גירוי יתר שחלתי: מה עושים?

גירוי יתר שחלתי (Ovarian hyperstimulation syndrome) הוא תסמונת שמופיעה בעקבות טיפולים תרופתיים הניתנים לנשים במסגרת גירוי השחלות לשם השגת ביוץ כחלק מטיפולי פוריות. בטיפולי פוריות ניתנות תרופות לשם גירוי השחלה ועידוד התפתחותם של זקיקים לגרימת ביוץ. בגירוי יתר שחלתי מתקבלת תגובת יתר שחלתית, והתפתחותם של זקיקים רבים בשחלות, מעבר למתוכנן. תסמונת גירוי היתר השחלתית מתרחשת רק לאחר שחל ביוץ - ביוץ ספונטני - או ביוץ שהתרחש כתוצאה ממתן התרופה המכילה את הורמון ה-ה-HCG (Human Chorionic Gonadotropin) - הורמון הניתן בתרופה הידועה בשמותיה המסחריים: אוביטרל או פרגניל לעידוד תהליך הביוץ.

שכיחות התופעה היא 5% בקרב נשים המטופלות באיקקלומין ובכ-10% מהנשים שמטופלות ב-FSH (Follicular stimulating hormone). חשוב לציין שהורמון זה הוא הגורם לגדילה של הזקיקים בשחלה וכאמור עלול לגרום להתפתחות יתר של זקיקים רבים בשחלות.

מהן התרופות להשראת ביוץ העלולות לגרום לגירוי יתר שחלתי?

ניתן להשתמש במגוון תרופות לגרימת ביוץ או להגברתו בנשים הסובלות מהיעדר או מאי סדירות הביוץ , וכן בנשים שיש להן ביוץ אך עדיין נזקקות להגברתו בכדי לשפר את הסיכוי להשגת הריון, כמו גם בנשים שיש לקבל מהן קבוצה של ביציות לטובת הפריה חוץ גופית. להלן האפשרויות התרופתיות:

1. טיפול תרופתי הניתן בכדורים שאינם הורמונים, דוגמת איקקלומין או פמרה (לטרוזול) שהשימוש בהם שכיח. תרופות אלו גורמות לביוץ או להגברה קלה של הביוץ. בהתאמה, גירוי היתר השחלתי מתרופות אלה שכיח פחות ואם מתפתח אזי הוא קל.

2. תרופות ההורמונליות הניתנות בזריקות, לרוב תת עוריות, שפועלות בדומה לפעולת ההורמונים המופרשים באופן נורמלי ותקין לשם גירוי השחלות לביוץ. כשקיימת הפרעה כל שהיא במנגנון הביוץ הטבעי של האישה, או כשיש צורך להגביר אותו נותנים את אותם ההורמונים, לרבות הורמון ה-FSH, לשם עידוד גדילת הזקיקים בשחלות. לעתים מתפתחת תגובת יתר לטיפול והתפתחות מספר רב של זקיקים. לאחר ביוץ בנוכחות מספר רב של זקיקים עלולה להתפתח תסמונת גירוי היתר השחלתי.

מה הם הסיבוכים העלולים להיגרם כתוצאה מתסמונת הגירוי השחלתי?

יש להבדיל בין שתי דרגות עיקריות של גירוי יתר שחלתי:

א. גירוי יתר שחלתי קל: השחלות מוגדלות בשל מספר הזקיקים הגדול בתוכן ללא תופעות נוספות. הגדלת השחלות גורמת לתחושת תפיחות וכבדות בבטן התחתונה. השחלות המוגדלות הן בסיכון מוגבר לסיבוכים ברמת השחלה עצמה. כך למשל, השחלה המוגדלת עלולה להסתובב ולגרום לחסימה באספקת הדם לשחלה הגורמת לה נזק, או שעלול להיווצר קרע בשחלה, עם או בלי דימום לחלל הבטן.

ב. גירוי יתר שחלתי קשה: מתפתח בכ-1% מקרב הנשים המטופלות בתרופות לגרימת ביוץ. במקרים אלו, בנוסף להגדלת השחלות ישנה עלייה גם בחדירות כלי הדם וכתוצאה מכך, יציאה של חלק מנוזלי הדם אל מחוץ לכלי הדם והצטברותו כנוזל בבטן, מסביב הריאות, וכבצקת בגפיים התחתונות. יציאת חלק מנוזלי של הדם לרקמות גורמת לכך שנוזל הדם נהיה מרוכז יותר ובעל נפח נמוך יותר, כך שקיים סיכון של ירידה באספקת הדם לאיברים חיוניים דוגמת הכליות, כמו גם עלייה בסיכון להיווצרות קרישים וחסימת כלי דם.

מהו מהלך המחלה בעת גירוי יתר שחלתי?

אם האישה לא הרתה כתוצאה מהטיפול, התסמונת תיסוג מאליה תוך כשבועיים. במידה שהושג הריון, ההורמון המופרש כל העת מההריון ממשיך לגרות את השחלות ואז מתקבל מהלך של גירוי משני להריון וגירוי היתר השחלתי עלול להימשך על פני שבועות.

מהם, אם כך, התסמינים של גירוי יתר שחלתי?

הסימפטומים של גירוי יתר שחלתי הם תחושת כבדות בבטן התחתונה בשל הגדלת השחלות, נפיחות של הבטן התחתונה, ולעתים גם כאבים בבטן התחתונה (בגלל הגדלה או סיבוך בשחלה: סיבוב או דימום); בנוסף, אם ישנה צבירה של נוזלים, תהיה התנפחות וכאבים של הבטן; ולעתים גם קוצר נשימה והופעת בצקת בגפיים. הכול, בהתאם לדרגת גירוי היתר השחלתי.

בהקשר זה, יש להבהיר כי נשים הנמצאות בטיפולי פוריות, נמצאות במעקב צמוד אחר התגובה השחלתית במהלך הטיפול, באמצעות אולטרסאונד למעקב זקיקים ובדיקות דם של רמות ההורמונים המופרשים מהשחלות. במרבית המקרים, המעקב יזהה את הנשים עם תגובה שחלתית גבוהה שנמצאות בסיכון לפתח את תסמונת גירוי היתר, והרופאים יתריעו על כך וינקטו צעדים שיסייעו למנוע או למזער את התסמונת.

כיצד מתבצע האבחון של גירוי יתר שחלתי?

התסמונת, כאמור מעלה, תופיע לאחר הביוץ. האבחון מתבסס על תלונות האישה ועל בדיקה גופנית של הרופא, שייעזר גם בבדיקת אולטרסאונד, לאפיון גודל השחלות ומידת הגירוי שלהן (ואם רלוונטי, יזהה גם את מידת הצטברות הנוזל בבטן). כמו כן, ייערכו בדיקות דם לבירור האם חלה עלייה בצמיגות ובריכוז הדם, כפי שניתן לצפות במקרה של גירוי יתר שחלתי קשה.

במצבים של גירוי יתר שחלתי קל: כאשר מאובחנת רק הגדלה של השחלות, הטיפול יהיה מנוחה של האישה בביתה והגעה למעקבים חוזרים. האישה מונחית להרבות בשתייה ולהיות ערנית למצבים של כאבים בבטן התחתונה או התנפחות של הבטן. במקרה כזה, יהיה עליה להגיע מידית לבדיקה. בהיעדר סיבוכים, לרוב תוך כשבועיים, השחלות יחזרו לגודלן הרגיל -והתסמונת תחלוף ללא נזק שארי ארוך טווח כל שהוא. במקרים בהם האישה בהריון, לשחלות יידרש זמן רב יותר (מספר שבועות) לחזור לגודלן הרגיל.

במצב של גירוי יתר שחלתי קשה: יש לאשפז את האישה בבית החולים; מטרת האשפוז העיקרית היא למנוע סיבוכים ולהקל על האישה את הסבל מהתסמינים. הבעיה העיקרית עמה יש להתמודד היא העלייה בצמיגות הדם , ולכן בזמן האשפוז, האישה תטופל בנוזלים לווריד לשם דילול הדם; וכן יינתן טיפול תרופתי נוגד קרישה למניעת היווצרות קרישים בתוך כלי דם.

כאשר מצטבר נוזל רב בבטן, ולעתים אף סביב הריאות הגורם להפרעה בנשימה. בחלק מהמקרים יש צורך לבצע דיקור ושאיבה של הנוזל. במהלך האשפוז מתבצע מעקב אחר צבירת הנוזלים והפינוי שלהם, צמיגות הדם וגודל השחלות. בדומה לגירוי הקל, בהעדר סיבוכים, הגירוי הקשה חולף מעצמו ללא נזק שארי ארוך טווח תוך כשבועיים או כמה שבועות במידה ונוצר הריון.

האם וכיצד ניתן למנוע מצבים של גירוי יתר שחלתי?

ניתן לנקוט במספר אמצעים, על מנת למנוע את תסמונת גירוי היתר השחלתי:

א. בעת התכנון של טיפול הורמונלי לגרימת ביוץ, על הרופא לבצע הערכה של הסיכון של האישה לפתח גירוי יתר שחלתי - ובהתאם לכך, להתאים את המינון הרצוי של התרופות לעידוד הביוץ. גורמי הסיכון הם:

גיל האישה: ככל שהאישה צעירה יותר, כך תגובתה תהיה טובה יותר לטיפול.

משקלה של האישה: ככל שרזה יותר, כך תזדקק למינון נמוך יותר.

הרזרבה השחלתית והתפקוד השחלתי: ניתן להעריך את עוצמת התגובה השחלתית לגירוי הורמונלי לגרימת ביוץ על ידי בדיקות שבוחנות את התפקוד השחלתי. ערכי בדיקת דם ל- AMH (Anti Mullerian Hormone) מנבאים את התגובה השחלתית.

בדיקה נוספת, אותה ניתן לבצע לשם הערכת התפקוד השחלתי, היא בדיקת אולטראסאונד המודדת את מספר הזקיקים הקטנים (אנטרלים) בשחלה. כאשר נצפה מספר גבוה של זקיקים, הסיכון לתגובה חזקה, המלווה בגירוי יתר שחלתי, גדול יותר.

תסמונת השחלות הפוליציסטיות: נשים הסובלות מהתסמונת נמצאות בסיכון יתר לסבול מגירוי יתר שחלתי.
בהערכת הסיכונים, הרופא גם יבדוק אם קיים מידע על תגובתה של המטופלת לטיפולים קודמים (אם אכן היו כאלה). בהתחשב בתמונה המתקבלת, על סמך כל הפרמטרים שצוינו, הרופא ינסה להתאים את המינון ההורמונלי לשם גרימת ביוץ ללא תופעת הלוואי של גירוי היתר.

ב. התאמת הפרוטוקול של הטיפול התרופתי, בהתאם לסיכון של המטופלת לפתח גירוי יתר שחלתי. במטופלות בהן מתקבלת הערכת סיכון גבוהה, יקבע פרוטוקול טיפול מסוים, לפיו: אם במהלך הגירוי השחלתי, נצפית תגובה חזקה ויש חשש מגירוי יתר, ניתן לגרום לביוץ על ידי תרופה שמלווה בסיכון נמוך מאוד לפיתוח תסמונת גירוי יתר שחלתי, ובכך למזער את הסיכון.

ג. במקרים בהם בעיצומו של טיפול הורמונלי רואים שהכיוון הוא גירוי היתר השחלתי, קיימת אפשרות לבטל את אותו מחזור הטיפול. בהתאם לכך, מפסיקים את מתן ההורמונים לגירוי גדילת זקיקים בשחלות ונמנעים ממתן ה-HCG (מבטלים, למעשה, את התרחשות הביוץ); ובכך מונעים את התרחשות התסמונת. במחזור הטיפול שיבוא לאחר מכן, יינתן מראש מינון הורמונלי נמוך יותר.

ד. במקרים של טיפולי הפריה חוץ גופית: ניתן להימנע מהחזרת העוברים לרחם האישה, בעת שקיים חשש לגירוי יתר שחלתי. תחת זאת, מקפיאים את העוברים בכדי למנוע את החמרת תסמונת גירוי היתר השחלתי, שקשורה בהריון עצמו (בשל הפרשת הורמון ה-HCG). בהמשך, בחלוף התסמונת או הסיכון לה, העוברים שהוקפאו יוחזרו לרחם האישה, במהלך מחזור טיפול חדש לאחר שהמטופלת תקבל ווסת, תוך פרק זמן כולל המוערך בכחודש.

ה. טיפול מניעתי נוסף, במצבים בהם במהלך טיפולי הפריה חוץ גופית, כאשר נצפית תגובה שחלתית חזקה לטיפול ההורמונלי, ובהתאמה מתקבלת כמות ביציות גדולה (20 ביציות ויותר) הטיפול הוא מתן טיפול תרופתי, שיכול להפחית את הסיכוי להצטברות נוזלים בבטן, סביב הריאות וכבצקת בגפיים. התרופה היא דוסטינקס (קרבגולין) למשך שמונה ימים, שמונעת את העלייה בחדירות כלי הדם.

לסיכום, ההתקדמות בשטח טיפולי הפריון נותנת לנו כיום כלים טובים יותר מבעבר, הן לתכנון המינון והן לתכנון הפרוטוקול של הטיפול להגברת הביוץ; ועל ידי כך, מתאפשרת ירידה בסיכון לפתח את תסמונת גירוי היתר השחלתי ובהתאמה להוביל לירידה בשכיחותה. כמו כן, יש לזכור כי קיימים שיטות ואמצעים טיפוליים להתמודדות עם התסמונת, אם וכאשר היא מתרחשת. עוד חשוב לזכור שהנשים הנמצאות בטיפולי פוריות, נמצאות במעקב צמוד המאפשר להתריע מבעוד מועד, בפני מטופלת הנמצאת בסיכון לפתח גירוי ייתר שחלתי ולאבחן ולטפל בתסמונת בשלב מוקדם שלה, ובכך למנוע סיבוכים.

פרופ' בנימין ראובינוף הוא מנהל מחלקת נשים ויולדות, בבית החולים הדסה עין כרם. מומחה בתחום פריון האישה והגבר, בטיפולי פוריות ובהפריה חוץ גופית.

סייעה בהכנת הכתבה: מארי-רוז גוטמן, כתבת zap doctors.

בואו לדבר על זה בפורום טיפולי IVF - תמיכה.