השפעת הגיל על פוריות האישה

פוריותן של נשים הולכת ופוחתת עם השנים - וזאת למרות שמתקיימים ביוצים סדירים. למעשה, כבר בגיל 35 ניתן לצפות בירידה מהותית בפוריות, כפי שעולה מהנתונים הבאים, אודות האפשרות להריון. שיעור הנשים שאינו נכנס להריון, למרות יחסים בלתי מוגנים הוא רק 6% בגילאים 20-24; 9% בגילאים 25-29; 15% בגילאים 30-34; 30% בגילאים 35-39; ו-64% בגילאים 40-44.

כמו כן, קיימת ירידה חדה בשיעור ההריונות עם העלייה בגיל - ובו זמנית הסיכון להפלה ספונטנית גובר עם העלייה בגיל. שיעור הכישלון להרות עולה מ-14% בגילאים מתחת ל-35 ל-19% בגילאים 35-37, 25% בגיל 38, 40% אחרי גיל 40.

מהו ההסבר לירידה המתרחשת בפוריות של הנשים עם העלייה בגיל?

בהקשר לכך, קיימות שתי תיאוריות מדעיות.

התיאוריה הראשונה מניחה שההפחתה במספר הזקיקים בשחלה מקטינה את הפרשת הורמון ה-INHIBIN שמקורו בזקיקים (ותפקידו לאזן את הפרשת הורמון ה-FSH) - דבר המביא לעליית הורמון ה-FSH.

התיאוריה השנייה מניחה שעם הגיל נוצרת אי סדירות בהפרשת הורמון ה-GNRH (שמקורו במוח מאבר הקרוי היפותלמוס). זהו הורמון שהפרשתו מצויה בפיקוח המוח; תפקידו של המוח - לגרות את הפרשת הורמון ה-FSH (הממונה, מצדו, על גיוס הזקיקים והבשלתם לקראת הליך ביוץ) - שרמתו עולה ומחישה עוד יותר את הידלדלותם של הזקיקים.

בנוסף לשינויים ההורמונליים, עם השנים מתחוללים בשחלה גם שינויים פיסיולוגים - שהינם מהותיים יותר, מאשר לכל רקמה אחרת בגוף.

שינויים אלה באים לידי ביטוי בירידה כמותית ואיכותית במספר הזקיקים, שבתוכם מצויות הביציות: מכלל 400,000 הזקיקים הראשוניים, המצויים אצל הנערה המתבגרת, רק כ-400 זקיקים מבשילים לזקיקים בוגרים, שמתוכם מבייצת ביצית. שאר הביציות עוברות הליך של אפופטוזיס (מוות תאי) - הליך המתגבר ב-15 השנים הקודמות לגיל המעבר. בגיל 45, מספר הזקיקים הבסיסי יורד מתחת לערך קריטי של כ-1,000 זקיקים. ובמקביל, מתחוללים שינויים במעגל המחזור החודשי.

מדוע חשוב לנסות להיכנס להריון עד גיל 35?

לאור כל האמור, כלל אין זה מפתיע שאגודות הפוריות ברחבי העולם ממליצות באופן גורף לא לדחות את גיל הכניסה להריון מעבר לגיל 35 - היות שהדבר עלול להיות בעוכריה של האישה.

בנסיבות החברתיות הרווחות כיום בעולם והשינויים במעמד האישה, הרצון לקריירה וסטטוס חברתי זהה לגברים - גורמת דחיית גיל הכניסה להריון להקטנת הפוטנציאל להרות (והגדלת הפוטנציאל להפלה).

מעבר לשינויים המתחוללים בשחלות נוכח הגיל, קיימים שינויים נוספים הנובעים מגורמים רבים נוספים - מחלות, טיפולים, גורמים סביבתיים, עישון, השמנה, גנטיקה, שתיית אלכוהול, חסרים תזונתיים, השפעת רדיקלים חופשיים, הפרעות מטבוליות, ניתוחים, כימותרפיה, רדיותרפיה, דלקות באגן ומחלות בחצוצרה.

אם ניקח בחשבון, נוסף לכל אלה, גם פתולוגיות נרכשות ברחם, הנלוות להתבגרות (שרירנים, פוליפים, אנדומטריוזיס) - ונשקלל גם את הירידה בפוריות הגבר, המתרחשת בשל השפעות סביבתיות - נבין כי ההשפעה המצטברת של כל הגורמים האמורים, עלולה להיות מכרעת בכל הקשור לסיכוי להרות.

מה משפיע יותר על הפוריות? מצב הביציות או מצב הרחם?

מחקרים רבים מצביעים על כך שלביציות יש חשיבות מכרעת בהתהוות עובר תקין, בעל פוטנציאל השתרשות טוב יותר, בעוד שלרחם יש משמעות פחותה בירידה בשיעור ההשתרשות עם הגיל.

עבודה מדעית חשובה הצביעה על כך שבנוסף להפלות הקליניות הנצפות ישנו גם אובדן של נפלי עוברים צעירים המפסיקים להתפתח כבר בשלב השתרשות ובסמוך אליו (ללא ביטוי של הפלה קלינית), כך ששיעור ההפלות האמיתי (המוקדמות והקליניות) הינו למעשה גבוה יותר מזה הנצפה בפועל (ההפלות קליניות). האובדן העודף הזה של העוברים קשור בפגמים כרומוזומליים בביציות. פגמים אלה יכולים להיווצר בגרעין הביצית, בעת תהליכי החלוקה של הביציות, או בגלל פגיעה בגופיפי האנרגיה של הביצית ו/או פגיעה ב-DNA המיטוכונדריאלי של הביצית, הפוגם בכושר ייצור חלבונים מהותיים לרבייה ולהשתרשות.

הפריה חוץ גופית: בעת בדיקת איכות הביציות המתקבלות ובעת ביצוע הפריה חוץ גופית, ניתן לזהות במיקרוסקופ מספר פקטורים הקשורים לאיכות הביצית. ובהם: המבנה של הרקמה העוטפת (קומולוס), דרגת בשלות של הביצית, הדיאמטר שלה, מבנה המעטפת שלה (זונה פלוצ'ידה), נוכחות הגופיף הפולרי והמבנה שלו, מראה האוראופלסמה המרכיבה את הביצית, הממברנה של הביצית וגמישותה.

לעומת זאת, קיימים גם פקטורים הקשורים לביצית שלא ניתן היה עד כה להעריך אותם בבדיקת המיקרוסקופ או בדיקה אחרת, כמו: מצב הקישור, המרקם הגנטי של הביצית, מצב גופיפי האנרגיה של הביצית - המיטוכונדריות, הרכב קטעי ה-DNA של המיטוכונדריות; ומידע לגבי הפעילות המטבולית של הביצית.

מהם השינויים המתרחשים עם הגיל, בכל הקשור לאיכות הביציות?

הגיל הינו אחד הגורמים החשובים לירידה באיכות הביציות, הן מבחינה מורפולוגית והן מבחינה גנטית - דבר המתבטא בהפרעה בסיבי הקישור; וזאת בעקבות פעילות חמצונית של רדיקלים חופשיים, הנוצרים בביציות, ששיעורם עולה עם הגיל - פעילותם של רדיקלים אלה הרסנית ומתחילה כבר עם הלידה וגוברת עם השנים, עד שהיא הופכת למהותית ביותר ועלולה לפגוע בחלוקת ההפחתה של הביציות ובמיטוזה שלהן. בשל כך, נוצרות ביציות עם מטען גנטי פגום, עם גרעין תאי פגוע ועם מספר כרומוזומים בלתי תקין.

לאחרונה נמצא שהליכים אלה פוגעים גם בגופיפי האנרגיה של הביצית (המיטוכונדריות) וכתוצאה מכך, ישנו דלדול של המיטוכונדריות - וישנה פגיעה בגופיפי ה-DNA של המיטוכונדריות של הביצית. תהליך זה מפחית את כושר הייצור של חלבונים מהותיים לרבייה ולהשתרשות, דבר הפוגע בשיעור ההשתרשות של הביציות ולעלייה בשיעור ההפלות של העוברים.

מה ניתן לעשות, נוכח הירידה בפוריות עם הגיל?

טכנולוגיות חדישות מאפשרות הזרקת ציטופלסמה המכילה מיטוכונדריות, לביציות שבהן שיעור גופיפים אלה נמוך בצורה העשויה לשפר במידה מהותית את סיכויי ההשתרשות.

בדיקת מאגר הביציות - מידע על מצב המאגר (רזרבה של הביציות) של אישה הינו בעל ערך עליון, כדי לנבא את הפוטנציאל הפריוני של האישה. מאגר זה עלול להיות מדולדל בגלל גיל, ניתוחים, עישון, סגנון חיים וסיבות אחרות. בין הבדיקות המסייעות לקביעת מצב מאגר הביציות, ניתן למנות את בדיקת הורמון ה-FSH, שעולה עם הדלדול במאגר הביציות המתרחש עם הגיל.

בשנים האחרונות, הוכנס לשימוש הורמון חדש המנבא את מצב הרזרבה השחלתית בצורה טובה יותר - הורמון זה נקרא Anti mullerian Hormone (AMH) והמידע שהוא מספק עשוי למנוע טיפולים מיותרים ולכוון את האישה לטיפול הייעודי הרצוי.

קבלת ערכים נמוכים מאוד של ההורמון ((Anti mullerian Hormone, מתחת לטווח שנקבע, יהוו אינדיקציה להפניה של האישה ישירות לשיטה טיפולית מתאימה, העשויה להניב תוצאה מהירה וטובה יותר - לפני שמאגר הביציות של האישה יקטן וסיכוייה להרות ירדו משמעותית.

בדיקה נוספת, לבחינת מאגר הביציות, קרויה (antral follicle count) AFC: בדיקה המבוצעת באמצעות אולטרסאונד ומצביעה על מספר הזקיקים הבסיסי המצוי בשחלה בתקופת המחזור - מספר זקיקים בסיסי נמוך משקף רזרבה נמוכה.
בדיקות נוספות לבחינת הרזרבה: בדיקת ה-E2, בדיקת נפח השחלה ובדיקת inhibin -שהינן פחות בשימוש לקביעת מצב הרזרבה השחלתית.

פרופ' יעקב (ג'קי) אשכנזי הוא מומחה בעל שם בתחום הפריון, פוריות האישה, פוריות הגבר והפריה חוץ גופית.

בואו לדבר על זה בפורום פריון הגבר - בנק הזרע.