אתגר: שליה נעוצה וניתוחים קיסריים

אחד התהליכים החשובים להבטחת הריון ולידה תקינים, הוא השרשה תקינה של השליה בתחילת ההריון ויציאתה בשלמותה בגמר הלידה, לאחר הולדת התינוק. הפרעות בהשרשה תקינה של השליה כרוכות בסיבוכי הריון דוגמת הפלות חוזרות, רעלת הריון, ועיכוב בגדילת העובר. הפרעות במיקום השליה וביציאתה לאחר הלידה, כרוכות בסיכון מוגבר לאם ולעוברה, ומלוות בהתערבויות ניתוחיות ובדימומים מסכני חיים העלולים להסתיים בכריתת הרחם.

שכיחות הפרעות אלה נמצאת בעלייה מתמדת בעשורים האחרונים, במקביל לעלייה בשיעור הניתוחים הקיסריים הכה שכיחים במדינות המערביות. התחלואה הנלווית לעלייה בשיעורי הניתוחים הקיסריים, בסוף המאה ה-20 ובתחילת המאה ה-21, מציבה בפני הרופאים העוסקים במיילדות וגינקולוגיה אתגרים חדשים, הנובעים מהקשר בין מגמה זו, לעלייה בשכיחות ההשרשה הפתולוגית של השליה.

כיצד מתרחשת השרשת השליה והתפתחותה?

כשבוע לאחר ההפריה, מגיע העובר המתפתח מהחצוצרה לחלל הרחם - שם הוא ישריש ותתחיל להתפתח השליה. שלב ההשרשה קריטי להצלחת ההריון: כשל בשלב זה נמנה עם הגורמים העיקריים לכישלונם של טיפולי הפריה חוץ גופית. העובר משריש ברירית הרחם (באחד מקירותיו) ואז מתחילה להתפתח השליה - בתחילה בצורה מקומית ולאחר מכן, השליה הולכת וגדלה ומעמיקה לחדור לרירית עד לסוף הטרימסטר השני של ההריון, בו השיליה מגיעה לשיא גודלה.

מהי שליה נעוצה?

זוהי שליה שחדרה עמוק מדי, לתוך הרחם, ולפיכך אינה נפרדת לאחר הלידה, באופן שלם או חלקי. במקרים שונים יש הבדל בעומק חדירה זו: ייתכן מצב שבו השליה חודרת עמוק לתוך שריר הרחם, ובמקרים קיצוניים אף מעבר לו, לתוך שלפוחית השתן; ולעתים אפילו למעי. בשל כך, שליה נעוצה נחשבת כסיבוך חמור של ההריון, וכרוכה בסיכון גבוה לדימום משמעותי, לכריתת רחם ואף לסיכון לחיי האם במצבים קיצוניים.

מהי השכיחות של שליה נעוצה?

השכיחות של שליה נעוצה נמצאת במגמת עלייה במשך השנים: מ-1:30,000 הריונות בשנות ה-60 של המאה הקודמת, ל-1:500-300 הריונות בסדרות האחרונות שפורסמו בארה"ב. במחקר שערכנו בסורוקה וכלל כ-240,000 לידות, הייתה שכיחות השליה הנעוצה 1:500 לידות.

מהם גורמי הסיכון לשליה נעוצה?

גורמי הסיכון לשליה נעוצה כרוכים בפעולה תוך רחמית, הפוגעת בשלמות רירית הרחם וכוללים: ניתוח קיסרי קודם (ישנו יחס ישר, בין מספר הניתוחים שעברה המטופלת לסיכון לשליה נעוצה), שלית פתח, גרידה קודמת של חלל הרחם, כריתת מיומה שחדרה לחלל הרחם בעבר, לאחר צריבה של רירית הרחם, עישון, הפריה חוץ גופית, ולדנות גבוהה וגיל אם מתקדם. מבין שלל גורמי הסיכון, השילוב בין מספר הניתוחים הקיסריים שהאם עברה בעבר ושלית פתח, מהווה גורם סיכון משמעותי ביותר לשליה נעוצה. ההסבר לכך הוא שבאזור הניתוח הקיסרי הקודם, נוצרת רקמת צלקת, שלה תפקוד ביולוגי שונה מרקמת הרחם המקורית, והיכולת שלה להגביל את חדירת השליה לקיר הרחם במהלך ההריון נמוכה.

כיצד מאבחנים שליה נעוצה?

בשל התחלואה האימהית והעוברית הקשה המלווה שליות נעוצות, ישנה חשיבות גדולה לאבחון מוקדם ולתכנון הלידה בהתאם. הכלי האבחנתי הראשוני לשליה נעוצה הוא האולטרסאונד המיילדותי. מספר מחקרים מציינים רגישות וסגוליות של 90%-80%, של בדיקת האולטרסאונד, לזיהוי שליה נעוצה, אך יש כאלה הטוענים לשיעורי הצלחה נמוכים יותר. ככלל, ניתן בחלק מהמקרים לזהות שליה נעוצה כבר בשלבים מוקדמים של ההריון, אך עיקר המקרים מזוהים במהלך הטרימסטר השני או השלישי. חשוב לציין שבחלק מהמקרים, האבחנה של שליה נעוצה נעשית רק במהלך הלידה או הניתוח הקיסרי, במיוחד בנשים ללא גורמי סיכון להפרעה זו.

כלי נוסף לאבחון שיליה נעוצה הוא ה-MRI. לבדיקה זו, ישנה רגישות וסגוליות הדומה לזו של האולטרסאונד, אך בשל מורכבותה, חוסר זמינותה ועלותה, היא אינה משמשת כבדיקת הבחירה לאבחון שליה נעוצה. כיום, השימוש ב-MRI במקרי שליה נעוצה, הוא ככלי עזר להבנת חומרת נעיצות השליה: האם היא מגיעה או חודרת לאיברים שכנים (ידועה כשליה פרקרטה) ולשם הדמיה טובה יותר, במקרים של חשד לנעיצות בקיר האחורי של הרחם, אשר אינו מודגם היטב באולטרסאונד.

ה-MRI משמש גם ככלי הדמייתי מצוין לתכנון הניתוח הקיסרי. התמונה הכוללת שהוא מספק על היחסים בין השליה לרחם ולעובר, מסייעים רבות בתכנון ובהכנה של ניתוחים מורכבים אלה.

מהו הטיפול בשליה נעוצה?

המפתח להצלחה בטיפול בשליה נעוצה הוא עבודת צוות: שילוב של מספר מומחים (רופאי הריון בסיכון גבוה, כירורגים, גיניקולוגים בכירים, מרדימים ולעתים גם אורולוגים וכירורגים כלליים), יחד עם ניסיונם של חברי הצוות בטיפול בשליות נעוצות.

ואם החשד לשליה נעוצה אינו גבוה, או שיש רושם שהיקף הנעיצות של השליה קטן יחסית, אזי הטיפול הניתוחי במהלך הניתוח הקיסרי הוא שמרני יותר. לא כך הדבר, כאשר ישנו חשד לשליה נעוצה בדרגת חומרת גבוהה. במקומות רבים, ההמלצה הבסיסית לטיפול בשליה מסוג זה היא כריתת הרחם, לאחר יילוד התינוק. מהלך זה נועד לצמצם למינימום את אובדן הדם ואת הסיבוכים האימהיים הנלווים לו. לעתים יש לשקול את העברת המטופלת לבית חולים אחר, בו קיימות אפשרויות טיפוליות נרחבות יותר, במיוחד אם בני הזוג מעוניינים בשימור הרחם - והדבר נראה אפשרי לצוות המטפל. בזוגות שמעוניינים בהריונות נוספים, קיימת אפשרות לשימור הרחם, באמצעות שיטות ניתוח המאפשרות את הוצאת השליה, תיקון הרחם וסגירתו באופן די בטוח. למרות כל זאת, ישנם מקרים בהם לא ניתן יהיה למנוע את כריתת הרחם כדי לשמור על חיי האם.

מרבית הנשים עם שליות נעוצות יילדו בסמוך לשבוע 37, אם כי לעתים, בשל מורכבות המקרה, יבחרו הרופאים ליילד מוקדם יותר. ככלל, ייעשה מאמץ לנתח את המטופלת בצורה מתוכננת - ולא כשהיא החלה את תהליך הלידה. במסגרת עבודת המחקר שעשינו בסורוקה, על נשים עם שליות נעוצות, מצאנו שבנשים אלה ישנו סיכון מוגבר ללדת בין השבועות 37-34 וכי חלה עלייה בתמותה הפרינטאלית הכוללת. מעבר לכך, כמו בשלית פתח, גם שליה נעוצה מהווה גורם סיכון להישנות הפתולוגיה בהריונות הבאים. כמו כן, היסטוריה של שליה נעוצה היא גורם סיכון לדימום מוגבר לאחר הלידה בהריונות עוקבים.

פרופ' עופר ארז הוא מומחה ברפואת נשים, מנהל יולדות ד', המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע.