רטיניטיס פיגמנטוזה: יש אור?

רטיניטיס פיגמנטוזה היא מחלה תורשתית, הכוללת פגיעה ניוונית בתאי קולטנים ברשתית העין. מחלה זו המופיעה בקרב 1 מכל 4,000 איש ברחבי העולם - וגורמת לפגיעה ביכולת הראיה. מחקרים רבים ברחבי העולם ומחקר מוביל בישראל מהווים קרן אור לחולים במחלה. על המחלה, תסמיניה, דרכי הטיפול והמחקרים בארץ ובעולם - במאמר זה.

מהי מחלת ה-RP?

רטיניטיס פיגמנטוזה (Retinitis Pigmentosa - RP) הוא השם הניתן לקבוצת מחלות רשתית תורשתיות, הגורמת לניוון הדרגתי של תאי קולטנים ברשתית. תאים אלה קולטים את האור ולכן חשובים מאוד בתהליך הראייה. כאשר תאים אלה מתנוונים ומתים, החולים מרגישים איבוד ראייה הדרגתי.

ראיית בני-אדם מבוססת על שתי מערכות ראייה: מערכת ראיית יום ומערכת ראיית לילה. שתי המערכות נשלטות על ידי שני סוגים של קולטנים: קנים (rods) לראיית-לילה, ומדוכים (cones) לראיית-יום. תאיהם של אותם קנים מרוכזים בעיקר ברשתית ההיקפית והינם התאים היחידים המשמשים לראיית-לילה.

תאי המדוכים מרוכזים בעיקר במקולה - מרכז הרשתית, ומאפשרים לנו חדות ראייה מרכזית ויכולת אבחנה בין צבעים. ביחד, תאי הקנים והמדוכים, הם אלה האחראים להפיכת אנרגיית האור הנקלטת ברשתית לאנרגיה חשמלית המועברת אל המוח.

תאים אלה עוברים תהליך של ניוון הדרגתי בקרב אנשים החולים במחלת RP.

מהם התסמינים מהם סובלים אנשים החולים במחלת רטיניטיס פיגמנטוזה?

כאמור, המאפיין הנפוץ ביותר של רטיניטיס פיגמנטוזה הוא ניוון הדרגתי של תאי קנים ומדוכים. ברוב סוגי המחלה, מתנוונים בתחילה תאי הקנים, האחראים לראיית לילה. לפיכך המחלה מתבטאת בתחילתה, בדרך כלל, בעיוורון לילה. ככל שהמחלה מתקדמת, מתנוונים יותר תאי קנים וגם תאי מדוכים - והחולים מאבדים גם את הראייה ההיקפית.

חולים עם רטיניטיס פיגמנטוזה מדווחים לעיתים קרובות על טבעת של איבוד ראייה באמצע האזור ההיקפי עם איים קטנים של ראייה באזור ההיקפי המרוחק - ואחרים מדווחים כי הם רואים את העולם דרך תעלה צרה. עם התקדמות המחלה, תיתכן פגיעה גם בתאי המדוכים ברשתית המרכזית וכתוצאה מכך, ירידה בחדות הראיה. חולים רבים עם רטיניטיס פיגמנטוזה נותרים עם רמה ירודה של ראייה מרכזית במהלך כל חייהם.

הסימפטומים של רטיניטיס פיגמנטוזה ניתנים בדרך כלל לזיהוי במהלך הילדות, ההתבגרות, או אצל בוגרים - צעירים; אם כי לעיתים הם מזוהים גם בגיל מבוגר יותר. למחלה ביטוי קליני ומהלך התקדמות שונה בין אנשים ואף בין פרטים באותה משפחה.

מדוע חשוב לזהות המחלה בשלב מוקדם?

זיהוי מוקדם של המחלה חשוב על מנת לסייע למטופל להתמודד עם ליקוי הראיה ממנו הוא סובל - וכן באיתור בני משפחה נוספים הסובלים מהמחלה. במספר מצבים, בהם מזוהה הגן הפגום, בעת תכנון הריון, ניתן לשקול ייעוץ גנטי טרום השרשתי. כמו כן אצל חלק מהחולים קיימת בצקת מקולרית, הגורמת לירידה בראיה המרכזית - וניתנת לטיפול תרופתי.

עד כמה שכיחה מחלת הרטיניטיס פיגמנטוזה?

שכיחות רטינטיס פיגמנטוזה בעולם היא כ-1 ל-4,000 אנשים. באוכלוסיות בהן נפוצים יותר נישואי קרובים, נראה כי שכיחות המחלה גבוהה יותר. בארץ ישנם כ-4,000 חולי RP המחזיקים בתעודת עיוור. עם זאת, ישנם מטופלים נוספים אשר אינם מחזיקים בתעודה, או אשר טרם אובחנו.

מה הם הגורמים למחלת הרטיניטיס פיגמנטוזה?

רטינטיס פיגמנטוזה היא מחלה גנטית העוברת בתורשה. עד היום תוארו מוטציות רבות בגנים רבים, הגורמות לצורות שונות של ניוון רשתית תורשתי, ובהן רטיניטיס פיגמנטוזה. צורות התורשה שונות, כתלות בגן הפגום. תיתכן תורשה מסוג אוטוזומלית רצסיבית (בה דרושות מוטציות בשני עותקי הגן), אוטוזומלית דומיננטית (בה מספיקה מוטציה בעותק יחיד של הגן) ותורשה שהינה בתאחיזה למין (כרומוזום X). עם זאת, במקרים רבים ישנו רק פרט אחד בלבד חולה במשפחה.

כיצד מתבצע האבחון של מחלת רטיניטיס פיגמנטוזה?

אבחנת רטינטיס פיגמנטוזה מתבצעת בצורה קלינית, הדמייתית ואלקטרופיזיולוגית.

כאשר מופיעים תסמינים, כגון ליקוי בראיית לילה, צמצום שדה הראיה ולעתים ירידה בראיה מרכזית - יש לעבור בדיקת עיניים אצל רופא עיניים. במסגרת הבדיקה, ניתנות לנבדק טיפות להרחבת אישון על מנת לבדוק את קרקעית העין (הרשתית). הממצאים הקלאסיים בבדיקת הרשתית הינם הידקקות של הרשתית ההיקפית, שקיעת פיגמנט שחור בצורת קוריות עצם, הצרות של כלי הדם וחיוורון של עצבי הראיה. עם זאת, הממצאים משתנים בין החולים וכן כתלות בשלב המחלה - ולעתים הינם עדינים ביותר.

בנוסף כולל מהלך האבחון גם ביצוען של בדיקות הדמיה הכוללות צילומי OCT, המדגימים את עובי הרשתית; ולעתים אף מבוצעים צילומי עין מסוג אוטופלורוסנציה ופלואורוסצאין, לפי הצורך.

עוד בדיקה המתבצעת לשם אבחון המחלה היא בדיקת עזר תפקודית חשובה - בדיקת שדה ראיה. הבדיקה לרוב תדגים אצל החולים צמצום בהיקף שדה הראיה, לעיתים עד שארית של אי קטן של ראיה מרכזית.

על מנת לאפיין את המחלה, מבחינת אופי הפגיעה בתאי הקנים והמדוכים, יש לבצע בדיקות תפקודיות אלקטרופיזיולוגיות, ובראשן אלקטרורטינוגרםERG .

ERG היא בדיקה חשמלית הבודקת את תפקוד הרשתית ההיקפית בעין (מעין "מקבילה" לבדיקת אק"ג של הלב). הבדיקה מתבצעת במספר יחידות בארץ בבתי החולים. לצורך הרישום החשמלי של פעילות הרשתית, מונחת אלקטרודה (מעין עדשת מגע) על הקרנית. במהלך הבדיקה, הנבדק צופה בסדרה של הבזקי אור בתנאי תאורת רקע ובחשיכה. בקרב חולי רטיניטיס פיגמנטוזה, מעני ה-ERG מעידים בדרך כלל על ליקוי משמעותי בתפקוד מערכת הקנים, האחראים על ראיית לילה, ועל ליקוי קל יותר בתפקוד מערכת המדוכים, האחראים לראיית היום. בדיקות אלקטרופיזיולוגיות אחרות יכולות לכלול בדיקת פוטנציאלים מעוררים (VEP), אלקטרואוקולוגרם (EOG) וראיית צבעים.

האם וכיצד ניתן לטפל ברטיניטיס פיגמנטוזה?

אין עדיין ריפוי לרטיניטיס פיגמנטוזה, אך מתקיים מחקר פעיל ונרחב ברחבי העולם, על מנת לאתר את גורמי המחלה, למנוע אותה - ולטפל בחולים עם רטיניטיס פיגמנטוזה.

בשלב ראשוני לאחר אבחון המחלה, מופנה המטופל לבדיקת שיקום ראייה ירודה, על מנת לבדוק אמצעים שונים לשיפור הראיה. הרכבת משקפי שמש עם חוסם קרינת UV חשובה, כאשר לעיתים פילטר אדום-חום יכול לסייע בסימפטומים. בעבר הומלץ למטופלים לצרוך ויטמין A במינון גבוה מאד, עם שילוב של לוטאין, אולם לאור היעדר הוכחות ברורות ליעילות הטיפול והסיכון הכרוך במינון גבוה של ויטמין A, כיום ההמלצה היא לצרוך תזונה מאוזנת, הכוללת פירות, ירקות טריים ודגים.

במקביל נבדקות אופציות טיפוליות מגוונות.

מהם הטיפולים המיושמים כיום בעולם במחלת הרטיניטיס פיגמנטוזה?

המחקר העדכני כיום כולל מספר גישות טיפוליות.

1. שימוש בתאי גזע: בשנים האחרונות חלה התקדמות בתחום זה - וחוקרים מצאו כי תאים מושתלים יכולים להחליף את התאים המנוונים ברשתית, או לשחרר גורמי גדילה התומכים בהשרדות, גדילת ותפקוד התאים ברשתית.

לאחרונה הראו חוקרים כי השתלה של תאי גזע ממקור אנושי, שמוינו לתאי פיגמנט ברשתית (human embryonic stem cell derived RPE) בחולים הסובלים מניוון מקולרי תורשתי מסוג סטרגרדט היא בטוחה. ישנם מספר מחקרים בשלבים מוקדמים, הבודקים השתלה של תאי גזע מזנכימליים שמקורם ברקמות שונות בגוף, בעיקר ממקור של מח עצם, בחולים עם RP.

2. גישה טיפולית שניה הינה ריפוי גנטי, הכולל את החזרת הגן הפגום לרשתית, לרוב באמצעות נשאים ויראליים. ישנם מספר מחקרים העוסקים בתחום זה, כאשר תוצאות פורסמו בינתיים בניוון רשתית מולד מסוג לבר (Leber congenital Amaurosis) וניוון רשתית תורשתי מסוג כורוידרמיה. כמו כן, קיים מחקר פעיל המגייס חולים עם ניוון תורשתי מסוג Usher IB.

3. גישה אחרת הינה נוירופרוטקטיבית. קיימים מחקרים פעילים הבודקים את בטיחות ויעילות פקטורים נוירוטרופיים שונים, הידוע ביניהם הוא Ciliary Neurotrophic Factor (CNTF).

4. "העין הביונית": לפני כשנתיים קיבל שתל מסוג Argus retinal prosthesis, הידוע גם בשם "העין הביונית" אישור FDA. מדובר בשתל אלקטרודות, היושב על גבי הרשתית ומספק גירוי חשמלי, על מנת ליצור תחושת ראיה בסיסית בעיוורים עם RP מתקדמת וחמורה.

מטופלים הסובלים מהמחלה יכולים להיעזר בעמותת "לראות" כדי להסתייע בליווי, סיוע ומתן מידע מקיף על האופציות הטיפוליות.

לאחרונה השיקה עמותת "לראות" אתר אינטרנט חדש ומונגש עבור קהילת החולים ברטיניטיס פיגמנטוזה בארץ. באתר ניתן למצוא מידע על המחקרים העדכניים ביותר, לרבות מידע אודות המחקר הגנטי בארץ, מידע הנוגע למרפאות לטיפול בראייה ירודה, זכויות החולים, קבוצות תמיכה, פורום לחולי RP ופורום לראייה ירודה.

כמו כן, בשנה האחרונה מקדמת העמותה פרויקט ייחודי בארץ, שהינו גם ייחודי בעולם - ומטרתו מיפוי גנטי של חולים במחלות ניווניות של קולטני האור ברשתית. מדובר במגוון של מחלות בעלות מכנה משותף קליני, שהינו אובדן הדרגתי של יכולת הראייה עד כדי עיוורון מלא. הידועה בהן היא רטיניטיס פיגמנטוזה. כיום ידועים למעלה ממאתיים גנים שונים האחראים לניוון רשתית תורשתי - ובעתיד בוודאי יתגלו גנים נוספים.

למרות הדמיון הרב, במובן הקליני, מדובר במחלות שונות, כל אחת בעלת מנגנון פתולוגי ייחודי - ולכן לא ניתן לצפות ל"טיפול קסם" אחד אשר ימנע את ניוון קולטני האור בכל מגוון המחלות הללו. נהפוך הוא: אנו מצפים לפיתוח סדרה של טיפולים שונים, כל אחד למחלה אחת, או למספר קטן של מחלות, בעלות מנגנון פתולוגי דומה - ולכן מדובר ברפואה אישית, שמשמעותה התאמת הטיפול לחולה.

בפרויקט הייחודי של עמותת "לראות", משתפים פעולה 11 מרכזי מצוינות בארץ מאוניברסיטאות ובתי חולים אוניברסיטאים, מהם שישה מרכזים גנטיים, ארבעה מרכזים לאלקטרופיזיולוגיה קלינית של הראייה ומרכז לביואינפורמטיקה. מטרתנו להגיע למרבית המשפחות, מכל הקבוצות האתניות בארץ, שלפחות אחד מבני המשפחה סובל ממחלה תורשתית ניוונית של חיישני האור ברשתית, ולאפיין את החולים מבחינה קלינית, אלקטרופיזיולוגית וגנטית. מאגר הנתונים שייווצר ע"י השותפים בפרויקט יאפשר השוואה בין ממצאים תפקודיים למאפיינים קליניים עבור כל מוטציה גנטית, שהינה הבסיס להבנת המנגנונים הפתולוגים של המחלות השונות.

אנו מצפים למצוא גנים חדשים הגורמים למחלות ניווניות של חיישני האור. מעבר לכך, כאשר תוצע, בארץ או בכל מקום בעולם, גישה חדשנית לטיפול במחלה ספציפית, נהיה הראשונים בעלי היכולת לבדוק את יעילות הטיפול בניסוי מבוקר על חולים במחלה. כאשר טיפול חדשני יוכר כיעיל בעצירה או לפחות בהאטה של ניוון חיישני האור במחלה הנגרמת ע"י מוטציה בגן מסוים, נוכל להשתמש במאגר המידע שייווסד כתוצאה מהפרויקט הגנטי הארצי על מנת לזמן את החולים המוכרים מאותה מחלה, ולתת להם את הטיפול החדשני.

פרויקט ייחודי זה זכה כבר לתמיכה כספית משמעותית מהעמותה למניעת עיוורון בארה"ב, אשר הכירה בחשיבותו, לא רק עבור חולים בישראל, אלא גם עבור חולים ברחבי העולם. התמיכה של העמותה האמריקאית סייעה להתחיל את הפרויקט ולהניעו קדימה לטובת החולים, וכיום עמותת "לראות" פועלת לגיוס כספים נוספים ייעודיים לפרויקט זה.

ד"ר הדס נוימן היא מומחית לרפואת עיניים, מחלות רשתית ואלקטרופיזיולוגיה של מערכת הראייה.

סייעה בהכנת הכתבה: נגוהה שפרלינג, כתבת zap doctors

בואו לדבר על זה בפורום מחלות תורשתיות ניווניות של הרשתית בניהול עמותת לראות.