כאב אגני כרוני: נפוץ ומורכב

כאב אגני כרוני הוא כאב המופיע אצל נשים בבטן התחתונה ובאגן, נמשך לפחות 6 חודשים (או יותר) ויכול להופיע כסימפטום של מחלה אחרת, או כמחלה בפני עצמה. מדובר במצב שכיח אך מורכב, העשוי לגרום לפגיעה בפעילות היומיומית ואובדן ימי עבודה; ואף להיות מלווה בסימני דיכאון, כגון ירידה במשקל, התעוררות מוקדמת וחוסר תאבון.

קיימים מספר מצבים העלולים להתבטא בכאב אגני כרוני; אך יש לדעת כי לעיתים הכאב מופיע ללא סיבה נראית לעין. זאת ועוד: מאחר שלאורך זמן, לגורמים פסיכולוגיים יש השפעה על הכאב, הרי שעוגמת הנפש הנגרמת מהתמודדות עם כאב כרוני, לאורך תקופה ארוכה וללא הסבר מספק, עלולה אף להחמיר את הדרך בה הכאב נתפש - ואף לגרום להחמרת הכאב בפועל.

מהם הגורמים הידועים, המביאים להופעת כאב אגני כרוני?

הגורמים רבים ומגוונים וכוללים כאב שמקורו במערכת הנשית, במערכת העיכול, בדרכי השתן והשלפוחית ובשרירים והרצועות המרכיבות את רצפת האגן ודופן הבטן. חלק מהסיבות השכיחות יותר מפורטות בהמשך.

אנדומטריוזיס - מצב שבו רקמת חלל הרחם גדלה אל מחוץ לרחם, הוא אחד המצבים השכיחים אשר עשויים לגרום כאב אגן כרוני. כאשר רקמת חלל הרחם נמצאת מחוץ לרחם, אך ממשיכה להגיב לגירוי ההורמונלי התקין, הדבר עלול להוביל להיווצרות של ציסטות בשחלות, הידבקויות ועירוב עצבים באגן וכפועל יוצא, לגרום לכאב אגני כרוני.

מצב נוסף העלול ליצור כאב אגני כרוני קשור למתיחות יתר של שרירי רצפת האגן. במצב זה השרירים המתוחים יתר על המידה גורמים לכאב קבוע המוחמר בישיבה או בעת קיום יחסים.

גם שרירנים (מיומות; גידול שפיר על שריר הרחם) עלולים לגרום לתחושת כבדות ומלאות באגן - ויחד עימה לכאב. במקרה זה, מדובר לרוב בכאב עמום, למעט במקרים בהם יש נמק של השרירן - ואז יופיע כאב חד וברור. הכאב נובע מלחץ על אברים סמוכים ועל עצבי האגן.

גם תופעות שאינן קשורות למערכת הנשית עלולות לגרום לכאב אגן כרוני כגון תסמונת המעי הרגיז, הגורמת לתחושת נפיחות באזור האגן, לעצירות או לשלשולים התקפיים. הסימפטומים לרוב מוקלים לאחר יציאה. דלקת לא זיהומית וכרונית interstitial cystitis -של שלפוחית השתן, וגודש כלי דם אגני, בו ורידי האגן מלאים ונפוחים מדם - גורמות לתחושת כבדות ומלאות באגן, המלווה לעיתים בכאב אגני כרוני וכאב בעת קיום יחסים או בעירור מיני.

לבסוף, אך חשוב באותה מידה: מצבים פסיכולוגיים כגון דיכאון, לחץ או היסטוריה של התעללות מינית או גופנית - עלולים להחמיר או להעלות את הסיכון לכאב אגני כרוני. כמו גם עצם העובדה של חיים עם כאב כרוני, העלולה להוביל למצבים פסיכולוגיים כגון דיכאון או לחץ - וליצור מעגל פיזי-פסיכולוגי, המביא להחמרת הכאב.

מהם הסימפטומים להופעת כאב אגני כרוני?

כאב אגני כרוני יכול להיות קל - אך מטריד; או חמור דיו, עד שיגרום לאובדן ימי עבודה ולהפרעה בשינה או בפעילות היומיומית. יש לזכור כי לא תמיד קל (או ניתן) לאתר באופן מדויק את מקור הכאב. אם הסיבה לכאב מאובחנת נטפל בגורם עצמו במידה ולא נמצא מקור ברור לכאב, אין זה אומר כי הכאב איננו אמיתי או לא ניתן לטיפול. וכך, אם הסיבה לא מאותרת, הטיפול מתמקד בהפחתת הכאב באופן כללי.
כאב אגני כרוני מתבטא במגוון דרכים - והסימנים והסימפטומים האופייניים לו כוללים: כאב חמור וקבוע באזור האגן, כמו גם כאב התקפי, כאב עמום, כאבים חדים או בעלי אופי של התכווצויות, לחץ או כבדות - עמוק באגן, כאב בעת קיום יחסי מין, כאב בעת מתן שתן או יציאה, כאב לאחר ישיבה ממושכת וכאב המחמיר לאחר עמידה ממושכת ומוקל בשכיבה.

כיצד ניתן לאבחן כאב אגני כרוני?

כדי להבין מה מקור הכאב, ייערך על פי רוב תהליך אבחוני על דרך השלילה, שבו ייבדקו מאפייני הכאב וההיסטוריה הרפואית האישית והמשפחתית. האבחון כולל אפשרות למספר בדיקות (או כולן), שהראשונה בהן היא בדיקה אגנית/נרתיקית, הכוללת בדיקה ידנית ומאפשרת לקבל מידע לגבי זיהום או נגעים באזור העריה; וכן בנוגע למתח יתר - בשרירי רצפת האגן.
מכיוון שהבדיקה וההערכה שונות מבדיקה גינקולוגית שגרתית ומכיוון שהדבר מצריך זמן רב מומלץ לפנות למומחים בתחום כדי לקבל מענה מלא וכן מנהל מקרה אשר ירכז את כל הבדיקות והבירורים ויכיר את הכאב שלך הכי טוב.

במסגרת בדיקות העזר יש לבצע תרבית נרתיקית, כולל פאנל מחלות מועברות מינית, כמו כלמידיה וגונוריאה (זיבה), שמטרתה לשלול גורמים זיהומיים לכאב אגני כרוני. בדיקה הכרחית הינה בדיקת אולטרסאונד המאפשרת לזהות (או לשלול) פתולוגיה אגנית, כגון הידבקויות, שרירנים רחמיים, ציסטות שחלתיות ועוד.

בדיקות הדמיה נוספות, כגון צילום בטן, בדיקת CT או בדיקת MRI ואף קולונוסקופיה, יבוצעו אך ורק לפי הצורך ולא בבירור הראשוני. לבסוף: במקרים שבהם הבדיקות הקליניות ובדיקות ההדמיה לא מוצאות מקור לכאב - ניתן לבצע לפרוסקופיה, שבה מחדירים מצלמה זעירה ואף כלי ניתוח, המאפשרים אבחון במקומות, שאחרת אין אליהם גישה - ואף לטפל בפתולוגיות באגן (כגון: הידבקויות, אנדומטריוזיס וכדומה).

תהליך האבחון ואיתור הסיבה לכאב עלול להימשך זמן רב - ולעיתים לא תמצא סיבה ודאית וברורה לכאב. למרות זאת, יש לזכור כי עם סבלנות ותקשורת טובה עם הרופא המטפל - ניתן להגיע לתכנית טיפול, אשר תשפר את איכות החיים ותאפשר חיים ללא כאב, או כאב מינימלי, ברוב המקרים.

מהן אפשרויות הטיפול בכאב אגני כרוני?

אם ניתן לאתר במדויק את מקור הכאב ולהגיע אליו, הטיפול יהיה ממוקד אליו - במטרה להעלימו. לדוגמא: אנדומטריוזיס - שבה יבוצע ניתוח להסרת הנגעים; או במקרה של רחם שרירני - שבו יבוצעו הסרת השרירנים, או, לעיתים, אף הרחם כולו (תלוי בתכנון המשפחה של האישה ובגיל). אם לא ניתן להגיע למקור המדויק לכאב, הטיפול יתמקד בתרופות להקלה על הכאב - במטרה לאפשר אורח חיים תקין.

אפשרויות הטיפול נחלקות לטיפול תרופתי, טיפול משלים וטיפול ניתוחי. בפועל, לרוב, משלבים שיטות טיפול שונות - ולא אפשרות אחת בלבד: למשל, טיפול תרופתי והתנהגותי - עם פיזיותרפיה; או טיפול ניתוחי, יחד עם תרופתי. התאמת הטיפול נעשית לפי המקרה - ומדובר בהתאמה אישית לכל מטופלת.

מהן אפשרויות הטיפול תרופתי בכאב אגני כרוני?

האפשרות הראשונה: תרופות מקלות כאב, החל בתרופות ללא מרשם: אקמול, אופטלגין, NSAIDs (נורופן, אדביל, איבופרופן וכו') ועד לתרופות מרשם (כגון: טרמל וטרמדקס). על פי רוב, תרופות מקלות כאב אינן מביאות להטבה משמעותית בכאב כרוני.

אפשרות נוספת היא טיפול הורמונלי, הניתן במצבים שבהם הכאב קשור למחזור החודשי ולשינויים ההורמונליים הקשורים אליו, כמו באנדומטריוזיס. הטיפול ההורמונלי כולל בעיקר מתן גלולות למניעת הריון, אשר מונעות את השינויים ההורמונליים - ובכך יכולות להקל ואף להעלים את הכאב.

כאשר מקור הכאב הוא בזיהום דלקתי או אחר, הטיפול התרופתי הוא באנטיביוטיקה המטפלת בזיהום - ומעלימה את הכאב שנגרם בעטיו.

לבסוף: אם גורמי הכאב, או הגורמים להחמרתו, הם פסיכולוגיים, נעשה שימוש בתרופות הפועלות על מטבוליזם הסרוטונין כגון אמיטריפטילין, נורטריפטילין וכו', המקלים על עיבוד הכאב ברמת עמוד השדרה והמח ובכך מקלות על תחושת הכאב ועל ההתמודדות עמו.

האם ישנם טיפולים משלימים לטיפול התרופתי בכאב אגני כרוני?

בוודאי. פיזיותרפיה, הכוללת חימום או קירור של אזור האגן; וכך גם מתיחות, עיסוי וטכניקות הרפיה שונות, שניתן לשלב עם תרגילי רצפת האגן וכן שימוש ב-TENS - מסייעות בהקלה על הכאב. נוסף על כך, אם מזוהה נקודה מסוימת, שבה הכאב מופיע, ניתן להזריק למקום חומר מקל כאב - וכך להשיג הקלה לתקופה ארוכה. לבסוף נהוג במקרים רבים לשלב ייעוץ וטיפול פסיכולוגי, בעיקר במקרים בהם קיים במקביל לכאב אגני כרוני גם דיכאון או התעללות מינית או גופנית בעבר - חשובים ביותר להשלמת הטיפול התרופתי.

יחד עם אפשרויות הטיפול השונות, שהוצעו לעיל, שילוב של טכניקות הרפיה והפחתת לחץ כמו מדיטציה, פעילות גופנית ושיפור איכות השינה, כמו גם דיקור ושיטות אחרות להקלה בכאב - יכולים להקל מאוד על ההתמודדות עם הכאב; ולשפר את איכות החיים של מי שסובלת מכאב אגני כרוני.

מהן אפשרויות הטיפול הניתוחי - בכאב אגני כרוני?

האפשרות הניתוחית הראשונה היא ניתוח לפרוסקופי להסרת מקור הכאב (כמו באנדומטריוזיס, או ברחם שרירני ואף במקרים שבהם ציסטה שחלתית גדולה היא המקור). טיפול אפשרי נוסף, שאינו שכיח: כריתת רחם, השמורה למקרים שבהם מקור הכאב הוא רחמי, כמו ברחם שרירני גדול, היוצר לחץ על אברים סמוכים וגורם לכאב. אפשרות נדירה עוד יותר, שאינה מוצעת על פי רוב, היא כריתת שחלות, השמורה למקרים שבהם מוצו כל אפשרויות הטיפול האחרות - לשליטה בשינויים ההורמונליים.

לסיכום: כאב אגן כרוני הינו תופעה שכיחה למדי אך מוזנחת. נשים לרוב שוהות במערכת הרפואה שנים רבות לפני מציאת פתרון לכאב. חשוב לזכור שהפתרון קיים והשליטה בכאב ניתנת להשגה אם מבוצעת הערכה נכונה ובדיקה נכונה ועל כן מומלץ לפנות רק למומחים בתחום ובמרפאות הייעודיות לכך.

ד"ר גיא רופא הינו מומחה בגינקולוגיה, מיילדות ופוריות, עם מומחיות על בניתוחים גינקולוגיים אנדוסקופיים מתקדמים והיסטרוסקופיות; רופא בכיר במחלקת נשים במרכז רפואי תל אביב (איכילוב) עש סוראסקי ואחראי המרפאה לכאב אגן כרוני במרכז לבריאות האישה בביח ליס לנשים ויולדות (איכילוב).

סייע בהכנת הכתבה: יותם בן מאיר, כתב zap doctors.