בצקת הרשתית: מחקרים שגויים!

הצטברות נוזלים במרכז הראיה ברשתית (בצקת המקולה) בקרב חולי סוכרת עלולה לגרום לאובדן הראיה, ומהווה את הגורם העיקרי בעולם לעיוורון בגיל העבודה.

מהו הטיפול בבצקת המקולה?

במשך השנים טופלה בצקת המקולה בעיקר באמצעות הקרנת לייזר למקולה, ולעיתים בניתוח. בשנת 2010 דיווחו לראשונה 'מחקרי-דגל' גדולים בארה"ב ובאירופה כי הזרקה חוזרת לתוך העין ולאורך שנים של התרופה לוסנטיס (המקבילה היקרה של אבסטין), מלווה בטיפולי לייזר, יעילה לטיפול בבצקת המקולה בסוכרת ועדיפה על הטיפולים האחרים. בעקבות זאת החלו בכל העולם להשתמש בזריקות אלה ובתחליפיהן, וברוב המקרים כטיפול ראשוני. בשנתיים האחרונות ביצעה אותה קבוצת מחקר אמריקאית (DRCR.net) השוואה בין יעילותן של התרופות לוסנטיס, אבסטין ואייליה לטיפול בבצקת המקולה בסוכרת.

אולם, בעקבות ביקורות חוזרות בעיתונים המקצועיים במשך שנים (כולל על ידי הח"מ), מאשרים כעת חוקרי הקבוצה האמריקאית (OPHTHALMOLOGY, ינואר 2017) כי במחקריהם הנ"ל, א) לא ביצעו צילומים חיוניים לפני הטיפולים; ב) כללו סוגי בצקת שונים בקבוצה אחת, במקום לבדוק כל קבוצה בנפרד. הסתבר גם שהשתמשו במכשיר הדמיה OCT שאינו מאפשר דיוק אבחנתי מלא. כך כנראה הוחמצו אבחנות חשובות. הודעתם זו מלמדת שבמחקריהם טיפלו לכאורה במקרי בצקת שלא היו מתאימים לזריקות או ללייזר. ולא רק זאת, אלא שמקרים אלו נכללו בחישובי התוצאות ובהמלצות לטיפולים, שהפכו כך לנחלת הכלל בארץ ובעולם.

מסקנה: לא ניתן לקבל את תוצאות המחקרים וההמלצות באופן גורף, אלא לבדוק כל מקרה לגופו ובהקפדה מלאה.

ואכן, מחקר אמריקאי שבדק לאחרונה את תוצאות 'מחקר הדגל' הראשוני האמריקאי, לאחר 3 שנים של זריקות לוסנטיס, מצא כי מתוך 340 מטופלים (מתוך 854) שהסכימו להמשיך בניסוי ושהיו לגביהם נתונים - אצל 40% לא היה שיפור בראיה; ובכ-10% אף החמירה הראיה. בשליש נוסף היה השיפור חלקי-מאד וזמני, והיה בדרך כלל צורך בהמשך טיפולים במשך שנים לאחר מכן.

בנוסף, המחקר הגדול ביותר עד כה לבדיקת תוצאות הזרקות לוסנטיס לבצקת בסוכרת נערך ב-19 מהמחלקות הגדולות בבריטניה. נמצא כי לאחר כשנתיים של טיפולים חל שיפור בראיה בממוצע של שורה בודדת בלבד (בלוח לבדיקת חדות הראיה); וב-23% מהמטופלים הראיה החמירה ב-1-30 ספרות (בלוח הבדיקה) ואף יותר! החוקרים הבריטים מביעים את אכזבתם מהתוצאות, ומדגישים גם את העומס הגדול בבדיקות הרבות, בטיפולים ובהוצאה הכספית הכבדה, כולל בעלויות התרופה.

האם קיים טיפול חליפי יעיל וארוך-טווח , ומהו??

הטיפול צריך להיות מותאם בכל מקרה ומקרה לסוג הבצקת ולגורם לה. אבחון מדויק של הגורמים השונים לבצקת שלא ניתנות לאבחון בהדמיה הרגילה המקובלת, שהיא בדו-מימד, ניתן כיום לבצע באמצעות מכשיר הדמיה OCT בתלת-מימד. מכשיר זה אושר לשימוש באירופה כבר לפני כ-10 שנים, וגם בארץ, אך אושר רק לאחרונה ע"י ה-FDA לשימוש קליני בארה"ב.

בעזרת מכשיר ה-OCT בתלת-מימד, גילינו ופרסמנו בספרות העולמית כי הגורם העיקרי לבצקת המקולה בסוכרת הוא מכני: ממברנות בזגוגית הצמודות לרשתית, המושכות את המקולה [תמונה]. במקרים אלה לא יועילו זריקות וטיפולי לייזר; להיפך: טיפולים אלה אף עלולים להזיק.

בתמונה: הדמיית המקולה ב-OCT בתלת-מימד: בצקת דיפוזית של המקולה (כוכבית) עקב משיכתה ע"י ממברנות הזגוגית הסמוכה (חיצים). בדיקת ה-OCT הסטנדרטית (בדו-מימד) לא תאפשר אבחנה זו.

מהו הטיפול המומלץ, לאור הממצאים החדשים?

על פי ממצאינו אלה, הטיפולים שהומלצו על-ידינו בספרות העולמית (IOVS , מאי 2014) לשם קבלת תוצאה מיטבית וארוכת טווח בבצקת המקולה בסוכרת, הינם:

א. טיפול לייזר נרחב למקולה ("גריד-לייזר"), במקרים בהם לבטח אין משיכת זגוגית. אבחון זה יאושר רק בבדיקת OCT בתלת-מימד;

ב. יש לשקול ניתוח ("ויטרקטומי") להסרת הממברנות שבזגוגית, במקרים שהן הגורמות לבצקת. הצלחת הניתוחים תהיה גבוהה יותר אם ייעשו מוקדם מספיק. במחקר השוואתי גדול באירופה, יעילות הניתוח נמצאה גבוהה בהרבה לעומת הזרקות חוזרות של תרופות שונות לעיניים.

ג. מעקב בלבד, במקרים המתאימים.

ד. בבצקת המקומית טיפול לייזר מקומי בלבד.


פרופ' אבינועם אופיר הוא רופא עיניים בכיר בבית החולים וולפסון; מנהל לשעבר של מחלקת העיניים בבית החולים הלל יפה.

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת Zap Doctors.