בזמן תהליך הביוץ, מופגשות במעבדה עם הזרע - ומוחזרות לרחם.

מהם סיכויי ההצלחה?

הערכת סיכויי הצלחה בנשים עם אנדומטריוזיס מורכבת מאוד ותלויה בתמהיל הגורמים כגון גיל האשה, מידת חומרת המחלה, נתונים נוספים על תקינות חלל הרחם ומדדי הזרע ועוד. בגישה טיפולית נכונה ובחלק לא קטן מהנשים סיכויי ההצלחה של הזריקות להגברת ביוץ ושל ההפריות החוץ גופניות יהיו זהות כמעט לחלוטין לסיכויי ההצלחה של קליטת הריון אצל נשים שאינן סובלות מהתופעה.

פרופ' יעקב פרחי הוא רופא בכיר ביחידה להפריה חוץ גופית בבית החולים וולפסון; ומרכז תחום פוריות במרכזי בריאות האישה של קופת חולים כללית, בחולון ובאשדוד.

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת Zap doctors.