דיפלופיה: רואים כפול? אבחון וטיפול

דיפלופיה (diplopia), כפל ראייה של אובייקט מסוים, זה לצד זה או זה מעל זה, היא תופעה שאינה שכיחה, אך מורכבת במיוחד. ראייה כפולה יכולה להיות בעין אחת או בשתי העיניים, כסימפטום שמקורו בגורמים שונים.

בחלק קטן מהמקרים, הבעיה היא בעין אחת ומקורה בבעיות הקשורות במדיה השקופה של העין: הקרנית - שבחזית העין, בעדשה, בזגוגית או ברשתית. כך, למשל: מאחורי הקרנית שבקדמת העין, נמצאת הקשתית, שבמרכזה נמצא פתח האישון, דרכו עובר האור - ומגיע לעדשה; וכאשר מתפתח בה ירוד (קטרקט), המלווה בהתפתחות עכירות, הגורמת להתפצלותן של קרני האור - עלולה להיגרם ראייה כפולה. ראייה כפולה עלולה להיגרם גם על רקע בעיות רשתית, או פגם כלשהו בכלי הדם של הרשתית.

הבעיה המשמעותית היא כאשר הראייה הכפולה מתרחשת בשתי העיניים - וניתן למנות לכך סיבות שונות.

מהן הסיבות לראייה כפולה בשתי העיניים?

1. פגיעה ביכולת האיחוי בין שתי התמונות, המתקבלות מכל אחת מהעיניים: במקרים של מספרים שונים משמעותית של קוצר ראייה, או לחילופין רוחק ראייה - הגורמים להבדלים בגודל בין שתי התמונות, המתקבלות על ידי כל אחת מהעיניים - ונוצר כפל ראייה. במקרים של הבדל של מעבר ל-3 דיופטריות למשל, כשבעין אחת, למשל, המספר הוא 1- ובעין השנייה 4-. במקרה של הבדל קטן, יש ביכולתו של המוח "לבצע תיקון" ולהתגבר על ההבדלים, אולם יכולת זו אינה קיימת בפערי ראייה משמעותיים בין שתי העיניים. במקרה כזה, הפתרון יהיה אופטי: עדשות מגע, או ניתוח לתיקון ראייה - ובלבד שהבדל הראייה בין שתי העיניים יבוטל, או לכל הפחות ימוזער.

2. סיבות על רקע פזילה רגילה חדשה, אם כי לא כל פזילה גורמת לראייה כפולה. מי שסבל בילדותו (לפני גיל 9 בערך) מפזילה - מוחו למד להתעלם מהתמונה המתקבלת על ידי העין הפוזלת. זהו מצב הנחתה של חלק מהתמונה שנקרא סקוטומה - (אזור כבוי, מוחשך, בראייה). במקרים בהם חל שינוי בפזילה, של מי שסבל מפזילה בילדותו, לכיוון הפוך (מפזילה פנימה לפזילה החוצה, למשל, או מפזילה מעלה לפזילה מטה וכו') - המוח אינו מצליח להתמודד עם זה.

לעומת זאת, פזילה תהיה מלווה בכפל ראייה בקרב אנשים הלוקים בפזילה חדשה, שלא סבלו בילדותם מפזילה - והמוח לא פיתח את ההתעלמות הזו לפני גיל 9.

פזילה נגרמת משתי סיבות עיקריות: חוסר איזון בין שרירי העין (שרירים שמושכים את העין פנימה או החוצה, חזק מדי - וההיפך) או פזילה מסיבות אופטיות: כשלעין אחת או לשתיהן יש צורך בתיקון ראייה משמעותי (למשל 4+), הרי שהעדשה של העין עושה את התיקון המתאים (אקומודציה).

קיים במוח יחס מיוחד, בין האקומודציה הזו (ההגברה של הכוח האופטי), לקירוב בין העיניים (קונברגנציה) בעת מיקוד הראייה באובייקט קרוב מסוים. לכל דיופטר יש משמעות קונברגנטית. במקרה בו ילד לפתע מתחיל לפזול - יכולת האיחוי של התמונות שמתקבלות משתי העיניים - נשברת - ומתקבלת פזילה. הטיפול במקרה זה הוא: אופטי, על ידי התאמת משקפיים. גם במקרים בהם אנשים מתחילים לפזול בבגרותם, על רקע חוסר איזון של שרירים, התיקון יכול להיות: אופטי (משקפיים, עדשות), ניתוח לתיקון פזילה, או שילוב של השניים.

3. מחלת גרייבס (Grave's didease): שמקורה בתפקוד לקוי של בלוטת התריס. כ-10% מהחולים במחלה סובלים מדחיקת העיניים החוצה, עד כדי קבלת עיניים בולטות. כשהעיניים נדחקות קדימה מארובותיהן, יש הרבה פעמים בעיה של ראייה כפולה, מסיבות של שרירים שאינם מתכווצים באופן תקין וסימטרי, וגורמים לכפל ראייה.

4. תאונות וחבלות בעין: פגיעה טראומטית בארובת העין, עקב תאונת דרכים, מכת אגרוף וכו' - הגורמת לפגיעה במבנה הארובה, או לשקיעת העין מטה - ובכך נמנעת תנועה תקינה של שרירי הראיה ונגרמת ראיה כפולה.

5. סיבות נוירולוגיות שמקורן במערכת העצבים: קיימת דרך לא קצרה, בין המוח לבין שרירי העיניים - ואותה עושים שלושת העצבים המרכזיים המניעים את העין והם: העצב הקרניאלי השלישי (האוקולומוטור), שהוא העצב העיקרי שמניע את רוב שרירי העין, העצב הרביעי (טרוכליאר ) והעצב השישי (האבדוסנט). כל פגיעה בהם תגרור עמה הפרעה בהנעת העין ובתפקודה. גידול במוח או באחד מחלקיו עלול לגרום ללחץ על אחד או יותר מהעצבים הללו, עד כדי גרימת חולשה או שיתוק שלהם, באזור אותו מעצבב עצב זה. על פי סוג הפזילה החדשה, שתתפתח במקרים אלו, ניתן יהיה להניח מהו העצב שפעולתו נפגעה.

שטף דם במוח הוא דוגמה נוספת, העלולה לגרום ללחץ על אחד מעצבי הראייה עצמם, או על הדרך שבה הם עוברים - ולהסביר את הופעת כפל הראייה. דוגמה רלוונטית אחרת היא ניתוח מוח, במהלכו ייחתך או יפגע אחד או יותר מעצבים אלה.

6. מחלות נוירולוגיות, דוגמת מיאסטניה גרביס - הגורמת לחולשת שרירים, ברמות שונות, לרבות פגיעה בשריר העין וגרימת ראייה כפולה.

כיצד מתבצע האבחון?

על פי הסימנים והסימפטומים הנלווים לראייה הכפולה ותשאול ההיסטוריה הרפואית, רופא עיניים מנוסה יידע כיצד לנהל את המשך האבחון. למשל: כאשר לראייה הכפולה נלווים הקאות וכאבי ראש קשים, יש לבצע בירור אצל נוירואופטלמולוג או לגשת בדחיפות למיון.

בתשאול הראשוני, יש לברר האם מדובר בבעיה חדשה או ישנה - והאם מקורה בבעיות נוירולוגיות. בבדיקה הגופנית, נבדקות חדות הראייה, תנועות העיניים, בדיקת קרקעית העין ועצב הראייה, תבחיני פזילה (כאשר קיימת), לרבות זוויות פזילה לכל כיוון, על ידי אורתופטיסט, המומחה במדידת זוויות הפזילה לכל הכיוונים. יש צורך גם בבדיקות הדמיה - CT או MRI בתוספת חומר ניגוד - של המוח ושל ארובות העין.

מהן דרכי הטיפול, כאשר מקור הבעיה אינו אופטי?

כאשר מקור הראייה הכפולה הוא בגידול מוחי, יש לערוך בירור נוירולוגי: מהו סוג הגידול -ובהתאם לכך, יוחלט על ניתוח נוירוכירורגי, על פי חומרת המחלה ודחיפות הביצוע.

במקרה של מחלת גרייבס, ישולב טיפול של אנדוקרינולוג, שיבדוק את רמת התפקוד של בלוטת המגן - ויחליט על טיפול אנדוקריני. במקביל, תפקידו של רופא העיניים יהיה לעקוב אחר תקינות מבנה העין והראייה. למחלה זו יש רמות שונות של פגיעה: החל בפגיעה קלה, שיוצרת רק בעיה אסתטית של עיניים בולטות - ועד לרמת פגיעה קשה, שמחייבת ניתוח דחוף של ארובת העין, בשל יובש חמור של קרנית העין, עד כדי סיכון הראייה. כמובן שבתחילה ובהתאם למצב העין, יש גם טיפול שמרני, הכרוך בסטרואידים במינונים נמוכים או גבוהים, למניעת ההחמרה - ובמעקב צמוד.

במקרה שמקור הבעיה הוא במחלת המיאסטניה גרביס, יינתן טיפול תרופתי לחיזוק השריר ומעקב צמוד. וישנו גם טיפול כירורגי.

במקרים של פגיעה נוירולוגית בעצבים, שמתייצבת ככזו במהלך שנה לכל הפחות, ניתן לשקול ניתוח לתיקון פזילה, על ידי שינויים בשרירי העיניים בהתאם לצורך - חיזוק או החלשה.

האם ישנו במקרה כזה פתרון ביניים, שנועד להקל על התפקוד היומיומי עם ראייה כפולה?

אכן, ראייה כפולה מאוד מקשה על התפקוד היומיומי, לרבות על הנהיגה וכו'. במקרה כזה, קיימות שתי אופציות:

אופציה ראשונה: שימוש בפריזמות - עדשות מיוחדות שמסיטות את התמונה לכיוון הנכון (על פי מדידה) לסיוע בתיקון הראייה. לא פעם, הפריזמות מסייעות רק למי שפוזל בכיוון מסוים, אך לא למי שפוזל מעלה, מטה או הצידה. לפעמים, הבעיה היא שהעיניים מתרגלות לפריזמה.

לעתים, בהיעדר ברירה אחרת, נאלצים להסתובב עם כיסוי עין אחת או עם עדשה כהה, גם אם הפתרון אינו אסתטי ונוח. כעבור פרק זמן של כשנה - כשמגיעים לאבחון הסופי ובמידה שלא חלה שינוי - ייערך ניתוח לתיקון פזילה.

במקרה כזה, ההמלצה היא לא לוותר על ניתוח עם תפר מתכוונן. ניתוח כזה משפר את אחוזי ההצלחה של ניתוחי פזילה משמעותית - מ-60%-70% עד ל-80%-90%. לא פעם, מוותרים על התפר המתכוונן, כי הוא מסובך מעט לילדים; ובמקרים רבים, משיקולי נוחות או חוסר מיומנות של המנתח.

לסיכום: כפל ראייה בשתי העיניים היא בעיה מורכבת, שיכולה לנבוע מפזילה, טראומה או מחלות ובעיות נוירולוגיות שונות. אתגר האבחון אינו פשוט, אך בהתאם לו ייקבע הטיפול השמרני או הניתוחי בבעיה.

ד"ר בנימין שלו הוא מומחה בניתוחי עפעפיים, דרכי הדמעות ופזילה. רופא בכיר במחלקת עיניים באיכילוב.

סייעה בהכנת הכתבה: מארי-רוז גוטמן, כתבת zap doctors.

בואו לדבר על זה בפורום ניתוחי עפעפיים.