שרירני רחם - מיומות

שרירנים (מיומות) הם הגידולים השכיחים ביותר של הרחם. הם גם הגידולים השפירים השכיחים ביותר בקרב נשים. הופעתם שכיחה בעשור ה-5 לחיי האישה. מעל לגיל 35 הם מופיעים בכ-30% מהנשים, והשכיחות עולה עם הגיל. מרבית הנשים (כ-70%) עם שרירנים הן אסימפטומטיות.

מקור הגידול הוא שריר חלק (שממנו בנוי קיר הרחם), והוא מושפע וגדל בהשפעת הורמוני המין השחלתיים אסטרוגן ופרוגסטרון. בדרך כלל יש גדילה של שרירנים בהריון, ונסיגה בגודלם גם אחרי ההריון וגם לאחר גיל המעבר. כאשר מופיעה גדילה של שרירנים בנשים אחרי גיל המעבר, יש לבדוק אפשרות של גידול רחמי או גידול שחלתי שמפריש אסטרוגן.

השרירנים שכיחים יותר בנשים ממוצא אפריקני, נשים בעלות עודף משקל, ובנשים שלא ילדו, ושכיחים פחות במעשנות ובנשים ולדניות. שרירנים מתפתחים בדר"כ בגוף הרחם. לרוב יש כמה שרירנים (יותר מאחד), ואלה יכולים להופיע במיקומים שונים, וגדלים שונים, בו זמנית.

במקרים רבים מתרחשים הישתנות או התנוונות של השרירנים, בעיקר עקב ירידה באספקת הדם שלהם. משמעות שינויים אלו היא בעיקר הופעת תסמינים ותלונות אופיינים. תיתכן גם הישתנות ממארת של השרירן. הישתנות כזו איננה שכיחה, ושכיחותה כ-0.2-0.8%.

מרבית הנשים עם שרירנים אינן חוות סימפטומים והשרירנים מתגלים באופן אקראי בבדיקות שגרתיות. רק כ-30% מנשים אלה סובלות ומתלוננות על בעיה כלשהי, ותלונותיהן תלויות בעיקר במיקום השרירנים ובגודלם.

התלונות הקלאסיות הן:

^^דימום^^

מופיע בכשליש מהנשים הסימפטומטיות. הדימום השכיח הוא מסוג דמם ויסתי מוגבר, אולם יתכן גם דמם בין וסתי או שילוב של שניהם. דימום רחמי מוגבר הוא הסימן השכיח ביותר להימצאות שרירנים. הדימום המוגבר מתפתח עקב בצקת, נמק והתכייבות של רירית הרחם מעל השרירן. לעיתים תתכן גם הופעת פוליפים בסמוך לשרירנים תת ריריים.

^^כאבים^^

כאבים מופיעים בכשליש מהנשים הסימפטומטיות. אופייניים כאבי בטן ואגן, אי נוחות ביטנית, תחושת מלאות ביטנית וכאבים בקיום יחסי מין. בנשים עם שרירנים הסובלות מדימום מוגבר שכיח למצוא גם כאבי ווסת.

^^לחץ^^

גדילת שרירנים יכולה לגרום ללחץ על איברים סמוכים לרחם, ותסמינים בהתאם. השכיח ביותר הוא לחץ על שלפוחית השתן. תסמינים שכיחים כוללים תחושת דחיפות, תכיפות, בריחת שתן לעתים אף בריחת שתן במאמץ, ולעיתים דווקא עצירת שתן. יתכן גם לחץ על הרקטום או אפילו תלונה של עצירות בשרירנים שממוקמים בקיר האחורי של הרחם. התלונה העיקרית הקשורה לגדילת השרירנים והרחם היא תפיחות של הבטן ואי נוחות.

^^גדילה מהירה^^

בעבר נחשבה גדילה מהירה לסימן שמחשיד להשתנות ממאירה של שרירן. אין לכך בעצם שום הוכחה. במנופאוזה, גדילה של הרחם מעלה בכל זאת חשד גבוה יותר לממאירות ומומלץ ניתוח.

^^הפרעות פוריות^^

שרירנים יכולים להוות מכשול לפריון בכמה אופנים:

א. שרירן תת רירי עלול לפגוע ברירית הרחם ולהפריע להשרשת הביצית המופרית. ההפרעה בהשרשה נובעת משינויים בכלי הדם בדופן הרחם כתוצאה מנוכחות השרירן.

ב. שרירן עלול להפריע באופן מכאני בצוואר הרחם או באזור פתחי החצוצרות על-ידי הפרעה למעבר הזרע והביצית.

החלטה על כריתת שרירן לשם שיפור הפריון תלויה במיקומו וגודלו, ושונה כמובן מאישה לאישה.

שרירנים קיימים בכ-10%-3 מכלל ההריונות. ישנה כמובן עלייה בשיעורים אלה עם העלייה בשיעור הנשים הדוחות את הכניסה להריון לשנות השלושים המאוחרות. במרבית המקרים אין לנוכחות השרירן משום הפרעה למהלך ההריון, אך עם זאת שכיחות ההפלות הטבעיות ושיעור ההפלות החוזרות גבוהים יותר בנשים אלו. זה קורה בעיקר בנוכחות שרירנים תת רירים, או גם שרירנים תוך דופניים גדולים, על רקע הפרעה בזרימת דם לרירית הרחם והפרעה בהשרשה.

במהלך ההריון שרירנים כאלה יכולים לעבור שינויים ניווניים, עקב אספקת דם לא מספקת, שיתבטאו בד"כ בכאבים וחום. הטיפול המומלץ במצב זה הוא תרופות נוגדי דלקת וכאבים, ומנוחה. דווחו גם לידות מוקדמות, ועליה בשיעור מוות עובר תוך רחמי. סיבוכים אפשריים במהלך הלידה כוללים מצגים פתולוגים של העובר והפרעה בהתקדמות הלידה עקב עיוות של חלל הרחם ע"י השרירנים, והפרעה לאופן ההתכווצות של הרחם (הצירים).

שרירן מקדים לפני העובר יכול למנוע מהעובר להיכנס לתעלת הלידה ולהפריע ללידה רגילה. שרירנים פוגעים כאמור ביכולת ההתכווצות של הרחם ועל כן עולה שיעור הניתוחים הקיסריים והלידות המכשירניות בנשים הרות עם שרירנים. יתכנו גם סיבוכים נוספים בלידה הכוללים היפרדות מוקדמת של השליה, הפרעה בהפרדות השליה אחרי יציאת הייילוד והופעת דמם נרתיקי מוגבר לאחר הלידה. חשוב לציין כי לא מקובל לבצע כריתת שרירנים במהלך ניתוח קיסרי עקב הסיכון לדמם מוגבר.

רוב הנשים עם שרירנים אינן סימפטומטיות והשרירנים מתגלים אקראית בבדיקה שגרתית. אבחנה של רחם שרירני נעשית על-ידי בדיקה גינקולוגית ידנית. מסיבות מובנות בדיקה זו פחות מהימנה בנשים שמנות במיוחד. בדרך כלל בנשים ללא תסמינים מספיק מעקב תקופתי בלבד וניטור סימפטומים, ובנוסף רצויה גם הדמיה באולטראסאונד לניטור גודל השרירנים, מיקומם, והשתנות באופיים.

היסטרוסקופיה אבחנתית חשובה לזיהוי שרירנים תת ריריים. הבדיקה מדגימה את השרירן באופן ישיר ומשמשת כיום ככלי הבחירה לשם אבחון מדויק של מיקום השרירן וגודלו.

רוב הנשים בעלות השרירנים (מעל 2/3) אינן סובלות מתסמינים והן נדרשות למעקב בלבד כולל הערכת גודל הרחם בבדיקה ידנית ואולטרה-סאונד. לנשים הסובלות מתסמינים יש להציע טיפול בהתאם לתלונותיהן, לגודל השרירנים, מספרם ומיקומם, ובהתחשבות בגילן ובתוכניות הפוריות שלהן. במנופאוזה חשוב גם קצב הגדילה של השרירנים, וכמובן חשובה מאד גם העדפתה של האישה. גודל הרחם לכשעצמו איננו בהכרח התוויה מוחלטת לטיפול, אם כי אין על כך הסכמה מוחלטת. נדיר כי רחם שרירני גדול מאוד יהיה לחלוטין ללא תסמינים או לפחות הפרעה כלשהי לאישה עקב גודלו והתיחסותו לאיברים סמוכים.

אין בנמצא טיפול תרופתי יעיל אשר גורם להיעלמות או נסיגה בגודל השרירן לצמיתות, והטיפול היעיל ביותר הינו הטיפול הניתוחי. הטיפול התרופתי יכול לשמש כטיפול תומך ועוזר בשיפור התסמינים כולל תיקון מצב האנמיה על-ידי מתן ברזל, מתן הקסקפרון להקטנת הדימום הווסתי או שימוש באנלוגיים ל-GnRH, לשם הפסקה זמנית בדימום והקטנה זמנית בגודל השרירנים.

חשוב כמובן לשלול גורמים אחרים/נוספים לתלונות האישה, הכרת מיקום, גודל ומספר של השרירנים באופן מדויק, יחד עם תוכניות המטופלת והעדפותיה. חשוב להציג את כל האפשרויות הטיפוליות ולציין את יתרונותיה וחסרונותיה של כל שיטה.

^^ניתוחים משמרי רחם^^

1. כריתת שרירן/שרירנים בגישה בטנית - כריתת שרירן או שרירנים מאפשרת את שימור רחם ואפשרות פריון עתידית. התוויה זו שמורה לנשים המעוניינות בהריונות נוספים או הסובלות מאי פריון, אך כמובן מוצעת לעיתים גם לנשים המבקשות לשמר את הרחם מסיבות אחרות.

2. כריתת שרירן היסטרוסקופית - מיועדת לשרירנים תת ריריים. בנשים הסובלות מדימומים עקב שרירנים תת ריריים מושגת הצלחה בשיעור של מעל 90% בשימוש בשיטה ההיסטרוסקופית. הניתוח נעשה בשימוש במכשיר מיוחד עם סיבים אופטים והכניסה לרחם מתבצעת דרך צוואר הרחם וללא כל חתך חיצוני, תוך הרחבת חלל הרחם על-ידי שימוש בנוזל.

3. כריתת שרירן לפרוסקופית - גישה ניתוחית חלופית לגישה הבטנית. יתרונותיה הם יתרונות הלפרוסקופיה כמובן, והיא מלווה בהחלמה מהירה יותר לעומת הטיפול בפתיחת בטן. יחד אם זאת יכולת תיקון הרחם לאחר הכריתה בעייתית יותר.

^^ניתוחי כריתת רחם^^

1. כריתת רחם בטנית - זו עדיין הגישה השכיחה והמקובלת לכריתת רחם. החתך בבטן, רוחבי או אורכי, נקבע על-ידי המנתח על פי ניתוחים קודמים, גודל הרחם, וסיבת הניתוח. ניתן לבצע במהלכה כריתה שלמה או בלתי שלמה (על צווארית) של הרחם עם או ללא כריתת השחלות. כריתת צוואר הרחם תלויה כמובן בהעדפת האישה ואי כריתתו מחייבת בדיקת פאפ תקינה. כריתת השחלות הנלווית תלויה בגיל האישה, ההסטוריה המשפחתית, מחלות נלוות ורצון האישה.

2. כריתת רחם וגינלית - גישה בעלת יתרונות רבים. משך הניתוח, האשפוז וההחלמה קצרים יחסית, ושיעור הסיבוכים נמוך. במהלך הניתוח ניתן לתקן את קירות הוגינה כאשר יש גם פגיעה ברצפת האגן. דרך זו עדיפה בעיקר בעת צניחת רחם, וברחם שאינו גדול במיוחד. יתרונות נוספים שיש לגישה הזו הם האפשרות להימנע מהרדמה כללית, ואין פגיעה בדופן הבטן. ככלל כאשר אין מנוס מכריתת רחם וניתן לבצעה בגישה הוגינלית - זוהי הדרך העדיפה.

3. כריתת רחם לפרוסקופית - גישה ניתוחית חלופית לגישה הבטנית. יתרונותיה הם יתרונות הלפרוסקופיה כמובן, והיא מלווה בהחלמה מהירה יותר לעומת הטיפול בפתיחת בטן. לגישה הלפרוסקופית יש יתרונות על הגישה הפתוחה, אך לא על פני הגישה הוגינלית, אשר אף היא מאופיינת במשך אשפוז והחלמה קצרים. כריתת רחם לפרוסקופית איננה מומלצת בחשד לממאירות, כאשר יש התנגדות הרדמתית ללפרוסקופיה ורחמים גדולים מאד.

^^חסימה של עורקי הרחם^^ - ניתן לבצע חסימה דו צדדית של עורקי הרחם על-ידי הזרקת חלקיקים סינטטים זעירים. הטיפול מבוצע בגישה אנגיוגרפית על-ידי מומחה הדמיה (רדיולוג). טיפול זה דווח כבעל יעילות די טובה בשיפור הדימום הוסתי החמור, ובהקלת הכאב והלחץ והקטנת נפח הרחם והשרירנים תוך כמה חודשים. יתכנו סיבוכים כמו כאבים לאחר הפעולה, חום וחולשה תוך שבועים אחרי הפעולה, זיהום אגני העלול להוביל לכריתת רחם דחופה, וכן פגיעה בלתי הפיכה בתפקוד השחלות בשיעור נמוך. בישראל לא תפס טיפול זה תאוצה, והפופולאריות שלו נמוכה. קיימת גם שיטה ניתוחית של סגירת עורקי הרחם משני הצדדים. הניתוח הזה מבוצע בלפרוסקופיה (על-ידי מנתח לפרוסקופי גינקולוגי בניגוד להזרקת החלקיקים המבוצעת על-ידי רדיולוג).

^^מיוליזיס^^ - טיפול לפרוסקופי שבו במהלך לפרוסקופיה גורמים להרס ולנמק של השרירן (במקום לכרות אותו). מופעלת אנרגיה חשמלית בבסיס השרירן אשר גורמת לו לנמק ולהצטמקותו. בשיטה דומה משתמשים בהקפאה במקום בחימום. שיעור ההצלחה בשיפור בסימפטומים והקטנת נפח השרירנים בשיטות הללו הוא כ- 30-50%. גם סוג זה של טיפול לא תפס ואיננו מקובל בישראל.

^^היפוס^^ - דרך להרוס את השרירן על-ידי אנרגית גלי קול ממוקדים בהנחיית MRI. השיטה יכולה לגרום לשיפור משמעותי בתסמינים, אם כי ההשפעה על גודל השרירן מוגבלת. יחד עם זאת, לא ניתן לטפל כך ביותר משרירן אחד,ולא אם השרירן נמצא בקרבת איבר חשוב אחר. עדיין חסר מעקב ארוך טווח לגבי תוצאות הטיפול, וכמו בכל קבוצת טיפולי המיוליזיס אין כאן אפשרות לקבל הערכה ופתולוגית של השרירן ולשלול גידול סרטני.

פרופ' אברהם גולן, מומחה במיילדות וגינקולוגיה, הוא מנהל אגף נשים ויולדות במרכז הרפואי וולפסון.

בואו לדבר על זה בפורום שרירני רחם - מיומות.