ניתוח קטרקט ונוגדי קרישה - האם נחוץ להפסיקם לפני ניתוח?

בשנים האחרונות נפוץ השימוש בנוגדי קרישה למניעת היווצרות קרישי דם או תסחיפים בקרב אנשים עם גורמי סיכון כגון: הפרעות קצב, מחלות לב, או מחלות כלי דם. יש לא מעט מבוגרים הנמצאים בסיכון גבוה במיוחד להיווצרות קרישי דם והם מטופלים בטיפול משולב: הן של נוגדי קרישה (קומדין) והן של נוגדי טסיות הדם (אספירין או פלאביקס).
ניתוחי קטרקט וקרישיות דם (אילוסטרציה)

משך שנים רווחה הגישה כי כאשר חולים אלה זקוקים לניתוח קטרקט, יש להפסיק את הטיפול התרופתי נוגד הקרישה או נוגד הטסיות כשבוע-שבועיים לפני הניתוח, מתוך חשש לדמם במהלך הניתוח או לאחריו. מצד שני, הפסקת הטיפול והפרת האיזון עלולה לחשוף חולים אלה להיווצרות קרישי דם או תסחיפים מסכני חיים.

על מנת לענות על שאלת הבטיחות של המשכיות הטיפול נוגד הקרישה במהלך ניתוח קטרקט, ערכנו שני מחקרים מבוקרים במכון העיניים ע"ש גולדשלגר בבית החולים שיבא בתל השומר, בשיתוף-פעולה עם המחלקה לקרישת דם בבית החולים.

מהי מחלת הקטרקט?

קטרקט הוא תהליך הדרגתי של התעכרות עדשת העין המתפתח בדרך כלל לאחר גיל 55 ושכיח מאד לאחר גיל 65. התסמינים העיקריים הם: טשטוש הראייה, סנוורים בלילה, ולעיתים ראייה כפולה ופגיעה בניגודיות בין צבעים.

הטיפול בקטרקט הינו באמצעות ניתוח, במהלכו מוציאים את עדשת העין העכורה ובמקומה משתילים עדשה מלאכותית שקופה וצלולה. כיום קיימות 2 שיטות ניתוחיות: האחת כוללת יצירת הפתחים בקרנית באמצעות סכין כירורגית, פירוק ושאיבת פירורי העדשה העכורה באמצעות מכשיר אולטרה סאונד זעיר: "פאקואמולסיפיקציה".

השיטה השנייה כוללת בנוסף לשימוש במכשיר ה"פאקואמולסיפיקציה" גם ביצוע חלק מפעולות ההכנה כגון יצירת הפתחים בקרנית, הפתח בקופסית הקדמית ו"ריכוך העדשה" באמצעות לייזר femtosecond.

מה עלה מהמחקרים אודות שימוש בנוגד הקרישה קומדין
לפני ניתוח קטרקט?

מטרת המחקרים הייתה להעריך באופן מבוקר את הסיכון לדימום במהלך או לאחר ניתוח קטרקט, במטופלים הממשיכים ליטול כרגיל את תרופות נוגדי הקרישה שלהם.
במחקר הראשון בדקנו את מהלך ניתוח הקטרקט בקרב חולים שהמשיכו ליטול את התרופה נוגדת הקרישה קומדין: האם הם חשופים לסיכון מוגבר לדימום תוך-עיני. המחקר כלל 63 מטופלים בני 75 בממוצע, אשר מטופלים באופן קבוע בקומדין ונזקקו לניתוח קטרקט והשתלת עדשה תוך עינית. כל המנותחים עברו בדיקות עיניות והערכה המטולוגית של תפקודי הקרישה לפני הניתוח. הניתוח בוצע בהרדמה מקומית וכלל פירוק העדשה העכורה באמצעות מכשיר פאקואמולסיפיקציה. בוצע רישום מדויק של תפקודי דמם במהלך או לאחר הניתוח. מתוצאות המחקר עולה כי לא נצפו אירועים של דימומים תוך-עיניים משמעותיים.

רק ל-6.3% היה דימום עיני חסר משמעות לאחר הניתוח אשר נספג בשבוע הראשון ללא שאריות או נזק כלשהו. מסקנת המחקר הייתה כי ניתוח קטרקט במקרים של קטרקט לא מורכב ניתן לביצוע ברמת בטיחות גבוהה, גם כאשר המטופל נוטל את נוגד קרישת הדם קומדין.

מה עלה מהמחקרים אודות שימוש בנוגד הקרישה קומדין בשילוב אספירין או פלאביקס, לפני ניתוח קטרקט?

המחקר השני היה מאתגר יותר וכלל 40 מנותחים בגילאי 51 עד 90, שנזקקו לניתוח קטרקט, אבל קיבלו טיפול תרופתי משולב של נוגד הקרישה קומדין, יחד עם נוגדי טסיות הדם (אספירין או פלאביקס).

מדובר באנשים עם מחלות חמורות וסיכון מוגבר מאד לקרישי דם או תסחיפים, כגון חולים עם הפרעות קצב כדוגמת פרפור לב וחולים שעברו שבץ מוחי, מושתלי לב וכדומה.

מדדי קרישיות דם ותפקודי הטסיות נבדקו בסמוך לניתוח, יום למחרת וכעבור שבוע. גם במחקר זה, ניתוח הקטרקט כלל ריסוק העדשה במכשיר הפאקואמולסיפקציה והשתלת עדשה תוך עינית בהרדמה מקומית. מתוצאות המחקר עולה כי לא נצפו דימומים בעיניים במהלך הניתוח או בביקורת, לאחר שבוע. כמו כן, אצל אף מטופל לא דווח על אירוע של היווצרות קרישי דם.

מחקרים אלה מאוששים את התחושה שהייתה נפוצה לאחרונה בקרב רופאי עיניים, שמכיוון שניתוח הקטרקט המודרני מבוצע ללא סכנה משמעותית לדמם, אין צורך בהפסקת טיפולים "מדללי דם".

הערכת הממצאים באופן מבוקר, במקביל להערכה מדויקת של תפקוד הקרישה, אפשרה אומדן טוב כדי לבסס את המסקנה שאין צורך להפסיק את הטיפול הקבוע בנוגדי קרישה ו/או נוגדי טסיות לפני ניתוח קטרקט שגרתי, והניתוח בטוח גם כאשר החולה ממשיך כרגיל את הטיפול התרופתי הקבוע שלו. כך, ניתן להימנע מהסיכונים לקרישי דם או תסחיפים בחולים מורכבים אלה, כאשר הם נזקקים לניתוח קטרקט.

הכותבת היא מנתחת עיניים בכירה במרכז הרפואי "עיניים" תל אביב, ובבית החולים שיבא, תל השומר

בואו לדבר על זה בפורום קטרקט בלייזר.

מוגש מטעם רשת "עיניים" (תוכן פרסומי)