טיפול בדלקת חיידקית של הלדן

הסיבה השכיחה ביותר לביקור נשים אצל הרופא היא הפרשה לדנית חריגה או מוגברת. הפרשה זו אינה מעידה תמיד על בעיה, אך כאשר הגורם לה הוא דלקת בלדן, היא מלווה בדרך כלל בתסמינים נוספים, כמו ריח, גרד וגירוי באזור העריה, צריבה במתן שתן וכאב בעת קיום יחסים.

בלדן קיימת הפרשה נורמלית, המורכבת בעיקר מריר המופרש מבלוטות המצויות באזור הפה החיצון של צוואר הרחם ומתפליט שמופרש מדפנות הלדן. הפרשות נוספות מקורן במבוא הלדן ובפות, מבלוטות הברטולין ומבלוטות פארה-אורטרליות. הבלוטות הללו פעילות בעיקר בעת קיום יחסי מין ומפרישות חומר מסכך המקל את החדירה ללדן. מקור נוסף להפרשה נורמלית הן בלוטות חלב וזיעה הנמצאות בפות. במהלך המחזור החודשי ולקראת הביוץ, מתרבה ההפרשה של ריר צוואר הרחם. תקופה זו של המחזור הנשי מתבטאת בהתגברות כמותה ומימיותה של ההפרשה הנרתיקית. ההפרשה לרוב רירית וצלולה ואינה מלווה בתלונות.

הלדן מכיל אוכלוסיה גדולה ומגוונת של חיידקים שמהווים חלק ממנגנוני ההגנה הטבעיים על אחד מפתחי הגוף העיקריים. הפלורה החיידקית הנורמלית של הלדן כוללת חיידקים אנאירוביים פקולטטיביים, קוליפורמים וחיידקים אנאירוביים אמיתיים. בנוסף, ניתן לבודד בלדן גם מיקרואורגניזמים שאינם חיידקים, כולל קנדידה לבנה, מיקופלזמה הומיניס ואוריאפלזמה אוריאליטיקום.

לנרתיק, בהיותו אחד הפתחים הטבעיים של הגוף, מספר מנגנוני הגנה חשובים מפני חדירת חיידקים פתוגוניים. ראשית, קיים מחסום פיזי שכולל תאי אפיתל שחוסמים בעד חדירת מחוללי זיהום. שנית, למערכת החיסונית בלדן תפקיד חשוב שממולא בעזרת תאי חיסון, נוגדנים וחומרי טווח דלקתיים שמצויים בשפע בהפרשות. שלישית, החומציות הנמוכה בלדן מונעת התרבות של מחוללי מחלה זיהומיים. בנוסף, החיידקים בלדן מסייעים לשמור על הפלורה הנורמלית ועל חומציות הנרתיק.

למיקרופלורה הטבעית חשיבות רבה בשמירה על בריאות הלדן. תפקיד מרכזי יש לחיידק לקטובצילוס אצידופילוס, שבין היתר מייצר חומצת חלב (לקטית) שמסייעת לשמור על ה-pH הנורמלי בלדן, מייצב את המערכת האקולוגית של הלדן, מייצר את החומר המחמצן hydrogen peroxide, ומדכא את גדילת החיידקים האנאירוביים.

כאשר מדובר בזיהום בלדן, נמצא מספר מחוללים עיקריים הגורמים לדלקת: וגינוזיס חיידקי (דלקת חיידקית של הנרתיק) - BV, פטריות שמרים - קנדידה, טריכומונאס, דלקת שמקורה בצוואר הרחם.

מחקר שנערך בישראל מצא כי קנדידה הייתה הגורם השכיח ביותר לדלקת בלדן. כמחצית מהמקרים של דלקת לדנית מקורם בזיהום חיידקי. הזיהום נגרם בדרך כלל כתוצאה משינוי בסביבה הטבעית של הנרתיק, המאופיינת על ידי חיידקים מסוג לקטובצילוס, והחלפתה בחיידקים אנאירוביים.

ישנם מצבים לא זיהומיים שיכולים גם הם לתת תמונה שמזכירה דלקת חיידקית בלדן, כולל אודם וגרד בעריה. הסיבות הן, למשל, מגע עם חומרים שגורמים רגישות עורית, תגובה אלרגית למוצרי היגיינה אינטימיים, ואצל נשים בגיל המעבר - חסר הורמונלי. במקרים אלה מומלץ לברר מגע עם חומרים חדשים שאולי יצרו תגובה אלרגית, להימנע משימוש בפדים עם בושם, ולהימנע מתכשירים קוסמטיים וסבונים. אצל נשים עם חסר הורמונלי ניתן לשקול שימוש בשמן צמחי למנוע יובש או לתת טיפול הורמונלי חלופי.

גורמי סיכון לדלקת חיידקית של הלדן כוללים יחסי מין עם בני זוג מרובים, שטיפות בנרתיק, הריון (שכיחות של 25%-15%), טיפול אנטיביוטי ונטילת גלולות למניעת הריון. ידוע כי ניתן לאתר את המחלה גם בקרב נשים שאינן פעילות מינית כלל. בהתאם, לא ברור האם העלייה בשכיחות של דלקת חיידקית בלדן קשורה לעצם קיום יחסי מין עם בני זוג רבים או לתדירות קיום היחסים.

אבחנה של דלקת חיידקית בלדן אינה תמיד קלה, מאחר שמחצית מהנשים לא סובלות כלל מתסמינים. הסימן הטיפוסי ביותר הינו הפרשה עם ריח דוחה ("דגי"). הריח בולט במיוחד בעת המחזור ולאחר קיום יחסים, זאת מאחר והדם והזרע בסיסיים. מקור הריח הוא חיידקים אנאירוביים שקשורים בדלקת בלדן, שמשחררים אנזימים המפרקים חלבונים ומשחררים חומצות אמינו ודקרבוקסילזות, שמובילים ליצירת אמינים - שהם המקור לריח הרע שאופייני לדלקת חיידקית בלדן.

גרד בעריה, שמאפיין זיהום פטרייתי, נדיר במקרים של דלקת חיידקית בלדן, אך ייתכן אצל כ-15% מהנשים. ההפרשה הלדנית הטיפוסית לדלקת חיידקית בלדן דלילה, לבנה-חלבית או אפרפרה, הומוגנית ודבוקה על פני הרירית. בדרך כלל אין אודם דלקתי בריריות הלדן.

מאחר שדלקת חיידקית בלדן גורמת בדרך כלל תסמינים לא נעימים אך נסבלים, עולה לעתים השאלה, מדוע בכלל לטפל בדלקת חיידקית בלדן? מטרת הטיפול העיקרית להקל על התסמינים בלדן ולהפחית את סימני הזיהום. בנוסף, דלקת חיידקית בלדן מהווה גורם סיכון לזיהומים באברי הרבייה. מטרת הטיפול היא על כן, גם להפחית את הסיכון של סיבוכים זיהומיים לאחר הפלה או ניתוח באגן, כמו כריתת רחם. כמו כן, נמצא שטיפול עשוי לתרום להפחתה של הדבקה בזיהומיים אחרים, למשל HIV ומחלות אחרות המועברות במגע מיני.

הטיפול בדלקת חיידקית בלדן מכוון לפגיעה בחיידקים האנאירוביים בלבד ולא בחיידקים הלקטובציליים, שמהווים חלק מהסביבה הטבעית של הלדן. מקובל כיום להמליץ לכל הנשים עם תסמינים לקבל טיפול. ההיסטוריה של הטיפול בדלקת חיידקית בלדן כוללת מגוון עצום של טיפולים: החל משנות הששים של המאה הקודמת ניתנו טיפולים שונים בעלי יעילות דלה, כולל קרמים עם סולפה, אריטרומיצין וטטראציקלין, וטיפול מקומי עם שטיפות povidone-iodine. בשנות השבעים ניתנו טיפולים קצת יותר יעילים עם אמפיצילין ואמוקסיצילין. בשנות השמונים הוחל שימוש לא התוויה רשומה עם מטרונידזול וקלינדמיצין, מקומי ופומי. רק בשנות התשעים אישר מינהל המזון והתרופות בארה"ב (FDA) טיפול מקומי או פומי, עם מרשם בלבד ולמשך 3, 5 ו-7 ימים, בעזרת מטרונידזול וקלינדמיצין. לתרופות אלו יעילות טובה לטיפול בדלקת חיידקית בלדן, אך הן כרוכות בתופעות לוואי.

בעשור האחרון מתגבר העניין בטיפול שאינו מערב שימוש באנטיביוטיקה בעזרת תכשירים פרוביוטיים כפי שיפורט להלן.

לאחר מתן טיפול בדלקת חיידקית בלדן, במידה והתסמינים חולפים, אין צורך במעקב, אך הישנות של הזיהום שכיחה, והאישה צריכה לחזור לעתים על הטיפול. דלקת חיידקית בלדן לא נחשבת "מחלת מין", כלומר טיפול בבן הזוג אינו נדרש.

דלקת חיידקית בלדן מאובחנת בקרב 15% עד 25% מכלל הנשים ההרות. המרכז למניעת מחלות בארה"ב (CDC), ממליץ לבדוק נשים בסיכון גבוה ללידה מוקדמת, כבר בתחילת השליש השני להריונן, להימצאות דלקת חיידקית בלדן, גם אם הן ללא תסמינים. קיימות עדויות מחקריות שמורות שטיפול מונע בנשים אלו מפחית, ככל הנראה, את הסיכון ללידה מוקדמת.

המטרה של טיפול בדלקת חיידקית בלדן בהריון הוא להקל על התסמינים בלדן ולהפחית את סימני הזיהום. יתרה מזאת, נראה שטיפול בדלקת חיידקית בלדן יכול להפחית את שיעור ההיארעות של סיבוכים חמורים בהריון. קיימת כיום מחלוקת ביחס להמלצה למתן טיפול אנטיביוטי מקומי במהלך ההיריון, זאת מאחר וישנם דיווחים שמורים כי יתכן שטיפול אנטיביוטי מקומי (קרם קלינדמיצין) בהריון עלול להעלות את שכיחות הסיבוכים (פגות, זיהומים) עקב שינוי הפלורה הטבעית של הנרתיק.

תכשירים פרוביוטיים הם תוספי מזון שמכילים חיידקים ושמרים בעלי פעילות מועילה. לפי הגדרת ארגון הבריאות העולמי (WHO) מדובר ב"מיקרואורגניזמים חיים שכאשר הם ניתנים בכמויות מספקות מקנים יתרונות בריאותיים למטופל".

בשנים האחרונות התרחב במידה ניכרת הבסיס המחקרי שמורה על החשיבות של תכשירים פרוביוטיים בתמיכה בפלורה הטבעית של החיידקים במערכת העיכול ובשיקומה. לאחרונה התעורר עניין רב בשימוש בתכשירים פרוביוטיים דמויי לקטובצילים גם בגינקולוגיה. יש לזכור כי הלקטובצילים הם החיידקים הדומיננטיים בנרתיק של נשים בריאות וביכולתם למנוע התרבות של מחוללי מחלה אחרים.

מתן תוספת חיידקים פרוביוטיים נועד על כן לחקות ולהשלים את פעילות הלקטובצילים בלדן. התכשירים הפרוביוטיים המקובלים ביותר בשימוש מכילים חיידקים לקטובצילים שמייצרים חומצה לקטית. חיידקים אלו נמצאים בשימוש בתעשיית המזון שנים רבות, בגלל שהם הופכים סוכרים, כולל לקטוז בחלב ופחמימות אחרות, לחומצה לקטית. פעולה זו משמרת את המזון על ידי הפחתת ה-pH ומניעת קלקול המזון עקב התרבות חיידקים. מחקרים מישראל ומהעולם הראו כי אכילת יוגורט שמכיל לקטובצילים חיים עשוי לעלות את ריכוז החיידקים בלדן ולהפחית את ההיארעות של דלקת חיידקית בלדן.

מחקרים מורים כי מתן פומי או וגינאלי של תכשירים שמכילים חיידקים פרוביוטיים, כמו הלקטובצילים, יעילים בטיפול ומניעת דלקת חיידקית של הלדן, למרות שלא כל המחקים תמכו חד משמעית בהשפעה יעילה. מחקרים נוספים מצאו כי תוספת של חיידקים פרוביוטיים לאחר מתן טיפול אנטיביוטי מונע חזרה של המחלה. טיפול פרוביוטי משמר את חומציות הנרתיק וכך מעכב גדילת חיידקים שחודרים לנרתיק. פתיליות פרוביוטיות לנרתיק פועלות כמחסום תוך היצמדות לתאי האפיתל שמצפים את קירות רירית הנרתיק, וכך מונעים חדירה של מיקרואורגניזמים. הטיפול הפרוביוטי שומר על הפלורה התקינה של הנרתיק ומונע התפתחות דלקת בנרתיק.

פרוביוטיקה מתאימה למניעה וגם לטיפול במצבים חדים על ידי העצמת גדילה של חיידקים "בריאים", קרי לקטובצילים. הפרוביוטיקה משפעלת את מנגנוני ההגנה הטבעיים של הגוף תוך שיקום או שימור של המאזן העדין של חיידקים בנרתיק. מחקר חדש, אקראי וכפול סמיות, הראה כי ניתן לשקם את הפלורה הנורמלית של הלדן על ידי מתן של זנים פרובויטיים של לקטובצליוס גם בקרב נשים בגיל המעבר.

הטיפול הפרוביוטי חשוב במיוחד עבור נשים הנוטות לסבול מתסמינים חוזרים של דלקות בלדן, בייחוד בתקופה הטרום וסתית.

לטיפול הפרוביוטי מספר יתרונות וחסרונות בעת טיפול בדלקת חיידקית של הלדן. בין היתרונות ניתן למנות ניצול מנגנוני פעילות רבים, עמידות נדירה, הפחתה של החשיפה של המטופלות לאנטיביוטיקה, העברה של אנזימים חיידקיים, סבילות גבוהה ויחס תועלת סיכון מצוין. החסרונות כוללים מספר גדל אך מוגבל של מחקרים מבוקרים, אפשרות תיאורטית של העברת זיהום, ובעיות של בקרת איכות בחלק מהמוצרים. עם זאת, נראה שהחשש העיקרי כיום הוא ביחס לזמינות בפועל של החיידקים החיים שמצויים בתכשירים הפרוביוטיים.

לאחרונה משווקים גם בישראל מספר תכשירים פרוביוטיים שמכוונים לטיפול בדלקת חיידקית של הלדן, למשל פתיליות לטיפול מקומי בלדן (פלורגין), שמיוצרים בתנאים טכנולוגיים מתקדמים ומכילים ריכוז גבוה של מספר סוגים של חיידקים פרוביוטיים. טיפול זה נחשב כבטוח לטיפול בנשים עם דלקת תסמינית חדה והן כטיפול מניעתי, לנערות מגיל העשרה ועד נשים מבוגרות, כולל נשים הרות.

פרופ' דניאל זיידמן הוא יו"ר האגודה הישראלית לאמצעי מניעה, אחראי יחידת המחקר, אגף נשים ויולדות, מרכז הרפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

בואו לדבר על בפורום פריון האישה בניהולו של פרופ' זיידמן.