בצקת הרשתית בסוכרת: תגלית

גילוי מטלטל: מקובל היה כי טיפול בבצקת הרשתית בסוכרת על ידי הזרקות לעין של לוסנטיס (המחליף היקר של אבסטין) הינו יעיל וכך הומלץ בכל סוגי הבצקת הסוכרתית העיקריים. אבל, בכנס האקדמיה האמריקאי השנתי ברפואת עיניים שנערך לאחרונה, דווח כי כשטיפלו באופן גורף, ברוב המקרים השיפור היה מזערי או מוגבל לאחר 3 שנים של הזרקות! חדשות אלה תומכות גם הן במסקנות האבחנתיות והטיפוליות פורצות הדרך שלנו בבצקת הסוכרתית, אשר התגלו כאן - בישראל - על-ידינו.

מהי בצקת במרכז הרשתית (מקולה)?

הצטברות נוזלים (בצקת) במרכז הרשתית (מקולה) בחולי סוכרת היא הגורם העיקרי לאובדן הראייה בגיל העבודה בעולם. בניגוד לבצקת מקומית (שמגיבה היטב לטיפול בלייזר), הבצקת הנרחבת, ה"דיפוזית", קשה מאד לטיפול - והיא הגורם העיקרי לאובדן הראייה.

מכיוון שלא היה ידוע עד לאחרונה מהם הגורמים להיווצרות הבצקת הדיפוזית, ניתנים עדיין הטיפולים לבצקת זו במקומות רבים בשיטת "ניסוי וטעייה" - מבלי לדעת מהם סיכויי ההצלחה בכל טיפול.

לרוב, הטיפולים הם בסדר זה: א. הזרקות תכופות לתוך העין של תרופות, ולאורך שנים. בעקבות המחקרים בתרופה לוסנטיס הפך הטיפול בהזרקות חוזרות של אבסטין, לוסנטיס, אייליה ותחליפי קורטיזון לשכיח ביותר. כאשר הטיפול מאכזב, הנטייה היא להחליף בין תרופות אלה - ואח"כ להמשיך לחלופה הבאה; ב. טיפול לייזר נרחב ברשתית - "גריד-לייזר". גם כאן הטיפול בד"כ מאכזב כשלא ידוע לפני הטיפול אם זהו טיפול מתאים; ג. ניתוח (הנקרא "ויטרקטומי"), אך הוא נעשה פעמים רבות באיחור רב, כשנוצרו כבר נזקים בלתי הפיכים.

במקביל, במחקרים אשר בוצעו על ידי כותב מאמר זה וקבוצתו (פורסם ב- Eye 2009, 2010 ועוד) פיתחנו שיטה המאפשרת לאבחן לפני הטיפול את הגורם לבצקת. לשם כך השתמשנו בשיטת הדמיית OCT חדשנית שלנו: Full-Field- 3D OCT. באבחון בשיטה זו, אנו נעזרים בתמונות בתלת-מימד ובסרטוני ווידאו (להלן תמונה). כך איבחנו לראשונה את הגורמים להיווצרות הבצקת הדיפוזית בסוכרת.

תמונה בתלת-מימד: בצקת-נרחבת בכל מרחב המקולה (Full-field 3D OCT), שנגרמת ע"י ממברנות המושכות את המקולה באזורים שמחוץ למרכזה: משיכות אקסטרה-פובאליות.

מהם אפוא הגורמים להיווצרות הבצקת הדיפוזית בסוכרת?

א. בצקת דיפוזית שנגרמת עקב משיכת הרשתית: המשיכה השכיחה ביותר הינה על ידי ממברנות מצולקות הנמצאת בסמוך לרשתית (תמונה למעלה). סוגי משיכות אלה לא אובחנו קודם לפרסומינו. סך הכל, שכיחות משיכות אלו ואחרות מהווה כ-75% ממקרי הבצקת הדיפוזית.

הטיפול: ניתוח להסרת המשיכות. במקרים מיוחדים, ניתן לטפל רק בלייזר, ובמקרים הקלים יותר - מעקב בלבד.

ב. בצקת דיפוזית, שאינה-עקב-משיכת הרשתית, אלא עקב דלף נוזלים מכלי הדם הסוכרתיים.

הטיפול: מצאנו לראשונה (IJO 2013) כי טיפול בגריד-לייזר הינו מיטבי - ולאורך זמן. הטיפול מבוצע לאחר שמוודאים בשיטה האבחנתית החדשנית כי הבצקת אינה קשורה במשיכת ממברנות מצולקות.

מסקנות המחקרים שלנו סוכמו בכתב-העת החשוב Investigative Ophthalmology (מאי 2014): מכיוון שניתן כעת לאבחן בחולה את הגורם לבצקת הסוכרתית, הטיפולים המתבקשים הם בהתאם לאבחנה - בגריד-לייזר או בניתוח, כי הם פוגעים בגורמים לבצקת - ולכן הם יעילים לאורך זמן רב.

לעומת זאת, כשהרופא אינו מאבחן מהו הגורם לבצקת, הטיפול הופך להיות בשיטת "ניסוי וטעייה". כלומר, הרופא בוחר לפי העדפתו את הטיפול הראשון מתוך הרשימה הגדולה-יחסית. לאחר זמן ממושך בד"כ, כשנמצא שהטיפול אינו יעיל, הטיפול מוחלף, וכך הלאה. ברור ששיטת טיפול זו נבחרת בלית-ברירה ואינה מומלצת, מכיוון שאי-הצלחה בטיפול הממושך גורמת לאיבוד זמן יקר (חודשים ושנים) ומעת לעת לנזק בלתי-הפיך. גם הטיפול עצמו, כשאינו מתאים יכול להזיק לרשתית החולה. ולגבי התרופות המוזרקות, הטיפול ברובן מכוון לתוצאה - הקטנת הבצקת, ולא לגורם לבצקת. כך, פעולתן בד"כ קצרת טווח, עם צורך להמשיך בהן שוב ושוב, חלקית ומאכזבת. לכן בד"כ גם אין לצפות לריפוי הבצקת עם הפסקת הזריקות. מקרי הבצקת הסוכרתית בהם ניתן בכל-זאת לשקול טיפול בתרופות המוזרקות לעין הם כאשר יש צורך בניתוח אך קיים בו סיכון, או שהחולה מסרב לניתוח. במקרים אלו, על המטופל לדעת מה עליו לצפות מטיפול ממושך בהזרקות.

כך, נותרה המחלוקת בספרות במשך שנים: במקומות רבים בעולם ממשיכים עדיין הטיפולים בשיטת "ניסוי וטעייה", כשלרוב מתחילים בזריקות, שחלקן גם מאד יקרות. ומנגד, המלצותינו, כמו שמקובל ברפואה (לדוגמה, במחלת חום): אבחנה של הגורם למחלה ולפי אבחנה זו קובעים במדויק כיצד לטפל: בלייזר, ניתוח או במעקב בלבד.

מה התחדש מבחינה מחקרית לאחרונה, סביב מחלוקת זו?

המחלוקת נפתרה ככל הנראה בכנס השנתי האחרון (נובמבר 2015) של האקדמיה האמריקאית (AAO). פרופ' דוגל וצוותו סקרו את פרטי תוצאות המחקר המרכזי של לוסנטיס בהשתתפות מאות חולים, הציגו אותם הפעם לפי חלוקה לקבוצות וחשפו ממצאים חשובים:

מסתבר כי לאחר 3 שנים של זריקות, הרוב המכריע של העיניים כמעט ולא הגיבו לטיפולים או שהגיבו באופן מוגבל בלבד, רק חלק קטן הגיב היטב בעוד שחלק אחר החמיר! זאת בניגוד למסקנה המקורית הגורפת כי הטיפול מומלץ לכל סוגי הבצקת העיקריים בסוכרת, וכפי שטיפלו בעקבות כך בעולם. אותי מסמך חדש זה אינו מפתיע, מכיוון שמחקרי הלוסנטיס המרכזיים היו מבוססים על שיתוף של סוגי הבצקת העיקריים לקבוצה אחת, תוצאות הטיפולים בזריקות הוצגו לפי הממוצע הכללי והמחקרים נעשו בד"כ בהשוואה לקבוצת ביקורת המשותפת לכולם (וממילא שגויה). אם-כן, תוצאות אלו קוראות לשינוי.

לסיכום: בניגוד לטיפולים ב"ניסוי וטעייה" השכיחים עדיין בבצקת הרשתית בסוכרת, כולל טיפול גורף בזריקות שונות לעין, גישתנו הינה כמקובל ברפואה: מאבחנים לפני הטיפול את הגורם לבצקת על סמך שיטת האבחנהFull-Field- 3D OCT החדשנית שלנו - ומטפלים בהתאם.

על פי תוצאות מחקרינו, ובתמיכת הגילויים החשובים החדשים לגבי הזריקות בבצקת הסוכרתית, הטיפולים המתבקשים לקבלת תוצאה מיטבית וארוכת-טווח בבצקת מרכז הרשתית הסוכרתית הם:

א. טיפול בלייזר: לבצקת הדיפוזית - טיפול נרחב בגריד-לייזר, אם נשללו בוודאות בשיטתנו האבחנתית קיומם של משיכות של הרשתית הגורמות לבצקת; לבצקת המקומית - טיפול בלייזר מקומי.

ב. ניתוח ויטרקטומי: אם אובחנו משיכות הגורמות לבצקת בשיטתנו האבחנתית; במקרים מיוחדים, מבוצע טיפול בלייזר או מעקב בלבד.

ג. ככלל, אין הצדקה להזרקות חוזרות של תרופות שונות לעין, כפי שהוסבר.

פרופ' אבינועם אופיר הוא מומחה לרפואת עיניים