זיהומים בהריון: מחלת הנשיקה

סיבוכי הריון עלולים להיגרם גם כתוצאה מקבוצה של מחלות זיהומיות בהריון. ברוב המקרים, ייעוץ וטיפול מתאים - עשויים להוריד את החששות והדאגות המצויים על הפרק, למנוע בדיקות מיותרות ואף לעצור הפסקות הריון, שלא לצורך.

בהכנה לכל הריון, יש מקום חשוב למניעת זיהומים בהריון - כדי לוודא לאיזה מחלות זיהומיות האישה ההריונית נחשפה (או חוסנה בעבר מולן), להשלים חיסונים במידת הצורך; וכן לנקוט אמצעי זהירות מתאימים, כדי למנוע הדבקה בזמן הריון.

ברוב המקרים, ניתן לאתר את המחלות הזיהומיות על ידי בדיקות דם פשוטות. חלק מן הבדיקות מבוצעות באופן שגרתי, לכלל הנשים בהריון; וחלק מן הבדיקות מבוצעות רק על פי חשד קליני, לקיום מחלה ספציפית.

השם הכולל לזיהומים בהריון הינו ראשי התיבות של המחלות הזיהומיות השכיחות והמוכרות ביותר בהריון TORCHToxoplasmosis, other diseases, including HIV, syphilis, and measles, rubella (German measles), cytomegalovirus, herpes simplex.

מהו נגיף ה-CMV?

זהו נגיף שכיח מאוד בילדים, הגורם למחלת הנשיקה. המחלה שכיחה בעיקר בקרב ילדים; ולרוב היא בלתי מורגשת - ורק לעתים רחוקות, המחלה מלווה בסימנים יחסית קלים של חולשה וחום.

רובנו היינו חולים בזה כילדים - ואפילו לא ידענו על כך. אולם כאשר מחלה זו מתרחשת לראשונה אצל אישה בהריון, יכולות להיות לכך (במיעוט המקרים) השלכות קשות על העובר.

כדאי להזכיר נגיף נוסף שגורם לאותה מחלת הנשיקה EBV, שהוא בניגוד לבן דודו ה CMV, כלל אינו מסוכן בהריון.

איך יודעים האם חליתי בעבר בנגיף ה-CMV?

ניתן לגלות זאת בבדיקת דם פשוטה, של נוגדנים מסוג IgG, כנגד CMV. כאשר נוגדנים אלה נמצאים בגוף, הדבר מלמד על הדבקה, שהתרחשה בעבר - שמהווה חיסון כנגד הנגיף. חשוב לוודא שני דברים בהקשר הזה.

הראשון: שההדבקה אכן התרחשה עוד לפני ההריון - לכן חשוב לבדוק זאת לפני ההריון; ואם לא, אז ממש בתחילת ההריון.

השני: יש לדעת כי לאחר הדבקה ראשונית, הנגיף נשאר רדום בגוף, אך לעתים רחוקות הוא מתעורר שנית (הדבקה שניונית שיכולה להתרחש או בשל נגיף רדום שהתעורר או בשל הדבקה בנגיף CMV מזן אחר); ויכול להדביק כך גם את העובר. בכל מקרה, במקרים כאלה, הסיכוי לפגיעה משמעותית בעובר הוא סיכוי נמוך ביותר.

איך נמנעים מהדבקה של CMV בזמן הריון?

נשים שנמצא כי לא נחשפו לנגיף ה-CMV בעברן, נמצאות בסיכון קטן להיחשף אליו בזמן ההריון. הדבקה בנגיף עלולה להתרחש בעקבות מגע עם הפרשות גוף, כגון: דם, שתן, רוק, צואה ודמעות - של מי שחולה במחלה, לרוב ילדים קטנים.

לכן, רצוי להקפיד על מספר צעדים פשוטים: להימנע ממגע קרוב עם ילדים החולים בנגיף (מגע קרוב, משמעותו: חיבוק, נשיקה, החלפת חיתולים וכדומה), החלפת חיתולים עם כפפות, רחיצת ידיים אחרי ביקור בשירותים (ובמיוחד לאחר החלפת חיתולים).

כיצד ניתן לדעת על הדבקה בנגיף במהלך ההריון?

ברוב המוחלט של המקרים, ילדים ומבוגרים הנדבקים במחלה הם א-תסמיניים; כלומר: אינם מרגישים דבר. רק לעיתים, הדבקה ב-CMV אצל מבוגרים או ילדים, גורמת למה שקרוי מחלת הנשיקה; והיא כוללת ברוב המקרים סימנים יחסית קלים, ללא כל נזק ארוך טווח.

סימנים אלה כוללים: חום, חולשה, צהבת קלה ועוד. לכן, בנשים שאינן מחוסנות, מקובל לחזור במהלך הטרימסטר הראשון ותחילת הטרימסטר השני, על בדיקות הדם לזיהוי הנוגדנים של הנגיף, כדי לוודא כי לא התרחשה הדבקה בלתי מורגשת בנגיף, בזמן ההריון.

למעט בדיקות הדם השגרתיות, שנועדו לזהות הדבקה א-סימפטומטית, הרי שבקרב נשים שיש להן סימנים וסימפטומים, אשר יכולים להעלות חשד כי מדובר ב-CMV (חום, חולשה וכו'), חשוב גם לבדוק את נוכחות הנוגדנים, כדי לוודא שהסימנים שמרגישה האישה אינם מצביעים על הדבקה אימהית ב-CMV.

מה יש לעשות במקרה של הדבקה, בזמן הריון?

כאמור, הסכנה להריונית עצמה היא אפסית; ורוב המקרים של הדבקה אימהית ב-CMV חולפים ללא כל סימן; וללא כל סיכון לאם (קצר טווח או ארוך טווח). עם זאת, לא כך המצב אצל העובר, משום שהדבקה אימהית ראשונית ב-CMV עלולה לעבור אל העובר, להדביק אותו בנגיף - ובמיעוט המקרים אף לגרום לו לפגיעה ונזק משמעותי, בדרגות חומרה שונות.

במקרים של הידבקות ראשונית של האם, במהלך ההריון, הסיכון להעברת הנגיף אל העובר (הדבקה עוברית) הוא בממוצע 40%, אך נע בין 25%-70%, כתלות בשבוע ההריון בו התרחשה ההדבקה אצל האם. ככלל הסיכוי שהנגיף יעבור אל העובר אמנם הולך ועולה ככל שההריון מתקדם, אך הסיכוי שהעובר ייפגע (גם אם נדבק בנגיף) הולך ויורד ככל שההריון מתקדם.

ברוב המקרים שבהם התרחשה הדבקה עוברית, העובר ייוולד בריא לחלוטין, ללא כל נזק או פגיעה (זה מה שקורהה למעשה אצל 80% מן עוברים שנדבקו ברחם אימן) - אך בשאר המקרים, העובר עלול להיפגע, בשל מחלת CMV, בה הוא נדבק ברחם.

הדבר כולל טווח רחב של נזקים, בדרגות חומרה שונות, הכוללות בין היתר: פגיעה קלה בלבד הבאה לידי ביטוי בירידה חד צדדית בשמיעה (אם כי ישנה אפשרות שזו תהיה פגיעה משמעותית יותר, דו צדדית ועד כדי חירשות) אך לחילופין יכולה להיות גם פגיעה קשה יותר הבאה לידי ביטוי בנזק משמעותי לעובר וליילוד הכוללת בין היתר - היקף ראש קטן, עיכוב גדילה תוך רחמי, פיגור שכלי והתפתחותי, פגיעה בכבד, טחול ועיניים ועוד.

ביצוע בדיקת דם ושתן: בכל מקרה בו יש חשש להדבקה אימהית, חשוב לבסס את אמיתות ההדבקה; ובמקרה שאכן אומתה ההדבקה, יש לקבוע את מועד ההדבקה, אשר משפיע על המשך המעקב ועל קביעת הסיכון, לפגיעה בעובר. בדיקות דם ושתן שונות, בעיקר סוגי הנוגדנים השונים ל-CMV (IgM, IgG ו Avidity) הם אלו שמסייעים לרופא לקבוע את מועד ההדבקה.

ביצוע דיקור מי שפיר: כדי לזהות האם העובר נדבק ב-CMV, נדרש לבצע דיקור מי שפיר, שבו בודקים את נוכחות הנגיף במי השפיר (שזהו השתן של העובר, לשם מופרש הנגיף). לא ניתן לאבחן הדבקה עוברית, על ידי בדיקת סיסי שלייה. חשוב לציין - צריך לעשות את דיקור מי השפיר לפחות שבעה שבועות אחרי שהתרחשה ההדבקה האימהית (ולכן חשוב לא רק לזהות את עצם ההדבקה האימהית, אלא גם את מועד התרחשותה), או אחרי שבוע 21 - המאוחר מבין השניים. כלומר אם תכננת דיקור מי שפיר רגיל סביב שבוע 17-20, יש לדחות אותו בכדי לאבחן הדבקה של העובר ב-CMV.

ביצוע מעקב אולטרסאונד: כדי לזהות האם העובר חולה ונפגע בשל CMV (כלומר, לא רק נדבק ב-CMV), מתבססים על בדיקות אולטרסאונד (וגם על MRI), שמטרתן לזהות סימנים של נזק תוך רחמי. במקרים אלה, ניתן להניח כי העובר יסבול מצורת המחלה המשמעותית ביותר כבר בלידה. אולם, גם בהיעדר סימנים לא ניתן לשלול לחלוטין (אך בסבירות מאוד גבוהה) את צורת המחלה הקשה. את הצורה הקלה יותר של מחלת ה-CMV המולדת, זו שבאה לידי ביטוי בירידה בשמיעה, לא ניתן לזהות בבדיקות הדמייה ולא ניתן לשלול או לאשר את הפגיעה בשמיעה עד לאחר הלידה.

הפסקת הריון: אין טיפול לעובר שנפגע בשל CMV, למעט הפסקת הריון. ניתן לשקול זאת, אם יש דיקור מי שפיר חיובי (למרות שגם אחרי דיקור מי שפיר חיובי ל-CMV, יש סיכוי גבוה לעובר בריא; וסיכוי טוב לזהות את העוברים שנפגעו). אין ספק כי הפסקת הריון תומלץ, אם יהיה זיהוי של סימנים בבדיקות ההדמיה, לפגיעה משמעותית בעובר, בעיקר פגיעה מוחית.

ראוי לציין, כי גם בישראל וגם בעולם, יש מספר מחקרים שמתנהלים בנושא הטיפול ב-CMV זמן הריון. במחקרים אלו בוחנים מתן תרופות שונות לאימא בכדי למנוע הדבקה עוברית ו/או לטפל בעובר שנדבק ב-CMV ברחם אימו. מחקרים אלו צפויים להניב תוצאות - ואולי לתת תקווה - לנשים שמתמודדות עם ענייני CMV בהריון, כך שלא תזדקקנה להפלה או הפסקת הריון בשל זאת.

ד"ר ערן הדר הוא מומחה לרפואת האם והעובר, הריון בסיכון גבוה; ומנהל היחידה לרפואת האם והעובר, בית חולים לנשים ע"ש הלן שניידר, מרכז רפואי רבין.