ניתוחי גלאוקומה: כל המידע

גלאוקומה היא אחת הסיבות העיקריות לעיוורון בגיל מאוחר - ויש חשיבות רבה לאבחון וטיפול מוקדמים במחלה. ניתוח גלאוקומה מוצע כאשר הטיפול התרופתי השמרני אינו מועיל עוד.

מהי גלאוקומה?

גלאוקומה היא מחלה כרונית, המתבטאת בדרך כלל בעלייה בלחץ התוך עיני - ובעקבות זאת בפגיעה בעצב הראייה ובתפקודו. הפגיעה עלולה להיות בלתי הפיכה ולהוביל לעיוורון.

בתוך העין יש מערכת פנימית, שתפקידה לוודא כי שיווי המשקל נותר מאוזן, בין כמות הנוזל שנכנסת לעין לבין כמות הנוזל שיוצאת מהעין. גלאוקומה היא מחלה הנוצרת עקב בעיה כלשהי בניקוז הנוזלים מתוך העין. הנוזלים המצטברים מביאים לעליית הלחץ התוך עיני, העלול לפגוע בעצב הראייה.

הקו הטיפולי הראשון בגלאוקומה הוא בדרך כלל שמרני (כלומר: תרופתי) - ונעשה באמצעות טיפות עיניים, שמטרתן יצירת איזון בניקוז הנוזלים והורדת הלחץ התוך עיני.

יחד עם זאת, במקרים שבהם הטיפול השמרני אינו מספיק (מפני שהחולה אינו מגיב עוד לטיפול; או מפתח אלרגיה לטיפות) - נדרשת התערבות ניתוחית.

מהו הטיפול הניתוחי בגלאוקומה?

מטרת הטיפול הניתוחי הינה לסייע לתפקוד מערכת הניקוז שנפגעה, וכתוצאה מכך - לגרום להורדת הלחץ התוך עיני. רק במקרים קשים במיוחד, מטרת הניתוח היא הפחתת או הפסקת ייצור הנוזלים לגמרי.

חשוב להדגיש כי כל ניתוחי הגלאוקומה מיועדים להורדת הלחץ התוך עיני, במטרה להאט את קצב התקדמות המחלה. שום ניתוח אינו מסוגל לתקן את הנזק שכבר נגרם לעצב הראיה. גם לאחר הניתוח חלק מהחולים עדיין יזדקקו לטיפות לצורך איזון הלחץ.

ניתוחי גלאוקומה בלייזר

המשותף לכל סוגי הניתוחים בלייזר: לא נדרשת כניסה אל תוך העין וחיתוך בדופן העין - לצורך ביצוע הניתוח. במקום חיתוך, נעשה שימוש בקרני לייזר, על מנת ליצור צלקות קטנות במקום הנדרש - וצלקות אלה מסייעות באיזון מחדש של ניקוז הנוזלים. מדובר בטיפולים ניתוחיים שאינם דורשים אשפוז - ומתבצעים במרפאה, בהרדמה מקומית, כמעט ללא כאב.

קבוצת הטיפול הניתוחי בלייזר כוללות את הטיפול האירידוטומי וטיפולי ALT/SLT. קבוצות הטיפול הניתוחי הדורשות חיתוך הינן: ניתוחים מגבירי ניקוז, ניתוחי מסתמים וניתוחי MIGS. במקרים קשים בלבד - דרוש ניתוח להסרת התאים המייצרים את הנוזלים בעין.

מהו ניתוח אירידוטומי בגלאוקומה? Yag Iridotomy

זהו ניתוח הגלאוקומה הנפוץ והוותיק ביותר - והוא מיועד לטיפול בגלאוקומה עם זווית סגורה. במסגרת הניתוח, מבצעים חור מילימטרי בגודל ראש סיכה בקשתית העין, המאפשר ניקוז של הנוזלים שהצטברו מאחורי העדשה. ניתוח זה יכול להתבצע הן כטיפול מונע, במקרים שנעשה במועד אבחון מוקדם; והן כטיפול בגלאוקומה שכבר התפתחה - וגרמה להתקף.

מהם ניתוחי ALT או SLT?

אלה ניתוחי לייזר בגלאוקומה עם זווית פתוחה, במצב התחלתי או בינוני. במסגרתם מייצרים כוויות לייזר עדינות על התאים באזור הזווית, האחראים לניקוז שפעולתם ירודה. כוויות אלה גורמות להפעלה מחדש של התאים - והחזרתם לתפקוד ולניקוז הנוזלים בעין.
לאחר ניתוחי ALT/SLT הירידה בלחץ עשויה לקחת עד שישה שבועות והאפקט שלהם זמני לרוב מחדשים ספורים עד שנתיים או יותר - ולאחר מכן, הלחץ התוך עיני חוזר בד"כ לעלות ונדרש טיפול נוסף.

SLT מוגדר כ "לייזר קר" הגורם פחות חימום ונזק לרקמה לעומת ALT ולכן נחשב לטיפול בטוח יותר. שיעור ההצלחה המקובל ב-SLT הינו 50-80%.

כאשר ניתוחים אלה מצליחים, הם מאפשרים להפחית ולדחות את הצורך להשתמש בטיפות עיניים. כך, לפחות לתקופה מסוימת, נמנעות תופעות הלוואי המתלוות לשימוש בטיפות. זה חשוב בעיקר לאנשים צעירים - שעתידים להזדקק לטיפול לאורך שנים רבות.

מחקרים שונים טוענים כי שימוש ממושך בטיפות מוריד את סיכויי ההצלחה של ניתוחי גלאוקומה עתידיים.

בשנה האחרונה הוכנסה לשימוש טכנולוגיה חדישה, הנקראת "מיקרו-פולסים", המיועדת אף היא להמרצת התאים המנקזים לפעולה. עיקר החידוש בטכנולוגיה זו: היא אינה גורמת להרס התאים - ולכן ניתן לחזור עליה מספר פעמים. השימוש בה בישראל עדיין מצוי בחיתוליו.

מהם ניתוחים גלאוקומה מגבירי ניקוז? (ניתוחים סינוניים Filtering Procedures)

ניתוח הגלאוקומה הקלאסי נקרא טרבקולקטומי Trabeculectomy)). הניתוח מיועד לגלאוקומה במצב בינוני עד קשה - וכולל בצוע חתכים ברקמות העין. במסגרתו, מבצעים חור קטן בדופן העין, המגביר את ניקוז הנוזלים - והוצאתם מחוץ לעין אל כרית הסינון שממנה יספגו הנוזלים אל הורידים המצויים על דופן העין.

אחת הטכניקות לביצוע ניתוח טרבקולקטומי כוללת שימוש במשתל העשוי מפלדת אל-חלד, המוכנס לתוך העין ונקרא Express Glaucoma Mini shunt. משתל זה פותח בישראל - הוא מייצר פתח ניקוז סטנדרטי, מונע סתימה של חור הניקוז ומקצר את הניתוח ואת תקופת ההחלמה.

ניתוחים עם מסתם ע"ש אחמד או מסתמים דומים ניתוח הכולל שימוש במסתם עם פלטת סיליקון המוצמדת לדופן העין האחורית וממנה יוצאת צינורית סיליקון החודרת לגלגל העין ומנקזת משם את הנוזלים.

בכל מקרה, הטכניקה הניתוחית נבחרת בהתאם למצב הגלאוקומה ומבנה העין של המטופל. הניתוחים הסינוניים נחשבים אפקטיביים ביותר: סיכויי ההצלחה בהם נעים בין 75-90%, ולעתים תוצאות הניתוח מחזיקות מעמד שנים רבות.

מה הסיבוכים האפשריים בניתוח גלאוקומה טרבקולקטומי?

ניתוח טרבקולקטומי אינו חף מסיבוכים:

הניתוח עלול ליצור תת לחץ בעין, במקרה שנוצר ניקוז יתר וזה עשוי לחייב התערבות נוספת.

לפעמים עלולים להתפתח בעקבות הניתוח זיהומים מסוכנים לראייה, לעיתים אף שנים לאחר הניתוח.

סיבוך שכיח העלול להתפתח במשך הזמן הוא הצטלקות של הלחמית באזור כר הסינון ועליה מחודשת של הלחץ התוך עיני. למניעת סיבוך זה מקובל להשתמש בזמן הניתוח בחומרים שונים האמורים להקטין את שיעור ההצטלקות אך עלולים להגביר את הסיכון לזיהום והתנקבות הלחמית.

בניתוחי מסתמים כגון אחמד, עלולים להתפתח סבוכים הקשורים לצינורית הסיליקון כגון פגיעה בשקיפות הקרנית.

מה הם ניתוחי גלאוקומה זעיר פולשניים?

בעשור האחרון פותחה טכניקה ניתוחית זעיר פולשנית לביצוע ניתוחי גלאוקומה, המכונה בקיצור Migs. טכניקה זו אינה דורשת חיתוך של רקמות העין החיצוניות. בטכניקה זו, מוחדרים משתלים שונים למערכת הניקוז דרך חתך זעיר בקרנית. היתרון של ניתוחים אלו הוא החלמה מהירה, אחוז סיבוכים נמוך יחסית, אפשרות לשלבם בקלות עם ניתוח קטרקט ואפשרות לבצע ניתוחים נוספים בעתיד, במידת הצורך.

אחד מניתוחי ה-MIGS שנכנס לאחרונה בשימוש בישראל נקרא XEN וכולל החדרה של צינורית ג'ל קטנה, באורך 6 מ"מ, המנקזת את הנוזלים מתחת ללחמית. מה שקובע את קצב הזרימה: אורך הצינורית ומיקומה.

יש לציין כי היעילות של ניתוחים אלה לטווח ארוך עדיין לא ברורה. ניתוחים אלה מתאימים בעיקר לגלאוקומה במצב קל עד בינוני ועלותם הכספית גבוהה.

אלו ניתוחים מבוצעים במקרים של גלאוקומה קשה ועקשנית?

ישנם מקרים בהם הגלאוקומה ממשיכה להידרדר, וניתוחים קודמים - בלייזר או בחיתוך והחדרת מסתם - לא הצליחו לעצור את התקדמותה. במקרים אלו מבצעים ניתוח שמטרתו להרוס את הרקמה המייצרת את הנוזלים בעין. הפסקת ייצור הנוזלים מביאה לירידה דרסטית של הלחץ התוך עיני. ניתוחים אלה נעשים בדרך כלל בלייזר ורק במקרים נדירים על ידי הקפאת הרקמה.

מדובר בניתוחים קשים, המשמשים כמוצא אחרון בלבד, כי קיים בהם סיכון לירידה בראייה, ולעיתים, אף אובדן ראייה וניוון של גלגל העין (פטיזיס). יחד עם זאת, ניתוחים אלה משחררים את המטופל מהכאבים העזים שהוא סובל מהם, בעקבות הגלאוקומה.

לסיכום: על מומחה הגלאוקומה לבחור את סוג הניתוח וטכניקת הניתוח המתאימה ביותר לכל מטופל - בהתאם לסוג הגלאוקומה, שלב ההתפתחות של המחלה ומבנה העין של המטופל - על מנת להשיג את התוצאות המיטביות. בנוסף, יש לדעת כי המעקב והטיפול לאחר הניתוח חשובים באותה מידה כמו הניתוח עצמו.

ד"ר תמר פדות-קלויזמן היא אחראית שירות גלאוקומה בבית החולים "בני ציון"; מנתחת עיניים בכירה, בשירותי בריאות כללית בחיפה.

סייע בהכנת הכתבה: יותם בן מאיר, כתב Zap Doctors.