הריון: איך מחזירים עובר לרחם?

טיפולי הפריה חוץ גופית מקובלים כטיפול הפריון היעילים ביותר ובישראל חלה עליה מתמדת בביקוש לטיפולים אלה בשלושת העשורים האחרונים. למרות שיפור מתמיד בשיעורי ההצלחה, עדיין במקרים רבים נזקקים הזוגות לעבור מספר טיפולים בטרם יצליחו להשיג את ההיריון המיוחל. לצד שיפורים דרמטיים בתרופות הניתנות כהכנה לשאיבת הביציות והשיטות המתקדמות שאומצו במעבדות, נותרה חשיבות רבה למיומנות של הרופא המטפל בביצוע שאיבת הביציות מהשחלות ובהמשך בביצוע מוצלח של השלב הקריטי של החזרת העברים למיקום הנכון בחלל הרחם, שם ישתרשו כעבור מספר ימים.

מה היתרון בהחזרת עוברים תחת הנחיית אולטראסאונד?

הביצית המופרה או הקדם עובר אינם בעלי כושר תנועה עצמאי, כך שבניגוד להזרעה תוך רחמית, שבה אין חשיבות רבה למיקומו המדויק של הצנתר שמשמש להחדרת הזרמה, הרי שבהחזרת עוברים יש חשיבות קריטית למיקום נכון של ההזרקה בחלל הרחם. הזרקה במקום נמוך מדי בחלל עלולה לגרום לעובר להיפלט החוצה, בעוד שהזרקה של העוברים במקום גבוה מדי יכולה לגרום לקרקעית הרחם להדוף את העוברים החוצה. זיהוי מדויק של מבנה צוואר וחלל הרחם - בעזרת אולטראסאונד - מסייע גם בהחדרה טראומטית פחות של הצנתר ומונע פגיעה ברירית הרחם. יתר על כן, החזרת העוברים תחת הנחיית אולטראסאונד מאפשרת להימנע מנגיעה כואבת של הצנתר בקרקעית הרחם, דבר שעלול לגרום לשריר דופן הרחם להתכווץ ולדחוק את העוברים כלפי מטה והחוצה.

האם חייבים בהנחיית אולטראסאונד?

רופא מנוסה יכול להחדיר בקלות יחסית את העוברים לחלל הרחם ובאופן מדויק למדי ללא הסתייעות באולטראסאונד. אבל, מאחר שמבנה הרחם אינו אחיד, הרי שגם רופא מיומן עלול לטעות במיקום הצנתר; למשל, במקרה של צוואר רחם ארוך, צר או מפותל באופן חריג, עלול הרופא, אשר אינו מוודא בעזרת בדיקת אולטראסאונד את מיקום הצנתר, להזריק את העוברים במקום נמוך מדי בחלל הרחם. במקרה של חלל רחם קטן במיוחד עלול הצנתר להתקפל בתוכו, כך שהעוברים יוזרקו למעשה כלפי מטה במקום כלפי מעלה. הרופא הלא מנוסה די הצורך יתקשה במיוחד ואף עלול להיכשל בהזרקה, אם לא ייעזר בהנחיית אולטראסאונד.

מתי עולה חשיבות הנחיית אולטרסאונד?

חשוב מאוד לבדוק בעזרת אולטראסאונד את מיקום הזרקת העוברים בחלל הרחם אצל נשים בעלות רחם במנח לא רגיל, למשל רחם אחורי או רחם מוגדל, עקב נוכחות של שרירנים בדופן הרחם. הסיכוי לא לדייק גדול יותר אצל נשים שעברו ניתוח קיסרי, משום שלעיתים יש לצנתר נטייה לחדור לתוך הצלקת הניתוחית, שיוצרת מעין חריץ בדופן הקדמי של הרחם, במקום להתקדם פנימה במעלה החלל. ברור שהזרקת העוברים לצלקת של הניתוח הקיסרי תקטין את הסיכוי להרות. גם אצל נשים שסובלות ממומים מלידה במבנה גוף הרחם, לדוגמה נשים עם מחיצה, רחם כפול, דו-קרני או חד-קרני, עשויה הנחיית אולטראסאונד לתרום לדיוק בהחזרה.

מדוע המטופלות מתבקשות להרבות בשתייה?

בעת שימוש באולטראסאונד בטני, קשה לדמות את הרחם כאשר שלפוחית השתן ריקה. לעומת זאת, שלפוחית שתן מלאה מאפשרת לגלי הקול לעבור דרכה ולכן הרחם ייראה ברור יותר. בנוסף, נראה ששלפוחית שתן מלאה דוחקת את גוף הרחם לאחור ומיישרת את הזווית שבין צוואר הרחם לגוף הרחם, דבר שלעתים מקל מאוד על החדרת הצנתר לתוך חלל הרחם.

בדרך כללים ממליצים לאישה להימנע ממתן שתן כשעתיים לפני ההחזרה ולהרבות בשתיית נוזלים. עם זאת, חשוב לא להגזים במשך ההימנעות או בכמות השתייה, מאחר ששלפוחית שתן מלאה מדי עלולה לגרום לאישה אי נוחות רבה ודווקא להקשות על הרופא בביצוע ההחזרה.

מה יעיל יותר: מתמר נרתיקי או בטני?

בישראל מבצעים בדרך כלל את ההחזרה של העוברים לרחם תחת הנחיית אולטראסאונד בעזרת מתמר המונח על הבטן. לעתים קרובות הרופא נעזר ברופא או אחות המחזיקים עבורו את המתמר, ומנחים אותו בהכוונת הצנתר עם העוברים בחלל הרחם. גישה נוספת שמאפשרת את ביצוע החזרת עוברים בעזרת אולטרסאונד נעשית על יד מתמר שמוחדר לנרתיק. היתרון לכאורה בשימוש במתמר הנרתיקי הוא דימות טובה יותר של צוואר הרחם ולעתים גם של חלל הרחם. בנוסף, המטופלת לא צריכה במקרה זה למלא את שלפוחית השתן, אלא דווקא לרוקן אותה. הכנסת המתמר לנרתיק יחד עם המפשק (הספקולום), שמאפשר חשיפה חיונית של פתח צוואר הרחם, עלולה לעתים לגרום אי נוחות לאישה ולהקשות על הרופא את השליטה בצנתר. במחקרים שהשוו את יתרונות המתמר הנרתיקי (וגינאלי) אל מול השימוש במתמר בטני (אבדומינאלי), לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין שתי הגישות.

מהם חסרונות הנחיית האולטראסאונד?

יש נשים החשות אי נוחות רבה כאשר הן מתבקשות להימנע ממתן שתן כדי למלא את השלפוחית. השימוש באולטראסאונד בעת החזרת העוברים מחייב גם חשיפה של הבטן התחתונה ומריחת ג'ל על הבטן, ויש נשים שהדבר מפריע להן.

החזרת עוברים בעזרת אולטראסאונד מחייבת הימצאות מכשיר אולטראסאונד זמין בחדר ההחזרות. חוסר מיומנות של הרופא או עוזרו עלול להקשות על דימות הצנתר בחלל הרחם. הרופא נדרש לעתים להתמקם בחלל הרחם תוך כדי הנעה קדימה ואחורה של קצה הצנתר, וזאת על מנת לזהותו במדויק בצג האולטראסאונד, דבר שעלול להאריך את משך הפעולה. שימוש בצנתרים מיוחדים, בעלי החזר מוגבר, עשוי להקל על איתור קצה הצנתר ברחם, אך לעתים הם יקרים יותר מהצנתרים הרגילים.

מדוע לא כל הרופאים משתמשים באולטראסאונד?

יש רופאים שהינם כה מנוסים ומורגלים בביצוע החזרת עוברים לרחם ללא הנחיית אולטראסאונד, עד שהם חוששים לשנות את שיטותיהם. ישנם גם רופאים שאינם מיומנים בביצוע בדיקת האולטראסאונד, ואחרים שסבורים שישנם רק מעט מאוד מקרים בהם להנחיית האולטראסאונד משמעות רבה להצלחת הטיפול.

האם הנחיית אולטראסאונד מעלה את שיעורי ההיריון?

נערכו מחקרים השוואתיים רבים שניסו לבדוק האם השימוש באולטראסאונד אכן מעלה את שיעורי ההיריון. ממצאי מחקר שפורסם לאחרונה ואשר מסכם את 17 המחקרים האיכותיים ביותר, מקרב 59 מחקרים שפורסמו עד כה, עולה כי הושגו יותר הריונות קליניים והריונות נמשכים בנשים שעברו החזרה תחת אולטראסאונד בהשוואה לנשים שעברו החזרה ללא הסתייעות בטכנולוגיה, 35.2% (מתוך 1254 מחזורים תחת אולטראסאונד) לעומת 28.7% (מקרב 1218 מחזורים ללא הנחיית אולטראסאונד). מסיכום המחקרים עולה כי לא נמצאה עלייה מובהקת בשיעור לידות החי, כנראה בעיקר מפני שרק בחלקם דווח על תוצאה זו. הממצאים גם הוכיחו שהחזרה של עוברים תחת אולטראסאונד לא מעלה את הסיכונים, בהליך הפרייה חוץ גופית, כמו הפלות, הריונות מחוץ לרחם והריונות מרובי עוברים.

פרופ' דניאל זיידמן הוא מומחה במיילדות, גינקולוגיה, פריון והפריה חוץ גופית ומשמש כרופא בכיר בבית החולים שיבא, תל השומר.

בואו לדבר על זה בפורום פריון האישה והפריה חוץ גופית.