איתור מומים: בדיקת חלבון עוברי

בדיקת חלבון עוברי, הידועה גם בשמות תבחין משולש ו/או מרובע היא כלי לניבוי סטטיסטי: מהו הסיכון להתפתחותו של עובר הלוקה בתסמונת דאון? בנוסף, הבדיקה מסייעת גם באיתור מומים פתוחים בתעלת העצבים של העובר, טריזומיה 18 וסיבוכי הריון ובעיות נוספות. אין ביכולתה של הבדיקה לספק מענה להערכת הסיכון של מחלות גנטיות אחרות בעובר ותשובתה אינה קובעת באופן חד משמעי האם יש או אין בעיה גנטית לעובר. למעשה, מדובר בניבוי סטטיסטי בלבד, המציין את מידת הסיכון לתסמונת דאון, בכדי לסייע בהחלטה החשובה - האם לבצע דיקור מי שפיר.

בשלב הראשון, בטרימסטר הראשון של ההריון, נערכת בדיקת שקיפות עורפית, המתבצעת באמצעות האולטרסאונד. בבדיקה זו, נמדד עובי הנוזל בעורף העובר - וככל שהעורף עבה יותר, כך גדל הסיכון לתסמונת דאון אצל העובר. מיד לאחר מכן, מבצעים את הסקר הביוכימי הראשון (שאינו אלא בדיקת דם המתלווה לבדיקת השקיפות העורפית, בה בודקים PAPP-A ו free Beta-hCG). הגיל של היולדת יחד עם השילוב של בדיקות אלה - שקיפות עורפית וסקר ביוכימי ראשון מספקים את הערכת הסיכון הראשונה לתסמונת דאון בעובר, כבר במהלך הטרימסטר הראשון של ההריון.

בהמשך, מתבצע הסקר הביוכימי השני, הידוע כבדיקת חלבון עוברי או כתבחין משולש או מרובע (כאשר משלבים עוד בדיקת דם נוספת במסגרת ביצוע התבחין). גיל היולדת, יחד עם השקלול של השקיפות העורפית ושתי בדיקות הסקר הביוכימי - מרכיבים את האומדן המשוקלל לתסמונת דאון אצל העובר.

בדיקת חלבון עוברי שכיחה מאוד, ומבוצעת כמעט על ידי כלל הנשים בהריון. רק מיעוט מקרב הנשים ההרות, בעיקר אלו שאפשרות ההפלה אינה רלוונטית מבחינתן, גם אם תאותר בעובר תסמונת דאון - מוותרות מראש על הבדיקה.

כיצד מבוצעת בדיקת החלבון העוברי, הלכה למעשה?

כאמור, בדיקת השקיפות העורפית היא חלק בלתי נפרד ממנה. בשליש הראשון של ההריון, החל מהשבוע ה-11 - ולא יאוחר משבוע 13+6 ימים - מבוצעת בדיקת האולטרסאונד, למדידת השקיפות העורפית של העובר. הבדיקה מתבצעת בגישה בטנית או נרתיקית - תלוי בהעדפת הרופא, בתנוחת העובר ובאפשרות הטכנית לראות את כל מה שנדרש במסגרת הבדיקה, המושפעת ממיקום הרחם ומעובי דופן הבטן.

באותו פרק זמן, מבוצעת גם בדיקת הדם של הסקר הביוכימי הראשון. הבדיקה אינה דורשת צום או הכנה מיוחדת, מצדה של הנבדקת - ומדובר בלקיחת דגימת דם, באופן הפשוט ביותר. בעבר היה מקובל שבדיקת הדם צריכה להתבצע תוך יום-יומיים ממועד בדיקת השקיפות העורפית, אך למעשה גם בדיקת השקיפות העורפית וגם בדיקת הדם צריכות להתבצע בפרק הזמן של בין שבוע 11+0 ועד שבוע 13+6.
בדיקת הדם של הסקר הביוכימי השני גם אינה דורשת הכנה מיוחדת, אך חשוב לקיים אותה בין השבועות 16+0 ועד 19+6. למעשה, הדגש היחיד - החשוב והקריטי - בביצוע בדיקות הדם הללו, זה ההקפדה על ביצוע הבדיקות, בטווח השבועות הרלוונטי. בהתאם לכך, מעבר לשבוע ה-20 כבר אין טעם לבצע את הבדיקה, משום שידועים לנו ערכי הנורמה המקובלים רק לטווח ההריון האמור.

מהו התבחין המרובע ומהי תרומתו לאמינות הבדיקה?

התוספת של התבחין המרובע משפרת מעט (5-10%) את כושר הניבוי של הבדיקה לקיומה של תסמונת דאון בעובר. בבדיקה, נבדקת כמות האינהבין (Inhibin) המופרש מהעובר - והוא בבחינת מדד נוסף, המשתלב בשקלול להערכת הסיכון לתסמונת דאון בעובר. הבדיקה מוסיפה נדבך של דיוק לבדיקה הכוללת, אך אינה נעשית באופן רוטיני - אלא רק במעבדות פרטיות.

מהן תוצאות הבדיקה האפשריות ומה משמעותן?

ישנה חשיבות כבר לתוצאות בדיקת הסקר הראשונה, משום שאם מתקבלת בה אינדיקציה לסיכון גבוה לתסמונת דאון בעובר - ניתן לבצע בדיקת סיסי שלייה (כבר באותו השלב), בדיקה שבמקרה הצורך תאפשר לבחור ולבצע הפסקת הריון בשלב מוקדם יותר, מה שעשוי להקל על האישה מבחינה גופנית ומבחינה נפשית כאחד. זהו, למעשה, יתרונה הגדול של בדיקת הסקר הראשונה.

משרד הבריאות קבע את התוצאה המשוקללת הסופית לשתי הבדיקות - 1:380, כ-סף התחתון המורה על סיכון גבוה לתסמונת דאון בעובר. תוצאה גבוהה מזה תוביל להמלצה על דיקור מי שפיר בחינם, במסגרת סל הבריאות. בהערת אגב: מעל גיל 35, הזכאות למימון דיקור מי שפיר היא זכאות אוטומטית, ללא קשר לתוצאות של בדיקות הסקר השונות.
סף זה - 1:380, הוא סף שרירותי מאוד. ועל כל אישה או משפחה לעשות את החשבון הפרטי שלה, האם כן או לא לעשות דיקור מי שפיר על פי רצונה בהתאם לסף הסיכון האישי שמתקבל בבדיקה. לעומת זאת, תוצאה משוקללת של 1:10,000 (יש מעבדות שמגיעות ל-1:20,000), משמעותה שהסיכון להתפתחותו של עובר הסובל מתסמונת דאון הוא סיכוי נמוך מאוד, כך שרבים יחליטו - בהתאם לתוצאה זו - לוותר על דיקור מי השפיר.

חשוב מאוד לציין כי מדובר בבדיקות סקר, כלומר הן אינן קובעות האם לעובר יש או אין תסמונת דאון, אלא רק מנבאות את הסיכון שייוולד עובר עם תסמונת דאון. כמו כן, הבדיקה נועדה באופן כמעט בלעדי לנבא את הסיכון לתסמונת דאון ואינה מכוונת או מלמדת על תסמונות גנטיות אחרות. משום כך, ייתכנו עוד סיבות רבות לבצע דיקור מי שפיר בכדי לאבחן תסמונת גנטיות אחרות, כאשר יש מומים באולטרה-סאונד או לפי רצונם של בני הזוג גם כאשר כל שאר הבדיקות הן תקינות. בדיקור מי שפיר ניתן לקבל תשובה אבחנתית חד משמעית ולא סטטיסטית, לא רק לקיומה של תסמונת דאון אלא גם לקיומן של הרבה מאוד תסמונות גנטיות אחרות, עבורן אין לנו בדיקות סקר או ניבוי.

למעט ניבוי הסיכון לתסמונת דאון, כל אחד משלושת רכיבי התבחין המשולש של הסקר הביוכימי השני, מספקים מידע נוסף לגבי סיכון לסיבוכים נוספים בהריון:

1. אלפא פטו-פרוטאין (AFP, Alpha-Feto Protein): רמות חלבון העוברי גבוהות, לרוב מעל ל-2-2.5 mom, הוא סמן למומים אפשריים, במערכת העצבים ובדופן הבטן של העובר.

2. הורמון ההריון, בטא (Beta-hCG): מעל לרמה מסוימת, יעלה חשד לבעיות של ירידה בתפקוד השלייה, היכולה להתבטא ברעלת הריון ועיכוב בגדילת העובר בשלבים מאוחרים של ההריון.

3. אסטריול (E3): הורמון המיוצר על ידי העובר ומופרש מן השיליה, כאשר רמתו נמוכה באופן משמעותי יכול ללמד על בעיות עובריות כגון איכטיוזיס (סוג של מחלת עובר), חוסר התפתחות ועוד.

האם ניתן לסמוך על אמינותה של בדיקת החלבון העוברי?

הבדיקה מובילה לניבוי וזיהוי נכון של 90-95% מהעוברים עם תסמונת דאון. טווח הטעות של הבדיקה הוא 5%, לשני הכיוונים. כלומר: בהחלט ייתכן שבדיקת התבחין המשולש תורה על חשד וסיכון גבוה לתסמונת דאון, אך בדיקת מי השפיר תאבחן שהעובר תקין לחלוטין. כך, למשל, בתוצאה "גרועה" של 1:100, שמשמעותה היא ש-1:100 כי העובר נושא תסמונת דאון - סיכון גבוה לכל הדעות - עדיין יש סיכוי שהעובר יהיה בריא לחלוטין, ללא התסמונת. ולהיפך. מהימנות הבדיקה גבוהה - ונאמדת ב-95%, אך אינה בדיקה אבחנתית.
האם ניתן להצביע על מגבלות נוספות של הבדיקה?
מעבר לטווח הזמן המוגבל, חשוב להבהיר כי מדובר בבדיקה הרלוונטית רק להריון של עובר אחד - וכי אינה רלוונטית להריון תאומים, או כל הריון מרובה עוברים אחר. בהתאם לכך, בהריון תאומים ניתן לבצע רק את בדיקת האולטרסאונד של השקיפות העורפית.

האם בעידן בדיקת הדם NIPT לאיתור תסמונת דאון, בדיקת החלבון העוברי עדיין רלוונטית?

אין ספק שבדיקת הדם אמינה יותר מבדיקת החלבון העוברי, אך יש לזכור שהיא בדיקה יקרה, שאינה זמינה לכל אחת, לעומת בדיקת החלבון העוברי, שזמינה לכל אישה הרה בחינם. אם בדיקת הדם הייתה זולה, אין ספק שיכולה הייתה להיות תחליף מצוין, בעל יכולת ניבוי טובה יותר. ועדיין, גם במקרה זה, יש לזכור שבדיקת הדם אף היא נחשבת כבדיקת סקר (עם כושר ניבוי גבוה לגבי תסמונת דאון) והיא אינה בדיקה אבחנתית ורק דיקור מי שפיר יכול לספק אבחנה סופית וחד משמעית, הן לתסמונת דאון והן למספר רב של תסמונת ומחלות גנטיות נוספות.

לסיכום: בדיקת חלבון עוברי, הידועה גם כבדיקת תבחין משולש ו/או מרובע, היא בדיקה חשובה, כחלק ממעקב ההריון של כל אישה הרה בישראל. חשוב לדעת לפרש אותה נכון, כי ישנם ניואנסים לכל אחד מהפרמטרים הנבדקים בה, לשקלול הכולל שלהם - וגם ביחס לממצאים נוספים של מעקב הריון הנבדקת (למשל: תוצאות סקירת המערכות של האישה). ולכן, חשוב לבחון את התוצאות ביחס לתמונה הכללית של כל מקרה ומקרה. עדיין לא ניתן להצביע על תוצאות הבדיקה כפקטור ההחלטה היחיד, בנוגע לשאלה האם לבצע דיקור מי שפיר או לא לבצע.

ד"ר ערן הדר הוא אחראי היחידה להריון בסיכון גבוה, בבית החולים בילינסון.

סייעה בהכנת הכתבה: מארי-רוז גוטמן, כתבת zap doctors.

בואו לדבר על זה בפורום אבחון טרום לידתי, סקירת מערכות ודיקור מי שפיר.